眼科中心

冬天來臨，很多人到戶外活動時，眼睛遇見涼風(fēng)流淚，流淚可以暫時性的引起視物模糊，久而久之的流淚，擦拭眼睛，有可能引起眼部的病變。雖然迎風(fēng)流淚不是什么大毛病，但確困擾著許多人。那我們先看一看流淚的原因。其原因分生理性原因和病理性原因。生理性原因：1淚腺分泌的淚液量超出了淚道所能排出的范圍，故溢出眼外形成流淚，如哭泣。2就是我們說的冷天見風(fēng)流淚，也是由于淚腺受到冷空氣或冷風(fēng)的刺激，反射性地引起淚液分泌增多，而淚點和淚小管受冷刺激后發(fā)生痙攣性收縮，使得淚液吸收的量變小，這樣多出的淚液流出眼表形成流淚。病理性流淚：多由于眼部炎癥（如結(jié)膜炎、沙眼、瞼緣炎等）、外傷、腫瘤等造成淚道阻塞而導(dǎo)致。根據(jù)淚道狹窄程度的不同，分為淚道狹窄和淚道阻塞。如果淚道阻塞病伴有感染就是淚囊炎。那我們怎樣預(yù)防和治療呢？首先，要確定是生理性的或病理性的，可以去醫(yī)院的眼科就診，并行淚道沖洗，確定淚道是否阻塞，是否伴有膿性分泌物，以及是否眼部炎癥的檢查。其次，如果是生理性的，可以嘗試熱敷的方法或戶外活動時注意保暖措施如防護(hù)眼鏡等來緩解癥狀。再次，有些老年人，排除了淚道病變及眼部炎癥，多數(shù)是由于結(jié)膜松弛引起，松弛的結(jié)膜遮擋了淚小點，從而淚液排出障礙。最后，注意個人眼部衛(wèi)生，注意盡量少用手揉眼睛，避免手部細(xì)菌引起眼部的感染。本文系郝風(fēng)芹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

黃斑前膜：也稱黃斑視網(wǎng)膜前膜。自從20世紀(jì)30年代以來，眼科醫(yī)生就認(rèn)識到了由視網(wǎng)膜前膜引起的黃斑表面皺褶。黃斑視網(wǎng)膜前膜曾被稱為特發(fā)性黃斑部視網(wǎng)膜前纖維化、原發(fā)性視網(wǎng)膜皺褶、玻璃紙樣黃斑病變、黃斑皺褶、繼發(fā)性視網(wǎng)膜膠質(zhì)增生、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜皺褶、黃斑前纖維增生、自發(fā)性視網(wǎng)膜黃斑前膠質(zhì)增生等。這些描述反映了人們對這一疾病的不同程度和特征的認(rèn)識。雖然大多數(shù)情況下黃斑前膜很少引起癥狀，并且發(fā)展緩慢，但是有時也可導(dǎo)致明顯的視力下降和視物變形。分類：根據(jù)病因不同，一般可以分為繼發(fā)性、特發(fā)性、先天性黃斑前膜等。 繼發(fā)性黃斑前膜：視網(wǎng)膜前膜已被描述與多種眼部狀況和疾病有關(guān)，可見于多種疾病，如視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、各種眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜色素變性等眼底疾病、眼外傷和視網(wǎng)膜光凝、冷凝術(shù)等。在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后形成的黃斑前膜一般較厚，呈灰白色，明顯影響視力恢復(fù)，發(fā)病率約3%~8.5%，這種黃斑前膜也稱作黃斑皺襞（macular pucker）可以看作是增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）中的一種較輕的表現(xiàn)。 特發(fā)性黃斑前膜：發(fā)生在沒有相關(guān)眼部異?；虿∈返难?，原因不明，好發(fā)于老年人，被認(rèn)為是一種與年齡相關(guān)的增生性疾病。發(fā)生率約為5.5～12%，80%以上患者的年齡超過50歲。隨著年齡的增長，發(fā)生率有提高趨勢。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)有穩(wěn)定的或緩慢進(jìn)展的視功能損害。20～30%的患者雙眼發(fā)病，但多數(shù)雙眼臨床表現(xiàn)程度不等。多數(shù)患者無癥狀，視力好，發(fā)展緩慢。特發(fā)性黃斑前膜的患者中57%~90%存在玻璃體后脫離。對于有部分玻璃體后脫離的眼，當(dāng)玻璃體完全從視網(wǎng)膜表面分離時，可能發(fā)生膜的自發(fā)分離，癥狀可以緩解，但發(fā)生率不超過1%。 先天性黃斑前膜：比較少見，多見于年輕人，是導(dǎo)致青少年低視力的重要原因。組織病理性特征：主要由細(xì)胞和各種膠原成分構(gòu)成。一般認(rèn)為這種膜中的細(xì)胞主要來源于視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，此外還可能存在其它類型的細(xì)胞，如：纖維星型膠質(zhì)細(xì)胞、纖維細(xì)胞、肌纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞，以及玻璃體細(xì)胞。黃斑前膜的膠原構(gòu)成也有很大變異，有的黃斑前膜含有全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類膠原和纖維連接蛋白，有的則只含Ⅱ型膠原纖維。病理生理改變黃斑前膜內(nèi)細(xì)胞成分的收縮，使視網(wǎng)膜被牽拉形成形態(tài)各異的皺褶。黃斑中心凹被牽引，將發(fā)生變形、移位。黃斑周圍小血管被黃斑前膜牽引、壓迫，產(chǎn)生擴張、變形、靜脈回流障礙、黃斑毛細(xì)血管血流速度降低等，將導(dǎo)致血管滲漏、出血癍等現(xiàn)象。臨床上可出現(xiàn)視物變形、擴大或縮小、視疲勞等癥狀。如果黃斑前膜形成的同時伴有玻璃體黃斑牽引，則容易產(chǎn)生黃斑囊樣水腫，甚至板層黃斑孔。臨床表現(xiàn)癥狀：黃斑前膜的常見癥狀有：視力下降、視物過小、視物變形早期可無癥狀，當(dāng)黃斑前膜影響到黃斑中心凹時有視力改變。視力通常為輕度或中度下降，很少低于0.1。當(dāng)出現(xiàn)黃斑水腫或皺褶時，可引起明顯的視力下降或視物變形，少數(shù)患者可能注意到復(fù)視或中心閃光。視功能受影響的原因包括以下幾個方面：①混濁致密的黃斑前膜遮擋中心凹區(qū)；②黃斑區(qū)受到牽引而變形，中心凹移位；③視網(wǎng)膜血管滲漏和黃斑水腫；④由于黃斑前膜的牽引導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜缺血，軸漿流淤滯等。有人認(rèn)為癥狀的嚴(yán)重程度與黃斑前膜的類型相關(guān)，如果黃斑前膜比較薄，95%的患眼可以維持0.1以上的視力，通常視力為0.4左右。有時，當(dāng)玻璃體完全后脫離、黃斑前膜與視網(wǎng)膜分離后，癥狀可以自行緩解，視力恢復(fù)，但這種情況比較少見。體征：根據(jù)膜的嚴(yán)重程度而不同。 輕度 黃斑區(qū)玻璃紙樣反光、血管輕度迂曲，視力無明顯變化或輕度下降。這種“玻璃紙樣”稀薄的前膜只有經(jīng)仔細(xì)的眼底檢查才可能看到，通常沒有明顯的邊界，輕度的黃斑前膜OCT掃描可能也不好確定，但FFA可顯示有血管迂曲的變化。 中度 前膜下可見皺褶和條紋，牽拉視網(wǎng)膜內(nèi)層。視力一般是0.3~0.6。 重度 黃斑前膜增厚，牽拉視網(wǎng)膜形成皺褶，黃斑移位，視網(wǎng)膜水腫，視力明顯下降。FFA可有熒光滲漏和黃斑區(qū)水腫。輔助檢查 熒光血管造影(FFA)：有助于顯示視網(wǎng)膜血管屈曲程度和前膜范圍，準(zhǔn)確評價視網(wǎng)膜血管滲漏和黃斑水腫程度，鑒別黃斑裂孔，判斷視網(wǎng)膜下新生血管的存在以及黃斑缺血病變，提示預(yù)后。 光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：可以確定中心凹的輪廓改變以及視網(wǎng)膜厚度變化，準(zhǔn)確判斷視網(wǎng)膜劈裂或黃斑水腫的存在，還可以定量評估黃斑前膜術(shù)前厚度和術(shù)后的恢復(fù)情況。治療 定期觀察。多數(shù)視力較好，無須手術(shù)治療。 藥物治療無效。 嚴(yán)重患者可行玻璃體切除手術(shù)剝除前膜。手術(shù)的目的是松解由黃斑前膜引起的牽拉，但并非所有病例都能通過手術(shù)提高視力。手術(shù)適應(yīng)癥因人而異，通常只用于視力明顯減退的病例。如果主訴復(fù)視或視物變形明顯且影響日常生活工作，即使還有較好的視力也可考慮手術(shù)。對于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的繼發(fā)性黃斑前膜，一般等到2-3個月后，前膜增生穩(wěn)定，無活動性收縮時，進(jìn)行再次手術(shù)。有部分視力較好但FFA顯示熒光滲漏及黃斑水腫的病例，手術(shù)也有助于視力恢復(fù)。術(shù)前必須進(jìn)行仔細(xì)檢查，確定視力下降是由膜引起的還是有一些其他視網(wǎng)膜病理狀況引起，如早期的黃斑裂孔、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑毛細(xì)血管擴張癥、白內(nèi)障、黃斑缺血、腫瘤等。還應(yīng)該注意周邊視網(wǎng)膜血管病變以及周邊裂孔或格子樣變性等異常情況的存在。術(shù)后并發(fā)癥 白內(nèi)障：最常見，隨訪時間越長，發(fā)生率越高，很多病例視力提高幾個月，隨后因晶體核密度增加和皮質(zhì)混濁，視力開始緩慢下降。通常，需要做了白內(nèi)障手術(shù)后，才能體驗到最好的術(shù)后視力。 視網(wǎng)膜出血：術(shù)中剝除前膜，常伴有后極部少量的出血。 視網(wǎng)膜裂孔：發(fā)生在1%~6%的病例中，幾乎全在周邊部。 視網(wǎng)膜脫離：約有1%~7%的手術(shù)眼術(shù)后可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，需要及時再次手術(shù)治療。手術(shù)預(yù)后 與手術(shù)時機有關(guān) 與黃斑功能有關(guān) 術(shù)后黃斑前膜復(fù)發(fā)雖然玻璃體切除手術(shù)剝離黃斑前膜，為視力改善提供了很好的機會，但患者和他們的家庭必須理解手術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥并引起視力不良，需要再次手術(shù)，甚至失去眼球。個人必須權(quán)衡危險和利益，判定手術(shù)是否是最好的做法。

飛蚊癥是指眼前有飄動的小黑影，尤其看白色明亮的背景時更明顯，這些小黑影有絲狀的、絮狀的、點狀的，隨著眼球轉(zhuǎn)動而飄動。飛蚊癥分為生理性和病理性。新近出現(xiàn)飛蚊癥或者黑影發(fā)生明顯變化時，應(yīng)該引起足夠重視，及時到醫(yī)院就診，散瞳仔細(xì)檢查眼底，區(qū)分是“好蚊子”還是“壞蚊子”。所謂“好蚊子”即生理性飛蚊癥，一般不需要治療；而對于“壞蚊子”即病理性飛蚊癥，千萬不能延誤治療。生理性的飛蚊癥一般是由玻璃體變性引起的，是一種自然老化現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上通常叫做“玻璃體混濁”。玻璃體是眼球內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。人剛出生的時候，玻璃體是一個透明均一、膠凍狀的物質(zhì)，是完美無瑕的。隨著人的年齡增長，玻璃體就從中央開始逐漸出現(xiàn)液化降解，產(chǎn)生一些混濁的有形成分。這些玻璃體混濁物就像我們臉上的皺紋，是隨著年齡的增長，每個人都會慢慢出現(xiàn)的正常生理變化。生理性飛蚊癥出現(xiàn)以后，一般不會自行消失的。大多數(shù)人癥狀較輕，有時候看到，有時候看不到，對日常生活干擾不大，能與之和平相處，相安無事，這種情況飛蚊癥不需要治療。有些人則癥狀比較嚴(yán)重，黑影在眼前持續(xù)存在，成為揮之不去的煩惱，影響學(xué)習(xí)、工作和生活，這種情況叫做癥狀性飛蚊癥，可以采取一些措施治療，比如通過藥物促進(jìn)玻璃體混濁吸收、利用激光擊碎混濁物或者玻璃體微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行清除。病理性飛蚊癥，是指眼底的病理變化導(dǎo)致的玻璃體混濁，如視網(wǎng)膜裂孔或脫離，眼底出血或葡萄膜炎等。對于老年人來說，很多人有糖尿病或是高血壓、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病，可能是玻璃體出血，可能還會出現(xiàn)血管的阻塞，眼底出血或者視網(wǎng)膜裂孔等情況。這些情況引起的飛蚊癥，有些需要采用激光的方法治療，嚴(yán)重的需要進(jìn)行玻璃體切割的手術(shù)，同時還要治療原發(fā)病。對于近視眼患者出現(xiàn)飛蚊癥，特別是新近出現(xiàn)異常黑影增多，或有閃光等伴隨癥狀時，也需要引起格外警惕，因為這時玻璃體可能會牽扯視網(wǎng)膜，出現(xiàn)視網(wǎng)膜的裂孔或是病變，需要及時進(jìn)行治療。對于普通的老百姓來說，我們也可以通過一些常識，來初步判斷是“壞蚊子”還是“好蚊子”，最主要的是兩個字——變化。如果是生理性飛蚊癥，大多數(shù)有時看到、有時看不到，往往數(shù)月或數(shù)年沒有明顯變化；但病理性飛蚊癥因為出現(xiàn)很突然很頻繁，往往可以確切地說出發(fā)病時間，而且?guī)滋靸?nèi)黑影會有自行減少或增多的變化。當(dāng)然這只是通過癥狀，對飛蚊癥進(jìn)行初步判斷，確診還是需要眼科醫(yī)生專業(yè)檢查。所以，如果近期突然看到眼前有黑影在飄動，就應(yīng)該及時到專業(yè)眼科機構(gòu)進(jìn)行檢查，通過B超來觀察玻璃體中有沒有雜質(zhì)、渾濁物；更重要的是必須通過仔細(xì)眼底檢查，確認(rèn)飛蚊癥是否還伴隨著其他的一些眼部病變，來判斷患者是病理性飛蚊癥還是生理性飛蚊癥，這是非常重要的一個環(huán)節(jié)。還有一些老年人可能會有這樣的感覺，以前沒有覺得自己的飛蚊癥很嚴(yán)重，但是做完白內(nèi)障手術(shù)之后，突然之間就感覺滿眼的“蚊子”出來了。這種現(xiàn)象比較常見，也是很多白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后不滿意的一個原因。其實是由于白內(nèi)障手術(shù)之前老化的渾濁的晶狀體擋住了我們的視線和光線，掩蓋了其實已經(jīng)發(fā)生的飛蚊癥；當(dāng)做完白內(nèi)障手術(shù)后，恢復(fù)了清晰的視線，就容易看到飛蚊了。這種情況大多數(shù)也屬于生理性飛蚊癥，醫(yī)生檢查眼底后會建議回去慢慢適應(yīng)。總之，對于每個人都有可能遇到的飛蚊癥，我們需要有個科學(xué)的認(rèn)識，積極對待，及時就診區(qū)分“好蚊子”和“壞蚊子”。對于“好蚊子”，積極地忽略它、戰(zhàn)勝它，畢竟人生包括我們的眼睛都不是完美的，總要去克服一些困難，接納自己的不完美。對于“壞蚊子”，則必須及時治療，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。