兒童普外科

作者 韓加送 2017-03-13 值班時來了一位小患者，3 歲小男孩玩爸爸的美工刀，不小心割斷兩手指肌腱?；純杭议L非常緊張、急切，站在一旁的外婆，眼中都含著淚花。 手術(shù)肯定要做的，但是麻醉方式該如何選擇？ 如果局麻，小孩子配合不好，手術(shù)不好操作，可能會影響小孩手功能恢復(fù)；如果全麻，費用會比較高一些，但是更有利于醫(yī)生手術(shù)，最大程度恢復(fù)功能。 小孩的父母考慮再三，正決定要全麻手術(shù)時，外婆拉著我的白大褂問道：「醫(yī)生，全麻不會把小孩打傻了吧？」 已經(jīng)不是第一次聽到這樣的問題了。有部分家長恐懼的并不是手術(shù)本身，而是麻醉。 難道這些家長的身邊都有過因麻醉而導(dǎo)致智力障礙的小孩？家長們所說的是真相嗎？ 過去的證據(jù) 患者的問題，就是醫(yī)生所要去解答的；患者父母所擔(dān)心的，也正是我們所要去探究的。 抗戰(zhàn)時，醫(yī)療領(lǐng)域就有人提出：麻醉藥物是一種作用于神經(jīng)的藥物，它對神經(jīng)是否有毒性？大概是因為那時全球都陷于戰(zhàn)爭或戰(zhàn)后，并沒有人對此問題寫過報道。 直到 1999 年，在《自然》雜志有人提出：全麻藥物對于正處于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中的動物有明顯影響，會導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞廣泛凋亡。 我們都知道，動物試驗不能等同于人類，因為藥物在體內(nèi)的作用有差異，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有差異，人類在麻醉時有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)方面的支持。所以科學(xué)家還是很想知道，在人類身上會發(fā)生什么？ 為了尋找這份答案，科學(xué)家不可能用人類來做試驗，只能進行大樣本調(diào)查研究： 哥倫比亞研究人員在 1989 年至 1992 年之間《關(guān)于 B 超是否對胎兒有影響》的資料當(dāng)中，以麻醉為切入點進行調(diào)查研究，結(jié)論是，在 3 歲前首次進行麻醉的患兒，在 10 歲時的大運動及精細(xì)運動評分降低。 荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)，研究了 1,143 對同卵雙胞胎。將 3 歲前接受過麻醉與未接受過麻醉的小孩在他們 12 歲時互相比較。該研究提示：麻醉暴露與后天認(rèn)知并無直接因果關(guān)系，而只是發(fā)生后天認(rèn)知障礙的一種易感因素。 這，怎么結(jié)論這么不一致呀，我們到底該聽誰的？ 依然未被認(rèn)可的證據(jù) 這里肯定有人能想到，3 歲前就接受手術(shù)，說明該患兒本身在體質(zhì)就有可能較差于未接受手術(shù)患兒。所以他們后天認(rèn)知較差于未手術(shù)患兒，可能是本身體質(zhì)導(dǎo)致的。 科學(xué)家們也想到這一點，于是對研究方案進行改進: 選取同樣是做疝氣或包皮環(huán)切術(shù)的患兒（這樣明顯減少體質(zhì)方面的干擾），這群患兒當(dāng)中，有的是 1 歲前接受手術(shù)，有的是 2 歲前接受手術(shù)。（人的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育在 1 歲前達到高峰期。） 結(jié)果提示：在 1 歲前接受手術(shù)的患兒比在 2 歲后接受手術(shù)的患兒更易出現(xiàn)行為障礙。 但是這次研究也有很大的不足之處，限制了比較苛刻的條件（同一種手術(shù)），導(dǎo)致樣本量較小，只有 234 例，得出的結(jié)論并不是非?？煽?。 2011 年丹麥研究人員直接在全國范圍內(nèi)選取了 2,689 名在出生后第一年內(nèi)做了疝氣修補術(shù)的患兒，與全國隨機 5% 的人群做對照。結(jié)論提示：早期麻醉與后天行為障礙沒有必然聯(lián)系。 看起來似乎都有理有據(jù)，令人信服。但是，還是沒有說明白兒童到底能不能接受全麻呀！ 兒童麻醉，到底怎么做？ 因為非麻醉因素難以控制、麻醉的操作過程與標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一、麻醉藥品每年都有更新。之前的這些研究結(jié)果，并未得到科學(xué)家的完全認(rèn)可。 于是又組織了一些跨學(xué)科、多地聯(lián)合的團隊，制定嚴(yán)格、詳細(xì)的納入標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)收集和追蹤資料，并選用全球公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)進行科學(xué)的評價。 目前有四個這樣的大規(guī)模團隊： PANDA 研究：追蹤 105 對雙胞胎，發(fā)現(xiàn)在 3 歲前接受全麻手術(shù)的兒童，在 8 歲和 15 歲兩個時間點，與他 / 她的雙胞胎兄弟 / 姐妹相比，智力、認(rèn)知和行為沒有任何差異；但文章中也指出，在重復(fù)暴露與長時間暴露亞組上需進一步研究。 GAS 研究：由 7 個國家的 28 家醫(yī)院共同參與，主要研究全麻與椎管內(nèi)麻醉對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響，目前還在研究中。但其發(fā)表的中期試驗結(jié)果表明，嬰兒期短時間內(nèi)接受過七氟醚做全麻的孩子，在兩歲這個時間點上，全麻組和局麻組受試者之間沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育上的差異。 MASK 研究：梅奧診所和美國國家毒理學(xué)中心聯(lián)合進行的研究。選取 3 歲前接受過單次或多次的麻醉暴露與無麻醉暴露的兒童相比較。其結(jié)果指出：在 3 歲前有 2 次以上麻醉史的兒童測試分?jǐn)?shù)低于無麻醉史的兒童，而只有 1 次麻醉史的兒童得分與無麻醉史兒童無差異。 Smart Tots 研究：是由國際麻醉研究學(xué)會和美國 FDA 聯(lián)合啟動的一項計劃。該計劃在 2016 年 12 月在 FDA 官網(wǎng)上發(fā)布警告： 3 歲以下或妊娠最后 3 個月、多次手術(shù)、手術(shù)時間超過 3 小時，可能影響兒童大腦發(fā)育。 同時 FDA 表明，在嬰幼兒中，單次、短時間地暴露于全身麻醉和神經(jīng)藥物對嬰幼兒的行為和學(xué)習(xí)不會有負(fù)面影響。而手術(shù)中經(jīng)歷的疼痛和恐懼卻可能給孩子帶來心理陰影。 看到這里，想必各位已經(jīng)明了答案如何了。 手術(shù)只是為了能讓小孩恢復(fù)得更好，麻醉只是為了更好地做手術(shù)。如果因為害怕孩子會「變傻」而導(dǎo)致手術(shù)不佳，留下永久缺陷或疤痕，影響孩子的心理健康，那就得不償失了。 我們在進行選擇時，需要在利與弊之間進行平衡。 進行了這么多的思考，我終于知道如何回答患兒的外婆了。 阿姨，目前來說，還沒有麻醉會把人打傻了的報道。 如果小孩用全麻的方式，便于手術(shù)操作，手術(shù)半小時左右就結(jié)束，還小孩一個正常的功能，對小孩基本沒有什么影響。 如果采用局麻，患兒處于清醒狀態(tài)，手術(shù)時對患兒產(chǎn)生的疼痛與恐懼，對患兒的心理影響幾個月都無法消除。請您慎重考慮…… 責(zé)任編輯：shamouer 圖片來源：123rf.com.cn 正版圖片庫 參考文獻： [1] Ikonomidou C, Bosch F, Miksa M, et al. 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脾臟切除是治療脾功能亢進的一種有效治療方法，小兒需要行脾臟切除的疾病主要有：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、丙酮酸激酶缺乏癥、地中海貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等。脾臟切除術(shù)的執(zhí)行方法有：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)需在左上腹取10cm左右的大切口，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，遺留腹壁疤痕、不美觀；腹腔鏡手術(shù)是通過在腹壁打孔，插入器械，行脾臟切除，切除的脾臟用專用的腔鏡取物袋套入袋中，經(jīng)肚臍在袋內(nèi)破碎后取出，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后腹壁無明顯疤痕的美容效果，但腹腔鏡手術(shù)難度大，尤其小兒腹腔空間小，而小兒需切脾的疾病基本脾臟巨大，更增加了手術(shù)的難度，故小兒腹腔鏡脾臟切除術(shù)并沒有得以廣泛開展。腹腔鏡脾臟切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平可以分為：四孔法、單孔法，四孔法即在腹壁打分開較遠(yuǎn)的長3-10mm的四個洞，插入器械，相對容易操作；單孔法即在臍部做一個2cm的切口，放入特殊的器械(Tri-port，可以同時插入3個器械)，同樣完成手術(shù)，因為器械相距很近，互相容易干擾，視野空間也小，故難度極大，要求醫(yī)生必須經(jīng)驗豐富、操作熟練，故全國能開展單孔腹腔鏡小兒脾臟切除的醫(yī)院還很少。四孔法除臍部穿刺孔為先天性疤痕外，仍遺留3個點狀穿刺孔疤痕，而單孔腹腔鏡完全經(jīng)臍環(huán)切口，術(shù)后完全看不出疤痕，美容效果完美。安徽省兒童醫(yī)院是安徽省唯一一家三級甲等兒童專科醫(yī)院，成功開展腹腔鏡脾臟切除術(shù)多年，在省內(nèi)水平領(lǐng)先，而且相對發(fā)達地區(qū)收費明顯便宜。2017年6月普外科戚士芹醫(yī)師在熟練執(zhí)行約40例四孔法脾臟切除術(shù)的經(jīng)驗下，成功開展單孔腹腔鏡脾臟切除術(shù)，現(xiàn)已完成3例，均手術(shù)成功，達到技術(shù)成熟的程度。罹患疾病的小兒是不幸的，但有了我們追求完美的小兒外科醫(yī)生，把困難、辛苦留給自己，治愈疾病的同時又還小兒完美的身體，這些患兒在這個時代相對又是有幸的，為了孩子完美的一生，請這些孩子的家長一定考慮選擇這樣的治療方式。聯(lián)系方式：安徽省兒童醫(yī)院(合肥市望江東路、桐城路交叉口)1號樓11樓病房普外科二病區(qū)，電話：0551-62237461、62237462。

2017年有幸成為DCTA第58批全國赴德學(xué)術(shù)交流醫(yī)生中的一員，帶著領(lǐng)導(dǎo)和同仁們的期許和信任，來到一個陌生而又嶄新的環(huán)境中進行為期三個月的學(xué)習(xí)生活，心中充滿了好奇和激動。德國是一個傳統(tǒng)的工業(yè)強國，他的機械自動化程度位于世界前列，他的汽車制造業(yè)更是令人嘆為觀止，正是因為德國人守時，敬業(yè)，嚴(yán)謹(jǐn)，好學(xué)的態(tài)度造就了這一切，自然醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也不例外。 我所進修的專業(yè)為小兒外科，進修醫(yī)院位于北威州的黑爾納市（Herne），那么請允許我先介紹一下這座城市，這座城市坐落在德國的西北部，在波鴻和艾森市之間，人口僅有16萬。剛來到這座城市，給我的感覺就是安靜，干凈。城市里沒有高樓大廈，沒有人頭攢動，沒有車水馬龍，完完全全和我印象里的現(xiàn)代化國家不相匹配，就是這么一座小城，讓我接觸到了德國不一樣的人文和情懷。 我所在的醫(yī)院是波鴻大學(xué)的附屬醫(yī)院，其實是類似一個集團性質(zhì)的醫(yī)院，醫(yī)院的名稱為 Marienhospital II，醫(yī)院規(guī)模不大，僅有一棟5層樓及兩個裙樓組成，床位數(shù)量應(yīng)該在200張左右，是一個?？菩葬t(yī)院，主要收治小兒創(chuàng)傷骨科，小兒泌尿外科，小兒普外科，小兒腦外科，小兒外科ICU，等等，均為小兒外科病患，患兒主要以小兒創(chuàng)傷骨科及泌尿科為主，學(xué)科帶頭人就是我這次學(xué)習(xí)的導(dǎo)師Prof.Dr.Ralf-Bodo Tr?bs.教授約60歲左右，但看上去顯年輕，雖然他不是全德國最有名氣的小兒外科醫(yī)師，但在整個波鴻及周邊地區(qū)，教授的名望還是相當(dāng)不錯的，并且會有很多慕名前來就診的病人。教授為人非常和藹，親切，在我異鄉(xiāng)的工作學(xué)習(xí)生活中幫助很大，三個月雖然很短，可能還沒有細(xì)細(xì)品味就結(jié)束了，但現(xiàn)在總結(jié)起來，卻仍有很多感悟，寫予分享，并以此促進。 首先分享的就是專業(yè)性。專業(yè)性可謂是一個?？漆t(yī)生立足的基礎(chǔ)，說到專業(yè)性，很多醫(yī)生或許很不以為然，認(rèn)為學(xué)習(xí)了這么多年的醫(yī)學(xué)，談專業(yè)性是否會有點失水準(zhǔn)，其實我覺得真的應(yīng)該來看看德國人的專業(yè)性，再鄙夷不遲，其他專業(yè)不敢講，至少小兒外科我所看到的是一個全方位的專業(yè)性！由于德國人口少，自然小兒病源量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及國內(nèi)，打個比方，教授近十年所做腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝158例，這個例數(shù)可能僅僅是我們醫(yī)院一個科一個月的例數(shù)。所以德國的小兒外科不可能像國內(nèi)一樣專業(yè)如此扁平化，比如我們有小兒普外科，小兒腫瘤外科，小兒燒傷整形科，小兒腦外科，小兒胸外科，小兒心臟外科，小兒骨科，小兒泌尿外科，小兒急診外科等等。但是在這家醫(yī)院這些科室統(tǒng)稱為小兒外科，也就意味著醫(yī)生是一個真正意義上的全小兒外科醫(yī)師。如果你認(rèn)為專業(yè)這么雜不利于學(xué)科的發(fā)展，也有一定道理。但是在教授身上你會發(fā)現(xiàn)另外一點，我所在的小兒普外科專業(yè)，我所遇到的復(fù)雜罕見病例，罕見綜合征，疑難病例，教授同樣可以清楚解釋，即使他不曾遇見過此類病例，他仍然可以給你舉出文獻報道例子或自己的看法，試想這是一種怎樣的專業(yè)性？試想所有的這些專業(yè)的疾病都做到熟練掌握需要花費多大的心血？所以，一分為二的看待，國內(nèi)的日益扁平化的專業(yè)在很大程度上解放了醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，看似你只需要把本專業(yè)精細(xì)化就可以了，但是弊端就是可能時間長了，您在很大程度上似乎就放棄了其他專業(yè)，是不是也是一種不專業(yè)的表現(xiàn)，或許我的看法不對，僅保留意見。至少在我看來，教授的認(rèn)知在任何一個兒外科領(lǐng)域不亞于我們的?？漆t(yī)師。當(dāng)然，他們沒有扁平化是因為沒有如此多的專科病人，也就是說?？频谋馄交菄闆Q定的，縱然如此，我也同樣感嘆他們的學(xué)識，換位思考，就算我們回到從前，沒有扁平化的時代，我們的認(rèn)知又能達到怎樣的水平？ 第二個分享就是敬業(yè)。德國其實有很好的年假制度，據(jù)我所知，各行各業(yè)均有一個月的全薪休假期，而且據(jù)說是強制的，教授今年也出去度假兩周，告訴我這是他來這個醫(yī)院工作的12個年頭里面唯一一次休假，我很納悶，不是強制休息嗎？為什么還會有這種情況？因為教授說如果前些年他如果去度假，就會不放心科里，因為下面的醫(yī)生還沒有能獨當(dāng)一面，在德國醫(yī)生的分工異常明確，哪一級醫(yī)師就做哪一級醫(yī)師的事，沒有也不存在跨級的情況。這看似是一個特例，卻正代表了教授的敬業(yè)。那么其他醫(yī)生的敬業(yè)體現(xiàn)在，所有的醫(yī)師全部會閱讀影像片，所有的醫(yī)師必須會操作B超并進行診斷，所有的醫(yī)師會英語交班等等，我喜歡他們的工作氛圍，沒有病人家屬的嘈雜，其樂融融，更像是一個大家庭，分工明確，各司其職，每個人都有條不紊的在他該出現(xiàn)的位置，都是那么的恰到好處，不要想著去刻意的幫助誰，那并不是一種禮貌的表現(xiàn)，因為德國人只遵從自己的事情自己做。教授每天都會來醫(yī)院，縱使是很小的手術(shù)，同樣親力親為，就算帶一個輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，教導(dǎo)也很細(xì)致入微。。。。。。敬業(yè)遠(yuǎn)不止我講的這些，只所謂管中窺豹，可見一斑。 第三分享一些執(zhí)醫(yī)理念的不同，在國內(nèi)，看病分為急診和門診，國外也類似，但是國外的門診不是病人直接來醫(yī)院的，是需要和教授的秘書預(yù)約的，具體難易程度我未曾打聽，只是這種方式有一點好處，就是教授在見到病人前，已經(jīng)將病人的病史，各項檢查知曉了，在見病人前有充足的思考和查資料時間，這樣就會將遺漏和誤診率降至更低，我也陪教授上過幾次門診，約過的病人教授都預(yù)留了充足的時間，可以負(fù)責(zé)任的對待每個病人，看過一個就是一個，提供最佳的醫(yī)療途徑，這樣對于病人來說走彎路的可能性也會變小。當(dāng)然國內(nèi)的病人量巨大，我們可能也不適用于這種模式，但是即使是門診量小的醫(yī)生，又有幾個能做到這么審慎入微呢，至少這種工作態(tài)度值得我們學(xué)習(xí)。作為急診病例，首診醫(yī)院如果能明確診斷，自然可以處理，如果不能明確診斷，他會立即轉(zhuǎn)診下一級醫(yī)院，但是轉(zhuǎn)診過程中，病人還未到，所有的檢查資料均已經(jīng)到達下一級醫(yī)院電腦里，醫(yī)師可以及時調(diào)閱，進行初步判斷，這樣當(dāng)病人到達時就可以進行初步的診斷和處理，節(jié)約了大量的時間，避免重復(fù)的檢查，縮短了疾病演化的進程，這些是病人最大的福音。關(guān)于無痛的理念，我也想說兩句，國內(nèi)的無痛觀念已經(jīng)在日益加強了，德國更是如此，一個稍微疼痛一點的換藥，如燙傷換藥，尿道下裂換藥等等全部吸入麻醉下完成，這在國內(nèi)也是不敢想象的，同樣也是各方面條件的限制，只是覺得可能這樣更人性化而且更有利于傷口觀察和恢復(fù)吧。 技術(shù)上的不同和創(chuàng)新同樣也學(xué)到很多，這里不再一一贅述，散在的寫了這些，只是想說明自己收獲了很多，肯定別人的同時，我也同樣得到了教授的肯定。剛到來的時候，教授邀請我進行一次自我介紹，我準(zhǔn)備了一個PPT，從祖國到家鄉(xiāng)到醫(yī)院的科室的發(fā)展，展現(xiàn)給了國外友人，得到了高度的認(rèn)可，教授說我們有著在他看來很好的鍛煉機會，而且看到了我們的創(chuàng)新，并對我們的創(chuàng)新有著濃厚的興趣。臨別時，教授更是邀請了當(dāng)?shù)孛襟w來到醫(yī)院，對我進行了采訪，為的是寫一篇中德醫(yī)學(xué)交流的文章，這讓我倍感榮幸。感謝祖國，感謝醫(yī)院，感謝基金會給予了我這次機會，讓我學(xué)到很多，讓我增長了見識，看到了別人的長處，明白了自己的不足，那么后面的事情就是取長補短，繼續(xù)努力了。短短的寫了這些，只是給后面繼續(xù)出去深造的同仁們的一點借鑒，師夷長技以制夷，最后再說一點，交流是為了更好的進步，閉門造車勢必會落后，所以英語仍然是關(guān)鍵，也希望組織上能更進一步的給我們學(xué)習(xí)英語、交流英語的平臺，由衷感謝。(附與教授合影一張留念） 安徽省兒童醫(yī)院 普外一科 潘祝彬 2017.08.30