金華市中心醫(yī)院

膽囊息肉，即膽囊息肉樣病變(polypoid lesion of gallbladder,PLG)，是指自膽囊壁向膽囊腔內突出或隆起性的病變。膽囊息肉多數(shù)情況為膽囊良性占位性病變，但有惡變風險，目前認為它是膽囊癌的誘發(fā)因素之一。 在健康人群中超聲普查膽囊息肉的發(fā)病率約3%～7%，而對手術切除的膽囊標本作病理切片觀察,常會發(fā)現(xiàn)膽囊有息肉性的病變，可見膽囊息肉的存在極其廣泛。直到現(xiàn)在,對膽囊息肉的病因并不完全明確，也沒有有效的預防措施。因此發(fā)現(xiàn)膽囊息肉后該如何處理是臨床醫(yī)師和患者關注的要點。 一、膽囊息肉的分類？ 從膽囊腫瘤的意義上分析膽囊息肉，可分為真性腫瘤和假性腫瘤兩種。所謂真性腫瘤，指膽囊本身的腺體、肌層增生引起的膽囊息肉，這是一種膽囊的真正意義上的腫瘤。所謂假性腫瘤，是指由于肝膽汁分泌排泄功能失調、紊亂引起膽固醇積聚、結晶；由于膽囊慢性炎癥引起炎性增生；膽囊、膽汁異常改變引起的其它增生性病變。 從膽囊息肉病理可將其劃分為兩大類，即腫瘤性病變與非腫瘤性病變。前者主要為良性腺瘤；后者則主要為膽固醇息肉，其次為膽囊腺肌癥、炎癥性息肉以及腺瘤樣增生等。 二、膽囊息肉的特點？ 膽囊息肉大多數(shù)沒有癥狀，85％是通過健康體檢時才被偶然發(fā)現(xiàn)的。膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹部輕度不適，伴有膽囊結石時可出現(xiàn)膽絞痛。臨床目前認為其可誘發(fā)膽囊癌，為此臨床需予以高度重視。 臨床特點： 特點1--發(fā)病率逐漸增高 隨著人類飲食結構多樣化和飲食節(jié)律非?；碍h(huán)境污染的加劇，膽囊息肉的發(fā)病率逐漸增高，如：高膽固醇飲食、長期酗酒、過多進食刺激性飲食、飲食規(guī)律紊亂如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐過盛、過多等不良飲食習慣、農藥過多、食品添加劑泛濫、電離輻射充斥空間等都和膽囊息肉的形成有直接和間接的關系。 特點2--隱蔽攻擊性強 膽囊息肉多無癥狀，85%以上的患者都是在例行體檢中發(fā)現(xiàn)。在檢查上，3-4mm以下的息肉在CT和磁共振檢查中難以發(fā)現(xiàn)或常常漏診。 無癥狀型膽囊息肉給人們造成的假象是不痛不癢、身無百病。隨著影像學的發(fā)展，膽囊息肉病的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，而非?？漆t(yī)院的醫(yī)生對此病認識不清或不重視，從而造成了膽囊息肉在診斷和認知上的盲點和診斷治療的真空帶，形成了膽囊息肉寬闊的隱藏空間。 特點3--癌變率高 膽囊息肉的致命殺傷力在于突發(fā)癌變。因形成的膽囊息肉的性質不同，癌變率逐漸增高。而在癌變中或癌變后，許多膽囊息肉患者沒有不適的感覺，不知不覺發(fā)展，不知不覺癌變，這也是膽囊息肉最可怕的特點。 診斷鑒別： 膽囊息肉主要癥狀為上腹部隱痛。發(fā)病年齡30～50歲者占57.8%，以中青年為主。主要依靠腹部B超檢查診斷膽囊息肉，但常難以定性，臨床對其良惡性的鑒別診斷亦較困難。超聲檢查對＜5mm者的檢出率可達90%以上，診斷的靈敏度和準確率均較高。如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點提示膽囊腺肌癥，而根據(jù)病變回聲性質、蒂的有無和粗細，病變處的粘膜改變，對區(qū)分良惡性疾病有一定價值。 超聲造影可作為膽囊常規(guī)超聲檢查的補充，有助于鑒別膽囊癌與膽囊良性息肉樣病變。超聲造影增強特征及增強時間不能準確鑒別膽囊息肉，但與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影可更加清晰顯示膽囊息肉的基底部及病變附著處的膽囊壁結構。 膽囊腺肌增生癥（膽囊腺肌癥、膽囊腺肌瘤）： 是一種膽囊壁增厚疾病，為良性病變。目前，國內外多數(shù)學者將膽囊腺肌癥視為癌前病變，文獻報道其癌變率為3%～10%。但對于膽囊腺肌癥與膽囊癌相關性仍存爭議。 由于目前的輔助檢查尚無法確保膽囊腺肌癥未惡變，所以我們推薦對膽囊腺肌癥病人行預防性膽囊切除術（或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊部分切除手術治療位于膽囊體部、底部的局限型膽囊腺肌癥），且術中需常規(guī)行冰凍病理檢查。對病變體積小等原因暫不行手術切除的病人需密切隨訪。 三、膽囊息肉的病因？ 膽囊息肉的病因目前仍未完全明確。有學者研究認為，通過正常人與膽囊息肉患者體液分析觀察及膽囊息肉病變組織活檢，運用現(xiàn)代分子生物學技術及遺傳基因學，發(fā)現(xiàn)正常人體內和患者體內均存在著兩種基因，K-RAS和G-RAS（被稱為致息基因和抑息基因）。當機體的抵抗力下降時，機體的淋巴細胞、單核吞噬細胞、巨噬細胞等免疫細胞，對致息基因（K-RAS）監(jiān)控能力下降，再加上膽囊炎及膽固醇代謝異常等各種誘因條件下，改變了膽囊內環(huán)境穩(wěn)定，使無活性的致息基因（K-RAS），轉變成具有較強活性的致息基因（K-RAS），而抑息基因（G-RAS）活性明顯減弱，此時具有活性致息基因（K-RAS）與膽囊壁細胞中某些基因片斷重組后，形成基因突變，使膽囊壁細胞發(fā)生異常增生現(xiàn)象，并向膽囊腔生長，而這種突出于膽囊壁的異常贅生物，稱之為膽囊息肉。 四、膽囊息肉治療機理？ 1.矯正形成息肉膽汁，阻止息肉的生長與再生成。 2.改變病灶局部微環(huán)境，切斷息肉營養(yǎng)供給，使瘤體從根部干枯、萎縮壞死"瘤亡蒂落"，通過膽囊排膽汁進入腸道而隨大便排出體外。 3.抑制息肉新生血管增長．使息肉縮小、消失。 4.提高機體免疫功能，逐步萎縮消除息肉細胞 5.使息肉細胞壞死，鈣化或液化。 6.促使息肉細胞周圍組織纖維化，阻斷生長。 五、膽囊息肉的治療方法？ 膽囊息肉在臨床上并不少見，手術是根治的方法，但并非所有膽囊息都需手術治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉歸亦不盡相同，因此其手術適應癥也不一致。 手術指證的選擇： 膽囊息肉術前有時難以定性。根據(jù)膽囊息肉惡變可能性的高危因素我們建議下列手術指征： 1.合并膽囊疾病，如膽囊結石、急性或慢性膽囊炎，并有明顯臨床癥狀者，均應施行膽囊切除術。 2.無明顯癥狀的5mm左右的多發(fā)性息肉，不需手術，可繼續(xù)觀察。 3.大小在10mm以下無臨床癥狀單發(fā)息肉，應定期觀察（3個月），若病變有增大趨向，應行手術。 4.大小在10mm以上的單發(fā)息肉或位于膽囊頸部，不論有否臨床癥狀，均應手術。 5.疑有早期膽囊癌可能，也應該考慮手術治療。 手術治療方法： 目的是為了預防息肉癌變和解除臨床癥狀等問題。其診治的關鍵是如何從眾多的膽囊息肉樣病變中鑒別出膽囊的腫瘤性息肉，如彩色多普勒超聲測及血流，CT、MR顯示病變強化，則可視為腫瘤性息肉。 臨床上要從兩方面把關：（1）嚴格手術指征。既不能因擔心膽囊息肉有癌變可能而擴大手術指征，將非腫瘤性息肉病人有正常功能的膽囊切除，給病人帶來不必要的損傷。也要及時處理腫瘤性息肉，以免隨后一旦發(fā)生癌變而錯失手術良機。（2）嚴格術中把關。凡行膽囊切除術者，膽囊切下后應立即剖開膽囊全面檢查，不能遺漏對膽囊管的檢查，同時送冰凍切片檢查，明確病變性質。如為息肉型早期膽囊癌則應按膽囊癌的治療原則處理。 膽固醇性息肉的治療： 癥狀輕微或無癥狀，且有較好的膽囊功能，當前無惡變事件，少數(shù)還會自愈，為此對該類息肉主張保守治療。若患者無癥狀且年輕無需處理，定期檢查即可；若癥狀輕微可行消炎、利膽等治療，但需對病情變化予以密切觀察；若年齡超過50歲且癥狀明顯對生活產生影響者也可行手術治療。為此對該類息肉者治療前趨勢為主張保守治療，但需定期復查，若出現(xiàn)診斷疑問、癥狀明顯、病變增大明顯以及出現(xiàn)膽囊結石合并癥者需行手術。 六、膽囊息肉的隨訪？ 對于暫不具備上述手術適應證的膽囊息肉,雖仍有惡性或潛在惡變可能,但概率要小得多,只要進行定期動態(tài)隨訪,應能發(fā)現(xiàn)快速增長的腫瘤。一般開始3～6個月密切隨診1次；1～2年后,延長至6～12個月隨診1次即可,不至于耽誤病情。 七、膽囊息肉的飲食？ 膽囊息肉患者應多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下： 1.宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進食低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2.宜多食干豆類及其制品。 3.宜選用植物油，不用動物油。 4.少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5.宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調方法。 6.山楂10克，菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。 7.平時喝水時，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍草放入水杯中當茶飲用。 飲食注意事項： 1.禁酒及含酒精類飲料：酒精在體內主要通過肝臟分解、解毒，所以，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調，使膽汁的分泌、排出過程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來的息肉增長、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。 2.飲食要規(guī)律、早餐要吃好：規(guī)律飲食、吃好早餐對膽囊息肉患者極其重要。人體內肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲入膽囊內，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內，膽汁在膽囊內滯留時間過長，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。 3.低膽固醇飲食：膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負擔，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結晶、積聚和沉淀，從而形成息肉，所以，膽囊息肉患者應降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等食品。