燒傷科

糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)，糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 潰瘍（20%）： 糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺(jué)性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。其中感覺(jué)神經(jīng)病變合并過(guò)高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺(jué)的區(qū)域的結(jié)果。來(lái)自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變?cè)斐善つw正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開(kāi)裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∽愕陌l(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關(guān)節(jié)的過(guò)伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關(guān)節(jié)屈曲造成突起的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。 感染（30%）： 自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，造成外源細(xì)菌侵入?；瘜W(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無(wú)氧代謝。此類(lèi)環(huán)境適合細(xì)菌生長(zhǎng)，并阻礙了白細(xì)胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。 Charcot關(guān)節(jié)?。?0%）： 為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，失去痛覺(jué)和本體感覺(jué)后足部遭受反復(fù)的機(jī)械損傷或是單發(fā)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病變，神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的病變區(qū)域血供增加導(dǎo)致骨骼吸收和強(qiáng)度減弱，進(jìn)而，反復(fù)的創(chuàng)傷造成骨破壞與不穩(wěn)定。 足趾畸形（30%）： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。 典型癥狀: 肢端易發(fā)生不易控制的足癬感染（83%） 指趾端干性壞死（75%） 水腫（70%） 水泡（70%） 糖尿病足部病變（70%） 糖尿（70%） 糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個(gè)面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。 (1) 足部的一般表現(xiàn)： 由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無(wú)汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。X線(xiàn)檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。 (2) 缺血的主要表現(xiàn)： 常見(jiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。 (3) 糖尿病足潰瘍 可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔?，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺(jué)不明顯，足部動(dòng)脈波動(dòng)良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。單純?nèi)毖碌淖銤?，無(wú)神經(jīng)病變，則很少見(jiàn)。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽儭Ｗ惚硠?dòng)脈波動(dòng)消失。這類(lèi)患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。 足潰瘍發(fā)生的部位多見(jiàn)于前足底，常為反復(fù)遭到機(jī)械壓力所致，由于周?chē)窠?jīng)病變引起的保護(hù)性感覺(jué)消失，患者不能感覺(jué)這種異常的壓力變化，不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。 (4)糖尿病足的分級(jí)： 經(jīng)典的分級(jí)法為Wagner分級(jí)法：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶。1級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無(wú)感染。2級(jí)：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染。3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級(jí)：足的大部或全部壞疽。

1. 建議糖尿病患者每年間隔進(jìn)行足部檢查，由醫(yī)生或接受過(guò)足部護(hù)理培訓(xùn)的高級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行。 檢查頻率應(yīng)根據(jù)患者預(yù)計(jì)的足部疾病風(fēng)險(xiǎn)而定，但至少每年都做。應(yīng)當(dāng)對(duì)足潰瘍或截肢術(shù)史和視力差病史進(jìn)行評(píng)估。 需進(jìn)行的檢查包括：神經(jīng)病變檢查（Semmes Weinstein 單絲檢測(cè)法）和觸診足脈搏；對(duì)足部畸形（錘狀趾、拇外翻、夏科氏畸形）進(jìn)行評(píng)估，包括壓迫點(diǎn)和骨痂的形成。檢查足趾，包含足趾間龜裂、老繭以及指甲問(wèn)題。 需要說(shuō)明的重要因素包括：患者當(dāng)前的足部護(hù)理情況、多久做一次，以及都做哪些內(nèi)容。建議對(duì)患者進(jìn)行足部護(hù)理的基礎(chǔ)教育，并定期強(qiáng)化。危險(xiǎn)增加的患者（存在神經(jīng)病變、缺血、結(jié)構(gòu)畸形）應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更多次足部檢查，并加強(qiáng)教育。測(cè)量足趾血壓不僅有助于預(yù)測(cè)創(chuàng)口愈合的可能性，也有助于預(yù)測(cè)潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。 表 1. 建議的隨訪(fǎng)檢查次數(shù) 2. 建議的足部檢查包括采用 Semmes Weinstein 單絲檢測(cè)法檢查周?chē)窠?jīng)病。 周?chē)窠?jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足部疾病的主要原因之一。評(píng)估周?chē)窠?jīng)病變的方法有：音叉檢查、神經(jīng)感覺(jué)定量測(cè)試儀、10 g Semmes Weinstein 單絲檢測(cè)法，其中以 Semmes Weinstein 單絲檢查最為準(zhǔn)確。檢查的頻率根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而定，每年進(jìn)行一次初級(jí)護(hù)理檢查比較合理。嚴(yán)重神經(jīng)病變患者應(yīng)當(dāng)考慮增加間隔檢查次數(shù)，并同時(shí)采用定制的矯正鞋類(lèi)。 3. 建議對(duì)患者及其家屬進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理的教育。 可由醫(yī)生、足部治療師或有經(jīng)驗(yàn)的健康護(hù)理醫(yī)師進(jìn)行。此類(lèi)教育應(yīng)當(dāng)在患者每年足部檢查期間進(jìn)行。 4. 對(duì)于一般危險(xiǎn)糖尿病患者，不建議使用專(zhuān)業(yè)治療用鞋。對(duì)于高危糖尿病患者（包括明顯神經(jīng)病變、足畸形或曾進(jìn)行截肢術(shù)），建議使用定制的治療用鞋。 糖尿病與足部疾病高發(fā)生率有關(guān)，不合適的鞋子引起的重復(fù)性創(chuàng)傷是一個(gè)常見(jiàn)的促進(jìn)糖尿病足潰瘍發(fā)生的因素。合適的鞋子能夠降低老繭和足趾變形風(fēng)險(xiǎn)。定制的足矯形器結(jié)合一些質(zhì)量好的運(yùn)動(dòng)鞋能夠減輕足底壓力，但是對(duì)糖尿病足痛沒(méi)有明顯影響。 不建議低危糖尿病患者在預(yù)防性足部護(hù)理期間使用常規(guī)的治療用鞋。但是，患者應(yīng)當(dāng)提供充分的信息以選擇合適的鞋子，而避免危險(xiǎn)的鞋子。 推薦的鞋子應(yīng)為：腳頭寬闊、每邊 3～4 個(gè)鞋帶眼、鞋舌經(jīng)過(guò)填充、質(zhì)量好的輕質(zhì)材料、尺寸足以容納緩沖鞋墊。 鞋矯形鑲嵌物有效預(yù)防足潰瘍形成。高危糖尿病患者可考慮使用治療用鞋子。 5. 建議適當(dāng)控制血糖（糖化血紅蛋白

生活中，許多家長(zhǎng)為了圖個(gè)方便，常將熱水瓶、熱湯、保溫瓶等放在臥室內(nèi)。年幼的寶寶或者兒童，因缺乏生活常識(shí)，經(jīng)常發(fā)生意外，造成不同程度的燙傷。 燙傷后如何正確的對(duì)待創(chuàng)面？ 應(yīng)牢記五字訣：沖、脫、泡、包、送。 沖：沖冷水可讓皮膚立即降溫以降低傷害，沖的時(shí)間要越早越好，冷水能夠有效的減少創(chuàng)面殘余熱力繼續(xù)損傷，還可以減輕疼痛，可以考慮以自來(lái)水（5-20℃）持續(xù)沖洗創(chuàng)面0.5-1h，但需以傷者寒冷耐受為度。此外，要避免用冰塊直接放在傷口上，以免造成組織受傷。 脫：充分泡濕后小心除去熱液浸漬的衣服，如若不便脫去，應(yīng)立即用剪刀剪開(kāi)。 泡：繼續(xù)浸泡在冷水中或冷水持續(xù)沖洗，以減輕疼痛，如果是寶寶或者天氣寒冷，不要浸泡太久，自來(lái)水將帶走患者全身大量的熱量，可能會(huì)引起低體溫，不利于抗休克治療，故需靈活應(yīng)用冷療方式。也可以用濕的冷毛巾、紗布?jí)|等濕敷創(chuàng)面，但不可一塊冷毛巾、紗布?jí)|用到底，那將失去冷療的作用。如果創(chuàng)面有異物或者創(chuàng)面污穢，應(yīng)盡量將創(chuàng)面沖洗干凈。 包：生燙傷后傷者自身或家人常會(huì)慌亂，經(jīng)常采取一些錯(cuò)誤的處理方法，如往創(chuàng)面上涂抹牙膏、老鼠油、紫藥水、醬油、麻油、紅花油等。這些東西有些會(huì)加重傷情，造成創(chuàng)面感染，使本來(lái)可能自愈的創(chuàng)面無(wú)法自愈；而有些有色物品，經(jīng)常會(huì)影響醫(yī)生對(duì)傷情的判斷。因此，除了使用清水沖洗外，切勿在入院前在創(chuàng)面上使用這些物品。建議有水皰者不要弄破，也不要將皰皮撕去，以減少創(chuàng)面受污染的機(jī)會(huì)。創(chuàng)面要用干凈、清潔的紗布包裹保護(hù)創(chuàng)面，并加以固定，切不可用不透氣的尼龍布或保鮮膜包扎創(chuàng)口。 送：將傷者就近送到有燒傷病房或燒傷中心的醫(yī)療院所治療，忌長(zhǎng)途顛簸轉(zhuǎn)送。 但最重要的，還是要加強(qiáng)防范意識(shí)，盡量避免生活中的各種意外燙傷。 盡量避免將熱水瓶、熱湯、保溫瓶等熱源放在兒童可以接觸到的地方。 1.兒童的洗澡水或者飲用水都因要注意控制水溫，尤其是用澡盆洗澡時(shí)，切記要先倒涼水、再倒熱水。 2.盡量避免兒童進(jìn)入廚房或自行使用高溫物品。 4.避免將熱水、熱湯等熱源放置在兒童可以夠得到的高處，以防止高處濺落的熱液造成頭面部的嚴(yán)重燙傷。