肝膽胰外科

膽囊息肉，即膽囊息肉樣病變(polypoid lesion of gallbladder,PLG)，是指自膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起性的病變。膽囊息肉多數(shù)情況為膽囊良性占位性病變，但有惡變風(fēng)險(xiǎn)，目前認(rèn)為它是膽囊癌的誘發(fā)因素之一。 在健康人群中超聲普查膽囊息肉的發(fā)病率約3%～7%，而對(duì)手術(shù)切除的膽囊標(biāo)本作病理切片觀察,常會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊有息肉性的病變，可見膽囊息肉的存在極其廣泛。直到現(xiàn)在,對(duì)膽囊息肉的病因并不完全明確，也沒有有效的預(yù)防措施。因此發(fā)現(xiàn)膽囊息肉后該如何處理是臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的要點(diǎn)。 一、膽囊息肉的分類？ 從膽囊腫瘤的意義上分析膽囊息肉，可分為真性腫瘤和假性腫瘤兩種。所謂真性腫瘤，指膽囊本身的腺體、肌層增生引起的膽囊息肉，這是一種膽囊的真正意義上的腫瘤。所謂假性腫瘤，是指由于肝膽汁分泌排泄功能失調(diào)、紊亂引起膽固醇積聚、結(jié)晶；由于膽囊慢性炎癥引起炎性增生；膽囊、膽汁異常改變引起的其它增生性病變。 從膽囊息肉病理可將其劃分為兩大類，即腫瘤性病變與非腫瘤性病變。前者主要為良性腺瘤；后者則主要為膽固醇息肉，其次為膽囊腺肌癥、炎癥性息肉以及腺瘤樣增生等。 二、膽囊息肉的特點(diǎn)？ 膽囊息肉大多數(shù)沒有癥狀，85％是通過健康體檢時(shí)才被偶然發(fā)現(xiàn)的。膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹部輕度不適，伴有膽囊結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛。臨床目前認(rèn)為其可誘發(fā)膽囊癌，為此臨床需予以高度重視。 臨床特點(diǎn)： 特點(diǎn)1--發(fā)病率逐漸增高 隨著人類飲食結(jié)構(gòu)多樣化和飲食節(jié)律非?；碍h(huán)境污染的加劇，膽囊息肉的發(fā)病率逐漸增高，如：高膽固醇飲食、長(zhǎng)期酗酒、過多進(jìn)食刺激性飲食、飲食規(guī)律紊亂如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐過盛、過多等不良飲食習(xí)慣、農(nóng)藥過多、食品添加劑泛濫、電離輻射充斥空間等都和膽囊息肉的形成有直接和間接的關(guān)系。 特點(diǎn)2--隱蔽攻擊性強(qiáng) 膽囊息肉多無癥狀，85%以上的患者都是在例行體檢中發(fā)現(xiàn)。在檢查上，3-4mm以下的息肉在CT和磁共振檢查中難以發(fā)現(xiàn)或常常漏診。 無癥狀型膽囊息肉給人們?cè)斐傻募傧笫遣煌床话W、身無百病。隨著影像學(xué)的發(fā)展，膽囊息肉病的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，而非專科醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不清或不重視，從而造成了膽囊息肉在診斷和認(rèn)知上的盲點(diǎn)和診斷治療的真空帶，形成了膽囊息肉寬闊的隱藏空間。 特點(diǎn)3--癌變率高 膽囊息肉的致命殺傷力在于突發(fā)癌變。因形成的膽囊息肉的性質(zhì)不同，癌變率逐漸增高。而在癌變中或癌變后，許多膽囊息肉患者沒有不適的感覺，不知不覺發(fā)展，不知不覺癌變，這也是膽囊息肉最可怕的特點(diǎn)。 診斷鑒別： 膽囊息肉主要癥狀為上腹部隱痛。發(fā)病年齡30～50歲者占57.8%，以中青年為主。主要依靠腹部B超檢查診斷膽囊息肉，但常難以定性，臨床對(duì)其良惡性的鑒別診斷亦較困難。超聲檢查對(duì)＜5mm者的檢出率可達(dá)90%以上，診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高。如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強(qiáng)回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點(diǎn)提示膽囊腺肌癥，而根據(jù)病變回聲性質(zhì)、蒂的有無和粗細(xì)，病變處的粘膜改變，對(duì)區(qū)分良惡性疾病有一定價(jià)值。 超聲造影可作為膽囊常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充，有助于鑒別膽囊癌與膽囊良性息肉樣病變。超聲造影增強(qiáng)特征及增強(qiáng)時(shí)間不能準(zhǔn)確鑒別膽囊息肉，但與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影可更加清晰顯示膽囊息肉的基底部及病變附著處的膽囊壁結(jié)構(gòu)。 膽囊腺肌增生癥（膽囊腺肌癥、膽囊腺肌瘤）： 是一種膽囊壁增厚疾病，為良性病變。目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者將膽囊腺肌癥視為癌前病變，文獻(xiàn)報(bào)道其癌變率為3%～10%。但對(duì)于膽囊腺肌癥與膽囊癌相關(guān)性仍存爭(zhēng)議。 由于目前的輔助檢查尚無法確保膽囊腺肌癥未惡變，所以我們推薦對(duì)膽囊腺肌癥病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊部分切除手術(shù)治療位于膽囊體部、底部的局限型膽囊腺肌癥），且術(shù)中需常規(guī)行冰凍病理檢查。對(duì)病變體積小等原因暫不行手術(shù)切除的病人需密切隨訪。 三、膽囊息肉的病因？ 膽囊息肉的病因目前仍未完全明確。有學(xué)者研究認(rèn)為，通過正常人與膽囊息肉患者體液分析觀察及膽囊息肉病變組織活檢，運(yùn)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)及遺傳基因?qū)W，發(fā)現(xiàn)正常人體內(nèi)和患者體內(nèi)均存在著兩種基因，K-RAS和G-RAS（被稱為致息基因和抑息基因）。當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時(shí)，機(jī)體的淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，對(duì)致息基因（K-RAS）監(jiān)控能力下降，再加上膽囊炎及膽固醇代謝異常等各種誘因條件下，改變了膽囊內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使無活性的致息基因（K-RAS），轉(zhuǎn)變成具有較強(qiáng)活性的致息基因（K-RAS），而抑息基因（G-RAS）活性明顯減弱，此時(shí)具有活性致息基因（K-RAS）與膽囊壁細(xì)胞中某些基因片斷重組后，形成基因突變，使膽囊壁細(xì)胞發(fā)生異常增生現(xiàn)象，并向膽囊腔生長(zhǎng)，而這種突出于膽囊壁的異常贅生物，稱之為膽囊息肉。 四、膽囊息肉治療機(jī)理？ 1.矯正形成息肉膽汁，阻止息肉的生長(zhǎng)與再生成。 2.改變病灶局部微環(huán)境，切斷息肉營(yíng)養(yǎng)供給，使瘤體從根部干枯、萎縮壞死"瘤亡蒂落"，通過膽囊排膽汁進(jìn)入腸道而隨大便排出體外。 3.抑制息肉新生血管增長(zhǎng)．使息肉縮小、消失。 4.提高機(jī)體免疫功能，逐步萎縮消除息肉細(xì)胞 5.使息肉細(xì)胞壞死，鈣化或液化。 6.促使息肉細(xì)胞周圍組織纖維化，阻斷生長(zhǎng)。 五、膽囊息肉的治療方法？ 膽囊息肉在臨床上并不少見，手術(shù)是根治的方法，但并非所有膽囊息都需手術(shù)治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉(zhuǎn)歸亦不盡相同，因此其手術(shù)適應(yīng)癥也不一致。 手術(shù)指證的選擇： 膽囊息肉術(shù)前有時(shí)難以定性。根據(jù)膽囊息肉惡變可能性的高危因素我們建議下列手術(shù)指征： 1.合并膽囊疾病，如膽囊結(jié)石、急性或慢性膽囊炎，并有明顯臨床癥狀者，均應(yīng)施行膽囊切除術(shù)。 2.無明顯癥狀的5mm左右的多發(fā)性息肉，不需手術(shù)，可繼續(xù)觀察。 3.大小在10mm以下無臨床癥狀單發(fā)息肉，應(yīng)定期觀察（3個(gè)月），若病變有增大趨向，應(yīng)行手術(shù)。 4.大小在10mm以上的單發(fā)息肉或位于膽囊頸部，不論有否臨床癥狀，均應(yīng)手術(shù)。 5.疑有早期膽囊癌可能，也應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 手術(shù)治療方法： 目的是為了預(yù)防息肉癌變和解除臨床癥狀等問題。其診治的關(guān)鍵是如何從眾多的膽囊息肉樣病變中鑒別出膽囊的腫瘤性息肉，如彩色多普勒超聲測(cè)及血流，CT、MR顯示病變強(qiáng)化，則可視為腫瘤性息肉。 臨床上要從兩方面把關(guān)：（1）嚴(yán)格手術(shù)指征。既不能因擔(dān)心膽囊息肉有癌變可能而擴(kuò)大手術(shù)指征，將非腫瘤性息肉病人有正常功能的膽囊切除，給病人帶來不必要的損傷。也要及時(shí)處理腫瘤性息肉，以免隨后一旦發(fā)生癌變而錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)。（2）嚴(yán)格術(shù)中把關(guān)。凡行膽囊切除術(shù)者，膽囊切下后應(yīng)立即剖開膽囊全面檢查，不能遺漏對(duì)膽囊管的檢查，同時(shí)送冰凍切片檢查，明確病變性質(zhì)。如為息肉型早期膽囊癌則應(yīng)按膽囊癌的治療原則處理。 膽固醇性息肉的治療： 癥狀輕微或無癥狀，且有較好的膽囊功能，當(dāng)前無惡變事件，少數(shù)還會(huì)自愈，為此對(duì)該類息肉主張保守治療。若患者無癥狀且年輕無需處理，定期檢查即可；若癥狀輕微可行消炎、利膽等治療，但需對(duì)病情變化予以密切觀察；若年齡超過50歲且癥狀明顯對(duì)生活產(chǎn)生影響者也可行手術(shù)治療。為此對(duì)該類息肉者治療前趨勢(shì)為主張保守治療，但需定期復(fù)查，若出現(xiàn)診斷疑問、癥狀明顯、病變?cè)龃竺黠@以及出現(xiàn)膽囊結(jié)石合并癥者需行手術(shù)。 六、膽囊息肉的隨訪？ 對(duì)于暫不具備上述手術(shù)適應(yīng)證的膽囊息肉,雖仍有惡性或潛在惡變可能,但概率要小得多,只要進(jìn)行定期動(dòng)態(tài)隨訪,應(yīng)能發(fā)現(xiàn)快速增長(zhǎng)的腫瘤。一般開始3～6個(gè)月密切隨診1次；1～2年后,延長(zhǎng)至6～12個(gè)月隨診1次即可,不至于耽誤病情。 七、膽囊息肉的飲食？ 膽囊息肉患者應(yīng)多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下： 1.宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)食低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2.宜多食干豆類及其制品。 3.宜選用植物油，不用動(dòng)物油。 4.少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5.宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。 6.山楂10克，菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。 7.平時(shí)喝水時(shí)，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍(lán)草放入水杯中當(dāng)茶飲用。 飲食注意事項(xiàng)： 1.禁酒及含酒精類飲料：酒精在體內(nèi)主要通過肝臟分解、解毒，所以，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調(diào)，使膽汁的分泌、排出過程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來的息肉增長(zhǎng)、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。 2.飲食要規(guī)律、早餐要吃好：規(guī)律飲食、吃好早餐對(duì)膽囊息肉患者極其重要。人體內(nèi)肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲(chǔ)入膽囊內(nèi)，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內(nèi)，膽汁在膽囊內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng)，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。 3.低膽固醇飲食：膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負(fù)擔(dān)，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié)晶、積聚和沉淀，從而形成息肉，所以，膽囊息肉患者應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。

首先我們來看一下有關(guān)膽汁和膽囊的知識(shí)：膽汁由肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞分泌，每天約800ml~1200ml，膽汁中97%是水。膽汁主要功能是乳化脂肪、刺激腸蠕動(dòng)、中和胃酸。膽囊的生理功能：濃縮儲(chǔ)存膽汁：進(jìn)入膽囊的膽汁，90%的水分被膽囊粘膜吸收，將膽汁濃縮5~10倍而儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)。膽囊內(nèi)膽汁中的膽鹽、膽色素、膽固醇的濃度比肝膽汁高5~10倍。排出膽汁：受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素（胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物）的調(diào)節(jié)，通過膽囊平滑肌收縮和Oddis括約肌松弛將膽汁從膽囊排到膽總管，然后進(jìn)入腸道。CCK（縮膽素）是餐后膽囊收縮的主要生理性刺激因子。分泌功能：膽囊粘膜每天分泌約20ml粘液性物質(zhì)，潤(rùn)滑和保護(hù)膽囊粘膜的作用。因此，當(dāng)膽囊切除后，就好像失去了倉庫，但膽汁仍然由肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞分泌著，只是不再經(jīng)過膽囊，而且膽汁是以原液的形式而非濃縮的狀態(tài)持續(xù)進(jìn)入腸道。由于膽囊缺位，膽汁不再集中釋放，乳化脂肪的功能受到了影響，對(duì)脂肪的消化吸收能力也隨之下降，臨床上比較多見的就是脂肪瀉，不過，大多數(shù)人半年之后會(huì)改善或減輕

肝囊腫是怎么回事？通俗地說，肝囊腫就是肝臟上的水泡，一般不和外面相通，位置較淺或個(gè)頭大的，可突出來，使肝表面變得不光滑。 　　肝囊腫大小相差懸殊，直徑小的如針尖，大者如嬰兒頭。但以數(shù)毫米至數(shù)厘米大者多見。囊腫數(shù)目可以是孤立的一個(gè)，也可有多個(gè)。內(nèi)部結(jié)構(gòu)可以是“單間”，也可是“套間”。囊內(nèi)還會(huì)有液體。 　　那么，肝囊腫是從哪里來的呢？原來在胚胎發(fā)育期，一些多余的膽管自行退化，與通道失去聯(lián)系，形成獨(dú)立王國。所以說，肝囊腫是一種先天性疾病。臨床發(fā)現(xiàn)腎囊腫患者37％以上會(huì)合并有肝囊腫，故遺傳學(xué)認(rèn)為這兩者的出現(xiàn)是由同一種基因控制的。 　　肝囊腫會(huì)癌變嗎？ 　　肝囊腫會(huì)癌變嗎？絕大多數(shù)肝囊腫不會(huì)發(fā)生癌變。有兩種情況雖然極少發(fā)生，但仍應(yīng)該警惕：①診斷錯(cuò)誤，原本就不是肝囊腫，而是囊腫樣肝癌；②有較長(zhǎng)的肝囊腫病史，隨訪中觀察到囊腫壁從光滑發(fā)展到呈結(jié)節(jié)狀，可有肝癌其他指標(biāo)出現(xiàn)。 　　肝囊腫的癥狀與危害 　　肝囊腫的癥狀與危害和囊腫大小、所在位置、病程長(zhǎng)短、是否受到外力沖擊與囊內(nèi)有無感染等因素有關(guān)。 　　較小的肝囊腫常無癥狀，或只有輕度上腹部不適；不少患者可在上腹部摸到腫塊或肝臟表面不平而懷疑肝癌來診；囊腫壓迫膽管可出現(xiàn)黃疸，壓迫胃、十二指腸與結(jié)腸時(shí)，可發(fā)生餐后飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。 　　極少數(shù)患者的囊腫繼續(xù)擴(kuò)大，過度擠壓正常肝組織，可以出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓甚至肝功能衰竭。受到外力沖擊或囊壓力過高，囊腫可發(fā)生破裂；囊內(nèi)液體繼發(fā)細(xì)菌感染，可發(fā)生腹膜炎、與腸道形成瘺管或囊腫內(nèi)出血，使癥狀變得比較復(fù)雜。 　　肝囊腫患者要定期隨訪 　　過去由于人們對(duì)健康體檢的認(rèn)識(shí)不夠，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)條件原因，肝囊腫不易被發(fā)現(xiàn)，所以一直被認(rèn)為是少見病。 　　現(xiàn)在，科技進(jìn)步了，躲在肝臟深處的囊腫大量被發(fā)現(xiàn)出來，肝囊腫就成了常見病。國人肝囊腫的發(fā)現(xiàn)率為1%～3.1%，實(shí)際數(shù)字肯定還要高一些。 　　B超簡(jiǎn)單、易行，又無損害，很容易隨訪。囊腫小的，可以1年復(fù)查一次，囊腫比較大的，半年復(fù)查一次為妥。要保留每次檢查結(jié)果，以便對(duì)比其變化，如能爭(zhēng)取同一位B超醫(yī)生檢查更好。 　　一旦出現(xiàn)上面并發(fā)癥，或者原有癥狀加重，要及時(shí)就診，并主動(dòng)陳述自己有關(guān)肝囊腫的病史，這樣能幫助醫(yī)生少走彎路。 　　比較小的囊腫，無須治療。較大或癥狀明顯的，可采用B超引導(dǎo)下抽液并注入酒精的方法進(jìn)行治療。這種方法安全且療效好。如囊腫破裂、出血、壓迫附近器官影響進(jìn)食、瘺管形成、腹膜炎或懷疑惡變者，應(yīng)該毫不猶豫地接受手術(shù)治療。