神經(jīng)內(nèi)科

中華神經(jīng)科雜志?文章來源：中華神經(jīng)科雜志,2020,53(12):973-986作者：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學(xué)組摘要帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，近年來，我國學(xué)者無論是對帕金森病發(fā)病機制的認(rèn)識，對早期診斷生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，還是對治療理念的更新以及治療方法和手段的探索，都有了顯著的進步。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中國帕金森病治療指南。6年來，國內(nèi)外在該治療領(lǐng)域又有了一些治療理念的更新和治療方法的進步。為了更好地適應(yīng)其發(fā)展，指導(dǎo)臨床實踐，本文對6年前制定的第三版治療指南進行了必要的修改和更新。帕金森?。≒arkinson′sdisease）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙的運動癥狀和睡眠障礙、嗅覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知和精神障礙等非運動癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示歐美國家60歲以上帕金森病患病率達到1%，80歲以上超過4%［1］，我國65歲以上人群患病率為1.7%，與歐美國家相似［2］。我國是世界上人口最多的國家，未來我國帕金森病患病人數(shù)將從2005年的199萬人上升到2030年的500萬人，幾乎占到全球帕金森病患病人數(shù)的一半［3］。隨著疾病的進展，帕金森病的運動和非運動癥狀會逐漸加重，一方面會損害患者本身的日常活動，另一方面，也會帶來巨大的社會和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來，我國學(xué)者無論是對帕金森病發(fā)病機制的認(rèn)識，對早期診斷生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，還是對治療理念的更新以及治療方法和手段的探索，都有了顯著的進步。同時國外尤其是歐美國家的治療指南給了我們很好的啟示和借鑒。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組分別于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中國帕金森病治療指南［4,?5,?6］，對規(guī)范和優(yōu)化我國帕金森病的治療行為和提高治療效果均起到了重要的作用［7］。近6年來，無論國外還是國內(nèi)在該治療領(lǐng)域都有治療理念的更新和治療方法的進步。為了更好地適應(yīng)其發(fā)展，更好地指導(dǎo)臨床實踐，我們對6年前制定的第三版治療指南進行必要的修改和更新。帕金森病的治療原則一、綜合治療（integratedtherapy）每一位帕金森病患者可以先后或同時表現(xiàn)有運動癥狀和非運動癥狀，但在整個病程中都會有這兩類癥狀，有時會產(chǎn)生多種非運動癥狀。不僅運動癥狀會影響患者的工作能力和日常生活能力，非運動癥狀也會明顯干擾患者的生活質(zhì)量［8］。因此，應(yīng)對帕金森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面綜合治療。二、多學(xué)科治療模式（multipledisciplinaryteam）帕金森病治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、肉毒毒素治療、運動療法、心理干預(yù)、照料護理等。藥物治療作為首選，且是整個治療過程中的主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療不佳時的一種有效補充手段，肉毒毒素注射是治療局部痙攣和肌張力障礙的有效方法，運動與康復(fù)治療、心理干預(yù)與照料護理則適用于帕金森病治療全程。因此，在臨床條件允許的情況下，組建以神經(jīng)內(nèi)科、功能神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、康復(fù)乃至社區(qū)全科醫(yī)生等多學(xué)科團隊的醫(yī)生，可以更有效地治療和管理帕金森病患者，更好地為患者的癥狀改善和生活質(zhì)量提高帶來更大的益處［9］。三、全程管理（long-termmanagement）目前應(yīng)用的治療手段，無論藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。因此，治療不僅立足當(dāng)前，而且需長期管理，以達到長期獲益。藥物治療一、帕金森病的用藥原則疾病的運動癥狀和非運動癥狀都會影響患者的工作和日常生活能力，因此用藥的原則以達到有效改善癥狀、避免或降低不良反應(yīng)、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能達到延緩疾病的進展。應(yīng)堅持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng)，力求實現(xiàn)“盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運動并發(fā)癥尤其是異動癥的發(fā)生率。事實證明我國帕金森病患者的異動癥發(fā)生率明顯低于國外的帕金森病患者［10］。治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也應(yīng)強調(diào)個體化特點，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點（是以震顫為主，還是以強直少動為主）和疾病嚴(yán)重度、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無認(rèn)知障礙、有無共病、藥物可能的不良反應(yīng)、患者的意愿、經(jīng)濟承受能力等因素。盡可能避免、推遲或減少藥物的不良反應(yīng)和運動并發(fā)癥?？古两鹕∷幬镏委煏r不能突然停藥，特別是使用左旋多巴及大劑量多巴胺受體激動劑時，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。二、早期帕金森病的藥物治療根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，將Hoehn-Yahr分級1.0~2.5級定義為早期。疾病一旦發(fā)生將隨時間推移而漸進性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進展較后期階段進展快。因此一旦早期診斷，即應(yīng)開始早期治療，爭取掌握疾病修飾時機，對于疾病治療的長程管理有重要作用。早期治療可以分為非藥物治療（包括認(rèn)識和了解疾病，補充營養(yǎng)、加強運動康復(fù)、堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，以及社會和家人對患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療。一般開始多以單藥治療，但也可采用兩種不同作用機制（針對多靶點）的藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，力求療效最佳，維持時間更長，而急性不良反應(yīng)和運動并發(fā)癥發(fā)生率更低。（一）早期帕金森病的疾病修飾療法疾病修飾治療藥物除有可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除能夠明顯改善癥狀外，其中部分也可能兼有一定的疾病修飾作用。疾病修飾治療的目的是既能延緩疾病的進展，又能改善患者的癥狀。目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAO-BI）和多巴胺受體激動劑（dopaminereceptoragonists，DAs）。MAO-BI中的雷沙吉蘭和司來吉蘭可能具有疾病修飾的作用［11,?12,?13］；REAL-PET研究提示DAs中的羅匹尼羅可能有疾病修飾作用［13,?14］。非藥物運動療法證據(jù)不足，待進一步研究［13］。（二）早期帕金森病的癥狀治療目前臨床上有多種可以有效改善帕金森病的藥物［13］。每一類藥物都有各自的優(yōu)勢和劣勢，在臨床選擇藥物時應(yīng)充分考慮到以患者為中心，根據(jù)患者的個人情況，如年齡、癥狀表現(xiàn)、疾病嚴(yán)重程度、共患病、工作和生活環(huán)境等進行藥物選擇和調(diào)整［15,?16］。1.復(fù)方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）：左旋多巴是治療帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)療法，是帕金森病藥物治療中最有效的對癥治療藥物［17］。然而，在大多數(shù)患者中，隨著疾病進展和左旋多巴長期使用會產(chǎn)生運動并發(fā)癥，包括癥狀波動和異動癥［10］。需要指出的是，現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量左旋多巴（400mg/d以內(nèi)）并不增加異動癥的產(chǎn)生［18,?19］；與左旋多巴的治療時間相比，高劑量的左旋多巴和長病程對異動癥的發(fā)生風(fēng)險影響更大［20,?21］。因此，早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發(fā)型帕金森病患者或者運動功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量。復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快之特點，而緩釋片具有維持時間相對長，但起效慢、生物利用度低，在使用時，尤其是兩種不同劑型轉(zhuǎn)換時需加以注意。2.多巴胺受體激動劑：有兩種類型：麥角類DAs和非麥角類DAs，其中麥角類由于可能引起瓣膜病變的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床已不主張使用，而主要推崇采用非麥角類，并作為早發(fā)型患者病程初期的首選藥物，包括普拉克索（pramipexole）、羅匹尼羅（ropinirole）、吡貝地爾（piribedil）、羅替高?。╮otigotine）和阿撲嗎啡（apomorphine）［前4種藥物被2018國際運動障礙協(xié)會（MDS）循證評估為有效，臨床有用］［13，?22,?23］。需要指出的是多巴胺受體激動劑大多有嗜睡和精神不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，需從小劑量滴定逐漸遞增劑量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受體激動劑均小劑量聯(lián)合使用，充分利用兩種藥物的協(xié)同效應(yīng)和延遲劑量依賴性不良反應(yīng)，臨床上現(xiàn)很常用［3，?24］，早期添加DAs可能推遲異動癥的發(fā)生［13］。上述5種非麥角類藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：普拉克索∶羅匹尼羅∶羅替高汀∶吡貝地爾∶阿撲嗎啡=1∶5∶3.3∶100∶10，因個體差異僅作參考［25］。3.MAO-BI：包括第一代MAO-BI司來吉蘭常釋片和口崩片（國內(nèi)未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉蘭，以及國內(nèi)尚未上市的雙通道阻滯劑沙芬酰胺、唑尼沙胺。對于帕金森病患者的運動癥狀有改善作用，同時在目前所有抗帕金森病藥物中可能相對有疾病修飾作用的證據(jù)，主要推薦用于治療早期帕金森病患者，特別是早發(fā)型或者初治的帕金森病患者［26］，也可用于進展期的帕金森病患者的添加治療。在改善運動并發(fā)癥方面，雷沙吉蘭相對于司來吉蘭證據(jù)更充分［13］。使用司來吉蘭時勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠。4.兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（catechol-O-methyltransferaseinhibitor，COMTI）：主要有恩他卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奧匹卡朋（opicapone）以及與復(fù)方左旋多巴組合的恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型）。在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可以改善癥狀，但是否能預(yù)防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生，目前尚存爭議［27,?28］，在疾病中晚期添加COMTI治療可以進一步改善癥狀［29］。需指出的是恩他卡朋須與復(fù)方左旋多巴同服，單用無效，托卡朋每日首劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后可以單用，一般每間隔6h服用，但需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。5.抗膽堿能藥：國內(nèi)有苯海索（benzhexol），主要適用于有震顫的患者，而對無震顫的患者不推薦應(yīng)用［30］。對60歲以下的患者，需告知長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，所以要定期篩查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降則應(yīng)停用；對60歲以上的患者盡可能不用或少用；若必須應(yīng)用則應(yīng)控制劑量。6.金剛烷胺：有兩種劑型：常釋片和緩釋片，國內(nèi)目前僅有前者，對少動、強直、震顫均有改善作用，對改善異動癥有效（MDS循證：有效，臨床有用）［13］。推薦意見：（1）早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退，可有如下選擇：①非麥角類DAs；②MAO-BI；③復(fù)方左旋多巴；④恩他卡朋雙多巴片；⑤金剛烷胺；⑥抗膽堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況，而選擇不同方案。若順應(yīng)歐美治療指南首選①方案，也可首選②方案，或可首選③方案［16］；若因特殊工作之需，力求顯著改善運動癥狀，則可首選③或④方案；也可小劑量應(yīng)用①或②方案時，同時小劑量合用③方案；若考慮藥物經(jīng)濟因素，對強直少動型患者可首選⑤方案，對震顫型患者也可首選⑥方案。（2）晚發(fā)型帕金森病患者，或伴智能減退的早發(fā)型患者：一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨癥狀加重、療效減退時可添加DAs、MAO-BI或COMTI治療?？鼓憠A能藥盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應(yīng)。圖1是主要依據(jù)臨床癥狀和不同年齡以及病情發(fā)展情況下推薦如何選擇用藥的詳細(xì)流程圖，以供參考。圖1?帕金森病的藥物治療流程Figure1?FlowofmedicationforParkinson′sdisease三、中晚期帕金森病的藥物治療根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，將Hoehn-Yahr分級3~5級定義為中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進展，也有藥物不良反應(yīng)或運動并發(fā)癥的因素參與。對中晚期帕金森病患者的治療，既要繼續(xù)力求改善運動癥狀，又要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動癥狀。（一）運動癥狀及姿勢平衡障礙的治療疾病進入中晚期階段，運動癥狀進一步加重，行動遲緩更加嚴(yán)重，日常生活能力明顯降低，出現(xiàn)姿勢平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)，容易跌倒［31］。力求改善上述癥狀則需增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機制的抗帕金森病藥物，可以根據(jù)臨床癥狀學(xué)（震顫還是強直少動為突出），以及對在用多種藥物中哪一藥物劑量相對偏低或治療反應(yīng)相對更敏感的藥物而增加劑量或添加藥物。凍結(jié)步態(tài)是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如起身、開步和轉(zhuǎn)身時發(fā)生，目前尚缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效［26］，部分患者對增加復(fù)方左旋多巴劑量或添加MAO-BI和金剛烷胺可能奏效。此外，適應(yīng)性運動康復(fù)、暗示治療，例如：步態(tài)和平衡訓(xùn)練、主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、視覺提示（地面線條，規(guī)則圖案或激光束）、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益［32］。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，智能穿戴設(shè)備以及虛擬現(xiàn)實技術(shù)在改善姿勢平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)方面帶來益處（二）運動并發(fā)癥的治療運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期階段的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給臨床治療帶來較棘手的難題。通過提供持續(xù)性多巴胺能刺激（continuousdopaminergicstimulation，CDS）的藥物或手段可以對運動并發(fā)癥起到延緩和治療的作用［33］，調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以及手術(shù)治療如腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）亦有效。1.癥狀波動的治療（圖2）：癥狀波動主要有劑末惡化（endofdosedeterioration）、開-關(guān)現(xiàn)象（on-offphenomenon）等。對劑末惡化的處理方法有：（1）避免飲食（含蛋白質(zhì)）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，需在餐前1h或餐后1.5h服用復(fù)方左旋多巴，調(diào)整蛋白飲食可能有效［34］。（2）不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量，而適當(dāng)增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運動癥狀為前提）。（3）復(fù)方左旋多巴由常釋劑換用緩釋片以延長作用時間，更適宜在早期出現(xiàn)的劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時為較佳選擇，但劑量需增加20%~30%［美國指南不認(rèn)為能縮短“關(guān)”期，是C級證據(jù)［35］，而英國NICE（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）指南推薦可在晚期患者中應(yīng)用，但不作為首選，是B級證據(jù)［36］。新型的左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊（Rytary）可以快速到達并較長維持血藥多巴濃度，減少給藥次數(shù)，縮短“關(guān)”期，減少癥狀波動［37］，因此左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊對癥狀波動的治療被評估為有效、臨床有用。（4）加用對紋狀體產(chǎn)生CDS的長半衰期DAs（美國指南中普拉克索、羅匹尼羅為B級證據(jù)；NICE指南中為A級證據(jù)；普拉克索和羅匹尼羅的常釋片及緩釋片、羅替高汀貼片及阿撲嗎啡間斷皮下輸注對癥狀波動的治療均被MDS循證評估為有效，臨床有用，阿撲嗎啡持續(xù)輸注對癥狀波動的治療被評估為可能有效，臨床可能有用）［13］。若已用DAs中的一種而出現(xiàn)不良反應(yīng)或療效減退可試換用另一種。另外，2017年NICE指南指出DAs在減少“關(guān)”期時間相對于MAO-BI和COMTI更多，但是幻覺的風(fēng)險相對更高［16］。（5）加用對紋狀體產(chǎn)生CDS的COMTI（美國指南中恩他卡朋為A級證據(jù)，托卡朋為B級證據(jù)；英國NICE指南為A級，恩他卡朋作為首選；恩他卡朋和奧匹卡朋對癥狀波動的治療被評估為有效，臨床有用，托卡朋被評估為有效，臨床可能有用）。（6）加用MAO-BI（美國指南中雷沙吉蘭為A級證據(jù)，司來吉蘭為C級證據(jù)；NICE指南中是A級；雷沙吉蘭、沙芬酰胺和唑尼沙胺對癥狀波動的治療被評估為有效，臨床有用）。（7）腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對癥狀波動的治療被評估為可能有效，臨床可能有用。（8）雙側(cè)丘腦底核-DBS和蒼白球內(nèi)側(cè)部（globuspallidusinternus，GPi）-DBS對癥狀波動的治療均被評估為有效，臨床有用。單側(cè)蒼白球損毀術(shù)相對于單側(cè)丘腦和丘腦底核損毀術(shù)以及單側(cè)丘腦刺激術(shù)，對于改善癥狀波動的證據(jù)更為充分，因此單側(cè)蒼白球損毀術(shù)對癥狀波動的治療被評估為有效，臨床有用［13］。對開-關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難，方法有：（1）選用長半衰期的非麥角類DAs，其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據(jù)較為充分，吡貝地爾證據(jù)不充分［13］。每日1次的DAs緩釋片較常釋片的血藥濃度更平穩(wěn)，可能改善“開-關(guān)”現(xiàn)象的作用更滿意，以及依從性更高。如羅匹尼羅的PREPARED研究表明緩釋片相對于常釋片能夠帶來更長“關(guān)”期時間的減少［38］。（2）對于口服藥物無法改善的嚴(yán)重“關(guān)期”患者，可考慮采用持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡（continuoussubcutaneousapomorphineinfusion）或左旋多巴腸凝膠灌注（levodopa-carbidopaintestinalgel）。（3）手術(shù)治療（丘腦底核-DBS或GPi-DBS）［28，?39］。圖2?帕金森病患者癥狀波動的處理原則Figure2?PrinciplesofmanagementofsymptomfluctuationsinParkinson′sdiseasepatients2.異動癥的治療（圖3）：異動癥包括劑峰異動癥（peak-dosedyskinesia）、雙相異動癥（biphasicdyskinesia）和肌張力障礙（dystonia）。對劑峰異動癥的處理方法為：（1）減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量，若伴有劑末現(xiàn)象可增加每日次數(shù)。（2）若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時加用DAs，或加用COMTI。（3）加用金剛烷胺或金剛烷胺緩釋片（MDS循證：“有效”“臨床有用”），后一劑型是目前唯一獲批用于治療左旋多巴相關(guān)的異動癥口服藥物［30］。（4）加用非經(jīng)典型抗精神病藥如氯氮平（MDS循證：有效，臨床有用）。（5）若在使用復(fù)方左旋多巴緩釋片，則應(yīng)換用常釋劑，避免緩釋片的累積效應(yīng)。對雙相異動癥（包括劑初異動癥和劑末異動癥）的處理方法為：（1）若在使用復(fù)方左旋多巴緩釋片應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動癥。（2）加用長半衰期的DAs或加用延長左旋多巴血漿清除半衰期、增加曲線下面積（AUC）的COMTI，可以緩解劑末異動癥，也可能有助于改善劑初異動癥。目前的MDS循證提示普拉克索被評估為證據(jù)不足，待進一步研究。肌張力障礙包括清晨肌張力障礙、關(guān)期肌張力障礙和開期肌張力障礙。對清晨肌張力障礙的處理方法為：（1）睡前加用復(fù)方左旋多巴緩釋片或DAs。（2）也可在起床前服用復(fù)方左旋多巴水溶劑或常釋劑。對“關(guān)”期肌張力障礙的處理方法為：（1）增加復(fù)方左旋多巴的劑量或次數(shù)。（2）加用DAs、COMTI或MAO-BI。對“開”期肌張力障礙的處理方法為：（1）與劑峰異動癥的處理方法基本相同。（2）若調(diào)整藥物治療無效時，可在肌電圖引導(dǎo)下行肉毒毒素注射治療。對于某些藥物難治性異動癥的處理方法為：可以使用左旋多巴/卡比多巴腸凝膠制劑、丘腦底核-DBS和GPi-DBS手術(shù)治療可獲裨益（MDS循證有效，臨床有用），也可使用阿撲嗎啡皮下注射。其他正在進行臨床研究的治療異動癥的藥物主要是作用于5-羥色胺能、谷氨酸能、γ-氨基丁酸能和去甲腎上腺素能等非多巴胺通路途徑［40］。圖3?帕金森病患者異動癥的處理原則Figure3?PrinciplesofmanagementofdyskinesiainParkinson′sdiseasepatients四、非運動癥狀的治療帕金森病的非運動癥狀涉及許多類型，主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙和精神及認(rèn)知障礙［41］。非運動癥狀在整個帕金森病的各個階段都可能出現(xiàn)，某些非運動癥狀，如嗅覺減退、快速眼球運動期睡眠行為異常（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）、便秘和抑郁可以比運動癥狀出現(xiàn)得更早。非運動癥狀也可以隨著運動波動而波動（non-motorfluctuations）［30］。非運動癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此在管理帕金森病患者的運動癥狀的同時也需要管理患者的非運動癥狀。（一）睡眠障礙的治療60%~90%的患者伴有睡眠障礙，睡眠障礙是最常見的非運動癥狀，也是常見的帕金森病夜間癥狀之一。睡眠障礙主要包括失眠、RBD、白天過度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）和不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）［42,?43］；其中約50%或以上的患者伴有RBD，伴RBD患者的處理首先是防護，發(fā)作頻繁可在睡前給予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的風(fēng)險，一般不作為首選［42］。失眠和睡眠片段化是最常見的睡眠障礙，首先要排除可能影響夜間睡眠的抗帕金森病藥物，如司來吉蘭和金剛烷胺都可能導(dǎo)致失眠，尤其在傍晚服用者，首先需糾正服藥時間，司來吉蘭需在早、中午服用，金剛烷胺需在下午4時前服用，若無改善，則需減量甚至停藥。若與藥物無關(guān)則多數(shù)與帕金森病夜間運動癥狀有關(guān)，也可能是原發(fā)性疾病所致。若與患者的夜間運動癥狀有關(guān)，主要是多巴胺能藥物的夜間血藥濃度過低，因此加用DAs（尤其是緩釋片）、復(fù)方左旋多巴緩釋片、COMTI能夠改善患者的睡眠質(zhì)量［43,?44］。若是EDS要考慮是否存在夜間的睡眠障礙，RBD、失眠患者常常合并EDS，此外也與抗帕金森病藥物DAs或左旋多巴應(yīng)用有關(guān)［42］。如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，提示藥物過量，適當(dāng)減小劑量有助于改善EDS；如果不能改善，可以換用另一種DAs或者可將左旋多巴緩釋片替代常釋劑，可能得到改善；也可嘗試使用司來吉蘭。對頑固性EDS患者可以使用精神興奮劑莫達菲尼［16］。帕金森病患者也常伴有RLS，治療優(yōu)先推薦DAs［45］，在入睡前2h內(nèi)選用DAs如普拉克索、羅匹尼羅和羅替高汀治療十分有效，或用復(fù)方左旋多巴也可奏效。（二）感覺障礙的治療最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木。90%以上的患者存在嗅覺減退，且多發(fā)生在運動癥狀之前多年，可是目前尚缺乏有效措施能夠改善嗅覺障礙。40%~85%的帕金森病患者伴隨疼痛，疼痛的臨床表現(xiàn)和潛在病因各不相同，其中肌肉骨骼疼痛被認(rèn)為是最常見的［46］，疼痛可以是疾病本身引起，也可以是伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致。疼痛治療的第一步是優(yōu)化多巴胺能藥物。特別是癥狀波動性的疼痛，如果抗帕金森病藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失，“關(guān)”期復(fù)現(xiàn)，則提示由帕金森病所致，可以調(diào)整多巴胺能藥物治療以延長“開”期，約30%患者經(jīng)多巴胺能藥物治療后可緩解疼痛［46］。反之則由其他共病或原因引起，可以予以相應(yīng)的治療，如非阿片類（多乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥）和阿片類鎮(zhèn)痛劑（羥考酮）、抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴?。┖涂挂钟羲帲ǘ嚷逦魍。Ｍǔ２捎梅前⑵惡桶⑵愭?zhèn)痛劑治療肌肉骨骼疼痛，抗驚厥藥和抗抑郁藥治療神經(jīng)痛［46,?47］。（三）自主神經(jīng)功能障礙的治療最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素或其他溫和的導(dǎo)瀉藥，如乳果糖（lactulose）、龍薈丸、大黃片等能改善便秘；也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增加運動。需要停用抗膽堿能藥。對泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特羅定（tolterodine）和莨菪堿（hyoscyamine）等；而對逼尿肌無反射者則給予膽堿能制劑（但需慎用，因會加重帕金森病的運動癥狀）；若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時可行手術(shù)治療。位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位，不要平臥；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能激動劑米多君（midodrine）治療，且最有效；也可使用屈昔多巴和選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮［30］。（四）精神及認(rèn)知障礙的治療最常見的精神及認(rèn)知障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺和妄想、沖動強迫行為和認(rèn)知減退及癡呆。首先需要甄別可能是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致。若是前者因素則需根據(jù)最易誘發(fā)的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-BI、DAs；若仍有必要，最后減少復(fù)方左旋多巴劑量，但要警惕可能帶來加重帕金森病運動癥狀的后果［48］。如果藥物調(diào)整效果不理想，則提示可能是后者因素，就要考慮對癥用藥。1.抑郁、焦慮和淡漠：約35%的患者伴隨抑郁，31%的患者伴隨焦慮，其中抑郁伴焦慮的類型居多［49,?50］。抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運動癥狀無明確相關(guān)性，治療策略包括心理咨詢、藥物干預(yù)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）［41］。當(dāng)抑郁影響生活質(zhì)量和日常生活時，可加用DAs、抗抑郁藥物包括五羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotoninandnoradrenalinereuptakeinhibitors，SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressants，TCAs）。中國抑郁障礙防治指南中，SSRIs和SNRIs可有效治療抑郁（A級）。目前，DAs類中的普拉克索和SNRIs藥物文拉法辛證據(jù)較充分（MDS指南：證據(jù)有效，臨床有用）；TCAs藥物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁癥狀證據(jù)其次（MDS指南：證據(jù)可能有效，臨床可能有用），但需要注意的是TCAs藥物存在膽堿能不良反應(yīng)和心律失常的不良反應(yīng)，不建議用于認(rèn)知受損的老年患者；其他SSRIs和SNRIs類藥物如西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs藥物阿米替尼臨床療效結(jié)果不一（MDS循證：證據(jù)不充分，臨床可能有用）。但需注意，SSRIs在某些患者中偶爾會加重運動癥狀；西酞普蘭日劑量20mg以上可能在老年人中引起長QT間歇，需謹(jǐn)慎使用［30，?41］。目前關(guān)于帕金森病伴焦慮的研究較少，常見的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等；對于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據(jù)充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用［41］。2.幻覺和妄想：帕金森病患者的精神癥狀，如幻覺和妄想等發(fā)生率為13%~60%，其中視幻覺是最常見癥狀［51］。首先要排除可能誘發(fā)精神癥狀的抗帕金森病藥物，尤其是抗膽堿能藥、金剛烷胺和DAs。若排除了藥物誘發(fā)因素后，可能是疾病本身導(dǎo)致，則可給予對癥治療，多推薦選用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍強于后者，證據(jù)更加充分，但是氯氮平會有1%~2%的幾率導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥，故需監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)，因此臨床常用喹硫平［30］。另外，選擇性5-羥色胺2A反向激動劑匹莫范色林（MDS循證：證據(jù)有效，臨床有用）的臨床證據(jù)也較充分，由于不加重運動癥狀在國外被批準(zhǔn)用于治療帕金森病相關(guān)的精神癥狀［30，?41］。其他抗精神病藥由于可加重運動癥狀，不建議使用；對于易激惹狀態(tài)，勞拉西泮（lorazepam）和地西泮很有效。所有的精神類藥物都不推薦用于伴隨癡呆的帕金森病患者［30］。3.沖動強迫行為（impulsecompulsivebehaviors，ICBs）：是困擾帕金森病患者的精神性非運動癥狀之一，主要包括：沖動控制障礙（impulsecontroldisorders，ICDs）、多巴胺失調(diào)綜合征（dopaminedysregulationsyndrome，DDS）和刻板行為（punding），后兩種也稱為ICDs的相關(guān)疾病［52］。3種類型在帕金森病中的發(fā)生率分別為13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亞洲人群較西方人群低，可能與使用抗帕金森病藥物劑量偏低有關(guān)［53］。ICDs包括病理性賭博、強迫性購物、性欲亢進、強迫性進食等；DDS是一種與多巴胺能藥物濫用或成隱有關(guān)的神經(jīng)精神障礙，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的但可耐受的異動癥、“關(guān)”期的焦慮以及與多巴胺藥物成癮性相關(guān)的周期性情緒改變；刻板行為是一種重復(fù)、無目的、無意義的類似于強迫癥的刻板運動行為，如漫無目的地開車或走路、反復(fù)打掃衛(wèi)生或清理東西等，并且這種刻板行為通常與先前所從事的職業(yè)或愛好有關(guān)。ICBs發(fā)病機制尚不明確，認(rèn)為ICDs可能與多巴胺能神經(jīng)元缺失和多巴胺能藥物的使用有關(guān)，尤其是DAs，多巴胺能藥物異常激活突觸后D3受體，引起異常興奮［54］；DDS可能與左旋多巴或者短效的DAs（如阿撲嗎啡）濫用有關(guān)；刻板行為通常與長期過量服用左旋多巴或DAs有關(guān)，且常伴隨嚴(yán)重異動癥，同時與睡眠障礙、ICDs以及DDS有關(guān)。對ICDs的治療可減少DAs的用量或停用，若DAs必須使用，則可嘗試換用緩釋劑型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病藥物（喹硫平、氯氮平），以及金剛烷胺治療可能有效（MDS循證：證據(jù)不充分，待進一步研究）；阿片類拮抗劑（納曲酮和納美芬）治療可能有用，但尚需進一步研究。認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioraltherapy，CBT）也可以嘗試（MDS循證：可能有效，臨床可能有用）［41，?53］。對DDS的治療可減少或停用多巴胺能藥物可以改善癥狀，短期小劑量氯氮平和喹硫平可能對某些病例有幫助，持續(xù)的左旋多巴灌注和丘腦底核-DBS可以改善某些患者的癥狀［54］。嚴(yán)重的異動癥和“關(guān)”期情緒問題可以通過皮下注射阿樸嗎啡得到改善。對刻板行為的治療，減少或停用多巴胺能藥物也許有效，但需要平衡刻板行為的控制和運動癥狀的惡化；氯氮平和喹硫平、金剛烷胺以及rTMS可能改善癥狀，但需進一步驗證［53］。以上3種ICBs的治療尚缺乏有效的循證干預(yù)手段，臨床處理比較棘手，因此重在預(yù)防。4.認(rèn)知障礙和癡呆：25%~30%的帕金森病患者伴有癡呆或認(rèn)知障礙［55］。臨床上首先需排除可能影響認(rèn)知的抗帕金森病藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物誘發(fā)因素后可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，其中利伐斯的明（rivastigmine）證據(jù)充分，臨床有用；多奈哌齊（donepezil）和加蘭他敏（galantamine）由于證據(jù)有限，被認(rèn)為臨床可能有用（MDS循證），目前還沒有充分的證據(jù)證明美金剛有效。除此之外，對于帕金森病伴輕度認(rèn)知障礙的患者也缺乏有效的藥物證據(jù)［41］，可以應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療。手術(shù)治療帕金森病早期對藥物治療效果顯著，但隨著疾病的進展，藥物療效明顯減退，或并發(fā)嚴(yán)重的癥狀波動或異動癥，這時可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS，DBS因其相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而成為目前的主要手術(shù)選擇［35］。DBS手術(shù)治療適應(yīng)證詳見《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識》［56,?57］。手術(shù)靶點主要包括GPi和丘腦底核，目前認(rèn)為這2個靶點對震顫、強直、運動遲緩和異動癥均有顯著療效，但丘腦底核-DBS在顯著減少抗帕金森病藥物劑量上更具優(yōu)勢［28］。術(shù)前對左旋多巴敏感可作為丘腦底核-DBS治療估計預(yù)后的指標(biāo)（B級證據(jù)），年齡和病程可作為丘腦底核-DBS估計預(yù)后的指標(biāo)，病程短的年輕患者可能較年長且病程長的患者術(shù)后改善更為顯著（C級證據(jù)）［35］。但同時需要強調(diào)的是，手術(shù)雖然可以明顯改善運動癥狀，但并不能根治疾?。恍g(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量，同時需對患者進行優(yōu)化程控，適時調(diào)整刺激參數(shù)。手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者對手術(shù)無效，是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對肢體震顫和（或）肌強直有較好療效，但對中軸癥狀如嚴(yán)重的語言吞咽障礙、步態(tài)平衡障礙療效不顯著，或無效，另外對一些非運動癥狀如認(rèn)知障礙亦無明確療效，甚至有可能惡化?？祻?fù)與運動療法康復(fù)與運動療法對帕金森病運動和非運動癥狀改善乃至對延緩病程的進展可能都有一定的幫助，特別是帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等軸性癥狀，這些癥狀對于藥物療效甚微，但是可以從康復(fù)和運動療法中獲益［58］。因此，康復(fù)治療建議應(yīng)用于帕金森病患者的全病程。臨床上，可以根據(jù)不同的行動障礙進行相應(yīng)的康復(fù)或運動訓(xùn)練，如健走、太極拳、瑜伽、舞蹈、有氧運動、抗阻訓(xùn)練等。國外已證明有效的帕金森病康復(fù)治療包括：物理與運動治療（physiotherapyandphysicalactivity）、作業(yè)治療（occupationaltherapy）、言語和語言治療（speechandlanguagetherapy）以及吞咽治療（swallowingtherapy）。早期帕金森病患者即推薦咨詢專業(yè)的物理、作業(yè)和言語治療師進行評估以尋求康復(fù)治療建議（B級證據(jù)，NICE指南）；對于平衡及運動功能障礙的患者，需要給予帕金森病特異性的物理治療（A級證據(jù)，NICE指南）；伴有日常功能活動障礙者，需給予帕金森病特異性職業(yè)治療（A級證據(jù)，NICE指南）；對于存在交流障礙、吞咽障礙及唾液增多的患者，應(yīng)給予言語及語言治療，以提高言語及溝通的能力，并減少誤吸的風(fēng)險（NICE指南）［16］。需要注意的是，在進行康復(fù)和運動治療時，安全性是第一位。另外，需要針對不同的患者特點制定個體化和適應(yīng)性康復(fù)和運動訓(xùn)練計劃；同時需要確保長期依從性，若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運動功能，并能延長藥物的有效期。心理干預(yù)臨床上，除主要采用藥物治療外，心理干預(yù)十分必要。心理干預(yù)，特別是認(rèn)知訓(xùn)練（cognitivetraining）、CBT就提供了一種可行的非藥物治療方案［59］。目前，認(rèn)知訓(xùn)練對改善帕金森病患者的認(rèn)知功能障礙可能有益，但仍需要高質(zhì)量的隨機對照試驗研究證實（MDS循證：研究中）［41］；CBT對帕金森病合并抑郁或ICDs治療可能有效（MDS循證），英國NICE指南推薦CBT可用于調(diào)整多巴胺能藥物無效的患者［16］；同時，對于睡眠障礙，特別是失眠，CBT治療獲得美國睡眠協(xié)會的A級推薦［60］。因此，對帕金森病患者的神經(jīng)-精神癥狀應(yīng)予有效的心理干預(yù)治療，與藥物應(yīng)用并重，以減輕身體癥狀，改善心理精神狀態(tài)，達到更好的治療效果。照料護理對帕金森病患者除了專業(yè)性藥物治療以外，科學(xué)的護理對維持患者的生活質(zhì)量也是十分重要［61］?？茖W(xué)的護理往往能對有效控制病情和改善癥狀起到一定的輔助治療作用；同時更能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發(fā)生。應(yīng)針對運動癥狀和非運動癥狀進行綜合護理，包括藥物護理、飲食護理、心理護理及康復(fù)訓(xùn)練。向患者普及藥物的用法和注意事項等從而有利于規(guī)范藥物使用，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；定制針對性飲食方案改善患者營養(yǎng)狀況和便秘等癥狀；及時評估患者的心理狀態(tài)，予以積極引導(dǎo)，調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒，提高患者生活質(zhì)量，與家屬配合，督促患者進行康復(fù)訓(xùn)練，以維持患者良好的運動功能，提高患者的自理能力。人工智能及移動技術(shù)人工智能及移動技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于帕金森病管理的諸多方面。一、遠(yuǎn)程醫(yī)療就診更方便，從而增加醫(yī)患間的互動頻率，有助于醫(yī)生全面評估病情從而指導(dǎo)治療。二、可穿戴設(shè)備一方面能夠?qū)ΠY狀進行客觀評估與監(jiān)測，有助于病情的準(zhǔn)確評估和個體化方案的制定；另一方面可作為輔助治療手段改善患者的生活質(zhì)量，如防抖勺輔助進食，視/聽覺提示改善凍結(jié)步態(tài)等。三、智能手機應(yīng)用有利于患者信息的收集，病情評估以及患者教育［62］。四、虛擬現(xiàn)實技術(shù)可用于康復(fù)訓(xùn)練［63］。盡管以上技術(shù)在帕金森病中具有應(yīng)用前景，但也存在一定的局限性。例如，遠(yuǎn)程醫(yī)療對網(wǎng)絡(luò)條件要求高［64］，可穿戴設(shè)備采集的數(shù)據(jù)是否有效，移動應(yīng)用對于老年人使用可能過于復(fù)雜，虛擬現(xiàn)實技術(shù)康復(fù)訓(xùn)練需要特定場地等。因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)定期評估人工智能及移動技術(shù)在患者管理方面的有效性及可能存在的問題。總結(jié)本指南較上版指南主要在以下內(nèi)容方面進行了更新：第一，更加詳細(xì)地提出了帕金森病的單藥治療和聯(lián)合用藥治療、癥狀波動處理和異動癥處理的治療方案和流程；第二，疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴，根據(jù)需要可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量；第三，新增了開-關(guān)現(xiàn)象的處理方法；第四，更加詳細(xì)地介紹了非運動癥狀的治療方案；第五，新增了治療進展的若干新藥物；第六，新增了人工智能及移動技術(shù)應(yīng)用于帕金森病的治療管理；第七，更新了許多藥物在治療作用方面的循證證據(jù)。帕金森病的治療沒有絕對的固定模式，因為不同患者之間的癥狀可有區(qū)別，對治療的敏感性也存在差異，不同患者對治療的需求存在不同，同一患者在不同病情階段對治療的需求也不盡相同。因此，本指南可能適用于一般規(guī)律，在臨床實際應(yīng)用時，需注意詳細(xì)了解患者的病情（疾病嚴(yán)重度、癥狀類型等）、治療反應(yīng)情況（是否有效、起效時間、作用維持時間、治療“開”期延長和“關(guān)”期縮短時間、有無不良反應(yīng)或并發(fā)癥）等等，結(jié)合您自己的治療經(jīng)驗，既遵循指南，又體現(xiàn)個體化原則，以期達到更為理想的治療效果。附：抗帕金森病藥物的應(yīng)用及注意事項（表1）目前國內(nèi)外已上市的抗帕金森病藥物主要包括多巴胺能藥物以及非多巴胺能藥物。多巴胺能藥物包括：復(fù)方左旋多巴、DAs、MAO-BI、COMTI，非多巴胺能藥物包括：抗膽堿能藥物、抗谷氨酸能藥物和腺苷A2受體拮抗劑。在抗帕金森病藥物的使用過程中，均需要平衡療效與不良反應(yīng)。原則上應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止；每位患者對藥物治療的敏感性不盡相同，應(yīng)注意劑量和反應(yīng)的個體化。執(zhí)筆:?陳生弟專家委員會成員（按姓氏筆畫排序）:?萬新華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王麗娟（廣東省人民醫(yī)院）、王堅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、王含（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王青（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、王春喻（中南大學(xué)湘雅二院）、王振福（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、王曉平（上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院）、王濤（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王銘維（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、盧曉東（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、葉民（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院）、葉欽勇（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、樂衛(wèi)東（四川省人民醫(yī)院）、馮濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院）、劉衛(wèi)國（南京腦科醫(yī)院）、劉藝鳴（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、劉振國（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、盧宏（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、盧曉東（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、孫圣剛（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、孫相如（北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、朱曉冬（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、楊任民（安徽中醫(yī)藥大學(xué)）、楊新玲（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、肖勤（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、鄒海強（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）、吳云成（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、吳逸雯（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、張玉虎（廣東省人民醫(yī)院）、張克忠（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張寶榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、張振濤（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、張振馨（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、陳生弟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、陳先文（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、陳玲（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳彪（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、陳海波（北京醫(yī)院）、陳蕾（天津市環(huán)湖醫(yī)院）、邵明（四川省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、沈岳飛（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬院）、蘇聞（北京醫(yī)院）、羅曉光（深圳市人民醫(yī)院）、羅蔚鋒（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、承歐梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、金莉蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、胡興越（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、徐評議（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、唐北沙（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院）、陶恩祥（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、黃衛(wèi)（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、商慧芳（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、梁秀齡（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、梁戰(zhàn)華（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、崔桂云（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、彭國光（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、焦玲（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、蔣雨平（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、程焱（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、謝安木（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、靳令經(jīng)（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院）、蔡曉杰（北京醫(yī)院）、薛崢（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）參考文獻略

中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)?中華神經(jīng)科雜志?作者：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙專業(yè)委員會帕金森病(Parkinson'sdisease)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。該病的主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失和路易小體形成，其主要生化改變?yōu)榧y狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低，臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙的運動癥狀[2]及嗅覺減退、快動眼期睡眠行為異常、便秘和抑郁等非運動癥狀[3]。近10年來，國內(nèi)外對帕金森病的病理和病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷技術(shù)等方面有了更深入、全面的認(rèn)識。為了更好地規(guī)范我國臨床醫(yī)師對帕金森病的診斷和鑒別診斷，我們在英國UK腦庫帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，參考了國際運動障礙學(xué)會(MDS)2015年推出的帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國的實際，對我國2006年版的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進行了更新。一、帕金森綜合征(Parkinsonism)的診斷標(biāo)準(zhǔn)帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森病的先決條件。診斷帕金森綜合征基于3個核心運動癥狀，即必備運動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直2項癥狀的1項，上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素?zé)o關(guān)[2]。對所有核心運動癥狀的檢查必須按照統(tǒng)一帕金森病評估量表(UPDRS)中所描述的方法進行[5]。值得注意的是，MDS-UPDRS僅能作為評估病情的手段，不能單純地通過該量表中各項的分值來界定帕金森綜合征。二、帕金森綜合征的核心運動癥狀1．運動遲緩：即運動緩慢和在持續(xù)運動中運動幅度或速度的下降(或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停)。該項可通過MDS-UPDRS中手指敲擊(3.4)、手部運動(3.5)、旋前-旋后運動(3.6)、腳趾敲擊(3.7)和足部拍打(3.8)來評定。在可以出現(xiàn)運動遲緩癥狀的各個部位(包括發(fā)聲、面部、步態(tài)、中軸、四肢)中，肢體運動遲緩是確立帕金森綜合征診斷所必需的。2．肌強直：即當(dāng)患者處于放松體位時，四肢及頸部主要關(guān)節(jié)的被動運動緩慢。強直特指"鉛管樣"抵抗，不伴有"鉛管樣"抵抗而單獨出現(xiàn)的"齒輪樣"強直是不滿足強直的最低判定標(biāo)準(zhǔn)的。3．靜止性震顫：即肢體處于完全靜止?fàn)顟B(tài)時出現(xiàn)4～6Hz震顫(運動起始后被抑制)?？稍趩栐\和體檢中以MDS-UPDRS中3.17和3.18為標(biāo)準(zhǔn)判斷。單獨的運動性和姿勢性震顫(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不滿足帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、帕金森病的診斷一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現(xiàn)，可按照以下標(biāo)準(zhǔn)進行臨床診斷：(一)臨床確診的帕金森病需要具備：(1)不存在絕對排除標(biāo)準(zhǔn)(absoluteexclusioncriteria)；(2)至少存在2條支持標(biāo)準(zhǔn)(supportivecriteria)；(3)沒有警示征象(redflags)。(二)臨床很可能的帕金森病需要具備：(1)不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標(biāo)準(zhǔn)來抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須需要至少1條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立。四、支持標(biāo)準(zhǔn)、絕對排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象(一)支持標(biāo)準(zhǔn)1.患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復(fù)或接近至正常水平。在沒有明確記錄的情況下，初始治療的顯著應(yīng)答可定義為以下兩種情況：(1)藥物劑量增加時癥狀顯著改善，劑量減少時癥狀顯著加重。以上改變可通過客觀評分(治療后UPDRS-Ⅲ評分改善超過30%)或主觀描述(由患者或看護者提供的可靠而顯著的病情改變)來確定；(2)存在明確且顯著的開/關(guān)期癥狀波動，并在某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象。2.出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥。3.臨床體檢觀察到單個肢體的靜止性震顫(既往或本次檢查)。4.以下輔助檢測陽性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺減退或喪失[6,7,8,9,10,11,12,13,14]，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲(>20mm2)[15]，或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配[16,17,18,19]。(二)絕對排除標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列任何1項即可排除帕金森病的診斷(但不應(yīng)將有明確其他原因引起的癥狀算入其中，如外傷等)：1.存在明確的小腦性共濟失調(diào)，或者小腦性眼動異常(持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動、超節(jié)律掃視)。2.出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。3.在發(fā)病后5年內(nèi)，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語[20]。4.發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。5.多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物性帕金森綜合征相一致。6.盡管病情為中等嚴(yán)重程度(即根據(jù)MDS-UPDRS，評定肌強直或運動遲緩的計分大于2分)，但患者對高劑量(不少于600mg/d)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。7.存在明確的皮質(zhì)復(fù)合感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)，以及存在明確的肢體觀念運動性失用或進行性失語。8.分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。9.存在明確可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于全面診斷評估，由專業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病[21]。(三)警示征象1.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。2.運動癥狀或體征在發(fā)病后5年內(nèi)或5年以上完全不進展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)。3.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)球麻痹癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難(需進食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進食)。4.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。5.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：(1)體位性低血壓[22]，即在站起后3min內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病；(2)發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期存在的低容量壓力性尿失禁)，且不是簡單的功能性尿失禁(如不能及時如廁)。對于男性患者，尿潴留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。6.發(fā)病后3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)(>1次/年)跌倒。7.發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。8.發(fā)病后5年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙(睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快動眼期睡眠行為障礙)、自主神經(jīng)功能障礙(便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓)、精神障礙(抑郁、焦慮、幻覺)。9.出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。10.起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢，且客觀體檢亦未觀察到明顯的側(cè)別性。附：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用流程：1.根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，該患者可診斷為帕金森綜合征嗎？如果答案為否，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森?。蝗绻鸢笧槭?，進入下一步評測。2.存在任何的絕對排除標(biāo)準(zhǔn)嗎？如果答案為是，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森??；如果答案為否，則進入下一步評測。3.對出現(xiàn)的警示征象和支持標(biāo)準(zhǔn)進行評測，方法如下：(1)記錄出現(xiàn)警示征象的數(shù)目。(2)記錄支持標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目。(3)至少有2條支持標(biāo)準(zhǔn)且沒有警示征象嗎？如果答案為是，則患者符合臨床確診的帕金森病的診斷；如果答案為否，進入下一步評測。(4)多于2條警示征象嗎？如果答案為是，不能診斷為很可能的帕金森??；如果答案為否，進入下一步評測。(5)警示征象的數(shù)目等于或少于支持標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目嗎？如果答案為否，不能診斷為很可能的帕金森病；如果答案為是，則患者符合很可能的帕金森病的診斷。時至今日，帕金森病仍然為一種不可治愈的疾病。但有越來越多的資料表明，對于帕金森病盡早地明確診斷并于早期進行醫(yī)學(xué)、心理、社會等多方面的干預(yù)能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量和延長生存時間，因此對帕金森病規(guī)范地診斷和鑒別是至關(guān)重要的。另外，除了本標(biāo)準(zhǔn)所提供的基于臨床信息的診斷方法外，還有包括生物學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)、電生理、病理學(xué)等多種現(xiàn)行的或處于試驗階段的輔助檢查手段能夠協(xié)助臨床醫(yī)師診斷帕金森病[21]，并對其治療方法和預(yù)后提供相應(yīng)的依據(jù)，此乃不能忽視。附：帕金森病診斷流程圖(圖1)：圖1?帕金森病診斷流程圖執(zhí)筆　劉軍專家委員會成員專家委員會成員(按姓氏筆畫排序)萬新華(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、王麗娟(廣東省人民醫(yī)院)、王堅(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、王青(中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、王振福(解放軍總醫(yī)院)、王曉平(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、王濤(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院)、王銘維(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)、盧曉東(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院)、葉民(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院)、葉欽勇(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)、樂衛(wèi)東(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、馮濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)、劉衛(wèi)國(南京腦科醫(yī)院)、劉藝鳴(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、劉軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、劉春風(fēng)(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、劉振國(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、劉焯霖(中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、孫圣剛(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院)、孫相如(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、楊新玲(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、肖勤(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、鄒海強(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)、張寶榮(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、張振馨(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、陳生弟(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、陳先文(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、陳海波(北京醫(yī)院)、陳彪(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、邵明(四川省康復(fù)醫(yī)院)、羅曉光(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、羅蔚鋒(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、承歐梅(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、胡興越(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)、徐評議(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、唐北沙(中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院)、陶恩祥(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、黃衛(wèi)(南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、商慧芳(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、梁秀齡(中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、彭國光(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、蔣雨平(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、程焱(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、謝安木(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、靳令經(jīng)(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院)、薛崢(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)參考文獻略

腦動脈硬化患者還可以出現(xiàn)一些情緒行為方面的改變。如自制力降低、易傷感，有時情緒低落，有時高興，易激動。有的煩躁不安，多疑，恐慌，處事寡斷。有的出現(xiàn)欣快癥，強行嬉笑。早期腦動脈硬化精神癥狀時輕時重，各人表現(xiàn)不一，交替出現(xiàn)。常易被誤診為“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)官能癥”、“更年期綜合征”。所以當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，更應(yīng)提高警惕，及早診斷，避免當(dāng)作精神疾病處理。