寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 糖尿病足
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最新《2024 ESC外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈疾病管理指南》在臨床的應(yīng)用一、病例介紹患者，女性，74歲，南方某省人。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高16年，右足潰爛1月余。現(xiàn)病史：患者2008年在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予以口服藥物降糖（不詳），血糖控制差；后調(diào)整為“甘精胰島素22單位皮下注射1/晚”，訴血糖波動(dòng)較大，未予重視。訴2024年8月中旬無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第2趾潰爛伴進(jìn)行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“第2趾切除”，但病情仍繼續(xù)惡化，潰爛范圍不斷擴(kuò)大，且周圍組織變黑明顯，少許膿性滲出，足部疼痛明顯，自行口服“雙氯芬酸鈉”鎮(zhèn)痛治療，效果差。遂于2024年9月19日轉(zhuǎn)入東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院糖尿病足中心進(jìn)一步診治。病程中，患者精神欠佳，無(wú)畏寒、發(fā)熱，伴有夜間明顯靜息痛，無(wú)胸悶、胸痛和氣喘，飲食和睡眠欠佳，大小便如常。既往史：“腦梗死”7年余，長(zhǎng)期口服“拜阿司匹林100mg1/晚”，遺留左側(cè)肢體偏癱。否認(rèn)高血壓、冠心病病史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒、藥物嗜好病史。查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸16次/分，血壓132/60mmHg。體重指數(shù)23.5kg/m2。輪椅推入。無(wú)貧血貌。頸靜脈無(wú)怒張。雙下肢腫脹，右側(cè)為著，右下肢自膝關(guān)節(jié)且向遠(yuǎn)端皮溫明顯低于左側(cè)、且趾端最冷；第1趾暗紫色、第2趾缺如、基底部及周圍組織壞疽，足底向內(nèi)踝方向的切口內(nèi)肌腱和骨質(zhì)暴露、少量膿性滲出、邊緣組織變黑（見圖1）。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)（++），左腘動(dòng)脈搏動(dòng)（+）、右腘動(dòng)脈搏動(dòng)（-），雙側(cè)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均（-）。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.5×109/L、中性比88.8%、淋巴比5.1%、血紅蛋白97g/L、血小板97×109/L、紅細(xì)胞3.51×1012/L。CRP180.2mg/L，降鈣素原0.19ng/ml，血沉95mm/h。白蛋白25.1g/L，肝腎功能未見明顯異常指標(biāo)，凝血功能正常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示：聚團(tuán)腸桿菌生長(zhǎng)。下肢血管超聲：雙側(cè)髂外動(dòng)脈血管硬化;右側(cè)股動(dòng)脈下段狹窄，階段性閉塞，左側(cè)股動(dòng)脈中段下份輕度狹窄、下段中度狹窄；右側(cè)腘動(dòng)脈狹窄接近閉塞，左側(cè)腘動(dòng)脈輕度狹窄；雙側(cè)脛前動(dòng)脈中上段、脛后動(dòng)脈中上段、腓動(dòng)脈中上段節(jié)段性重度狹窄。ABI測(cè)定提示：右側(cè)0.46、左側(cè)0.72。入院診斷：1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（重度，Rutherford分級(jí)6級(jí)）；2、2型糖尿病性足壞疽（Wagner分級(jí)4級(jí)、Texas分級(jí)D3、SINBAD評(píng)分5分）；3、低蛋白血癥；4、腦梗死后遺癥；5、貧血二、周圍血管病變的診斷及相關(guān)問題和分析1、2024ESC指南周圍血管病變（PAD）的診斷要點(diǎn)（1）PAD的臨床評(píng)估包括病史（包括家族史）、癥狀回顧和體格檢查（脈搏觸診、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腹部雜音聽診、心臟聽診以及腿部和足部觀察），不僅能診斷還有助于預(yù)后判斷（如頸動(dòng)脈雜音使心肌梗死（MI）和CV死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍、而臂收縮壓（SBP）差異超過15mmHg會(huì)使CV死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%）。（2）PAD的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估包括血脂水平（包括一生中至少一次的脂蛋白a）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能檢查、肝功能、電解質(zhì)和炎癥標(biāo)志物（CRP和ESR）等。（3）踝肱指數(shù)（ABI）是一種低成本、簡(jiǎn)單且廣泛使用的工具，可在休息或運(yùn)動(dòng)后用于PAD的一線診斷和監(jiān)測(cè)（ABI≤0.90可確認(rèn)PAD診斷；＞1.40應(yīng)使用術(shù)語(yǔ)“不可壓縮動(dòng)脈”；運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，例如踝關(guān)節(jié)絕對(duì)血壓下降＞30mmHg或運(yùn)動(dòng)后ABI下降＞20%，但會(huì)有假陽(yáng)性）。趾肱指數(shù)（TBI）的通常病理閾值為≤0.70。經(jīng)皮氧壓（TcPO2）的測(cè)量是評(píng)估組織活力的一種手段，可作為嚴(yán)重肢體缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）嚴(yán)重肢體缺血（Chroniclimb-threateningischemia,CLTI)：是指慢性下肢灌注不足，導(dǎo)致缺血性靜息痛、不愈合性潰瘍或壞疽（通常發(fā)生在遠(yuǎn)端節(jié)段）。它代表了更嚴(yán)重的慢性PAD表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為踝關(guān)節(jié)壓力＜50mmHg、趾壓＜30mmHg以及TcPO2＜30mmHg，導(dǎo)致缺血性靜息痛、不愈合的慢性（持續(xù)時(shí)間＞2周）潰瘍或足壞疽（圖2）。在所有CLTI患者中，必須進(jìn)行全面的血管影像學(xué)檢查以評(píng)估血運(yùn)重建選擇，尤其是DSA（即使不適合血運(yùn)重建的患者，也應(yīng)進(jìn)行DSA以防止不必要的截肢或盡量減少截肢范圍）。CLTI患者的全因死亡率和MI事件發(fā)生率比ABI≤0.90的未經(jīng)選擇的患者高出2倍多。指南還指出：應(yīng)該做整條受累肢體的影像學(xué)檢查。其中，DSA被廣泛用于手術(shù)患者的評(píng)估，但有侵入性、放射線暴露、造影劑腎病、需要專業(yè)人員和時(shí)間、昂貴、可利用性低。2、該患者PAD的診斷和分析綜合該患者的病史+體格檢查+臨床無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果，其CLTI的診斷成立。隨后，在擬行血管重建手術(shù)的前提下，進(jìn)一步完善了右下肢動(dòng)脈造影，結(jié)果提示右側(cè)股淺動(dòng)脈中段多發(fā)輕度、中度狹窄，遠(yuǎn)端重度狹窄，局限性短段閉塞；自腘動(dòng)脈P2段開始出現(xiàn)閉塞，脛前、脛腓干、腓、脛后動(dòng)脈閉塞，腓動(dòng)脈遠(yuǎn)段、脛前遠(yuǎn)端及足背、足底弓動(dòng)脈真腔顯影（即病變主要集中于右側(cè)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈）（圖3）。三、PAD的治療及相關(guān)問題和分析集+瑞舒伐他汀鈣片10mg口服1/晚以穩(wěn)定血管斑塊。抗感染：創(chuàng)面感染較重，予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴入1/12小時(shí)經(jīng)驗(yàn)性用藥；3日后創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示聚團(tuán)腸桿菌生長(zhǎng)；根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)原方案。創(chuàng)面處理：予病房換藥室，僅行保守性切開引流、開放竇道（遵循先解決下肢血供，再進(jìn)一步處理創(chuàng)面的原則）。2、外科治療（1）2024ESC指南PAD的外科治療要點(diǎn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估包括個(gè)體患者的臨床表現(xiàn)、病變形態(tài)和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，以權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與相應(yīng)血運(yùn)重建方法（血管內(nèi)與手術(shù)）的益處。如果可能，可以考慮血管小體概念，針對(duì)受影響最嚴(yán)重的缺血區(qū)域。當(dāng)CLTI沒有可行的血運(yùn)重建選擇時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管深靜脈動(dòng)脈化。主-髂動(dòng)脈病變：首選髂外動(dòng)脈內(nèi)的球囊成型術(shù)（有/無(wú)支架植入），或考慮在髂總動(dòng)脈內(nèi)初始支架植入（Ⅱa級(jí)），必要時(shí)混合雜交血管重建。股腘病變血運(yùn)重建：血管內(nèi)治療是首選（尤其是手術(shù)高危者）（Ⅱa級(jí)）；藥物洗脫治療應(yīng)被考慮為首選策略（Ⅱa級(jí)）。當(dāng)有自體靜脈（如大隱靜脈）可用、患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、且經(jīng)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，對(duì)于復(fù)雜病變，應(yīng)考慮股腘病變的開放手術(shù)方法（Ⅱa級(jí)）。膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建：在做腔內(nèi)股-腘血管重建的嚴(yán)重間歇性跛行患者中，可考慮膝下動(dòng)脈（BTK）同治療（Ⅱb級(jí)）。（2）該患者的外科治療和分析我們嘗試血運(yùn)重建以快速恢復(fù)流向足部創(chuàng)面區(qū)域的直接血流。首先，是擬解決的病變部位的確定。結(jié)合病史、查體以及多項(xiàng)檢查結(jié)果判斷，該患者雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢、無(wú)需處理；股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈狹窄、閉塞段，爭(zhēng)取真腔內(nèi)通過，做好充分的血管準(zhǔn)備，再輔以藥物涂層球囊治療，盡可能避免支架植入手術(shù)；同時(shí)，膝下三支動(dòng)脈（甚至足背動(dòng)脈和足底弓動(dòng)脈）病變明顯，應(yīng)爭(zhēng)取靶向開通至少一支直達(dá)第1-3趾的膝下動(dòng)脈，優(yōu)先脛前動(dòng)脈-足背動(dòng)脈以及足底弓動(dòng)脈，并力求流出道充足，以滿足患者足部有較大范圍組織破壞、修復(fù)的需求。其次，是手術(shù)方式的選擇。①術(shù)前考慮開放手術(shù)還是血管腔內(nèi)治療：患者老年女性，足趾壞疽，感染嚴(yán)重，合并腦梗、低蛋白血癥、貧血等合并癥，基礎(chǔ)健康水平欠佳，綜合該患者的一般情況和檢查結(jié)果，充分溝通后患者及其家屬選擇腔內(nèi)手術(shù)治療方案。②穿刺部位的選擇：患者術(shù)前檢查提示右側(cè)髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈通暢，股淺動(dòng)脈近中段通暢，預(yù)留出血管內(nèi)操作空間，考慮需要同期開通股腘動(dòng)脈+膝下動(dòng)脈，我們選擇右側(cè)腹股溝股總動(dòng)脈順向穿刺入路，有利于增加遠(yuǎn)端動(dòng)脈病變開通操控性及支撐力。③術(shù)式的選擇：患者股腘動(dòng)脈狹窄、部分閉塞，待導(dǎo)絲通過病變段后球囊序貫擴(kuò)張病變血管，優(yōu)先應(yīng)用DCB，必要時(shí)行補(bǔ)救性支架植入；膝下動(dòng)脈優(yōu)先開通脛前動(dòng)脈-足背動(dòng)脈，球囊序貫擴(kuò)張，必要時(shí)予以補(bǔ)救性支架植入。術(shù)中開通（股淺、腘、脛腓干、腓動(dòng)脈）：使用0.035泥鰍導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管順利通過股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈狹窄、閉塞段，進(jìn)入腘動(dòng)脈P3段；再調(diào)整帶有親水涂層的可控導(dǎo)絲（V-18）導(dǎo)絲配合Rubicon支持導(dǎo)管順利通過脛腓干+腓動(dòng)脈閉塞段，并進(jìn)入腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔，經(jīng)造影明確為真腔開通；使用2.5mm×150mmSterling球囊行“腓動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)”（圖5-a），使用3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛腓干動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)、腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖5-b），使用4.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖5-c），使用5.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動(dòng)脈+股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖5-d）。術(shù)中開通（脛前動(dòng)脈）：路徑圖指引下，使用0.035泥鰍導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管尋找到脛前動(dòng)脈開口，再交換V18導(dǎo)絲配合Rubicon支持導(dǎo)管順利通過脛前動(dòng)脈閉塞段，并進(jìn)入足背動(dòng)脈真腔，經(jīng)造影明確為真腔開通（圖6-a）；使用2.5mm×150mmSterling球囊+3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛前動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖6-b-c）。造影復(fù)查：股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流通暢，可見局限性輕度夾層形成，無(wú)明顯限流及彈性回縮（圖7-a），遂予股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈段行5.0mm×150mm藥物洗脫外周球囊擴(kuò)張導(dǎo)管持續(xù)擴(kuò)張3分鐘（圖7-b）；股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前-足背動(dòng)脈、脛腓干-腓動(dòng)脈、足底弓動(dòng)脈顯影良好，術(shù)中未予補(bǔ)救性支架植入（圖7c-e）。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，嚴(yán)格臥床，關(guān)注穿刺點(diǎn)、患肢血運(yùn)改善情況以及患者生命體征。圍最后，是術(shù)后管理。臨床評(píng)估包括觀察患者右下肢皮溫暖，肢體疼痛緩解，復(fù)查ABI：右側(cè)0.92，左側(cè)0.70。抗栓方案調(diào)整為利伐沙班2.5mg口服2/日+拜阿司匹林100mg口服1/晚。四、階段性要點(diǎn)提煉1、患者為老年女性，根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查可明確診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（重度）、2型糖尿病性足壞疽。缺血癥狀為靜息疼并足趾壞疽，潰瘍不愈合，提示缺血癥狀重，需積極干預(yù)保肢，并且患者高齡，開放手風(fēng)險(xiǎn)較大，故優(yōu)先選擇腔內(nèi)介入治療。以期盡快解決肢體缺血問題，為后期挽救肢體提供足夠的血運(yùn)條件。2、腘動(dòng)脈由于特殊的解剖和復(fù)雜的生物學(xué)作用，植入支架容易導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或支架斷裂，且支架內(nèi)處理的遠(yuǎn)期通暢率充滿挑戰(zhàn)。該例患者股淺動(dòng)脈下段狹窄、閉塞，腘動(dòng)脈閉塞，盡可能避免支架植入，在行充分的管腔準(zhǔn)備后，應(yīng)用藥物涂層球囊藥物更均勻貼附血管，抑制內(nèi)膜增生，更好維持管腔通暢的長(zhǎng)久。同期開通了膝下兩支病變血管，尤其是直達(dá)第1、2、3足趾的脛前-足背-足底弓動(dòng)脈，有效的改善遠(yuǎn)端流出道，達(dá)到更佳的遠(yuǎn)期效果。術(shù)后使用雙通道（利伐沙班2.5mg口服2/日，拜阿司匹林100mg口服1/晚）進(jìn)行抗凝、抗血小板治療。3、關(guān)于血管重建術(shù)后，創(chuàng)面清創(chuàng)、修復(fù)等相關(guān)處理，靜待后一期匯報(bào)。