運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

鈣化性肌腱炎的診斷和治療一、什么是鈣化性肌腱炎？鈣化性肌腱炎通常影響40歲以上的患者，其特征是在肩袖肌腱的鈣質(zhì)沉積。術(shù)語“鈣化性肌腱炎”是意味著：鈣化—鈣質(zhì)的沉積；肌腱炎—沉積物堆積導(dǎo)致的刺激或炎癥。該疾病引起肩部疼痛的原因主要是，鈣質(zhì)沉積刺激導(dǎo)致肌腱腫脹，當(dāng)上下活動上臂時，沉積物在肩峰下的滑動會產(chǎn)生卡壓疼痛（圖1）。圖1. 鈣化行肌腱炎示意圖二、鈣化性肌腱炎的患者特征該疾病通常累及30-50歲的成年人，女性患者較多。內(nèi)分泌疾病如月經(jīng)和甲狀腺功能異常、糖尿病可能會增加鈣化性肌腱炎的風(fēng)險。三、鈣化性肌腱炎的發(fā)病機(jī)制確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)認(rèn)為一是由于機(jī)體老化過程的肩袖肌腱獲氧能力降低，二是由于長期過頂（頭頂）抬臂運(yùn)動可能增加了肩部的機(jī)械壓力負(fù)荷。鈣化性肌腱炎的發(fā)生主要分兩個階段：鈣質(zhì)形成和再吸收。第一階段肌腱細(xì)胞發(fā)生變化，促使鈣晶體形成。第二階段機(jī)體再吸收鈣沉著，肌腱愈合。肩關(guān)節(jié)疼痛較多發(fā)生于再吸收階段，因為肌腱內(nèi)的鈣質(zhì)沉積在吸收階段處于高壓力狀態(tài)。但是許多患者（可能高達(dá)75％的患者）無疼痛癥狀或只是輕微痛疼。四、鈣化性肌腱炎的診斷癥狀多為肩痛，也可表現(xiàn)為肩部活動范圍受限、僵硬、無力。體征常為鈣質(zhì)沉積區(qū)域的壓痛。X線平片可顯示肩袖部位的鈣質(zhì)沉積。 CT或MRI也能顯示鈣質(zhì)沉積，但不作為診斷的首選檢查（圖2）。圖2. 鈣化性肌腱炎的X片和核磁共振表現(xiàn)五、鈣化性肌腱炎的治療大多數(shù)人可選擇保守治療，因為鈣沉積物一般會重吸收而消失。通常觀察2-3周后，患者能重新恢復(fù)正常的運(yùn)動功能，疼痛也明顯緩解。發(fā)病3-10年后，大約1/3的患者的鈣沉積可完全消失。如果病人保守觀察無效，持續(xù)癥狀多為疼痛，可以首選非手術(shù)方式包括口服消炎藥物緩解疼痛，以及物理治療改善肩部活動受限和僵硬癥狀，也可以在肩峰下注射類固醇（可的松）。注射和口服藥物治療可緩解疼痛，但無證據(jù)表明藥物能促進(jìn)鈣的吸收。非常規(guī)的治療方法包括超聲沖擊波療法和針刺療法，后者采用粗針刺穿鈣沉積物來釋放壓力。超聲沖擊波和可的松聯(lián)合使用（離子電滲療法）可能有助于減輕疼痛、促進(jìn)鈣質(zhì)再吸收（圖3）。圖3. 超聲沖擊波治療治療鈣化性肌腱炎若非手術(shù)治療方法效果不明顯，可采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)取出鈣沉積物（圖4）。一般要在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下，在肩袖肌腱處做切口釋放鈣沉積物，隨后電動刨削和吸引裝置將移除沉積物（圖5）。圖4. 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下從肩袖組織中擠出鈣質(zhì)圖5. 關(guān)節(jié)鏡下電動刨削、吸引裝置移除沉積物六、鈣化性肌腱炎的治療效果1．Porcellini G等在2004年《肩肘外科》雜志發(fā)表文章，“關(guān)節(jié)鏡治療鈣化性肌腱炎的2-5年的臨床和超聲隨訪研究”：l 手術(shù)能改善多數(shù)患者的癥狀和有效緩解疼痛，手術(shù)效果與鈣沉積物移除的多少成正相關(guān)。2. Harvie P等在2007年《肩肘外科》雜志發(fā)表文章，“鈣化性肌腱炎：與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制” ：l 甲狀腺疾病和雌激素代謝可能會增加鈣化性肌腱炎的風(fēng)險；l 大約有四分之一的患者累及雙肩；l 很多患者能較快恢復(fù)，但約有一半患者的癥狀影響工作和生活；l 多數(shù)患者可保守觀察，而手術(shù)的選擇主要是針對疼痛長期限制肩關(guān)節(jié)活動的病例。3. Oliva F.等人在2011年《運(yùn)動醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)鏡》（www.sportsmedarthro.com）雜志發(fā)表文章，“肩袖肌腱的鈣化性疾病”：l 肩袖肌腱鈣化的患病率是2.7％-22％，常見于年齡30-50歲白人女性；l 10％的患者累及雙側(cè)；l 一部分患者的鈣沉積會再吸收，癥狀消失；l 20%的長期鈣沉積患者合并肩袖撕裂；l 非手術(shù)治療對于90%的患者有效，包括非甾體抗炎藥、注射可的松、物理治療、超聲、脈沖電磁場治療；l 體外沖擊波治療（ESWT）也被證明是一種有效的治療方法；l 大約10％的患者需要手術(shù)治療；l 一般6個月保守治療失敗后，關(guān)節(jié)鏡下清除鈣沉積物可獲得非?？煽康寞熜?。

半月板修復(fù)（縫線、Fastfix縫合及MMII等各種固定方式）術(shù)后康復(fù)計劃 為達(dá)到令人滿意的康復(fù)治療效果，患者應(yīng)清晰的認(rèn)識自身情況，從而能夠更好的配合醫(yī)生保證實(shí)施康復(fù)計劃順利實(shí)施。在使用本計劃指導(dǎo)練習(xí)前，應(yīng)仔細(xì)閱讀完全部內(nèi)容，并經(jīng)醫(yī)生許可后再予執(zhí)行。1. 本計劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身條件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。2. 功能練習(xí)中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時內(nèi)可消退至原水平，則不會對組織造成損傷，應(yīng)予以耐受。3. 肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進(jìn)行下一組。練習(xí)次數(shù)、時間、負(fù)荷視自身情況而定，且應(yīng)同時練習(xí)健側(cè)。肌力的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，必須認(rèn)真練習(xí)。4. 除手術(shù)肢體制動保護(hù)外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿等）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，提高整體循環(huán)代謝水平，促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù)。5. 早期關(guān)節(jié)活動度（屈、伸）練習(xí)，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不可自主進(jìn)行，以免發(fā)生危險。6. 活動度練習(xí)后即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時或練習(xí)后感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷，每日2－3次。7. 附錄中帶有陰影一側(cè)為患側(cè)。正文半月板體部、前、后角損傷縫術(shù)后6周內(nèi)患肢皆不完全負(fù)重（經(jīng)醫(yī)生允許可以部分負(fù)重），且術(shù)后1周內(nèi)不進(jìn)行屈曲練習(xí)，4周內(nèi)被動屈曲練習(xí)在0-90度以內(nèi)，4周內(nèi)不進(jìn)行主動屈曲練習(xí)。一．保護(hù)期——術(shù)后1天至4周（一）術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1天：術(shù)后即刻加壓包扎，抬高患肢，予以直夾板固定；麻醉消退后，開始嘗試：1、踝泵——用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)5分／組，1組／小時。（對于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義）2、股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）等長練習(xí)——即大腿肌肉繃勁及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（大于500次/每日）3、腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松 要求同上，大于500次/每日（二）術(shù)后2天：1、開始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持至力竭。10次/組，2—3組/日2、開始各方向抬腿練習(xí)，30次/組，2—4組/日，組間休息30秒。（三）術(shù)后1周：1. 繼續(xù)并加強(qiáng)上述力量練習(xí)（四） 術(shù)后2-4周：1、繼續(xù)并加強(qiáng)上述力量練習(xí)；2、開始“踢皮筋”練習(xí)，以加強(qiáng)腿部力量。30次/組，組間休息30秒，4組連續(xù)進(jìn)行，2-3次/日。3、每周被動屈膝角度增加10°左右（一周60°、二周70°、三周80°、四周90°）（五）術(shù)后4周：1、強(qiáng)化力量練習(xí)；2、被動屈膝至90°；3、開始主動屈膝；4、開始練習(xí)旋轉(zhuǎn)小腿，范圍至剛剛自然停止為止；5、開始部分負(fù)重，負(fù)荷大約為體重的三分之一至二分之一；二．恢復(fù)負(fù)重期——術(shù)后5－7周此期不得過多行走，否則極易引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹和積液，影響功能恢復(fù)及組織愈合。1、術(shù)后6周，患肢負(fù)重逐漸增加，術(shù)后八周可完全負(fù)重；負(fù)重及平衡練習(xí)——保護(hù)下雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動重心，逐漸過渡至單腿完全負(fù)重站立，5分/次，2-3次/日。——雙足前后分離，移動重心，逐漸過渡至單腿完全負(fù)重站立。2、術(shù)后5－7周，繼續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈曲練習(xí)，每周10度進(jìn)展，但被動活動角度維持在120°；3、屈伸膝0－30°力量練習(xí)，30次/組，2—4組/日，組間休息30秒；4、屈膝30°半蹲：2分/次，休息5秒，連續(xù)10次為1組，2-3次/日。三．恢復(fù)活動期——術(shù)后8周至8周后1、術(shù)后八周患肢可完全負(fù)重；2、術(shù)后八周可被動屈膝超過120°，并可自行主動膝關(guān)節(jié)活動練習(xí)；3.、可開始“勾腿”練習(xí)。以加強(qiáng)大腿后群肌力。應(yīng)靜力練習(xí)，屈至無痛角度保持10—15秒，10次/組，4組/日?？砷_始前后、側(cè)向跨步練習(xí)。20次/組，4組/日。5、固定自行車練習(xí)，無負(fù)荷至輕負(fù)荷。10-20分/次，2次/日。6、運(yùn)動員術(shù)后三個月可以開始專項運(yùn)動基本技術(shù)動作的訓(xùn)練。但必須循序漸進(jìn)！※ 必要時可戴護(hù)膝保護(hù)，但只主張在劇烈運(yùn)動時使用。五、恢復(fù)運(yùn)動期：（3個月后）目的：全面恢復(fù)運(yùn)動或劇烈活動。1、逐漸恢復(fù)劇烈活動，或?qū)ｍ椨?xùn)練。2、強(qiáng)化肌力，及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。3、通過測試，患健肌力達(dá)健側(cè)85%以上，運(yùn)動中無痛，無明顯腫脹，則可完全恢復(fù)運(yùn)動。

髕骨軟骨軟化癥是膝關(guān)節(jié)常見病，好發(fā)于青壯年，在運(yùn)動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。張世明調(diào)查了185名女子排球運(yùn)動員,髕骨軟骨軟化癥患病率為46·0%,陳世益調(diào)查110名男子排球運(yùn)動員,髕骨軟骨軟化癥的患病率為39·6%,郭開今[3]調(diào)查髕骨軟骨軟化癥在普通人群患病率為36·2%,且女性患者高于男性,各年齡組中以30~39歲為最高(55·85%),不同職業(yè)人群患病率亦不同,其中戰(zhàn)士患病率最高(47·5%)。臨床表現(xiàn)為：損傷部位多在髕骨中心。本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓，或走遠(yuǎn)路后疼痛加重。檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。宮偉大夫評論：在門診中，見得比較多是深圳喜歡長跑和爬山的年青愛好者，尤其深圳的百公里徒步運(yùn)動，從體育運(yùn)動來說是一件很好的事，但并不適合所有年青人，每次百公里活動中，李偉大夫的門診里便多了不少這樣的患者。在這些年青患者中，他們的疼痛是圍繞髕骨一圈疼痛，上山、爬樓梯疼痛癥狀明顯。