風(fēng)濕免疫科

近期隨著我國(guó)首支新冠疫苗被附條件批準(zhǔn)上市以來，普通民眾對(duì)于自己是否適合接種新冠疫苗的關(guān)注度驟增，尤其是自身免疫性疾?。L(fēng)濕?。┗颊咦鳛樘厥馊后w能否注射新冠疫苗更愈是備受關(guān)注。更令人摸不到頭腦的是，不僅患者把握不好自己是否符合接種條件，就連我們風(fēng)濕病大夫針對(duì)風(fēng)濕病患者能否接種也存在不同、甚至相互矛盾的觀點(diǎn)，那我們今天就給大家理性分析一下這件事情。 我們先來看一下我國(guó)新冠疫苗接種的國(guó)家策略。目前，我國(guó)針對(duì)新冠疫苗接種采取的是“兩步走”的策略，第一步則是對(duì)“重點(diǎn)人群”進(jìn)行接種；第二步則是逐步放開目標(biāo)人群，使之形成“全民免疫”的免疫屏障。那么，所謂的“重點(diǎn)人群”主要包括從事進(jìn)口冷鏈、口岸檢疫、船舶引航、航空空勤、生鮮市場(chǎng)、公共交通、醫(yī)療疾控等感染風(fēng)險(xiǎn)比較高的行業(yè)人員；以及前往中高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家或者地區(qū)工作、學(xué)習(xí)等人員。 其次，明確一下我國(guó)目前上市的國(guó)藥集團(tuán)中國(guó)生物的新冠疫苗屬于滅活疫苗。滅活疫苗是一種傳統(tǒng)疫苗研制方式，有百余年的使用歷史。目前使用較多的流感疫苗、狂犬疫苗均屬于滅活疫苗，其安全性和有效性已經(jīng)得到了充分的驗(yàn)證。接下來我們來看一下官方的新冠疫苗接種的禁忌癥（見下表），其中“自身免疫疾病”榜上有名。那么問題來了，風(fēng)濕病患者就真的不能接種新冠疫苗嗎？ 我們?cè)诨卮疬@個(gè)問題之前先來看一下風(fēng)濕病患者針對(duì)其他已成熟疫苗的接種推薦。個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該從2個(gè)方面來分析，第一是疫苗接種對(duì)疾病本身的影響：通常來說新發(fā)或復(fù)發(fā)風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期的患者在一定程度上容易受到接種疫苗的影響，病情穩(wěn)定期接種疫苗往往對(duì)風(fēng)濕病病情影響相對(duì)?。坏诙强癸L(fēng)濕藥物使用對(duì)疫苗接種獲益方面的影響：根據(jù)2019年最新的歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟更新的有關(guān)成人風(fēng)濕病患者疫苗接種推薦意見，提示風(fēng)濕病患者在使用激素或改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）時(shí)也推薦接種滅活疫苗，對(duì)于部分減毒活疫苗則需要風(fēng)濕科大夫評(píng)估后謹(jǐn)慎接種。總結(jié)來說，推薦風(fēng)濕病患者在病情穩(wěn)定期接種滅活疫苗，有條件推薦接種減毒疫苗。 值得參考的是，文章中對(duì)于風(fēng)濕病患者“高級(jí)別”免疫抑制狀態(tài)的界定給出了明確的定義：既強(qiáng)的松20mg/天連續(xù)使用≥2周或強(qiáng)的松2mg/kg/天，等同于甲氨蝶呤（MTX）≥0.4mg/kg/天或硫唑嘌呤（AZA）≥3mg/kg/天。當(dāng)然對(duì)于風(fēng)濕病患者來說，正在使用生物DMARDs（包括靶向TNF-α、IL-6、IL-17A、CTLA4、IL-1β以及B細(xì)胞靶向的生物制劑）或靶向合成DMARDs（托法替布）也屬于“高級(jí)別”免疫抑制狀態(tài)。低于上述藥物使用劑量，且同時(shí)未使用生物或靶向合成DMARDs的風(fēng)濕病患者屬于“低級(jí)別”免疫抑制狀態(tài)。需要指出的是，針對(duì)來氟米特、艾拉莫德、硫酸羥氯喹、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺以及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑本文并未給出相應(yīng)的屬于“低級(jí)別”免疫抑制狀態(tài)的劑量使用范圍。 最后基于上述的背景知識(shí)，以及對(duì)我國(guó)新冠疫苗的有限了解，現(xiàn)對(duì)風(fēng)濕病患者接種新冠疫苗給出如下分層建議： ①處于疾病活動(dòng)期（包括新發(fā)或復(fù)發(fā)）的風(fēng)濕病患者不推薦接種新冠疫苗； ②“高級(jí)別”免疫抑制狀態(tài)風(fēng)濕病患者不推薦接種新冠疫苗，但推薦符合疫苗接種條件的此部分患者的家庭成員積極接種新冠疫苗； ③屬于疫苗接種“重點(diǎn)人群”，病情穩(wěn)定且屬于“低級(jí)別”免疫抑制狀態(tài)的風(fēng)濕病患者可接種新冠疫苗，但接種后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)疫苗接種后的機(jī)體狀態(tài)，推薦北京地區(qū)患者下載“首都疫苗服務(wù)”APP，在此記錄疫苗接種后的各種反應(yīng)。如出現(xiàn)與風(fēng)濕病活動(dòng)相關(guān)的跡象，請(qǐng)及時(shí)?？凭驮\。 ④不屬于疫苗接種“重點(diǎn)人群”，病情穩(wěn)定且屬于“低級(jí)別”免疫抑制狀態(tài)的風(fēng)濕病患者可考慮暫緩接種新冠疫苗，但推薦在此期間符合疫苗接種條件的此部分患者的家庭成員積極接種新冠疫苗。待疫苗數(shù)量充沛且上市后接種安全數(shù)據(jù)充分后，此部分患者不受此條建議限制，推薦接種新冠疫苗； ⑤屬于疫苗接種“重點(diǎn)人群”，病情穩(wěn)定但目前正在規(guī)律使用霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺以及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的風(fēng)濕病患者，應(yīng)該咨詢醫(yī)生給予個(gè)體化的新冠疫苗接種建議 聲明：以上建議只針對(duì)成人風(fēng)濕病患者，請(qǐng)兒童風(fēng)濕病患者另行咨詢相應(yīng)的風(fēng)濕病專業(yè)人士。此建議只是基于個(gè)人對(duì)風(fēng)濕病以及新冠疫苗知識(shí)的粗淺了解，僅為一家之言，尚缺乏大規(guī)模證據(jù)支持，如有不到之處敬請(qǐng)批評(píng)指正。參考文獻(xiàn)：1.Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, Agmon-Levin N: 2019 update of EULARrecommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatoryrheumatic diseases. 2020, 79(1):39-52.2.Furer V, Rondaan C: Incidence and prevalence of vaccine preventable infectionsin adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): asystemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendtions for vaccination in adult patients with AIIRD. 2019, 5(2):e001041.3.Rondaan C, Furer V, Heijstek MW, Agmon-Levin N, Bijl M, Breedveld FC, D'Amelio R, Dougados M, Kapetanovic MC, van Laar JM, Ladefoged de Thurah A, Landewé R, Molto A: Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations. 2019, 5(2):e001035