心內(nèi)科

前兩年，年過六旬的張阿姨經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、乏力、浮腫這些癥狀，去了醫(yī)院才知道自己心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全。經(jīng)過最佳的藥物優(yōu)化治療后，張阿姨還是反反復(fù)復(fù)因?yàn)闅馔覆贿^來，晚上躺不下去，多次跑到急診就診。在心臟團(tuán)隊(duì)的多方面討論下，為患者進(jìn)行了微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾緣對緣修復(fù)術(shù)，患者重獲“心”生，醫(yī)院跑的少了，也能自己干點(diǎn)小活了。二尖瓣反流是我國最常見的心臟瓣膜病，預(yù)計(jì)有大約750萬患者需要干預(yù)治療。（1）重度二尖瓣反流會導(dǎo)致很大的痛苦，典型癥狀為呼吸困難、下肢浮腫、睡眠障礙等。因此，就醫(yī)需求強(qiáng)烈而迫切。二尖瓣反流的治療不及時(shí)將嚴(yán)重危害患者生命健康，隨著病情惡化逐步發(fā)展為心力衰竭和死亡，>65歲人群中重度二尖瓣反流發(fā)病率高達(dá)19.1%，超過2/3的患者由于高齡、并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素?zé)o法手術(shù)治療，5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。二尖瓣反流可分為原發(fā)性二尖瓣反流（瓣膜本身結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致）和繼發(fā)性二尖瓣反流（心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致）。原發(fā)性二尖瓣反流（DMR），又稱為PMR，常累及二尖瓣葉、瓣環(huán)和腱索，與瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉脫垂或腱索斷裂有關(guān)，常見以下幾種情況：（1）二尖瓣脫垂：腱索斷裂或拉長引起瓣葉連枷運(yùn)動(dòng)；（2）退行性變：瓣葉及瓣環(huán)鈣化或瓣葉增厚；（3）炎癥性疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎二尖瓣贅生物、穿孔；（4）風(fēng)濕免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）創(chuàng)傷性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病變（黏液樣變性）導(dǎo)致的二尖瓣反流，主要是表現(xiàn)為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發(fā)連枷樣病變，是最常見的DMR。?常見的有缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣環(huán)擴(kuò)張（心房顫動(dòng)、限制性心肌?。┝碛泄δ苄远獍攴戳鳎‵MR）概念，其相當(dāng)于SMR，主要是瓣葉及腱索結(jié)構(gòu)無病變，由心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致。DMR和FMR可同時(shí)存在，稱為混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴(kuò)大引起二尖瓣對合不良。由于DMR和FMR的治療方法和預(yù)后不同，區(qū)分二者很重要。??輕微或者輕度二尖瓣反流患者無癥狀，沒有不良后果，也無需治療；??中度二尖瓣反流患者通常也無癥狀，但需要隨訪；??重度二尖瓣反流，由于血液在心臟里來回移動(dòng)而不泵向身體，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)明顯增加，會導(dǎo)致左心擴(kuò)大、左心衰，血液倒流到左心房進(jìn)而回到肺部，會導(dǎo)致呼吸困難和肺動(dòng)脈高壓。重度二尖瓣反流典型的癥狀是活動(dòng)后胸悶氣促，有些患者還會有心悸（心慌）癥狀，少部分患者還有胸痛癥狀。隨著疾病進(jìn)展，會出現(xiàn)明顯心衰癥狀，包括靜息下呼吸困難、下肢浮腫，低血壓相關(guān)癥狀（乏力、頭暈、四肢發(fā)冷）。隨后，病情加重，出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至急性肺水腫，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心衰等。??藥物治療對于原發(fā)性二尖瓣反流，藥物治療只能改善患者的癥狀，不能糾正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延緩需要手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。一般使用利尿劑、擴(kuò)血管藥等。對于合并有高血壓、心臟擴(kuò)大者應(yīng)使用ACEI/ARB/ARNI類藥物。對于繼發(fā)性二尖瓣反流，可以先進(jìn)行抗心衰治療（藥物治療，心臟再同步化治療糾正傳導(dǎo)阻滯，或者冠脈手術(shù)糾正心肌缺血），部分患者在經(jīng)過上述治療后二尖瓣反流會減少而不需要手術(shù)治療，但過量使用藥物需警惕藥物導(dǎo)致低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。??外科手術(shù)治療對于原發(fā)性的二尖瓣反流，外科手術(shù)修復(fù)或置換是二尖瓣反流的標(biāo)準(zhǔn)也是目前主流的治療方法。一般來說，如果患者病變適合于修復(fù)，則首選修復(fù)，其對心功能保護(hù)較好，術(shù)后又可免于抗凝治療，但有一定復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；對于病變不適合于修復(fù)、預(yù)期遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高的患者，可選擇外科人工瓣膜置換術(shù)，以保證手術(shù)長期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和機(jī)械瓣。??介入治療外科手術(shù)雖然療效確切，但是具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢、患者痛苦程度高等缺點(diǎn)。因此，有很多二尖瓣反流患者因?yàn)楦啐g、合并多種疾病、體質(zhì)虛弱無法耐受外科手術(shù)而得不到有效治療。經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)介入治療采用微創(chuàng)方式，能夠在心臟不停跳情況下，對二尖瓣進(jìn)行修復(fù)或置換，達(dá)到治療二尖瓣反流的目的。和外科手術(shù)一樣，二尖瓣介入治療也包括介入修復(fù)和置換。目前全世界有數(shù)十種二尖瓣介入治療的技術(shù)在研發(fā)中，其中最成熟的是經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)（TEER）治療。在全世界已經(jīng)使用了15萬例，并受到了國內(nèi)外指南的積極推薦。?截至現(xiàn)在，全球應(yīng)用MitraClip系統(tǒng)超過15萬例。TEER已被指南推薦作為外科手術(shù)高危的二尖瓣反流患者的重要治療方式。一個(gè)小的植入夾子連接到您的二尖瓣，以幫助它更完全地閉合。這有助于恢復(fù)通過心臟的正常血液流動(dòng)。?平均而言，這種微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)長僅需1-3小時(shí)。此外，大多數(shù)患者在術(shù)后1-3天內(nèi)可以出院，術(shù)后患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，再入院也少了，生活質(zhì)量大大改善。???2022年基于最新國外指南，和我國的國情，專家們提出了《經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)的中國專家共識》，TEER適應(yīng)證和禁忌證如下：?適應(yīng)證：（1）原發(fā)性MR患者需同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：①M(fèi)R量中重度及以上；②有臨床癥狀，或無臨床癥狀但左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收縮末期內(nèi)徑（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手術(shù)高?；驘o法行外科手術(shù)，且術(shù)前需經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評估；④預(yù)期壽命>1年；⑤解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。（2）繼發(fā)性MR患者需同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：①中重度及以上MR；②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀［紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級］；③超聲心動(dòng)圖測得LVEF為20%~50%，LVESD≤70mm；④肺動(dòng)脈收縮壓≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤預(yù)期壽命>1年［9，20-22］；⑥解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。禁忌證：（1）不能耐受抗凝或抗血小板藥物；（2）存在二尖瓣活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；（3）合并二尖瓣狹窄；（4）夾合區(qū)域存在嚴(yán)重鈣化或明顯增厚等解剖結(jié)構(gòu)不適合行TEER；（5）存在心腔內(nèi)血栓。我們團(tuán)隊(duì)會通過詳細(xì)的進(jìn)行術(shù)前評估來制定手術(shù)方案。超聲心動(dòng)圖是TEER術(shù)前影像學(xué)評估的重點(diǎn)，包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。?1.TEER術(shù)后的患者，需要服用抗血小板藥物。如果合并心房顫動(dòng)等需要抗凝治療的疾病，則需要進(jìn)行抗凝治療。2.接受經(jīng)股靜脈TEER治療的患者如無特殊情況，術(shù)后僅需手術(shù)穿刺傷口所在下肢制動(dòng)24小時(shí)即可下床活動(dòng)，穿刺處傷口一般5天內(nèi)可基本愈合，1周內(nèi)避免浸水。經(jīng)心尖TEER傷口愈合時(shí)間略長，通常術(shù)后2-3天之后也可以下床。患者傷口愈合后可以恢復(fù)正常體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度以不出現(xiàn)明顯胸悶氣促為上限。3.瓣膜夾子的主要材料是鎳鈦合金，不具有磁性，患者可在術(shù)后進(jìn)行核磁共振（強(qiáng)度3.0T及以下）等檢查，乘坐飛機(jī)等交通工具也沒有影響。4.患者飲食情況與手術(shù)效果及心功能情況有關(guān)。對于心功能仍較差，手術(shù)效果不夠理想的患者，需要限鹽限水（每天小于4g鹽、1000ml水）；對于心功能仍較好、手術(shù)效果理想者，飲食無特殊禁忌。5.有些患者術(shù)后仍合并心衰，需要繼續(xù)抗心衰藥物治療。有其他合并癥如高血壓如糖尿病者，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)藥物治療，控制合并癥。6.二尖瓣反流的患者需要在術(shù)后24小時(shí)，出院前，術(shù)后1月，術(shù)后3月，術(shù)后6月，術(shù)后1年，以及以后每半年至1年復(fù)查超聲心動(dòng)圖，觀察瓣膜反流變化情況。7.對于未達(dá)到手術(shù)干預(yù)指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建議每6-12個(gè)月行心超檢查，監(jiān)測瓣膜反流變化情況。未行手術(shù)干預(yù)的重度二尖瓣反流患者，應(yīng)避免激烈運(yùn)動(dòng)。8.重度二尖瓣反流患者若延誤治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全或者重度肺動(dòng)脈高壓等，可能喪失手術(shù)治療機(jī)會，甚至引起猝死，故建議一旦發(fā)現(xiàn)重度二尖瓣反流，應(yīng)盡早就醫(yī)。二尖瓣反流是一種常見的心臟病，早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煂Ω纳撇∏楹吞岣呱钯|(zhì)量非常重要。對于嚴(yán)重的二尖瓣反流，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)手術(shù)是一個(gè)有效的治療手段。對于患者而言，了解疾病狀況，選擇合適的治療方案，是維持健康，延長生命的關(guān)鍵。若您有這方面疾病困擾，可以到溫附一心臟瓣膜介入中心瓣膜病門診咨詢就診。2020年11月，我院心血管內(nèi)科發(fā)起并聯(lián)合心胸外科、超聲影像科、CCU、ECMO、麻醉科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)成立心臟瓣膜介入團(tuán)隊(duì)，并自主開展了本中心首例經(jīng)股動(dòng)脈TAVR。截止今日，心臟瓣膜中心已陸續(xù)開展TAVR術(shù)100余例，開展了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)式9例，為更多的受瓣膜病困擾的患者帶來福音。周浩教授醫(yī)學(xué)博士、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，美國匹茲堡大學(xué)訪問學(xué)者，日本札幌心血管病中心學(xué)習(xí)，浙江省創(chuàng)新人才培養(yǎng)對象，浙江省高校中青年學(xué)科帶頭人，溫州名醫(yī)，浙江省醫(yī)學(xué)會介入心血管病分會副主委，浙江省醫(yī)學(xué)會心血管病分會冠脈介入學(xué)組副組長，浙江省醫(yī)師協(xié)會心血管分會委員，國家衛(wèi)計(jì)委冠心病介入導(dǎo)師，亞洲心臟病學(xué)會理事，中國醫(yī)師協(xié)會心衰專委會委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會介入委員會理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專委會委員，溫州醫(yī)學(xué)會心血管分會委員、介入學(xué)組委員。陳長曦主任溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專業(yè)委員會青年委員，浙江省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心臟瓣膜病學(xué)組成員，溫州市醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會心臟心理醫(yī)學(xué)學(xué)組成員。

什么是主動(dòng)脈瓣狹窄？心臟里有一扇門位于左心室叫主動(dòng)脈瓣，這扇門將心臟的血液送往全身，一旦這扇門打開有困難（主動(dòng)脈瓣狹窄），全身各處都將無法得到充足的血液，患者將會出現(xiàn)胸悶、氣急等不舒服的表現(xiàn)，嚴(yán)重的話可出現(xiàn)昏倒，許多患者可在無征兆的情況下發(fā)生死亡即猝死；另外，由于“門”打開有困難，左心室就拼命的加足馬力工作，長年累月，積勞成疾，左心室就會出現(xiàn)衰竭。主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者一旦出現(xiàn)癥狀，若不及時(shí)治療，2年的死亡率超過50%TAVR技術(shù)介紹：在治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄的手術(shù)期間，人工瓣膜被壓縮后，醫(yī)生使用導(dǎo)管將人工瓣膜通過血管運(yùn)送到病變瓣膜的位置，代替原瓣膜的功能。這就是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement），俗稱TAVR，也稱為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI），相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)是對身體損傷相對較小的治療方式。這項(xiàng)技術(shù)在全球的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛且成熟。TAVR自2002年誕生以來，已在全世界超過65個(gè)國家開展，累計(jì)完成35余萬例為什么要做TAVR？主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心臟的主動(dòng)脈瓣增厚和鈣化，導(dǎo)致瓣膜無法完全開放，富氧的血液無法通過心臟順利泵出到身體的其他部位。主動(dòng)脈瓣狹窄會引起胸口痛、暈厥，嚴(yán)重時(shí)會發(fā)生心衰和猝死，必須積極治療。有的患者由于身體情況不佳，做外科瓣膜置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大，對于此類病人，TAVR為他們提供了新的手術(shù)選擇。目前TAVR瓣膜的選擇有兩種：球擴(kuò)瓣和自膨瓣。球擴(kuò)瓣是國際上應(yīng)用廣泛的瓣膜，在中國大陸地區(qū)，相關(guān)的產(chǎn)品已經(jīng)于2020年正式上市。對于適應(yīng)癥患者，TAVR可以治療其主動(dòng)脈瓣狹窄的情況，用嶄新的瓣膜替換老化或者損壞的瓣膜。瓣膜一旦通暢，心臟這個(gè)水泵的效率就提高了，病人的生活質(zhì)量也就得到了進(jìn)一步改善。TAVR和傳統(tǒng)開刀SAVR比的優(yōu)勢?無需心臟停跳和體外循環(huán)TAVR手術(shù)通過穿刺股動(dòng)脈置入導(dǎo)絲，利用輸送系統(tǒng)將人工瓣膜推送至病變的主動(dòng)脈瓣膜區(qū)域，在心臟正常跳動(dòng)的情況下完成人工瓣膜的釋放，手術(shù)無需開胸，避免了體外循環(huán)和心臟停跳所帶來的風(fēng)險(xiǎn)?手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快TAVR手術(shù)無需正中開胸，只需對股動(dòng)脈進(jìn)行微創(chuàng)穿刺，手術(shù)時(shí)間短，通常在1-2個(gè)小時(shí)即可完成，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，一般3-5天即可康復(fù)出院TAVR手術(shù)的操作過程①麻醉醫(yī)生首先會給患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜或全身麻醉。②醫(yī)生們會通過靜脈給患者注射一些藥物，防止血栓形成，并會監(jiān)測患者的血壓、心功能和心率，觀察身體的變化，并按需給予治療。③手術(shù)醫(yī)生會在股動(dòng)脈插入一根導(dǎo)管，通過先進(jìn)的成像技術(shù)，引導(dǎo)導(dǎo)管穿過血管，到達(dá)心臟，并最終進(jìn)入主動(dòng)脈瓣膜區(qū)域。除股動(dòng)脈以外，還有其他入路方式進(jìn)行TAVR手術(shù)：④在新瓣膜通過導(dǎo)管就位后，醫(yī)生會通過球囊擴(kuò)張的方式將人工瓣膜釋放到病變瓣膜位置。⑤當(dāng)醫(yī)生確定瓣膜安全就位時(shí)，導(dǎo)管會被取出。⑥手術(shù)結(jié)束后，患者可能需要在重癥監(jiān)護(hù)室過夜監(jiān)護(hù)。一般來說，大約會需要兩到五天的住院恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后康復(fù)1、術(shù)后復(fù)查手術(shù)后大約4－6周，患者需要復(fù)診，醫(yī)生將測試瓣膜的工作情況以及觀察患者的恢復(fù)狀況。之后每年，患者都需要進(jìn)行必要的檢查，以確保瓣膜正常工作。2、術(shù)后用藥和治療關(guān)于術(shù)后用藥和治療，患者可能需要持續(xù)服用一些藥物，譬如抗凝藥物，來防止血凝塊。請遵醫(yī)囑進(jìn)行服藥。3、防止感染人工心臟瓣膜可能會感染細(xì)菌。大多數(shù)引起心臟瓣膜感染的細(xì)菌來自于口腔。良好的口腔衛(wèi)生，包括日常的牙齒清潔，可以幫助防止這些感染。醫(yī)生會建議患者，在進(jìn)行某些口腔牙齒手術(shù)前，服用相應(yīng)的藥物以防止感染。專家介紹周浩溫醫(yī)大附一院心內(nèi)科科主任，兼CCU科主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師。擅長：復(fù)雜冠心病，結(jié)構(gòu)性心臟病診治，心臟急重癥處理。美國匹茲堡大學(xué)訪問學(xué)者，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、日本札幌心血管病中心，北京阜外心血管病醫(yī)院學(xué)習(xí)。浙江省創(chuàng)新人才培養(yǎng)對象，浙江省高校中青年學(xué)科帶頭人，溫州市511人才第二層次，榮獲“溫州名醫(yī)”稱號。國家衛(wèi)計(jì)委冠心病介入導(dǎo)師，亞洲心臟病學(xué)會理事，中國醫(yī)師協(xié)會心衰、高血壓專委會委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會介入委員會理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專委會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會介入心血管分會副主委，浙江省醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會心血管分會冠脈介入學(xué)組副組長，溫州醫(yī)學(xué)會心血管分會副主任委員。多次參加美國TCT、亞太TCTAP大會交流挑戰(zhàn)性病例。完成國內(nèi)首例3D打印復(fù)雜高危冠脈CTO手術(shù)。主持國家、省部級各級課題10項(xiàng)，國家級、省市繼教項(xiàng)目3項(xiàng)，第一作者或通訊作者發(fā)表30余篇論文，其中SCI?20篇。以第一負(fù)責(zé)人獲浙江省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)，省廳級科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，溫州市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。參編6本著作。門診時(shí)間：周一全天，周三上午門診地點(diǎn)：新院2號樓3樓A21號診室