感染疾病科

發(fā)表者：李君1252人已讀傳 染性單核細胞增多癥（Infectious Mononucleosis，IM）是一種單核-巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病。本病小兒常見，主要由EB病毒引起，以不規(guī)則發(fā)熱，咽峽炎及淋巴結(jié)、肝脾 腫大，血液中出現(xiàn)大量異常淋巴細胞，血清中可出現(xiàn)EB病毒特異性抗體為特征。近年來IM在成人中發(fā)病率也有上升趨勢。本 病初始表現(xiàn)多不典型，可有惡寒發(fā)熱、全身不適、惡心嘔吐、乏力納差等前驅(qū)癥狀，繼則咽喉紅腫疼痛，扁桃體腫大，甚至出現(xiàn)化膿、頸及全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫 大及皮疹等典型癥狀，并可累及多個臟器，從而臨床表現(xiàn)更加復雜?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病無特異的療法。抗病毒藥物療效不確切，因而從中醫(yī)尋求對傳染性單核細胞增多 癥的治療有著積極的意義。中 醫(yī)學對該病尚無統(tǒng)一命名，考慮本病具有傳染性，為外感溫熱毒邪自口鼻而入，具有發(fā)熱、咽喉紅腫、瘰疬癥瘕等臨床癥狀，眾多學者將本病歸屬“溫病”范疇，本 病更類似于溫病中的“暑溫”、“濕溫”、“瘟疫”、“溫毒”。我們考慮此病具備溫病（傳染?。┑幕疽兀R床毒熱內(nèi)盛證候多見，認為以“溫毒”命名更能 體現(xiàn)其臨床特征?！静∫虿C】外 邪（毒熱）為因，痰瘀內(nèi)生為其病理基礎(chǔ)，其病因病機概括為“毒、熱、痰、瘀”四個方面。起病因陽熱之體外感溫毒，同氣相求，毒熱可內(nèi)蘊于肺、胃，甚至內(nèi)傳 營血，故壯熱不退；毒熱上攻，故咽喉腫痛糜爛；毒熱灼津煉液為痰，流注經(jīng)絡(luò)，則瘰疬叢生；毒熱內(nèi)盛，煎熬血分，血脈瘀滯則成癥瘕；毒熱外發(fā)則斑疹顯露；瘀 滯肝膽則黃疸?！咀C候?qū)W特點】本 病臨床表現(xiàn)復雜，初期為邪郁肺衛(wèi)，可見發(fā)熱，微惡風寒，頭身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕，咽紅疼痛，頸部瘰疬等。極期癥狀多樣，毒熱熾盛者可見壯熱不 退，煩躁不安，咽紅面赤，乳蛾紅腫，口干唇紅，頸、腋、鼠蹊瘰疬，大便干，小便黃等；痰熱阻絡(luò)證癥見發(fā)熱，咽痛，瘰疬明顯，以頸部多見，不化膿，觸痛，腹 部癥瘕等；濕熱蘊阻證癥見發(fā)熱纏綿，面垢，咽痛，腹脹納減，嘔惡，甚或身目發(fā)黃，瘰疬癥瘕，大便溏垢，尿黃等。后期熱傷氣陰，癥見低熱，神疲乏力，口渴， 咽紅不明顯，癥瘕瘰疬回縮，便干尿黃等?！颈孀C論治】本 病在治療中，應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，辨證分型與分期論治相結(jié)合。初期邪在肺衛(wèi)，當疏風清熱解毒，使邪從表解；極期邪入氣分，毒熱熾盛，多夾痰、夾濕、夾瘀， 治當清熱解毒，活血化瘀，消痰散結(jié)；后期氣陰兩傷，余邪未清，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱散結(jié)。根據(jù)本病發(fā)病特點，辨證論治如下：1．初期：邪郁肺衛(wèi)證主癥：發(fā)熱，微惡風寒，咽紅疼痛，頸部瘰疬。兼癥：頭身疼痛，微有汗，咳嗽，鼻塞流涕。舌脈象：舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。治則：清熱解毒，宣肺散邪。處方：銀翹散加減。銀花9g 連翹9g 苦桔梗6g 薄荷6g后下 竹葉9g 生甘草5g 荊芥穗5g 淡豆豉5g 牛蒡子9g 蘆根15g武火急煎，香氣大出即可（約水開后5～10分鐘），每日1劑，分4次服。重者可日2劑。加減：咽喉腫痛明顯者加射干、山豆根；咳嗽明顯者加枇杷葉。方 藥闡述：本病初起，邪熱在表，方中銀花、連翹清熱解毒、辛涼透表為主藥；輔以薄荷、荊芥、淡豆豉以辛散表邪、透熱外出；竹葉清熱除煩，蘆根清熱生津止渴協(xié) 助銀、翹清熱透表；桔梗、牛蒡子、甘草合用，以宣肺祛痰、清利咽喉，合為佐使藥。諸藥合用既能疏風透表，又能清熱解毒。中成藥治療：①雙黃連口服液：10～20ml/次，日3次，口服。②銀翹解毒片：2～4片/次，日2～3次，以蘆根湯或溫開水送服。2．極期：⑴毒熱熾盛證主癥：壯熱不退，咽紅面赤，乳蛾紅腫，頸、腋、鼠蹊瘰疬。兼癥：口干唇紅，大便干，小便黃，煩躁不安，斑、丘疹。舌脈象：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù)。治則：清熱解毒散結(jié)。處方：普濟消毒飲加減。黃芩9g 黃連6g 陳皮10g 甘草9g玄參9g 柴胡9g 桔梗15g 連翹9g板藍根9g 馬勃5g 牛蒡子6g 薄荷9g后下僵蠶6g 升麻6g加減：咽喉腫痛明顯者加射干、山豆根；出現(xiàn)煩躁、驚厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等熱如入心包癥狀，加安宮牛黃丸或羚羊角粉1～2g沖服；發(fā)熱、咳嗽明顯者加枇杷葉、石膏、知母；小便短赤加白茅根、通草；大便秘結(jié)加大黃、厚樸、枳殼、麻仁；皮疹者可加紫草、赤芍。方 藥闡述：本病病情進展，熱毒內(nèi)陷，郁于肺胃，氣分熱盛，故方中重用黃連、黃芩清熱瀉火，祛上焦熱毒為君；以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散風熱為臣；玄 參、馬勃、板藍根助君藥清熱解毒；配甘草、桔梗以清利咽喉；陳皮理氣疏壅，以散邪熱郁結(jié)，共為佐藥；升麻、柴胡疏散風熱，且寓“火郁發(fā)之”之意，功兼佐使之用。諸藥配伍，共收清熱解毒，疏散風熱之功。中成藥治療：①痰熱清注射液：20～40ml/次，日1次，靜脈點滴。②喜炎平注射液：4～10ml/次，日1次，靜脈點滴。③雙料喉風散、錫類散、開喉健噴劑：咽喉腫痛者可外用。⑵痰熱瘀阻證主癥：發(fā)熱，瘰疬明顯以頸部多見，觸痛，脅下癥瘕。兼癥：咳嗽，咳黃黏痰，咽痛。舌脈象：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒，化痰散結(jié)。處方：黛蛤散合消瘰丸加減。黛蛤散6g沖服 玄參12g 牡蠣20g 浙貝10g蒲公英20g 夏枯草10g 連翹12g 板藍根10g赤芍10g 丹參10g 莪術(shù)10g 三棱10g加減：咳嗽咳痰明顯者加桑葉、川貝；痰黏難咳便干者可加瓜蔞、魚腥草。方藥闡述：方中青黛、蛤殼、牡蠣、浙貝母清熱解毒、化痰軟堅；夏枯草苦寒，清肝火散瘀結(jié)；公英、連翹、板藍根清熱解毒；玄參養(yǎng)陰清熱；丹參、赤芍活血；三棱莪術(shù)破血消癥。諸藥合用，可使陰復熱除，痰化結(jié)散，瘰疬、癥瘕自消。中成藥治療：西黃丸：先用濃茶或醋調(diào)，濕敷局部淋巴結(jié)，干則換藥，后用香油調(diào)敷，日2次。⑶濕熱蘊結(jié)證主癥：發(fā)熱纏綿，身目發(fā)黃，瘰疬，腹脹納呆，脅下癥瘕。兼癥：頭重如裹，面垢，大便溏垢，尿黃。舌脈象：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱解毒，利濕化濁。處方：茵陳蒿湯加減。茵陳15g 山梔10g 蒲公英10g 黃芩10g夏枯草10g 澤瀉10g 郁金10g 車前子10g包煎澤蘭10g 滑石10g包煎 白蔻仁10g加減：腹脹納差者加枳實、焦山楂、陳皮；惡心加法半夏、生姜。方藥闡述：本證為本病少見類型，多為EB病毒傷及肝臟所致。方中茵陳苦平微寒，寒能清熱，苦能燥濕，既能發(fā)汗使?jié)駸釓暮苟?，又能利水使?jié)駸釓男”愣?，是治療黃疸的要藥，它與苦寒瀉火、通利小便的梔子同用，則能直導肝膽濕熱出小便外泄；同時黃芩、蒲公英清熱解毒；滑石、白蔻仁滲濕于下；澤蘭、郁金化瘀；夏枯草散結(jié)；澤瀉、車前子利濕化濁。諸藥合用清熱解毒，利濕化濁。中成藥治療：①茵梔黃口服液：10ml/次，日3次，口服。②茵梔黃注射液：10ml～20ml/次，日1 次，靜脈點滴。3．后期：熱傷氣陰證主癥：低熱或不發(fā)熱，神疲乏力，咽干，口干喜飲。兼癥：心胸煩悶，氣逆欲嘔，或虛煩不寐，或見瘰疬，癥瘕。舌脈象：舌質(zhì)紅少苔或無苔，脈細數(shù)。治則：清熱散結(jié)，益氣養(yǎng)陰。方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉6g 生石膏30g先煎 半夏9g 麥門冬20g人參6g 粳米10g甘草6g沙參12g桑葉9g 玄參10g 牡蠣20g加減：心悸氣短者加柏子仁、五味子、生地黃；失眠多夢者加茯神、酸棗仁、龍眼肉。方 藥闡述：部分病人在疾病后期，多見慢性疲勞綜合征，屬中醫(yī)氣陰兩虛，為熱毒耗氣傷陰所致，治當清熱散結(jié)，益氣養(yǎng)陰。方中竹葉配石膏清透氣分余熱，除煩止渴 為君；人參配麥冬補氣養(yǎng)陰生津為臣；半夏和胃以止嘔逆；麥門冬清肺胃之熱，桑葉之苦而輕宣肺熱；用沙參養(yǎng)肺胃之陰；甘草、粳米和脾養(yǎng)胃以生津液；玄參、牡 蠣咸寒養(yǎng)陰散結(jié)軟堅。全方清熱散結(jié)與益氣養(yǎng)陰并用，祛邪扶正兼顧。中成藥治療：①生脈飲：10ml/次，日3 次，口服。②天王補心丹：1丸/次，日2 次，口服?！静l(fā)癥】1．自身免疫性溶血性貧血 本病可并發(fā)出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，以間接膽紅素升高為主，出現(xiàn)于病程的1～2周，且大多可在1個月內(nèi)停止發(fā)展。結(jié)合中醫(yī)四診，本病以陽黃多見，以熱重于濕為主，濕熱并重者亦有，濕重于熱者少見。依清、消、補立法，當以清利濕熱為主，可給予澤蘭、通草、車前、茵陳、郁金清熱解毒，化瘀利濕。2． 心肌損傷 部分患者見心悸氣短、脈結(jié)代或脈虛大等癥狀，可表現(xiàn)為心電圖非特異性T波改變或輕度傳導異常，甚至可出現(xiàn)心肌炎和心包炎。此為溫病內(nèi)傷，因邪熱久羈，陰液 虧虛，損傷及心，湯劑可給予加減復脈湯或生脈飲加減。成藥可給予參麥注射液50ml，每日1 次靜點，益氣養(yǎng)陰復脈，對并發(fā)心肌炎證屬氣陰兩虛者效果較好?！咀C治心悟】因 本病病程有較好的規(guī)律性，分期論治，方能有的放矢；清、消、補、溫治法選擇得當，方能衡通陰陽。首先，清熱解毒是治療傳染性單核細胞增多癥的根本大法，可 貫穿治療始終。其次，痰瘀的清除是診治的關(guān)鍵，熱毒無所依附，從而有利于清熱解毒效應(yīng)的發(fā)揮。清其熱、解其毒、祛其痰，化其瘀，才能阻止病變的發(fā)展，防止 津液氣血的損傷，扭轉(zhuǎn)病勢的惡化，恢復肌體因病而失于協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)。清熱解毒與化痰消瘀相輔相成，構(gòu)成治療傳染性單核細胞增多癥的重要方法。初期為邪郁肺衛(wèi)，以清解為主，重在改善發(fā)熱及咽痛癥狀，使邪從表解。極期癥狀多樣，重驅(qū)邪，防傷正，顧護陰液、氣血。毒熱熾盛于氣分，見高熱明顯大便秘結(jié) 者，可重用石膏、知母，或加川黃、樸硝以“急下存陰”；咽喉腫痛明顯者可加僵蠶化痰散結(jié)、消腫止痛。對合并黃疸者，除應(yīng)用退黃利濕中藥外，思濕邪可傷及脾 肝，脾失健運，肝失疏泄，故黃疸易瘀滯而難消除，正虛邪戀，可用焦白術(shù)、砂仁芳化開胃，健脾和中，生芪、當歸、杭白芍益氣養(yǎng)血，香附舒肝理脾，祛邪為主， 扶正為輔；對于瘰疬、癥瘕 者，應(yīng)區(qū)分寒熱，不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性質(zhì)，選用化痰散結(jié)、軟堅散結(jié)、破血消癥方藥。內(nèi)經(jīng)有云“陽化氣，陰成形”，痰瘀內(nèi)生亦可由寒濕內(nèi)生而產(chǎn) 生或加重，小兒素體為稚陰稚陽，熱病傷陰耗氣，因而苦寒之劑慎勿過劑，以免克伐小兒生生之氣，在清熱、解毒、散結(jié)、化瘀的同時，不忘兼顧養(yǎng)陰益氣，健脾養(yǎng) 血，使驅(qū)邪不傷正。后期以余熱未清而氣陰兩虛見證為主，應(yīng)扶正為主，兼顧驅(qū)邪，注意清而不寒，補而不滯，驅(qū)邪不傷正，以陰津生，而虛熱除，諸證自愈?！巨D(zhuǎn)歸及預后】本 病常為自限性，若無并發(fā)癥，則大多預后良好，病程約2～4周，但也可反復，少數(shù)患者恢復緩慢，可達數(shù)周甚至數(shù)月之久，病死率僅為1～2%，多系嚴重并發(fā)癥 所致。中醫(yī)藥的早期干預可明顯縮短病程，減少并發(fā)癥。需要指出的是，邪熱郁于肝膽，瘀血阻絡(luò)見肝脾腫大并黃疸者；熱毒耗傷氣陰，見心悸氣短脈結(jié)代者；熱擾 心肝見驚風抽搐者；邪毒熾盛，耗傷正氣之極見氣血衰敗者（合并噬血細胞綜合征），多提示預后不良?！撅嬍痴{(diào)護】本 病以小兒多見，可根據(jù)患者的年齡特點給以營養(yǎng)豐富、易于消化、清淡的食物，多吃水果、蔬菜，多飲水。飲食禁忌：①忌辛辣食物：因辛辣之品易化熱傷津，故在 膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣調(diào)味品。②忌油膩厚味：IM患者脾胃功能多低下，若食油膩厚味，更影響消化功能，必要的營養(yǎng)得不到及時補充，以致抗病力降 低。因此，不宜吃魚肝油、松花蛋黃、蟹黃、魚、鯽魚子，以及動物內(nèi)臟等厚味食品。③忌生冷食物：若過食西瓜、冰淇淋、冰凍果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等 生冷食物，容易折損陽氣，而陽氣受損則無力抗邪，病情也難痊愈，故應(yīng)忌食，特別對有消化道癥狀的患兒更應(yīng)禁忌。食療方：1．生絲瓜汁：生絲瓜2～3條切片，放入大碗中搗爛，取汁1杯加蜂蜜少許，分兩次服。適用于IM咽峽炎扁桃體腫大疼痛者，可促進扁桃體消腫。2．茵陳粥：先將茵陳洗凈，煎汁去渣，入粳米加水適量煮粥，欲熟時，加適量白糖煮至粥成。茵陳具有清熱利濕的功效，與健脾胃的粳米同煮粥，具有健脾胃、利膽退黃的功效。適用于IM合并肝損害黃疸者，對疾病的恢復有很大幫助?！九R證驗案】驗案1：女，9歲，因發(fā)熱、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于家中口服頭孢克洛顆粒治療，間斷服用百服寧退熱，病情無明顯改善轉(zhuǎn)入我院。一 診：神清，倦怠，咽干，咳嗽，咯黃痰。皮膚灼熱，目珠不黃，頸部瘰疬3～5枚，大者約37.5px×25px，質(zhì)軟活動可，輕壓痛。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ 度腫大，無膿苔。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。肝肋下50px，質(zhì)軟，無壓痛，脾大肋下62.5px，質(zhì)軟。大便干，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。血常規(guī)：WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%異型淋巴細胞 24%。中醫(yī)診斷：溫毒（痰熱瘀阻證）。西醫(yī)診斷：傳染性單核細胞增多癥。治法：清熱解毒，化痰散結(jié)。處方：用黛蛤散合消瘰丸加減。黛蛤散6g沖服玄參12g 煅牡蠣20g 貝母10g蒲公英10g 夏枯草6g 連翹12g 板藍根10g赤芍10g 丹參10g 通草6g 枇杷葉12g上方水煎服，每日1劑。同時給予中成藥痰熱清20ml靜點日1次，入院第5天，淋巴結(jié)較前明顯縮小，無發(fā)熱，咽痛好轉(zhuǎn)；第7天，肝脾逐漸回縮；第10天咽痛消失，肝脾回縮，復查轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶正常，肝脾及淋巴結(jié)腫大消失，出院，門診隨訪2周無異常。心得體會：溫毒蘊結(jié)肺胃，肺氣不利見咳嗽，熱邪煎液成痰故而咯黃痰，此方在解毒散結(jié)清熱基礎(chǔ)上，給予枇杷葉宣利肺氣，通草歸肺胃經(jīng)，清利并引熱下行，給邪以出路，諸藥合用，收清熱解毒、化痰散結(jié)之功。驗案2：男，20歲，于2011年11月2日因發(fā)熱、脾大5天收入院。入院前 5天無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T 40℃，咽痛，腹脹，納差，當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L；B超示脾大。因懷疑血液病轉(zhuǎn)入我院，查血常規(guī)：WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L，分類可見異常淋巴細胞16%。B超提示脾厚150px，長徑425px，肋下50px。肝酶、心肌酶譜正常，EBV病毒IgG陽性、IgM陰性。中 醫(yī)四診：精神差，訴咽痛。皮膚灼熱，未見瘀斑及紫癜，目珠不黃，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜淡紅。雙側(cè)頸前頸后可觸及2～3枚腫大淋巴結(jié)，大者37.5px×50px， 質(zhì)軟，活動可，無壓痛。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，濾泡，可見黃色分泌物。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。肝肋下未觸及，脾肋下50px，質(zhì)軟。大便 干，小便赤。舌紅苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：溫毒（毒熱熾盛證）。西醫(yī)診斷：傳染性單核細胞增多癥。治則：清熱解毒散結(jié)。處方：普濟消毒飲加減。黃芩10g 黃連6g 陳皮15g 桑葉20g玄參10g 柴胡12g 桔梗15g 連翹3g板藍根9g 馬勃3g 牛蒡子6g 薄荷3g后下僵蠶9g 升麻10g 三棱12g 莪術(shù)10g上方水煎服，每日1劑。并予喜炎平針10ml靜點日1次。入院第3天，體溫恢復正常，頸部淋巴結(jié)較前明顯縮小，第7天，脾臟逐漸回縮正常；守前方繼續(xù)服用5劑，復查轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶正常，自覺好轉(zhuǎn)出院，囑隨診。11月22日二診：無發(fā)熱，未觸及瘰疬及癥瘕，訴神疲乏力，煩熱胸悶，少氣懶言，不思飲食，身體消瘦，咽干口渴，喜冷飲，手足心熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細數(shù)?？紤]溫病后氣陰兩傷，給予清熱散結(jié)，益氣養(yǎng)陰之竹葉石膏湯加減。竹葉12g 生石膏30g先煎半夏9g 麥冬20g太子參15g粳米20g甘草10g 沙參12g桑葉9g 玄參10g 內(nèi)金10g 厚樸10g上方服5劑，諸證改善。心 得體會：IM傳變具備典型的溫病色彩，汗吐下和、溫清消補是為中醫(yī)八大治法。此例患者處溫毒極期，精神差，咽痛，皮膚灼熱，大便干，小便赤為毒熱內(nèi)盛之 證，故適用清、消法，予普濟消毒飲加減。方中黃連、黃芩清解在里之毒熱；以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶、板藍根辛涼疏散在表之風熱，使透邪外出；元參咸寒清 虛熱；桔梗、馬勃宣利肺氣，陳皮理氣健脾，三棱、莪術(shù)通利胃腑；升麻、柴胡升舉清陽之氣而發(fā)散郁熱，諸藥合用以散毒熱郁結(jié)。溫熱病后期，患者出現(xiàn)典型的氣 陰兩虛證型，然仍兼具口渴、咽干、喜冷飲及手足心熱等余熱未清之證，故選用竹葉石膏湯加減，清補兼施，收效。

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京市海淀區(qū)西苑操場甲1號，100091)[摘要]耐藥菌肺炎是臨床中的難治病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)溫病范疇，其反復發(fā)病、遷延不愈、新感觸發(fā)等特點與中醫(yī)伏邪的發(fā)病特點相似，從伏邪學說探討耐藥菌肺炎的伏邪性質(zhì)為風、痰、濕、熱，病名可歸屬于伏邪風溫病，病機是正虛邪實、氣陰虧虛、遇感觸發(fā)、風痰濕熱壅肺，臨證可按初發(fā)、釀毒、恢復三期進行施治，總結(jié)出各期的證治驗方，并附醫(yī)案加以闡述。[關(guān)鍵詞]伏邪學說 伏邪風溫 耐藥菌肺炎 證治 病機 二陳五黃湯細菌耐藥問題已成為全球關(guān)注的重大科學問題，人口老齡化、有創(chuàng)操作、抗菌藥的濫用等原因，導致耐藥菌感染發(fā)病率、病死率不斷升高[1,2]，筆者依據(jù)中醫(yī)伏邪學說診治呼吸系統(tǒng)耐藥菌感染，認為耐藥菌肺炎與中醫(yī)伏邪風溫病的發(fā)病特點相似，從伏邪學說的角度探討耐藥菌肺炎的病機與辨證施治，為耐藥菌肺炎的臨床治療提供思路。1伏邪學說概要及伏邪溫病的臨床特點伏邪學說是中醫(yī)基本理論之一，《中醫(yī)大辭典》對伏邪的定義是：“藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[3]，伏邪學說源于《素問·生氣通天論》的“冬傷于寒，春必病溫”，此后經(jīng)歷代醫(yī)家的發(fā)展，形成了從理論到臨床較完整的學說。伏邪學說的大意是正虛或操勞傷精之人在冬季感受外邪，正氣無力抗邪，邪氣伏藏體內(nèi)，至春夏時陽氣外發(fā)，邪氣隨之化熱而發(fā)為溫病，邪氣伏藏部位有肌膚、少陽、骨髓、膜原等多處，皆因虛而留邪。伏邪發(fā)病的誘因有多種，如吳又可《瘟疫論》所云：“感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌、憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢”。伏邪所致的溫病四時皆有，不獨春夏二季，六淫之邪皆可感而伏之，遇誘因而復發(fā)，如劉吉人《伏邪新書》所云：“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏溫、有伏熱”，其中風為六淫之首，常與它邪相合致病，如《靈樞·賊風》篇所云：“夫子言賊風邪氣之傷人也……，亦有故邪留而未發(fā)，因而志有所惡，及有所慕，血氣內(nèi)亂，兩氣相搏，其所從來者微”。伏邪溫病是指感受外邪，蘊伏于里，經(jīng)過一段時間而發(fā)的溫病，如冬傷于寒，至春發(fā)為春溫、風溫，至夏發(fā)為伏暑。伏邪溫病的傳變不同于外感溫邪的由衛(wèi)及氣、營及血，而是自里出表，從營分或血分外達于氣分、衛(wèi)分。伏邪溫病的病證特點為邪伏體內(nèi)，逾時而發(fā)，起病即見里證，病程纏綿，有復發(fā)傾向，病重難療，癥狀多樣，邪氣久留，耗人氣血，釀邪成毒[4]，如春溫病，初起即以里熱證為主，見高熱、煩渴、有汗不解、小便黃赤等，少數(shù)可見惡寒等表證，變癥較多，如熱盛動血、或熱極動風等[5]。近年來有學者提出多種發(fā)熱性疾病可從伏邪溫病論治，如有人認為傳染性非典型肺炎屬于冬季受寒，伏藏少陰，至春而發(fā)的“春溫”[6]，呂茜倩等[7]認為繼發(fā)性噬血細胞綜合癥的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)以及邪伏部位、邪氣傳變規(guī)律符合中醫(yī)伏邪溫病的特點，依據(jù)伏邪理論進行辨治，為噬血細胞綜合癥治療提供新思路，周小軍等[8]認為EB病毒感染也是伏邪致病，用益氣養(yǎng)陰清熱解毒法取得較好療效。綜上所述，歸納伏邪溫病的臨床特點如下：1）正氣較虛，病勢較重，病情纏綿，變癥較多；2）邪伏藏體內(nèi)，逾時而發(fā)，病程較長；3）發(fā)病誘因有多種，如外感時邪、飲食、情志、勞倦等；4）初發(fā)即現(xiàn)營血分或氣分熱證，由里外發(fā)，一般無表證，如有外感可見表證；5）主要證候有高熱，煩渴，汗出熱不解、咽痛口干、尿赤，舌紅苔黃白或無苔，脈細數(shù)或兼浮。2 耐藥菌肺炎的臨床特點和中醫(yī)病名病機分析導致耐藥菌肺炎的常見耐藥菌有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，其中多重耐藥銅綠假單胞菌所致肺炎發(fā)病率最高，是最廣泛而嚴重的院內(nèi)感染,死亡率高，合并膿毒癥者死亡率約42%[9,10]，耐藥菌肺炎有以下臨床和流行病學特點：1）有基礎(chǔ)疾病，如腦血管?。X梗塞、腦出血及后遺癥）、慢阻肺、支氣管擴張、糖尿病、腫瘤放化療后、入住重癥監(jiān)護病房；2）有以下易感因素：免疫力低下、高齡、久病臥床、有創(chuàng)操作留置導管、用抗生素及激素；3）四季均發(fā)，春冬多發(fā)，起病突然，發(fā)病與以上易感因素和情志勞累感冒有關(guān)；4）多有高熱、咳嗽咯痰、咽干痛、用解熱鎮(zhèn)痛藥汗出熱不退、口渴等癥狀。以上特點與中醫(yī)伏邪風溫病的發(fā)病和癥狀特點相似。風溫病名首見于《傷寒論》，“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫，風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重……”，后人認為此病是溫病誤治后的變證，筆者認為是一種以內(nèi)熱外發(fā)為主要特征的溫病。耐藥菌肺炎目前尚無適當?shù)闹嗅t(yī)病名與之對應(yīng)，一般認為可歸屬于“風溫肺熱病”范疇，雖與耐藥菌肺炎四季皆發(fā)，病位在肺的特征一致，但未能凸顯其伏邪（宿疾）為患，逾時而發(fā)的特點，故筆者提出用伏邪風溫病來命名，既體現(xiàn)病因以伏邪為主，又顯示風溫病屬性。伏邪風溫之名，首見于清代時逸人《溫病全書》所云：“伏邪風溫，辛涼發(fā)汗后，表邪雖解，暫時熱退身涼，而胸腹之熱不除，繼則灼熱自汗，煩躁……”，其病機為痰熱壅于肺胃氣營分，蒙蔽心包，屬于伏邪風溫的重癥，伏邪風溫病的病因病機及治法在清代葉天士及丁甘仁的醫(yī)案中有較多記載，多從陰精虧虛，伏熱外發(fā)，邪蘊肺胃論治，如葉天士醫(yī)案載：“冬月熱伏于里，春令風溫入肺，引動舊日伏熱，……病名風溫，手太陰肺屬上焦至高之所，若清痰消食，若苦寒通便方藥，皆徒攻腸胃……議孫真人葦莖湯，宣通氣血以驅(qū)伏邪之意”[11]，又如《丁甘仁醫(yī)案》中：“王幼，發(fā)熱八日，汗泄不暢，咳嗽痰多，煩躁……此乃風溫伏邪，蘊襲肺胃，蓄于經(jīng)絡(luò)……”，其所述病機及治法可用于耐藥菌肺炎。耐藥菌肺炎患者多久病正虛，長期用中西藥治療，病發(fā)有誘因，從中醫(yī)病因病機學分析，發(fā)病是正邪斗爭的結(jié)果，正氣存內(nèi)，邪不可干，賊風虛邪趁人之虛而侵犯人體，本病正氣虧虛主要體現(xiàn)在肺脾腎氣陰虧虛，因其有慢阻肺、糖尿病等宿疾，臟氣先虛；邪實方面，風為百病之長，內(nèi)外風常相互招引，風邪常挾他邪致病，發(fā)病迅速、變化多端；表現(xiàn)在耐藥菌肺炎發(fā)病突然，變化迅速，易因感冒或情志刺激誘發(fā)，發(fā)則高熱煩渴，并發(fā)癥多；其次為痰濕，肺病日久，氣虛及脾，脾虛失運，痰濕內(nèi)生，伏藏體內(nèi)，成為故邪，因濕性粘滯，故病情常反復，纏綿難愈，此與耐藥菌肺炎咳嗽痰多反復難愈相吻合；再次是熱毒，邪盛謂之毒，本病常因六淫外襲，情志不暢，致使痰熱化毒，腐敗血絡(luò)，而見高熱咯血等癥，耐藥菌肺炎并發(fā)敗血癥、咯血或腦膜炎常見此證候。因此歸納耐藥菌肺炎的病因病機為：正虛邪藏，遇感觸發(fā)；病情可分為初發(fā)期、釀毒期、恢復期三期。邪實重在風痰濕熱，正虛要在氣陰虧虛，初發(fā)期以風熱壅肺為主；釀毒期則正邪交爭，因體質(zhì)之虛實而分風痰濕濁阻肺和風痰熱毒壅肺兩型；恢復期主要為氣陰虧虛痰濕內(nèi)阻和陰虛痰熱內(nèi)阻，變癥有熱毒傷絡(luò)釀膿致肺癰咯血，熱毒挾痰蒙蔽心包致神昏。關(guān)于耐藥菌肺炎病因病機，有學者發(fā)表了相似的見解，如劉氏[4]認為趁機體正氣不足，外邪伏于內(nèi)而致病，病機特點為虛實夾雜，以氣血虧虛、氣機不暢為本，血瘀、痰凝、濕熱夾雜為標，用溫陽益氣清熱透邪的中藥芪歸銀方治療耐藥銅綠假單胞菌肺炎取得較好療效；有研究[12]通過大樣本統(tǒng)計耐藥菌肺炎證型特點，對9篇文獻收集的1385例患者進行分析，結(jié)果：革蘭陰性耐藥菌菌1263例，占81.75%；中醫(yī)證候類型統(tǒng)計前6位的是：痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、痰濁阻肺證、熱陷心包證、脾腎兩虛證、風熱犯肺證。3 耐藥菌肺炎的分型施治根據(jù)耐藥菌肺部感染氣陰虧虛、伏邪遇感觸發(fā)、風痰濕熱阻肺的基本發(fā)病機，確立治法——益氣養(yǎng)陰、化痰疏風、祛濕清熱。初發(fā)期以氣虛風熱壅肺為主，常用玉屏風散合銀翹白虎湯或麻杏石甘湯加減；釀毒期正邪交爭劇烈，風痰濕熱阻肺證常用二陳五黃湯加減（五黃湯是張貽芳老師治療風溫發(fā)熱的驗方，由生黃芪、黃芩、黃連、黃柏、生大黃組成，本人在此方基礎(chǔ)上加半夏、橘紅、茯苓、瓜蔞、金銀花，名二陳五黃湯），風痰熱毒壅肺證常用如金解毒散合千金葦莖湯化裁；恢復期多為氣陰虧虛痰濕內(nèi)阻和陰虛痰熱內(nèi)阻，前者常用玉屏風散或六君子湯合陽和湯加減，偏于陰虛痰熱者常用沙參麥冬湯或當歸六黃湯加減。在治療中須隨癥化裁，益氣藥常用生黃芪、黨參、人參、白術(shù)、黃精等，清熱解毒燥濕常用黃連、黃芩、黃柏、梔子、蒲公英、金蕎麥、薏苡仁、重樓等；化痰常用法半夏、瓜蔞、橘紅、川貝母、紫菀、白芥子、萊菔子等，祛風常用柴胡、防風、金銀花、桂枝等；溫陽常用鹿角霜、肉蓯蓉、仙靈脾，養(yǎng)陰常用沙參、玄參、麥冬等；活血常用丹參、川芎、丹皮等，清熱常用羚羊角、水牛角等。4病例案例1：患者，女，84歲，2014年6月21日初診。主訴：反復發(fā)作咳嗽咳痰伴發(fā)熱2年，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史：患者近2年來反復發(fā)作咳嗽咳痰發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，每發(fā)則持續(xù)數(shù)周，需住院治療，診斷為耐藥菌肺部感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作，痰培養(yǎng)多為耐藥銅綠假單胞菌，曾用過各種抗生素（泰能、三代頭孢等）治療，近一周因感冒致發(fā)熱咳嗽加重，又住某三甲醫(yī)院，用西藥抗感染、退熱藥及冰塊物理降溫無效，請中醫(yī)會診，刻下：發(fā)熱咳嗽，喉中痰鳴，可吸出白黏痰，不能自行咯出，夜間熱重，最高體溫38.6℃，用發(fā)汗藥汗出熱不退，二便失禁。既往有慢性支氣管炎、腦梗塞、血管性癡呆史、冠心病心衰及房顫史。查體：神志尚清，精神差，失語，面色微黃，呼吸淺促，心電監(jiān)護心率90～102次/分，雙下肺可聞及濕羅音，舌淡暗苔白起刺，舌質(zhì)干，脈細結(jié)代。6月18日查血常規(guī)：白細胞（WBC）：14.28*109/L，中性粒細胞百分比（N）：91%，C-反應(yīng)蛋白（CRP）：21mg/L，血沉：54mm/L。胸部CT示：兩下肺感染。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，對多種抗生素耐藥（包括三代頭孢、泰能、左氧氟沙星），只對氨基糖苷類敏感，尿潛血：+++，蛋白：+，尿培養(yǎng)：屎腸球菌，對萬古霉素、左氧氟沙星、氨芐西林耐藥。因高齡，尿常規(guī)有蛋白，未用氨基糖苷類。西醫(yī)診斷：耐藥菌肺炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：伏邪風溫，釀毒期，證屬：氣陰虧虛，風痰濕熱阻肺；治宜益氣化痰，清熱化濕。處方用二陳五黃湯加味：法半夏10g、橘紅12g、茯苓12g、黃連9g、黃芩12g、黃柏12g、生黃芪40g、酒大黃6g、瓜蔞20g、金銀花15g、浮小麥20g、葶藶子15g、石菖蒲15g、山萸肉15g、生薏米30g、丹參20g、焦三仙15g、甘草6g。14劑，水煎服。服上藥2劑體溫正常，咳嗽減輕，肺部啰音減少，6月24日病情好轉(zhuǎn)，出院。其后間斷服用20付，血、尿常規(guī)（—），拔除導尿管。2015年1月26日二診：因感冒致發(fā)熱，體溫最高40.5℃，再次住院，痰培養(yǎng)示耐藥金葡菌，予靜點萬古霉素、頭孢哌酮他唑吧坦，仍高熱，下肢墜積性水腫，身汗出，喉中痰鳴，舌苔黃干少津，脈細結(jié)代。胸片示：兩下肺少許高密度影，血常規(guī)WBC正常。西醫(yī)診斷：耐藥金葡菌肺炎。中醫(yī)診斷：伏邪風溫，恢復期遇感觸發(fā)，證屬：氣陰虛痰熱內(nèi)阻證；治療益氣養(yǎng)陰，清熱化痰。處方沙參麥冬湯加減：北沙參20g、麥冬15g、玉竹15g、天花粉15g、生石膏15g、杏仁12g、火麻仁12g、阿膠珠15g、牡丹皮12g、拳參10g、瓜蔞15g、水牛角30g、太子參20g、川貝母10g。10劑，水煎服。服藥后3天體溫正常，諸癥減輕。2015年4月20日三診：發(fā)熱4天，因受風所致，體溫最高37.8℃，喉中痰鳴，痰白質(zhì)粘，自汗，服用鹽酸莫西沙星片治療未見好轉(zhuǎn)，查體，體溫37.5℃，耳輪枯萎，舌根后墜，呼吸急促22次/分，雙肺呼吸音粗，左下肺濕羅音，舌干紅苔黃干，脈細結(jié)，未作痰培養(yǎng)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺部感染，中醫(yī)診斷：伏邪風溫，恢復期遇感觸發(fā)，證屬：氣陰虛痰濕內(nèi)阻證，治當扶正固表與透邪清熱結(jié)合。用方玉屏風散合六君子湯加味：黨參12g、白術(shù)15g、茯苓15g、炙甘草10g、生黃芪30g、防風10g、五味子10g、黃芩12g、黃連10g、瓜蔞10g、川貝母10g、金銀花25g、卷柏10g、山萸肉10g、麻黃根10g、赤芍12g、生薏米15g。服用5劑后體溫正常，其后上方加減服用10劑，水煎服。2015年5月21日痰培養(yǎng)示：奇異變形菌，未培養(yǎng)出銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌。案例2：患者，女，51歲，2014年2月25日初診。主訴：咳嗽咳黃痰間斷發(fā)熱3年，加重2天。3年前感冒致咳嗽咳痰，發(fā)熱，痰中偶帶血絲，在外院診斷支氣管擴張，用抗生素治療，癥狀時輕時重，2前天因勞累病情加重，發(fā)熱，體溫最高39.0℃。輔助檢查：血常規(guī)，WBC：15.35*109/L，N ：81.4%，CRP：109mg/L。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，耐藥機制：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS），對哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、四環(huán)素耐藥，對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、復方新諾明、頭孢吡肟敏感。刻下證：咽癢胸憋、咳白痰，手心熱、口干眠差，查體溫37.2℃，咽部充血，雙中下肺可聞及濕羅音，舌紅苔白膩脈細滑。西醫(yī)診斷：支氣管擴張合并耐藥菌感染；中醫(yī)診斷：伏邪風溫，釀毒期，風痰熱毒壅肺證。處方：千金葦莖湯合麻杏石甘湯加減：蘆根30g、桃仁12g、生薏仁30g、冬瓜子30g、生石膏15g、杏仁12g、炙麻黃5g、甘草6g、黃芩12g、黃連10g、生黃芪15g、知母15g、金銀花30g、北沙參20g、連翹15g、羚羊角粉0.6 g沖服。6劑，水煎服，日一劑。2015年3月3日二診：藥后體溫正常，咳嗽減輕，痰中帶有血絲，干咳少痰，色白，納可，尿頻，手心已不熱，流清涕，舌紅苔薄白，脈細。處方：上方去石膏、連翹、羚羊角粉、炙麻黃。加金蕎麥15g、熟地15g、蒼耳子6g、萊菔子10g，改生黃芪20g、金銀花25g。14劑，水煎服。2015年4月7日三診：病情好轉(zhuǎn)，不發(fā)熱，咳嗽輕，痰白粘，舌淡苔薄白，脈沉細，血常規(guī)WBC正常，CRP：56mg/L。病情仍屬于釀毒期，風痰熱毒壅肺傷氣陰，處方：千金葦莖湯合如金解毒散加減：蘆根20g、冬瓜子20g、生薏仁20g、黃芩12g、黃柏12g、黃連10g、梔子12g、天花粉12g、瓜蔞20g、浙貝母15g、白芥子10g、漏蘆15g、生黃芪20g、熟地15g、甘草6g，21劑，水煎服，日一劑。2015年5月19日四診：近兩天受涼體溫又升高，最高38.4℃，咳痰色黃，量多質(zhì)稀，咽中痰阻，乏力，無咯血，舌紅苔少色白脈沉細，辨證分期，屬于釀毒期，風痰濕熱阻肺，耗傷氣陰，處方：千金葦莖湯合玉屏風散、五黃湯加減：生炒薏仁各30g、冬瓜子30g、蘆根20g、生黃芪30g、白術(shù)12g、防風10g、黃芩15g、卷柏12g、黃連10g、金銀花20g、連翹15g、浙貝母12g、山藥30g、紫菀15g、橘紅15g。7劑，水煎服。服1劑后，第二天熱退。5月26日北大人民醫(yī)院查痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，對原來的耐藥抗生素基本都敏感，（哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢唑林等）。按：上述兩例患者體質(zhì)素虛，發(fā)病初即有發(fā)熱咳嗽、汗出熱不解等里熱證候，發(fā)有誘因，故可診斷為伏邪風溫。第一例患者屬于高齡，慢性支氣管炎復發(fā)合并耐藥菌肺炎，不能自行咯痰，形成痰濁內(nèi)蘊化熱，首診屬于釀毒期，外感引動伏邪，治重清化痰熱，兼以扶正透邪，用二陳五黃湯加味，其后痰熱之象減輕，并未釀成熱毒，演變?yōu)榛謴推?，其后?shù)診按恢復期氣陰虛痰熱內(nèi)阻證治療，扶正祛邪并舉而取效。第二例，素有支氣管擴張癥，痰熱釀毒之象較顯，故首診重用清熱解毒之千金葦莖湯和麻杏石甘湯加味，后數(shù)診皆屬于釀毒期，痰濁化熱，熱毒漸減輕，而正氣漸需照顧，故后二診加用生黃芪、熟地、白術(shù)、山藥等健脾養(yǎng)陰之品，因痰濕為患是病情纏綿難愈的重要因素，故治療中始終注重化痰濕。第一例治療后痰中耐藥銅綠假單胞菌和金葡菌轉(zhuǎn)陰，第二例治療后痰培養(yǎng)抗生素對肺炎克雷伯菌敏感性增加，說明中藥不僅有抗耐藥菌作用，也有恢復抗生素對耐藥菌的敏感性和提高機體免疫功能的作用?，F(xiàn)代研究表明[13,14]銅綠假單胞菌耐藥機制之一是細菌產(chǎn)生生物膜，而黃芩、連翹、黃連、黃柏、梔子、生黃芪等藥具有較好體外抑菌作用，黃連、生黃芪、焦梔子、梔子粗提物及京尼平甙對銅綠假單胞菌的彈性蛋白酶、綠膿菌素、生物被膜均都有抑制作用，生黃芪對綠膿菌素表達有顯著抑制，并能抑制生物被膜形成。有研究[15]表明5種中藥對5種耐藥菌株有一定的體外抑菌效果，其中黃芩抑菌效果最好；對耐藥性銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，黃芩、連翹、薄荷有抑菌效果。綜上所述，通過學習文獻并總結(jié)臨床經(jīng)驗，筆者提出了耐藥菌肺炎的中醫(yī)病名為伏邪風溫，基本病因病機為正虛邪藏，遇感觸發(fā)，風痰濕熱阻肺，病情分初發(fā)期、釀毒期、恢復期三期，探索出以二陳五黃湯為代表的分型證治方藥，中醫(yī)治療耐藥菌肺炎療效確鑿，因缺乏大樣本的對照觀察研究，尚未得到廣泛共識，但筆者堅信中藥治療耐藥菌感染的前景是廣闊的。參考文獻[1]劉成林.呼吸內(nèi)科院內(nèi)感染患者耐藥菌的感染原因及治療分析[J].中國醫(yī)藥科學,2014.4(17):83-84,105.[2]林梅,肖一星,楊碧霞,張永忠.多重耐藥菌監(jiān)測與臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2014,7(10):1279-1280,1295.[3]李經(jīng)緯,余瀛鰲,蔡景峰,等.中醫(yī)大詞典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:635.[4]劉清泉,孫宏源,高潔,孔令博.耐藥菌感染中醫(yī)病機探討及臨床中藥療效觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8(17):213-214．[5]孟澍江,王樂匋. 溫病學[M ].上海: 上?？茖W技術(shù)出版社, 1985: 52- 53.[6]任繼學.“伏邪”探微(上)—外感伏邪[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2003, 1( 1) :12.[7]呂茜倩,王秀蓮.從“伏邪”理論探討繼發(fā)性噬血細胞綜合癥的伏邪溫病特點[J].時珍國醫(yī)國藥,2016,27(6):1457-1458.[8]周小軍,田道法,王士貞.EB病毒感染與中醫(yī)“伏邪”[J].中醫(yī)耳鼻喉科學研究雜志,2007,6(1):3-4,41.[9]徐紅日,王蘭,張立山，等.老年耐藥菌肺炎的中醫(yī)證型演變規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)急癥2011, 20(10):1580-1583.[10]斯崇文,賈輔忠,李家泰.感染病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:528-532.[11]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:214.[12]張雪,肖璐,劉新橋.近6年耐藥菌肺炎中醫(yī)證候特征研究文獻分析[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(3):481-483.[13]王平,夏飛,葉麗華,等.黃連對銅綠假單胞菌生物學特性的影響及機制[J]．中藥藥理與臨床,2013;29(2):83 -86.[14]葉麗華,夏飛,李欣,等.黃芪對銅綠假單胞菌毒力因子調(diào)控表達及菌體運動的影響[J].天津中醫(yī)藥,2014,31(2):113-116.[15]李藹文,譚俊青,王康椿,等.5種中藥顆粒劑與水煎劑對5種耐藥菌株的體外抑菌作用比較[J].檢驗醫(yī)學,2015,30(6):567-570.

李旭鵬1 趙蘭才21 北京中醫(yī)藥大學碩士研究生 2中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院感染疾病科100091 張錫純，清末民初中醫(yī)學大家，中西醫(yī)匯通學派的代表人物之一。張氏精研醫(yī)理，衷中參西，實踐求真，發(fā)明創(chuàng)新，在傷寒、溫病及藥物等學科有卓越建樹，對外感熱病，尋外因更強調(diào)內(nèi)外因的結(jié)合；治療上重扶正，時刻以祛邪不傷正為念；理論上發(fā)皇《內(nèi)經(jīng)》旨意，融合傷寒與溫病學說并多有創(chuàng)見；臨證組方，師古而不泥古，推陳出新，用藥頗具心得，筆者在學習之余，對張氏在外感熱病方面的學術(shù)思想歸納以下：一、詳審病因，重內(nèi)外結(jié)合行醫(yī)之道，貴于能識本源。如醫(yī)者不能審明病因病機，即使用藥皆遵《本經(jīng)》，也難以取效，甚至會延誤病情、隕人性命。張氏深諳此理，非常重視審辨病因病機，如張氏《醫(yī)學衷中參西錄. 復相臣哲嗣毅武書》中所述：“一證之隨時跟變，始終原不一致，貴以吾人之精神息息與病機相處。若少涉粗心，不能細審病機，即可誤人性命?！?】”，張氏著作中所錄制的每一醫(yī)案必先列病因，詳述患者發(fā)病經(jīng)過，進而推演其病機，最后羅列方藥。對病因病機的審察，張氏可謂細致入微、慎之重之，既細審外因，又重視內(nèi)因，強調(diào)內(nèi)因的主導作用，重視內(nèi)外因結(jié)合致病在發(fā)病中的重要性，如《醫(yī)學衷中參西錄》載劉氏少陰溫病案，患者發(fā)熱，脈細微，精神昏憒，閉目蜷縮，煩人言語，張氏認為病因為內(nèi)蘊實熱、冬傷于寒，加之冬不藏精，腎陰素虧，寒伏于三焦隨春令陽回而化熱，且乘精虧不藏而竄入少陰，致腎陰心陽不能相濟，成“熱邪深陷，氣化隔閡之侯”，用坎離互根湯加減（生石膏、野臺參、生地黃、山藥、玄參、沙參、甘草、鮮茅根）治之而愈【2】。又如 《醫(yī)學衷中參西錄.第三期第六卷》載一婦人得溫病，咽疼，舌強直，心中熱且渴，飲水不止，但脈竟沉細異常，肌膚亦不發(fā)熱，張氏知溫病多受于冬，至春而發(fā)，其病機自內(nèi)向外，此婦人之脈竟沉細異常，乃因病機郁而不能外達之故，若醫(yī)者要以其脈沉細而不敢用涼藥，必然誤事，故張氏舍脈從癥而以寒解湯（生石膏、知母、連翹、蟬蛻）加減治之【3】。此等審因辨證仔細，藥證相應(yīng)之醫(yī)案，于其著述中比比皆是，由此可見其對詳審病機，內(nèi)外因結(jié)合的重視。二、培護正氣，扶正以祛邪人之身與天地相應(yīng)，天地之間，凜乎正氣，人之性命昺于正氣。《素問刺法論篇第七十二》曰“正氣內(nèi)存，邪不可干”，《素問評熱病論篇第三十三》曰：“邪之所湊，其氣必虛”,故人身必因陰陽失和，正氣動蕩，邪所伺以入，病乃由生。張錫純深刻領(lǐng)會《內(nèi)經(jīng)》原旨，臨癥莫不重視正氣，細辨陰陽所虛之處，用藥調(diào)理陰陽，培護正氣，扶正以祛邪，雖診治外感疾病也多佐扶正之品，如《醫(yī)學衷中參西錄》中所言：“無論是春溫還是風溫，如兼有陰虛者，當發(fā)其表，皆宜佐之滋陰之品，峻補真陰，濟陰以應(yīng)其陽……【4】”。在運用汗法療以溫病時，獨樹“陰陽和而后有汗”之論，如《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”【5】。張錫純培護正氣以驅(qū)外邪的理念貫徹于外感熱病治療的始終，如治療太陽表虛有汗的桂枝湯證，張氏主張在桂枝湯基礎(chǔ)上加生黃芪、防風、知母而成加味桂枝代粥湯，認為“桂枝湯證既因大氣虛損，致衛(wèi)氣漫散，邪得越衛(wèi)而侵營，故于服藥之后，即啜熱粥，能補助胸中大氣以勝邪，兼能宣通姜桂以祛邪……加黃芪升補大氣，以代粥補益之力，防風宣通營衛(wèi)以代粥發(fā)表之力【6】”。對少陰傷寒始得脈沉腹痛者，在運用仲景麻黃附子細辛湯時加溫暖補益之品，如熟地、山藥、山萸肉、干姜、丁香等，由此可見，張氏可謂參透《內(nèi)經(jīng)》“正虛邪乘”及“精神內(nèi)守，病安從來”深意者也。三、發(fā)皇古意，理法貴創(chuàng)新歷代大醫(yī)莫不以《靈》、《素》、《傷寒》、《本經(jīng)》為師，力求醫(yī)道精進。張錫純于中醫(yī)之途，對古人所傳，有所依循，藥學尊《神農(nóng)本草經(jīng)》，醫(yī)理尊《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，但他以實事求是、去粗存精的態(tài)度傳承醫(yī)術(shù)，每立一方，每用一藥，莫無不詳加考證，臨證細心體會，如對石膏經(jīng)考證和臨床驗證，認定煅用則失去寒性，不可用于熱病，欲用于熱病必須用生石膏，且可以研末吞服，對外感實熱重證欲求速效須放膽重用，張氏稱其療效奇佳，“直同金丹”。張氏精研《內(nèi)經(jīng)》，驗之臨床，有所感悟，創(chuàng)立了“大氣之論”。大氣者，天一生水，臟系命門，少火生氣，息息萌動，乾元資始之氣，合水谷之氣，至胸中，獨名大氣，能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)；若有受外感，病情日久，耗損真陰，腎不納氣，或用藥不當，過用疏泄破氣之品，亦能成為大氣下陷之危證；如《醫(yī)學衷中參西錄.第六期第三卷.溫病門》中所錄之醫(yī)案【7】，患者因懼其母譴謫，又受外感，而成溫??；溫邪本就耗氣傷陰，再加上懼其母譴謫，《內(nèi)經(jīng)》有云“恐則氣下”，“驚則氣亂”，故成溫病而兼大氣下陷之癥，其治療以白虎加人參湯為基，以生地易知母，山藥代粳米以扶陰，萸肉以救氣分之上脫；隨后更以升麻、黃芪、沙參麥冬等升補氣分，而使患者痊愈。張氏運用《內(nèi)經(jīng)》“天人合一”、“陰平陽秘”理論于外感熱病診治中，創(chuàng)造性地闡發(fā)了《內(nèi)經(jīng)》旨意，其論述可補偏救弊，其治法可垂范后世，如對《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒春必病溫”和“冬不藏精春必病溫”，他結(jié)合天人合一的理論進行闡述，條理分明，令人耳目一新，認為“冬令嚴寒之氣為寒水司天之正氣，特其氣嚴寒過甚，或人居處衣服欠暖，或冒霜雪而出外營生，即不能御此氣耳”，感而即發(fā)者即為傷寒，感而不能即病，邪氣潛伏于三焦脂膜之中，阻礙氣化之升降流通，暗生內(nèi)熱，至春回陽生，觸發(fā)其熱，或更薄受外感以激發(fā)其熱，則熱則內(nèi)發(fā)而成溫??；“冬不藏精之人，必有陰虛，所生之熱積于臟腑，而其為外感所拘束而發(fā)動，與內(nèi)蘊實熱者同也”?！岸徊鼐撸淠I臟虛損，伏氣乘虛而竄入少陰……其熱郁于中而肌膚卻無甚熱，其在冬令，為少陰傷寒，即少陰證，初得宜治以黃連阿膠湯者也，在春令即為少陰溫病，而愚治此證，恒用白虎加人參湯，以生地黃代知母，生懷山藥代粳米，更先用鮮白茅根三兩煎湯以之代水煎藥【8】”。對溫病脈陽浮而陰不應(yīng)，不能作汗者，運用熟地、阿膠等大補真陰之品，加雞子黃增少陰之液，助少陰之氣上達，而使內(nèi)陷之邪熱外透，而立清補少陰之法門【9】；對陰虛內(nèi)熱患者，師《周易》泰卦，采天地交泰之意，創(chuàng)知母、黃芪藥對以清虛熱。張氏對不合醫(yī)理的學說大膽提出異議，如對解釋桂枝湯證的“營分虛損即與外界相感召”及方有執(zhí)提出的太陽病“風傷衛(wèi)”、“寒傷營”、之說予以糾正，認為“人之營衛(wèi)，皆為周身之外廓，衛(wèi)譬則郭也，營譬則城也，有衛(wèi)以為營之外圍，外感之邪，何能越衛(wèi)而傷營呼？蓋人之胸中大氣，息息與衛(wèi)氣相關(guān)，大氣充滿于胸中………捍御外感，使不得著體，即或著體，亦止中于衛(wèi)，而不中于營，此理固顯然也，………究之，風寒原不相離，即系傷風，其中原挾有寒氣，若但中于衛(wèi)則亦能閉汗矣，故所用桂枝湯中，不但以祛風為務(wù)，而兼有散寒之功也【10】”。鼠疫之病，無論西醫(yī)中醫(yī)并無特效治法，張氏于臨床察覺，患鼠疫癥之初起者，心莫不煩躁，脈細微且數(shù)兼遲，精神頹敗異常，目閉神昏，口舌發(fā)干且舌無苔如鏡，其人咳嗽咽痛，肺燥之極，可至腐爛嘔血【11】，正與少陰熱證之重者同。有鑒于此，張氏從少陰病黃連阿膠湯變通出少陰清補法，創(chuàng)立了坎離互根湯（生石膏、玄參、生淮山藥、甘草、野臺參、鮮白茅根、生雞子黃），治療肺鼠疫癥，取得較好療效。對肺癆一病，西人、東人皆視為至險之癥，張氏臨癥四十余年，治愈此病甚多，經(jīng)其悉心研究，將肺癆治法分為自腎傳肺者、自肺傳腎者及肺腎交病而累及脾胃者三類，其治療分別以大滋真陰為主佐以清肺理痰、治以清肺理痰為主佐以滋補真陰和肺腎雙補兼顧脾胃【12】。由此可見，張氏于古人治法不單有所尊，更有發(fā)揮；其于醫(yī)理也多有創(chuàng)新，實為難能可貴。四、組方尚簡，用藥多發(fā)明 用藥者如之用兵，用兵之道不在多少，在勇與精。張錫純臨證疏方，向來崇尚精簡。就其著述《醫(yī)學衷中參西錄》全書所羅列之臨證診療藥方而言，所用藥味鮮有多于十五者；張氏認為臨證用藥，需以能對癥、能醫(yī)病為主，若藥味繁多錯雜，非但如有幸治愈難究系何藥之功，更難驗藥力之實際。其在《醫(yī)學衷中參西錄》中述及：“醫(yī)家常用之藥，愚恒不用，其不常用者，愚恒喜用。蓋用藥以能治病為宗旨……【13】”，張氏所用之藥皆為其有所領(lǐng)會之品，其用藥之體會亦多有發(fā)明，如他用白虎加人參湯，恒以玄參代知母，生山藥代粳米，取其滋陰生水，調(diào)補少陰之意，如《醫(yī)學衷中參西錄.第六期第三卷.溫病門》中溫病兼勞力過度之醫(yī)案【14】，案中患者因臟腑間先有積熱，后因勞力過度肝腎陰分受損，又遭外感所襲，故張氏即以白虎加人參湯，易以玄參代知母，生山藥代粳米，因“玄參色黑，味甘微苦，性涼多液，為清補腎經(jīng)之藥，又能益腎水以滋肝木【15】”，以之代知母可滋肝腎，清虛熱，達到于退熱中兼扶正氣之效。張氏組方用藥也貫徹著他衷中參西的思想，吸取當時西醫(yī)藥的成果，大膽組方，創(chuàng)立諸多中西藥合方和藥對，如石膏阿司匹林湯、餾水石膏飲等，前者只石膏與阿司匹林相伍，治療外感熱病，猩紅熱、痧疹等見周身壯熱口渴、苔黃、脈洪滑者，認為阿司匹林最善發(fā)表，可為透發(fā)痧疹之無上妙藥，其涼散之力盡透于外，化作汗液而不復留中，陽明胃熱未成腑實者亦可用；后者即前方加甘草，用蒸餾水煎藥，治療胸中先有蘊熱，兼外感溫邪，胸中煩悶異常，喘息，脈浮洪有力，舌苔白而未黃者，屬于外感風寒者，可加麻黃而去阿司匹林。他對西藥的藥效也創(chuàng)新性地用中醫(yī)的性味歸經(jīng)和產(chǎn)地特征進行解釋，如對西藥雞納霜，他認為“用雞納樹皮熬煉成霜，其樹生于南美洲，煉霜以其皮金黃者為上，制以鹽酸名鹽酸規(guī)尼涅，其性尤涼，為其為樹皮之液煉成，故能入三焦外達腠理而發(fā)汗，三焦為少陽之府，故又能入脅下搜剔瘧邪之根蒂也”。張氏對藥物的發(fā)明多見于他的“藥物”一章中，對79味中藥逐一詳解，引經(jīng)據(jù)典又結(jié)合臨床體會，豐富和發(fā)展了中藥學的內(nèi)容，如對石膏一藥，他認為“其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥，無論內(nèi)傷外感用之皆效”，其退熱特點是“逐熱外出，是以將石膏煎服之后，能使內(nèi)蘊之熱息息自毛孔透出……具有發(fā)表之性，以之煮湯又直如清水，服后其寒涼之力俱隨發(fā)表之力外出?！北『?，原為溫病解表最良之藥，張氏經(jīng)考證認為“薄荷古原名苛，以之作疏，不以之作藥，本經(jīng)、別錄皆未載之，之唐時始列于藥品，是以傷寒論諸方未有用薄荷者”，張氏巧將麻杏石甘湯、大青龍湯之麻黃改為薄荷，用治療溫病，認為“薄荷味辛，氣清郁香竄，性平，少用則涼，其力能內(nèi)透筋骨，外達肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)，服之能透發(fā)涼汗，為溫病宜汗解者之要藥”，而提出“溫病發(fā)汗用薄荷，猶傷寒發(fā)汗用麻黃”之妙論【16】。再如寒溫外感諸癥，大病瘥后不能自復，虛汗淋漓，甚至勢危欲脫，發(fā)明山萸肉之用，以之代參、術(shù)、芪斂汗救脫，認為“山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又能通利九竅流通血脈……且斂正氣不斂邪氣【17】……其補益氣分之力遠不如參，而其挽救氣分之上脫則遠勝于參，恒因肝之疏泄過甚而上脫，重用萸肉以斂肝使之不復疏泄，則元氣之欲上脫者即可不脫”。由上可察，張氏臨床組方崇簡，用藥貴精，多發(fā)古人所未發(fā)，遺高論于后世。張錫純于西醫(yī)東漸之時，不但將中西醫(yī)博采兼收，并且實踐求是，精研創(chuàng)新，在外感熱病因證論治等方面無不有所發(fā)明，于藥性的體會和活用更勝于古人，其所發(fā)明之論、之方，至今留傳不衰，其書、其術(shù)將永遠成為中醫(yī)后學的圭匕。參考文獻：【1】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（中冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P722【2】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（下冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P851~p852【3】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（上冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P216【4】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（上冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P197【5】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（上冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P198【6】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（第一冊）[M].保定：河北人民出版社，1957. P183【7】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（下冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P845【8】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（第二冊）[M].保定：河北人民出版社，1957. P199【9】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（中冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P613【10】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（第一冊）[M].保定：河北人民出版社，1957. P183【11】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（中冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P659【12】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（上冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P33【13】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（中冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P457【14】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（下冊）[M].北京：中國文史出版社，2003. P859【15】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（第三冊）[M].保定：河北人民出版社，1957. P64【16】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（第三冊）[M].保定：河北人民出版社，1957. P107【17】 張錫純. 醫(yī)學衷中參西錄（第三冊）[M].保定：河北人民出版社，1957. P34 補充具體部門