眼科

免疫性結(jié)膜炎(immunologic conjunctivitis)以前又稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié)膜對(duì)外界過(guò)敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)。結(jié)膜經(jīng)常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動(dòng)物羽毛等接觸，也容易遭受細(xì)菌或其他微生物的感染（其蛋白質(zhì)可致敏），藥物的使用也可使結(jié)膜組織發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。由體液免疫介導(dǎo)的免疫性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，臨床上常見(jiàn)的有枯草熱、異位性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎；由細(xì)胞介導(dǎo)的則呈慢性過(guò)程，常見(jiàn)的有泡性角結(jié)膜炎。眼部的長(zhǎng)期用藥又可導(dǎo)致醫(yī)源性結(jié)膜接觸性或過(guò)敏性結(jié)膜炎，有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。還有一種自身免疫性疾病，包括干燥性角結(jié)膜炎、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等。一、眼表過(guò)敏的免疫學(xué)機(jī)制 眼表過(guò)敏性疾病和干眼一樣，是最常見(jiàn)的眼表疾病之一，不完全統(tǒng)計(jì)全球每年5％的人群受過(guò)敏性眼病困擾，來(lái)自美國(guó)的調(diào)查顯示至少有20％的美國(guó)人患有不同程度的過(guò)敏性結(jié)膜炎，中國(guó)的過(guò)敏性結(jié)膜炎發(fā)病率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但從人口基數(shù)、生活環(huán)境、衛(wèi)生狀況等因素考慮，中國(guó)的眼表過(guò)敏患者數(shù)量將更為龐大。眼表過(guò)敏的誘因?yàn)榻佑|了各種過(guò)敏原，包括植物花粉、動(dòng)物毛皮碎屑、空氣粉塵、塵螨、霉菌、化妝品、藥物等，過(guò)敏原接觸結(jié)膜，經(jīng)過(guò)抗原加工后，抗原信息呈遞給免疫效應(yīng)細(xì)胞，激活了I型超敏反應(yīng)，在部分過(guò)敏性結(jié)膜炎中IV型超敏反應(yīng)亦參與。二、眼表過(guò)敏的臨床特點(diǎn)和治療原則【分類】 國(guó)際上趨向于根據(jù)起病的時(shí)效分為急性眼表過(guò)敏癥，包括季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎、常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎和接觸性結(jié)膜炎，急性眼表過(guò)敏占眼表過(guò)敏癥的80%-90%。另一大類是慢性眼表過(guò)敏癥，包括春季角結(jié)膜炎，巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎，此類過(guò)敏性眼表疾病占眼表過(guò)敏癥的10%～20%。 【臨床表現(xiàn)】 眼表過(guò)敏患者常見(jiàn)的癥狀有眼瞼皮膚和結(jié)膜癢、流淚、燒灼感、針刺感、畏光、水樣分泌物等，其中眼癢出現(xiàn)比例占到99％，異物感為80.8％，眼紅為93.7％?；颊叩闹饔^癥狀可持續(xù)整個(gè)過(guò)敏季節(jié)，在天氣暖和和干燥時(shí)加重，而在天氣變冷或濕潤(rùn)時(shí)趨于緩解。常見(jiàn)的體征表現(xiàn)為結(jié)膜輕、中度的水腫和充血，上瞼乳頭增生的出現(xiàn)比例為88.1％，濾泡增生為78.4％，結(jié)膜水腫嚴(yán)重者，也會(huì)出現(xiàn)眼瞼皮膚水腫，由于重力的關(guān)系，下瞼更為明顯。在嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)偶見(jiàn)角膜浸潤(rùn)，呈錢幣狀，位于上皮下和角膜周邊部。 【診斷】眼表過(guò)敏的診斷中除了依據(jù)患者的癥狀和體征外，病史的收集同樣十分重要，詢問(wèn)的重點(diǎn)包括既往是否有類似發(fā)病過(guò)程，起病的季節(jié)，是否接觸過(guò)化學(xué)品、藥品或動(dòng)植物，是否有全身過(guò)敏病史，是否有家族史等，通過(guò)梳理患者的病史，將有助于診斷和進(jìn)行眼表過(guò)敏的分型。 結(jié)膜刮片尋找嗜酸性粒細(xì)胞是重要的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，正常結(jié)膜刮片是找不嗜酸性粒細(xì)胞的，因此結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒，則支持過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷。 發(fā)生眼表過(guò)敏后，患者淚液中IgE含量顯著增高，用醋酸硝酸纖維膜濾紙，從下穹隆部吸取淚液，通過(guò)放射免疫法進(jìn)行IgE定量分析，可幫助診斷以及評(píng)價(jià)治療藥物的有效性?？乖钠つw實(shí)驗(yàn)或體外抗原檢測(cè)多用于季節(jié)性及常年性結(jié)膜炎的診斷，但有一定的假陽(yáng)性。結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)變性上皮細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞也有助于臨床診斷。部分臨床癥狀不典型的患者，可考慮進(jìn)行結(jié)膜活檢，找肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或者T淋巴細(xì)胞，由于是侵入性檢查，因此需慎重。此外還可進(jìn)行抗原的眼部激發(fā)實(shí)驗(yàn)，用懷疑的抗原懸液滴眼，3～5min內(nèi)出現(xiàn)眼癢，20min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血等眼表過(guò)敏體征，即可診斷，但患者多難以接受，臨床上應(yīng)用受限。 【治療】 與其他眼表疾病不同，過(guò)敏性結(jié)膜炎很少導(dǎo)致永久性視力喪失，且脫離致敏因素后，有緩解的趨勢(shì)。因此眼表過(guò)敏的治療重點(diǎn)是預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的啟動(dòng)和控制急性發(fā)作期的癥狀。根據(jù)治療靶點(diǎn)的不同可分為抗組胺藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、雙效作用藥物（抗組胺＋穩(wěn)定肥大細(xì)胞）、糖皮質(zhì)激素、非甾體激素類抗炎藥、免疫抑制劑和血管收縮劑等七大類。 目前臨床上可供選擇的抗過(guò)敏藥物種類較多，在緩解期和間歇期，以預(yù)防為主，可單獨(dú)使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑, 同時(shí)使用眼表潤(rùn)滑劑，增加眼部舒適感。輕度過(guò)敏，可單獨(dú)使用雙效作用藥物，或抗組胺/抗組胺減充血復(fù)方制劑聯(lián)合肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。中度過(guò)敏使用雙效作用藥物或抗組胺/肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，聯(lián)合非甾體激素。重度過(guò)敏，使用雙效作用藥物，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。三、春季角結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，占變應(yīng)性眼病的0.5％，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，20 歲以下男性多見(jiàn)，嚴(yán)重者危害角膜，可損害視力。 【病因】VKC的確切病因尚不明確，通常認(rèn)為和花粉敏感有關(guān)，各種微生物的蛋白質(zhì)成分、動(dòng)物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE 介導(dǎo)的超敏反應(yīng)是VKC最基本的發(fā)病機(jī)制，但是僅Ⅰ型超敏反應(yīng)還不能完全解釋VKC 的發(fā)病機(jī)制，近年研究發(fā)現(xiàn)在VKC患者的結(jié)膜基質(zhì)層中還有數(shù)量較多的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分屬于Th2 型細(xì)胞。因此VKC是以體液免疫和細(xì)胞免疫均參與的超敏反應(yīng)，即Ⅰ型超敏反應(yīng)(速發(fā)型超敏反應(yīng)) 和Ⅳ型超敏反應(yīng)(遲發(fā)型超敏反應(yīng))的組合。 【臨床表現(xiàn)】VKC主要的癥狀是眼部奇癢。在白天經(jīng)過(guò)刺激或環(huán)境誘發(fā)后，如灰塵、頭皮屑、亮光、風(fēng)、汗?jié)n和揉擦，夜間癥狀加重；其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和粘性分泌物增多。根據(jù)眼部體征的不同，臨床上把春季角結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型。 瞼結(jié)膜型的特點(diǎn)是瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細(xì)血管叢。裂隙燈下可見(jiàn)乳頭直徑在0.1～0.8mm 之間,彼此相連。熒光素可使乳頭頂部著染，在乳頭之間及其表面常有一層黏性乳白色分泌物，形成偽膜（圖7－8）。下瞼結(jié)膜可出現(xiàn)彌散的小乳頭。在受累的結(jié)膜區(qū)一般觀察不到濾泡反應(yīng)。除非進(jìn)行冷凍、放療和手術(shù)切除乳頭等創(chuàng)傷性操作，一般炎癥靜止后結(jié)膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。 角結(jié)膜緣型更常見(jiàn)于黑色人種。上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。其重要臨床表現(xiàn)是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯。混合型瞼結(jié)膜和角膜同時(shí)出現(xiàn)上述兩型檢查所見(jiàn)。 各種類型春季角結(jié)膜炎均可累及角膜，文獻(xiàn)報(bào)告角膜受損發(fā)生率3%～50%不等。以瞼結(jié)膜型更為常見(jiàn)，主要是由于肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)引起。角膜受損最常表現(xiàn)為彌漫性點(diǎn)狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無(wú)菌性上皮缺損，多分布于中上1/3角膜稱為“春季潰瘍”。部分患者急性期可在角膜緣見(jiàn)到白色Horner-Trantas結(jié)節(jié)。結(jié)膜分泌物涂片和Trantas結(jié)節(jié)活檢行Giemsa染色，可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。 部分患者還可出現(xiàn)上瞼下垂,可能與繼發(fā)性乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關(guān)，有時(shí)也可觀察到下瞼皮膚皺褶增多(Dennie線)。VKC的臨床病程可間斷反復(fù)發(fā)作持續(xù)2～10年，成年后逐漸消失，近年來(lái)認(rèn)為VKC與圓錐角膜、特應(yīng)性白內(nèi)障的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)性。 【診斷】嚴(yán)重的VKC 患者具有典型的體征：瞼結(jié)膜乳頭鋪路石樣增生、角膜盾形潰瘍、Horner-Trantas結(jié)節(jié)等。然而對(duì)于輕型病例，確診比較困難，常需要借助實(shí)驗(yàn)室檢查。在結(jié)膜刮片中發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒，提示局部有變應(yīng)性反應(yīng)發(fā)生。此外患者淚液中嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞數(shù)量增加；IgE 的水平高于正常值(7.90mg/ml±0.32mg/ml)，可達(dá)到80.48mg/ml±3.35mg/ ml。 【治療】 春季角結(jié)膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕癥狀，長(zhǎng)期用藥則對(duì)眼部組織有損害作用。治療方法的選擇需取決于病人的癥狀和眼表病變嚴(yán)重程度。物理治療包括冰敷，以及在有空調(diào)房間可使病人感覺(jué)舒適。病人治療效果不佳時(shí)，可考慮移居寒冷地區(qū)。 局部使用糖皮質(zhì)激素對(duì)遲發(fā)性超敏反應(yīng)亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素間歇療法，先局部頻繁（例如每2小時(shí)一次）應(yīng)用激素5～7天，后迅速減量。頑固的瞼結(jié)膜型春季角結(jié)膜炎病例可在瞼板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸鈉（4mg/ml）或長(zhǎng)效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。 非甾體類抗炎藥在過(guò)敏性疾病發(fā)作的急性階段及間歇階段均可使用，對(duì)緩解眼癢、結(jié)膜充血、流淚等眼部癥狀及體征均顯示出一定的治療效果。 肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑常用的有色甘酸二鈉及奈多羅米等，最好在接觸過(guò)敏原之前使用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)作的患者治療效果較差。目前多主張?jiān)诖杭窘墙Y(jié)膜炎易發(fā)季節(jié)每日滴用細(xì)胞膜穩(wěn)定劑4～5次，預(yù)防病情發(fā)作或維持治療效果，待炎癥發(fā)作時(shí)才短時(shí)間使用激素進(jìn)行沖擊治療。 抗組胺藥可拮抗已經(jīng)釋放的炎癥介質(zhì)的生物學(xué)活性，減輕患者癥狀，與肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑聯(lián)合使用治療效果較好?？蓽p輕眼部不適癥狀。 經(jīng)過(guò)一系列藥物治療（抗組胺藥、血管收縮劑）仍有強(qiáng)烈畏光以至于無(wú)法正常生活的頑固病例，局部應(yīng)用2%的環(huán)孢素可以很快控制局部炎癥及減少激素的使用量。但是在停藥2～4月后炎癥往往復(fù)發(fā)。0.05%FK506可以抑制IL-2基因轉(zhuǎn)錄及IgE合成信號(hào)傳遞通路,對(duì)頑固性春季角結(jié)膜炎有良好的治療效果。 人工淚液可以稀釋肥大細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)，同時(shí)可改善因角膜上皮點(diǎn)狀缺損引起的眼部異物感，但需使用不含防腐劑的劑型。對(duì)花粉和其它過(guò)敏原進(jìn)行脫敏治療效果尚不肯定。春季角結(jié)膜炎伴發(fā)的葡萄球菌瞼緣炎和結(jié)膜炎要給予相應(yīng)治療。四、季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）【臨床表現(xiàn)】 又名枯草熱性結(jié)膜炎（hay fever conjunctivitis），是眼部過(guò)敏性疾病最常見(jiàn)的類型，其致敏原主要為植物的花粉。該病主要特征是季節(jié)性發(fā)作（通常在春季）；通常雙眼發(fā)病，起病迅速，在接觸致敏原時(shí)發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失。最常見(jiàn)的癥狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現(xiàn)，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現(xiàn)，高溫環(huán)境下癥狀加重。 主要體征為結(jié)膜充血及非特異性瞼結(jié)膜乳頭增生，有時(shí)合并有結(jié)膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現(xiàn)。很少影響角膜，偶有輕微的點(diǎn)狀上皮性角膜炎的表現(xiàn)。許多患者有過(guò)敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。 【治療】 1.一般治療包括脫離過(guò)敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊等手段。 2.藥物治療常用的有抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑，對(duì)于病情嚴(yán)重，使用其它藥物治療無(wú)效的患者可以考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。多采用局部用藥，對(duì)于合并有眼外癥狀者可以全身使用抗組胺藥、非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素。 3.脫敏治療如果致敏原已經(jīng)明確，可以考慮使用脫敏治療。對(duì)于因植物花粉及雜草引起的過(guò)敏性結(jié)膜炎其效果相對(duì)較佳。但對(duì)于許多其它原因引起的過(guò)敏性結(jié)膜炎患者，其治療效果往往并不理想。 【預(yù)后】預(yù)后良好，多無(wú)視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。五、常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎（perennial allergic conjunctivitis） 【臨床表現(xiàn)】遠(yuǎn)比季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎少見(jiàn)。致敏原通常為房屋粉塵、蟲(chóng)螨、動(dòng)物的皮毛、棉麻及羽毛等。臨床表現(xiàn)與季節(jié)性相似。由于抗原常年均有，故其癥狀持續(xù)存在，一些病人有季節(jié)性加重現(xiàn)象。眼部癥狀通常比季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎輕微。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血、乳頭性結(jié)膜炎合并少許濾泡、一過(guò)性眼瞼水腫等。一些患者可能沒(méi)有明顯的陽(yáng)性體征。 【治療】治療手段基本同季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎。由于致敏原常年存在，因此通常需要長(zhǎng)期用藥。常用的藥物為抗組胺藥物及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，糖皮質(zhì)激素僅在炎癥惡化其它治療無(wú)效時(shí)才使用，且不宜長(zhǎng)期使用。脫敏治療效果往往很不理想，故很少采用。 【預(yù)后】預(yù)后良好，多無(wú)視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。六、巨乳頭性結(jié)膜炎 【病因】該病多見(jiàn)于戴角膜接觸鏡（尤其是配戴材料低劣的軟性角膜接觸鏡者）或義眼，巨乳頭性結(jié)膜炎發(fā)生與抗原沉積及微創(chuàng)傷有密切的關(guān)系，為機(jī)械性刺激與超敏反應(yīng)共同作用的結(jié)果，其免疫損傷基礎(chǔ)為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型超敏反應(yīng)和細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 【臨床表現(xiàn)】患者常首先表現(xiàn)為接觸鏡不耐受及眼癢，也可出現(xiàn)視矇（因接觸鏡沉積物所致），異物感及分泌物等。持續(xù)戴軟性接觸鏡者出現(xiàn)巨乳頭性結(jié)膜炎的平均時(shí)間是8個(gè)月，而硬性接觸鏡是8年，癥狀最早可在戴軟性接觸鏡的3周出現(xiàn)，硬性接觸鏡的14個(gè)月出現(xiàn)。 檢查最先表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜輕度的乳頭增生，之后被大的乳頭（>0.3mm）替代，最終變?yōu)榫奕轭^（>1mm）。臨床上根據(jù)病情進(jìn)展，將巨乳頭性結(jié)膜炎分為四期：1期，患者眼癢，輕度瞼結(jié)膜充血，細(xì)小乳頭增生。2期，眼癢加重，粘性分泌物較多，上瞼結(jié)膜充血，不規(guī)則的乳頭增生。3期，中-重度眼癢，黏液性分泌物多，上瞼結(jié)膜乳頭增生，有大于1mm乳頭，上瞼充血水腫。4期重度眼癢，大量黏液性分泌物，上瞼結(jié)膜乳頭增生大于1mm，有些呈蘑菇狀，頂端有壞死，熒光素染色陽(yáng)性（圖7－9）。巨乳頭性結(jié)膜炎很少累及角膜，少數(shù)患者可以出現(xiàn)淺點(diǎn)狀角膜病變及Trantas’斑。【治療】 1.一般治療更換接觸鏡，選擇高透氣性的接觸鏡或小直徑的硬性接觸鏡，縮短接觸鏡佩戴時(shí)間；加強(qiáng)接觸鏡的護(hù)理，避免使用含有防腐劑及汞等具有潛在抗原活性的護(hù)理液；炎癥惡化期間，最好停戴接觸鏡。義眼必須每日用肥皂清洗，在清水中浸泡，置于干燥的地方備用。對(duì)有縫線及硅膠摩擦者，如情況許可應(yīng)加以拆除。 2.藥物治療巨乳頭性結(jié)膜炎的藥物治療主要是減少肥大細(xì)胞的組胺釋放，抑制局部炎癥。常用的藥物有肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺劑、糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡量避免使用，應(yīng)限于巨乳頭性結(jié)膜炎的急性階段，用來(lái)減少瞼板的充血和炎癥，但對(duì)于佩戴義眼患者可以放寬使用范圍。 盡管治療過(guò)程中癥狀及體征消退緩慢，但一般預(yù)后良好，很少出現(xiàn)視力受損。七、過(guò)敏性結(jié)膜炎(allergic conjunctivitis)是由于眼部組織對(duì)過(guò)敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的炎癥。本節(jié)專指那些由于接觸藥物或其他抗原而過(guò)敏的結(jié)膜炎。有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。引起速發(fā)型的致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清洗液等；藥物一般引起遲發(fā)型，如睫狀肌麻痹藥阿托品和后馬托品，氨基苷類抗生素，抗病毒藥物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐劑硫柳汞和乙二胺四醋酸及縮瞳劑等。 【臨床表現(xiàn)】 接觸致敏物質(zhì)數(shù)分鐘后迅速發(fā)生的為Ｉ型超敏反應(yīng)，眼部瘙癢、眼瞼水腫和腫脹、結(jié)膜充血及水腫。極少數(shù)的病人可表現(xiàn)為系統(tǒng)性過(guò)敏癥狀。在滴入局部藥物后24～72小時(shí)才發(fā)生的為遲發(fā)Ⅳ型超敏反應(yīng)。表現(xiàn)為眼瞼皮膚急性濕疹、皮革樣變。瞼結(jié)膜乳頭增生、濾泡形成，嚴(yán)重者可引起結(jié)膜上皮剝脫。下方角膜可見(jiàn)斑點(diǎn)樣上皮糜爛。慢性接觸性瞼結(jié)膜炎的后遺癥包括色素沉著、皮膚瘢痕、下瞼外翻。 【診斷】根據(jù)有較明顯過(guò)敏原接觸史，脫離接觸后癥狀迅速消退；結(jié)膜囊分泌物涂片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多等可以診斷。 【治療】 查找過(guò)敏源，Ｉ型超敏反應(yīng)經(jīng)避免接觸過(guò)敏原或停藥即可得到緩解。局部點(diǎn)糖皮質(zhì)激素眼藥水（如0.1％地塞米松）、血管收縮劑（0.1％腎上腺素或1％麻黃素），伴有瞼皮膚紅腫、丘疹者，可用2～3％硼酸水濕敷。近年來(lái)，研制的幾種新型藥物如非甾體類抗炎藥0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗組胺藥0.05%富馬酸依美斯汀以及細(xì)胞膜穩(wěn)定劑奈多羅米鈉點(diǎn)眼，可明顯減輕癥狀。嚴(yán)重者可加用全身抗過(guò)敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、抗組胺藥或激素等。八、泡性角結(jié)膜炎(phlyctenular keratoconjunctivitis)是由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)性疾病。常見(jiàn)致病微生物包括；結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌屬，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原體等。 【病理】組織切片染色顯示小泡病灶中，上皮有彌漫的多形核粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，伴明顯的上皮水腫，上皮之間的囊泡使上皮與基質(zhì)分離，可見(jiàn)潰瘍部位的壞死組織，基質(zhì)水腫、血管擴(kuò)張、紅細(xì)胞外滲，并有散在分布的成纖維細(xì)胞和增生的血管肉芽組織。 【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于女性、青少年及兒童，春夏季節(jié)好發(fā)。有輕微的異物感，如果累及角膜則癥狀加重。泡性結(jié)膜炎初起為實(shí)性，隆起的紅色小病灶（1～3mm）周圍有充血區(qū)。角膜緣處三角形病灶，尖端指向角膜，頂端易潰爛形成潰瘍，多在10～12天內(nèi)愈合，不留瘢痕。病變發(fā)生在角膜緣時(shí)，有單發(fā)或多發(fā)的灰白色小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較泡性結(jié)膜炎者為小，病變處局部充血，病變愈合后可留有淺淡的瘢痕，使角膜緣齒狀參差不齊。初次泡性結(jié)膜炎癥狀消退后，遇有活動(dòng)性瞼緣炎、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎和挑食等誘發(fā)因素可復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作后皰疹可向中央進(jìn)犯，新生血管也隨之長(zhǎng)入，稱為束狀角膜炎，痊愈后遺留帶狀薄翳，血管則逐漸萎縮。極少數(shù)患者皰疹可以發(fā)生于角膜或瞼結(jié)膜。 【診斷】 根據(jù)典型的角膜緣或球結(jié)膜處實(shí)性結(jié)節(jié)樣小泡，其周圍充血等癥狀可正確診斷。 【治療】 治療誘發(fā)此病的潛在性疾病。局部糖皮質(zhì)激素眼藥水點(diǎn)眼，結(jié)核菌體蛋白引起的泡性結(jié)膜炎對(duì)激素治療敏感，使用激素后24小時(shí)內(nèi)主要癥狀減輕，繼用24小時(shí)病灶消失。伴有相鄰組織的細(xì)菌感染要給予抗生素治療。補(bǔ)充各種維生素，并注意營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。對(duì)于反復(fù)束狀角膜炎引起角膜瘢痕導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降的患者可以考慮行角膜移植進(jìn)行治療。九、自身免疫性結(jié)膜炎自身免疫性結(jié)膜炎可引起眼表上皮損害、淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致眼表淚液疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響視力。主要有sjogren綜合征（SS）、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等疾病。 （一）sjogren綜合征 【病因】是一種累及全身多系統(tǒng)的疾病，該癥候群包括：干眼癥、口干、結(jié)締組織損害（關(guān)節(jié)炎）。三個(gè)癥狀中兩個(gè)存在即可診斷。絕經(jīng)期婦女多發(fā)。淚腺有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，造成淚腺增生，結(jié)構(gòu)功能破壞。 【臨床表現(xiàn)】 SS導(dǎo)致干眼癥狀。瞼裂區(qū)結(jié)膜充血、刺激感，有輕度結(jié)膜炎癥和粘絲狀分泌物，角膜上皮點(diǎn)狀缺損，多見(jiàn)于下方角膜，絲狀角膜炎也不少見(jiàn)，疼痛有朝輕暮重的特點(diǎn)。淚膜消失，淚液分泌試驗(yàn)異常，結(jié)膜和角膜虎紅染色及麗絲胺綠染色陽(yáng)性有助于臨床診斷。 【診斷】 唾液腺組織活檢有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合臨床癥狀可確診。 【治療】 主要為對(duì)癥治療，緩解癥狀，治療措施要有針對(duì)性?？刹捎萌斯I液，封閉淚點(diǎn)，濕房鏡等措施。詳見(jiàn)眼表疾病章節(jié)干眼病相關(guān)內(nèi)容。(二) Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnson syndrome）【病因】 Stevens－Johnson綜合征發(fā)病與免疫復(fù)合物沉積在真皮和結(jié)膜實(shí)質(zhì)中有關(guān)。部分藥物如氨苯磺胺，抗驚厥藥，水楊酸鹽，青霉素，氨芐青霉素和異煙肼；或單皰病毒、金黃色葡萄球菌、腺病毒感染可誘發(fā)此病。 【臨床表現(xiàn)】該病的特征是粘膜和皮膚的多形性紅斑，該病好發(fā)于年青人，35歲以后很少發(fā)病?；颊呓佑|了敏感藥物或化合物后，在出現(xiàn)眼部和皮膚損害之前，可有發(fā)熱、頭痛或上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，嚴(yán)重者可伴有高熱、肌肉痛、惡心、嘔吐、腹瀉和游走性關(guān)節(jié)痛、咽炎。數(shù)天后，發(fā)生皮膚和粘膜損害，典型病程持續(xù)4～6周。 眼部表現(xiàn)分成急性和慢性兩類。急性期患者主訴有眼疼刺激，分泌物和畏光等。雙眼結(jié)膜受累。最初表現(xiàn)為粘液膿性結(jié)膜炎和淺層鞏膜炎，急性期角膜潰瘍少見(jiàn)，某些病人可以出現(xiàn)嚴(yán)重的前部葡萄膜炎。強(qiáng)烈的眼表炎癥反應(yīng)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞的丟失，造成粘蛋白缺乏，淚膜穩(wěn)定性下降，結(jié)膜杯狀細(xì)胞破壞加上淚腺分泌導(dǎo)管的瘢痕性阻塞可致嚴(yán)重干眼。結(jié)膜炎癥引起的內(nèi)翻、倒睫和瞼緣角化導(dǎo)致角膜慢性刺激，由此而致持續(xù)性上皮損害，患者角膜血管瘢痕化，嚴(yán)重影響視力。 【治療】 全身使用糖皮質(zhì)激素可延緩病情進(jìn)展，局部激素使用對(duì)眼部損害治療無(wú)效，還可能致角膜融解、穿孔。結(jié)膜炎分泌物清除后給予人工淚液可減輕不適癥狀。出現(xiàn)倒睫和瞼內(nèi)翻要手術(shù)矯正。（三）瘢痕性類天皰瘡 （Cicatricial pemphigoid） 病因未明，治療效果不佳的一種非特異性慢性結(jié)膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮膚的病灶。女性患者嚴(yán)重程度高于男性。部分有自行減輕的趨勢(shì)。 【臨床表現(xiàn)】常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中度、非特異性的結(jié)膜炎，偶爾出現(xiàn)粘液膿性的改變。特點(diǎn)為結(jié)膜病變形成瘢痕，造成瞼球粘連，特別是下瞼，以及瞼內(nèi)翻、倒睫等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為I期結(jié)膜下纖維化，II期穹隆部縮窄，III期瞼球粘連，IV期廣泛的瞼球粘連而導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙。 結(jié)膜炎癥的反復(fù)發(fā)作可以損傷杯細(xì)胞，結(jié)膜瘢痕阻塞淚腺導(dǎo)管的分泌。淚液中水樣液和粘蛋白的缺乏最終導(dǎo)致干眼。合并瞼內(nèi)翻和倒睫時(shí)，出現(xiàn)角膜損傷，角膜血管化、瘢痕加重、潰瘍、眼表上皮鱗狀化生。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)膜活檢有嗜酸性粒細(xì)胞，基底膜有免疫熒光陽(yáng)性物質(zhì)（IgG、IgM、IgA）等可診斷。在某些類天皰瘡患者的血清中可以檢測(cè)到抗基底膜循環(huán)抗體。 【治療】 治療應(yīng)在瘢痕形成前就開(kāi)始，減少組織受損程度?？诜北巾亢兔庖咭种苿┉h(huán)磷酰胺等對(duì)部分患者有效。近年有研究認(rèn)為靜脈注射免疫球蛋白可以治療包括類天皰瘡在內(nèi)的自身免疫性疾病。病程長(zhǎng)者多因角膜干燥，完全性瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥失明，可酌情行眼表重建手術(shù)。

一、衣原體的特性 衣原體是介于細(xì)菌與病毒之間的微生物，歸于立克次綱，衣原體目。具有細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于細(xì)胞內(nèi)形成包涵體。衣原體目分為二屬。屬Ⅰ為沙眼衣原體，可引起沙眼、包涵體性結(jié)膜炎和淋巴肉芽腫；屬Ⅱ?yàn)辂W鵡熱衣原體，可引起鸚鵡熱。衣原體性結(jié)膜炎包括沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎等。二、沙眼 沙眼(trochoma)是由沙眼衣原體（chlamydia）感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，是導(dǎo)致盲目的主要疾病之一。全世界有3億～6億人感染沙眼，感染率和嚴(yán)重程度同當(dāng)?shù)鼐幼l件以及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)。50年代以前該病曾在我國(guó)廣泛流行，是當(dāng)時(shí)致盲的首要病因，70年代后隨著生活水平的提高、衛(wèi)生常識(shí)的普及和醫(yī)療條件的改善，其發(fā)病率大大降低，但仍然是常見(jiàn)的結(jié)膜病之一。 【病因】沙眼衣原體由我國(guó)湯飛凡、張曉樓等人于1955年用雞胚培養(yǎng)的方法在世界上首次分離出來(lái)。從抗原性上可分為A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12個(gè)免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系統(tǒng)感染以及包涵體性結(jié)膜炎。張力、張曉樓等（1990）對(duì)中國(guó)華北地區(qū)沙眼衣原體免疫型進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明華北地區(qū)沙眼以B型為主，C型次之，我國(guó)其他地區(qū)的發(fā)病情況缺乏流行病學(xué)資料。沙眼為雙眼發(fā)病，通過(guò)直接接觸或污染物間接傳播，節(jié)肢昆蟲(chóng)也是傳播媒介。易感危險(xiǎn)因素包括不良的衛(wèi)生條件、營(yíng)養(yǎng)不良、酷熱或沙塵氣候。熱帶、亞熱帶區(qū)或干旱季節(jié)容易傳播。 【臨床表現(xiàn)】 急性沙眼感染主要發(fā)生在學(xué)前和低年學(xué)齡兒童，但在20歲左右時(shí)，早期的瘢痕并發(fā)癥才開(kāi)始變得明顯。成年后的各個(gè)時(shí)期均可以出現(xiàn)嚴(yán)重的眼瞼和角膜合并癥。男女急性沙眼的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相當(dāng)，但女性沙眼的嚴(yán)重瘢痕比男性高出2～3倍，推測(cè)這種差別與母親和急性感染的兒童密切接觸有關(guān)。 一般起病緩慢，多為雙眼發(fā)病，但輕重程度可有不等。沙眼衣原體感染后潛伏期5～14天。幼兒患沙眼后，癥狀隱匿，可自行緩解，不留后遺癥。成人沙眼為亞急性或急性發(fā)病過(guò)程，早期即出現(xiàn)并發(fā)癥。沙眼初期表現(xiàn)為濾泡性慢性結(jié)膜炎，以后逐漸進(jìn)展到結(jié)膜瘢痕形成。 急性期癥狀包括畏光、流淚、異物感，較多粘液或粘液膿性分泌物?？沙霈F(xiàn)眼瞼紅腫，結(jié)膜明顯充血，乳頭增生，上下穹窿部結(jié)膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。 慢性期無(wú)明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感。結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜污穢肥厚，同時(shí)有乳頭及濾泡增生，病變以上穹窿及瞼板上緣結(jié)膜顯著，并可出現(xiàn)垂簾狀的角膜血管翳。病變過(guò)程中，結(jié)膜的病變逐漸為結(jié)締組織所取代，形成瘢痕。最早在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，稱之為Arlt線，漸成網(wǎng)狀，以后全部變成白色平滑的瘢痕。角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變臨床上稱為Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及瞼結(jié)膜瘢痕為沙眼的特有體征（圖7-5）。重復(fù)感染時(shí)，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，刺激癥狀可更重，且可出現(xiàn)視力減退。晚期發(fā)生瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎等并發(fā)癥。癥狀更明顯，可嚴(yán)重影響視力，甚至失明。 為了統(tǒng)一進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和指導(dǎo)治療，國(guó)際上對(duì)沙眼的表征進(jìn)行了分期。常用MacCallan分期法:I期：早期沙眼。上瞼結(jié)膜出現(xiàn)未成熟濾泡，輕微上皮下角膜混濁、彌漫點(diǎn)狀角膜炎和上方細(xì)小角膜血管翳。 II期：沙眼活動(dòng)期。 IIa期：濾泡增生。角膜混濁、上皮下浸潤(rùn)和明顯的上方淺層角膜血管翳。 IIb期：乳頭增生。濾泡模糊。可以見(jiàn)到濾泡壞死、上方表淺角膜血管翳和上皮下浸潤(rùn)。瘢痕不明顯。 III期：瘢痕形成。同我國(guó)II期。 IV期：非活動(dòng)性沙眼。同我國(guó)III期。 我國(guó)在1979年也制定了適合我國(guó)國(guó)情的分期方法。即：Ⅰ期（進(jìn)行活動(dòng)期）上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。 Ⅱ期（退行期）上瞼結(jié)膜自瘢痕開(kāi)始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：邸H留少許活動(dòng)病變。 Ⅲ期（完全瘢痕期）上瞼結(jié)膜活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無(wú)傳染性。 1987年世界衛(wèi)生組織（WHO）介紹了一種新的簡(jiǎn)單分期法來(lái)評(píng)價(jià)沙眼嚴(yán)重程度。標(biāo)準(zhǔn)如下： 結(jié)膜濾泡（follicular conjunctival inflammation）：上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡。彌漫性結(jié)膜感染（diffuse conjunctival inflammation）：彌漫性浸潤(rùn)、乳頭增生、血管模糊區(qū)>50%。瞼結(jié)膜瘢痕（tarsal conjunctival scarring）：典型的瞼結(jié)膜瘢痕。倒睫（trichiasis）：嚴(yán)重倒睫或眼瞼內(nèi)翻。角膜混濁（corneal opacification）：不同程度的角膜混濁。其中結(jié)膜濾泡、彌漫性結(jié)膜感染是活動(dòng)期沙眼，要給予治療，瞼結(jié)膜瘢痕是患過(guò)沙眼的依據(jù)，倒睫有潛在致盲危險(xiǎn)需行眼瞼矯正手術(shù)，角膜混濁是終末期沙眼。 【診斷】 多數(shù)沙眼根據(jù)乳頭、濾泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜緣濾泡、Herbert小凹等特異性體征可以作出診斷。由于瞼結(jié)膜的乳頭增生和濾泡形成并非為沙眼所特有，因此早期沙眼的診斷在臨床病變尚不完全具備時(shí)較困難，有時(shí)只能診斷“疑似沙眼”，要確診須輔以實(shí)驗(yàn)室檢查。WHO要求診斷沙眼時(shí)至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條： 1.上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡。 2. 典型的瞼結(jié)膜瘢痕。 3. 角膜緣濾泡或Herbet小凹。 4. 廣泛的角膜血管翳。 除了臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可以確定診斷。沙眼細(xì)胞學(xué)的典型特點(diǎn)是可檢出淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞，但細(xì)胞學(xué)檢查的假陽(yáng)性率高。 結(jié)膜刮片后行Giemsa染色可顯示位于核周圍的蘭色或紅色細(xì)胞漿內(nèi)的包涵體。改良的Diff-Quik染色將檢測(cè)包涵體的時(shí)間縮短為幾分鐘。熒光標(biāo)記的單克隆抗體試劑盒檢測(cè)細(xì)胞刮片衣原體抗原、酶聯(lián)免疫測(cè)定、聚合酶鏈反應(yīng)都有高度敏感和高特異性，但要求操作者較熟練的掌握操作技術(shù)，花費(fèi)也昂貴。沙眼衣原體培養(yǎng)需要放射線照射或細(xì)胞穩(wěn)定劑（如放線菌酮）預(yù)處理，通常在生長(zhǎng)48～72小時(shí)后用碘染色單層細(xì)胞，或通過(guò)特殊的抗衣原體單克隆抗體檢測(cè)，是重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，但技術(shù)要求高，不能廣泛應(yīng)用。 【鑒別診斷】需和其他濾泡性結(jié)膜炎相鑒別。 1.慢性濾泡性結(jié)膜炎（chronic follicular conjunctivitis）: 原因不明。常見(jiàn)于兒童及青少年，皆為雙側(cè)。下穹隆及下瞼結(jié)膜見(jiàn)大小均勻，排列整齊的濾泡，無(wú)融合傾向。結(jié)膜充血并有分泌物，但不肥厚，數(shù)年后不留痕跡而自愈，無(wú)角膜血管翳。無(wú)分泌物和結(jié)膜充血等炎癥癥狀者謂之結(jié)膜濾泡癥。一般不需治療，只在有自覺(jué)癥狀時(shí)才按慢性結(jié)膜炎治療。 2.春季結(jié)膜炎: 本病瞼結(jié)膜增生的乳頭大而扁平，上穹隆部無(wú)病變，也無(wú)角膜血管翳。結(jié)膜分泌物涂片中可見(jiàn)大量嗜酸性細(xì)胞。 3.包涵體性結(jié)膜炎： 本病與沙眼的主要不同之處在于，濾泡以下穹隆部和下瞼結(jié)膜顯著，沒(méi)有角膜血管翳。實(shí)驗(yàn)室可通過(guò)針對(duì)不同衣原體抗原的單克隆抗體進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)來(lái)鑒別其抗原血清型，從而與之鑒別。 4.巨乳頭性結(jié)膜炎（giant papillary conjunctivitis）：本病所致的結(jié)膜乳頭可與沙眼性濾泡相混淆，但有明確的角膜接觸鏡配戴史?！局委煛?包括全身和眼局部藥物治療及對(duì)并發(fā)癥的治療。 局部用0.1％利福平眼藥水、0.1％酞丁胺眼藥水或0.5%新霉素眼藥水等點(diǎn)眼，4次/d。夜間使用紅霉素類、四環(huán)素類眼膏，療程最少10～12周。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，在上瞼結(jié)膜仍可能存在濾泡，但這并不是治療失敗的依據(jù)。急性期或嚴(yán)重的沙眼應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療，一般療程為3～4周?？煽诜?qiáng)力霉素100mg，2次/d；或紅霉素1g/d分四次口服。手術(shù)矯正倒睫及瞼內(nèi)翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成導(dǎo)致致盲的關(guān)鍵措施。 【預(yù)防及預(yù)后】 沙眼是一種持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的慢性疾病，現(xiàn)在已有6～9百萬(wàn)人因沙眼致盲。相應(yīng)治療和改善衛(wèi)生環(huán)境后，沙眼可緩解或癥狀減輕，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。在流行地區(qū)，再度感染常見(jiàn)，需要重復(fù)治療。預(yù)防措施和重復(fù)治療應(yīng)結(jié)合進(jìn)行。應(yīng)培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免接觸傳染，改善環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)生管理。 三、包涵體性結(jié)膜炎 包涵體性結(jié)膜炎(inclusion conjunctivitis)是D～K型沙眼衣原體引起的一種通過(guò)性接觸或產(chǎn)道傳播的急性或亞急性濾泡性結(jié)膜炎。包涵體性結(jié)膜炎好發(fā)于性生活頻繁的年輕人，多為雙側(cè)。衣原體感染男性尿道和女性子宮頸后，通過(guò)性接觸或手-眼接觸傳播到結(jié)膜，游泳池可間接傳播疾病。新生兒經(jīng)產(chǎn)道分娩也可能感染。由于表現(xiàn)有所不同，臨床上又分為新生兒和成人包涵體性結(jié)膜炎。 【臨床表現(xiàn)】（一）成人包涵體性結(jié)膜炎接觸病原體后1～2周，單眼或雙眼發(fā)病。表現(xiàn)為輕、中度眼紅、眼部刺激和粘膿性分泌物，部分患者可無(wú)癥狀。眼瞼腫脹，結(jié)膜充血顯著，瞼結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜濾泡形成，并伴有不同程度的乳頭反應(yīng)，多位于下方。耳前淋巴結(jié)腫大。3～4個(gè)月后急性炎癥逐漸減輕消退，但結(jié)膜肥厚和濾泡持續(xù)存在3～6個(gè)月之久方可恢復(fù)正常。有時(shí)可見(jiàn)周邊部角膜上皮或上皮下浸潤(rùn)，或細(xì)小表淺的血管翳（<1～2mm），無(wú)前房炎癥反應(yīng)。接種成人包涵體性結(jié)膜炎衣原體血清型的志愿者，其結(jié)膜炎的發(fā)生時(shí)間和程度呈劑量依賴性，而且14%的志愿者發(fā)生中耳炎，而虹膜炎非常少見(jiàn)，這提示沙眼衣原體容易通過(guò)淚液由鼻淚管到鼻粘膜傳播感染，但難以穿過(guò)角膜進(jìn)入葡萄膜。臨床上成人包涵體性結(jié)膜炎可有結(jié)膜瘢痕但無(wú)角膜瘢痕，極少引起虹膜睫狀體炎。可能同時(shí)存在其他部位如生殖器、咽部的衣原體感染征象。 （二）新生兒包涵體性結(jié)膜炎潛伏期為出生后5～14天，有胎膜早破時(shí)可生后第1天即出現(xiàn)體征。感染多為雙側(cè)，新生兒開(kāi)始有水樣或少許粘液樣分泌物，隨著病程進(jìn)展，分泌物明顯增多并呈膿性。結(jié)膜炎持續(xù)2～3個(gè)月后，出現(xiàn)乳白色光澤濾泡，較病毒性結(jié)膜炎的濾泡更大。嚴(yán)重病例偽膜形成、結(jié)膜瘢痕化。大多數(shù)新生兒衣原體結(jié)膜炎是輕微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出現(xiàn)。衣原體還可引起新生兒其他部位的感染威脅其生命，如衣原體性中耳炎、呼吸道感染、肺炎。沙眼衣原體可以與單純皰疹病毒共感染，除了注意全身感染外，檢查時(shí)還應(yīng)注意眼部合并感染的可能性。 【診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷不難。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段同沙眼。新生兒包涵體性結(jié)膜炎上皮細(xì)胞的胞漿內(nèi)容易檢出嗜堿性包涵體。血清學(xué)的檢測(cè)對(duì)眼部感染的診斷無(wú)多大價(jià)值，但是檢測(cè)IgM抗體水平對(duì)于診斷嬰幼兒衣原體肺炎有很大幫助。新生兒包涵體性結(jié)膜炎需要和沙眼衣原體、淋球菌引起的感染鑒別。 【治療】衣原體感染可波及呼吸道、胃腸道，因此口服藥物很有必要。嬰幼兒可口服紅霉素（40mg/kg·d），分四次服下，至少用藥14天。如果有復(fù)發(fā)，需要再次全程給藥。成人口服強(qiáng)力霉素（100mg，2次/d）或紅霉素（1g/d），治療3周。局部使用抗生素眼藥水及眼膏如15%磺胺醋酸鈉、0.1%利福平等。 【預(yù)后及預(yù)防】 未治療的包涵體性結(jié)膜炎持續(xù)3～9個(gè)月，平均5個(gè)月。采用標(biāo)準(zhǔn)方案治療后病程縮短，復(fù)發(fā)率較低。 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕人的衛(wèi)生知識(shí)特別是性知識(shí)的教育。高質(zhì)量的產(chǎn)前護(hù)理包括生殖道衣原體感染的檢測(cè)和治療是成功預(yù)防新生兒感染的關(guān)鍵。有效的預(yù)防藥物包括1% 硝酸銀、0.5% 紅霉素和2.5% 聚烯吡酮碘。其中2.5% 的聚烯吡酮碘點(diǎn)眼效果最好、毒性最小。

眼瞼位于體表，易受微生物、風(fēng)塵和化學(xué)物質(zhì)的侵襲，發(fā)生炎癥反應(yīng)。眼瞼各種腺體的開(kāi)口多位于瞼緣和睫毛的毛囊根部，易發(fā)生細(xì)菌感染。瞼緣是皮膚和粘膜的交匯處，眼瞼皮膚和瞼結(jié)膜的病變常可引起瞼緣的病變。由于眼瞼皮膚菲薄，皮下組織疏松，炎癥時(shí)眼瞼充血、水腫等反應(yīng)顯著。一、瞼腺炎瞼腺炎（hordeolum）是化膿性細(xì)菌侵入眼瞼腺體而引起的一種急性炎癥。如果是睫毛毛囊或其附屬的皮脂腺（Zeis腺）或變態(tài)汗腺（Moll腺）感染，稱為外瞼腺炎，以往稱為麥粒腫。如果是瞼板腺感染，稱為內(nèi)瞼腺炎。 【病因】大多為葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌感染眼瞼腺體而引起。 【臨床表現(xiàn)】患處呈紅、腫、熱、痛等急性炎癥的典型表現(xiàn)。疼痛通常與水腫程度呈正比。①外瞼腺炎的炎癥反應(yīng)主要位于睫毛根部的瞼緣處，開(kāi)始時(shí)紅腫范圍較彌散，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯壓痛的硬結(jié)；疼痛劇烈；同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大，伴有壓痛。如果外瞼腺炎臨近外眥角時(shí)，疼痛特別明顯，還可引起反應(yīng)性球結(jié)膜水腫。②內(nèi)瞼腺炎被局限于瞼板腺內(nèi)，腫脹比較局限；疼痛明顯；病變處有硬結(jié)，觸之壓痛；瞼結(jié)膜面局限性充血、腫脹（圖4-1）。 瞼腺炎發(fā)生2～3d后，可形成黃色膿點(diǎn)。外瞼腺炎向皮膚方向發(fā)展，局部皮膚出現(xiàn)膿點(diǎn)，硬結(jié)軟化，可自行破潰。內(nèi)瞼腺炎常于瞼結(jié)膜面形成黃色膿點(diǎn)，向結(jié)膜囊內(nèi)破潰，少數(shù)患者可向皮膚面破潰。瞼腺炎破潰后炎癥明顯減輕，1～2d逐漸消退。多數(shù)在一周左右痊愈。亦可不經(jīng)穿刺排膿，而自行吸收消退。 在兒童、老年人或患有糖尿病等慢性消耗性疾病的體弱、抵抗力差的患者中，若致病菌毒性強(qiáng)烈，瞼腺炎可在眼瞼皮下組織擴(kuò)散，發(fā)展為眼瞼蜂窩織炎。此時(shí)整個(gè)眼瞼紅腫，可波及同側(cè)面部。眼瞼不能睜開(kāi)，觸之堅(jiān)硬，壓痛明顯，球結(jié)膜反應(yīng)性水腫劇烈，可暴露于瞼裂之外，可伴有發(fā)熱、寒顫、頭痛等全身癥狀。如不及時(shí)處理，有時(shí)可能引起敗血癥或海綿竇血栓形成而危及生命?！驹\斷】根據(jù)患者的癥狀和眼瞼的改變，容易做出診斷。很少需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)確定致病細(xì)菌。 【治療】①早期瞼腺炎應(yīng)給予局部熱敷，每次10～15min，每日3～4次，以便促進(jìn)眼瞼血液循環(huán)，緩解癥狀，促進(jìn)炎癥消退。每日滴用抗生素滴眼液4～6次，反復(fù)發(fā)作及伴有全身反應(yīng)者，可口服抗生素類藥物，以便控制感染。②當(dāng)膿腫形成后，應(yīng)切開(kāi)排膿。外瞼腺炎的切口應(yīng)在皮膚面，切口與瞼緣平行，使其與眼瞼皮紋相一致，以盡量減少瘢痕。如果膿腫較大，應(yīng)當(dāng)放置引流條。內(nèi)瞼腺炎的切口常在瞼結(jié)膜面，切口與瞼緣垂直，以免過(guò)多傷及瞼板腺管。③當(dāng)膿腫尚未形成時(shí)不宜切開(kāi)，更不能擠壓排膿，否則會(huì)使感染擴(kuò)散，導(dǎo)致眼瞼蜂窩織炎，甚至海綿竇膿毒血栓或敗血癥而危及生命。一旦發(fā)生這種情況，應(yīng)盡早全身使用足量的以抑制金黃色葡萄球菌為主的廣譜抗生素，并對(duì)膿液或血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏實(shí)驗(yàn)，以選擇更敏感的抗生素。同時(shí)要密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)眼眶與顱內(nèi)擴(kuò)散和敗血癥的癥狀，進(jìn)行適當(dāng)處理。二、瞼板腺囊腫瞼板腺囊腫（chalazion）是瞼板腺特發(fā)性無(wú)菌性慢性肉芽腫性炎癥，以往稱為霰粒腫。它有纖維結(jié)締組織包囊，囊內(nèi)含有瞼板腺分泌物及包括巨細(xì)胞在內(nèi)的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。在病理形態(tài)上類似結(jié)核結(jié)節(jié)，但不形成干酪樣壞死。 【病因】可能由于慢性結(jié)膜炎或瞼緣炎而致瞼板腺出口阻塞，腺體的分泌物潴留在瞼板內(nèi)，對(duì)周圍組織產(chǎn)生慢性刺激而引起?！九R床表現(xiàn)】多見(jiàn)于青少年或中年人，可能與其瞼板腺分泌功能旺盛有關(guān)。一般發(fā)生于上瞼，也可以上、下眼瞼或雙眼同時(shí)發(fā)生單個(gè)或多個(gè)，亦常見(jiàn)有反復(fù)發(fā)作者。病程進(jìn)展緩慢。表現(xiàn)為眼瞼皮下圓形腫塊，大小不一。小的囊腫經(jīng)仔細(xì)觸摸才能發(fā)現(xiàn)。較大者可使皮膚隆起，但與皮膚無(wú)粘連。大的腫塊可壓迫眼球，產(chǎn)生散光而使視力下降。與腫塊對(duì)應(yīng)的瞼結(jié)膜面，呈紫紅色或灰紅色的病灶。一般無(wú)疼痛，腫塊也無(wú)明顯壓痛。一些患者開(kāi)始時(shí)可有輕度炎癥表現(xiàn)和觸痛，但沒(méi)有瞼腺炎的急性炎癥表現(xiàn)。小的囊腫可以自行吸收。但多數(shù)長(zhǎng)期不變，或逐漸長(zhǎng)大，質(zhì)地變軟。也可自行破潰，排出膠樣內(nèi)容物，在瞼結(jié)膜面形成肉芽腫或在皮下形成暗紫紅色的肉芽組織。瞼板腺囊腫如有繼發(fā)感染，則形成急性化膿性炎癥，臨床表現(xiàn)與內(nèi)瞼腺炎相同。 【診斷】根據(jù)患者無(wú)明顯疼痛、眼瞼硬結(jié)，可以診斷。對(duì)于復(fù)發(fā)性或老年人的瞼板腺囊腫，應(yīng)將切除物進(jìn)行病理檢查，以除外瞼板腺癌。當(dāng)瞼板腺囊腫繼發(fā)感染時(shí)臨床表現(xiàn)與內(nèi)瞼腺炎完全一樣，鑒別要點(diǎn)是，在發(fā)生內(nèi)瞼腺炎以前存在無(wú)痛性包塊為瞼板腺囊腫繼發(fā)感染。 【治療】①小而無(wú)癥狀的瞼板腺囊腫無(wú)須治療，待其自行吸收。②大者可通過(guò)熱敷，或向囊腫內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素促其吸收。③如不能消退，應(yīng)在局部麻醉下手術(shù)切除。手術(shù)時(shí)用瞼板腺囊腫夾子夾住翻轉(zhuǎn)的眼瞼，使囊腫位于夾子的環(huán)圈內(nèi)，用尖刀切開(kāi)囊腫，切口與瞼緣垂直，用小銳匙將囊腫內(nèi)容物刮除干凈，剪除分離后的囊壁以防復(fù)發(fā)。三、瞼緣炎 瞼緣炎（blepharitis）是指瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺組織的亞急性或慢性炎癥。 主要分為鱗屑性、潰瘍性和眥部瞼緣炎三種： （一） 鱗屑性瞼緣炎（squamous blepharitis）由于瞼緣的皮脂溢出所造成的慢性炎癥。 【病因】患部?？砂l(fā)現(xiàn)卵圓皮屑芽胞菌（pityrosporum ovale），它能將脂類物質(zhì)分解為有刺激性的脂肪酸。此外，屈光不正、視疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期使用劣質(zhì)化妝品也可能為其誘因。 【臨床表現(xiàn)】瞼緣充血、潮紅，睫毛和瞼緣表面附著上皮鱗屑，瞼緣表面有點(diǎn)狀皮脂溢出，皮脂集于睫毛根部，形成黃色蠟樣分泌物，干燥后結(jié)痂。去除鱗屑和痂皮后，暴露出充血的瞼緣，但無(wú)潰瘍或膿點(diǎn)。睫毛容易脫落，但可再生?；颊咦杂X(jué)眼癢、刺痛和燒灼感。如長(zhǎng)期不愈，可使瞼緣肥厚，后唇鈍圓，使瞼緣不能與眼球緊密接觸，淚點(diǎn)腫脹外翻而導(dǎo)致淚溢（圖4-2）?！驹\斷】 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及瞼緣無(wú)潰瘍的特點(diǎn)，可以診斷。 【治療】 ①去除誘因和避免刺激因素。如有屈光不正應(yīng)予以矯正。如有全身性慢性病應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療。此外應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)和體育鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力，保持大便通暢，減少煙酒刺激。②用生理鹽水或3%硼酸溶液清潔瞼緣，拭去鱗屑后涂抗生素眼膏，每日2～3次。痊愈后可每日一次，至少持續(xù)２周，以防復(fù)發(fā)。（二）潰瘍性瞼緣炎（ulcerative blepharitis）睫毛毛囊及其附屬腺體的慢性或亞急性化膿性炎癥。 【病因】大多為金黃色葡萄球菌感染引起，也可由鱗屑性瞼緣炎感染后轉(zhuǎn)變?yōu)闈冃圆€緣炎。屈光不正、視疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良和不良衛(wèi)生習(xí)慣也可能是其誘因。 【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、貧血或全身慢性病的兒童。與鱗屑性瞼緣炎一樣，患者也有眼癢、刺痛和燒灼感等，但更為嚴(yán)重。瞼緣有更多的皮脂，睫毛根部散布小膿皰，有痂皮覆蓋，睫毛常被干痂粘結(jié)成束。去除痂皮后露出睫毛根端和淺小潰瘍。睫毛毛囊因感染而被破壞，睫毛容易隨痂皮脫落，且不能再生，形成禿睫。潰瘍愈合后，瘢痕組織收縮，使睫毛生長(zhǎng)方向改變，形成睫毛亂生，如倒向角膜，可引起角膜損傷。如患病較久，可引起慢性結(jié)膜炎和睫緣肥厚變形，睫緣外翻，淚小點(diǎn)腫脹或阻塞，導(dǎo)致淚溢。 【診斷】根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及瞼緣有潰瘍的特點(diǎn)，可以診斷。 【治療】潰瘍性瞼緣炎比較頑固難治，最好能進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，應(yīng)選用敏感藥物進(jìn)行積極治療。①應(yīng)除去各種誘因，注意個(gè)人衛(wèi)生。②以生理鹽水或3%硼酸溶液每日清潔瞼緣，除去膿痂和已經(jīng)松脫的睫毛，清除毛囊中的膿液。然后用涂有抗生素眼膏的棉簽在瞼緣按摩，每日4次。③炎癥完全消退后，應(yīng)持續(xù)治療至少2～3周，以防復(fù)發(fā)。（三） 眥部瞼緣炎（angular blepharitis） 【病因】多數(shù)因莫-阿（Morax-Axenfeld）雙桿菌感染引起。也可能與維生素B2缺乏有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】本病多為雙側(cè)，主要發(fā)生于外眥部。患者自覺(jué)眼癢、異物感和燒灼感。外眥部瞼緣及皮膚充血、腫脹，并有浸潤(rùn)糜爛。鄰近結(jié)膜常伴有慢性炎癥，表現(xiàn)為充血、肥厚、有粘性分泌物。嚴(yán)重者內(nèi)眥部也可受累。 【診斷】根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，可以診斷。 【治療】①滴用0.25%～0.5%硫酸鋅滴眼液，每日3～4次。此藥可抑制莫-阿雙桿菌所產(chǎn)生的酶。②適當(dāng)服用維生素B2或復(fù)合維生素B可能有所幫助。③如有慢性結(jié)膜炎，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療。四、病毒性瞼皮炎 病毒性瞼皮炎（viral palpebral dermatitis）比眼瞼細(xì)菌性感染少見(jiàn)，主要有以下兩種。 （一） 單純皰疹病毒性瞼皮炎 【病因】由單純皰疹病毒Ｉ型感染所致的急性眼周皮膚疾病，常復(fù)發(fā)。病毒通常存在于人體內(nèi)，當(dāng)感冒、高熱或身體抵抗力低下時(shí)，趨于活躍。因發(fā)熱性疾病?？芍虏。杂址Q熱性皰疹性瞼皮炎。大多數(shù)眼瞼單純皰疹病毒性瞼皮炎為復(fù)發(fā)型，在上述誘因誘導(dǎo)下常在同一部位多次復(fù)發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】病變可發(fā)生于上、下瞼，以下瞼多見(jiàn)，與三叉神經(jīng)眶下支分布范圍相符。初發(fā)時(shí)瞼部皮膚出現(xiàn)丘疹，常成簇狀出現(xiàn)，很快形成半透明水皰，周圍有紅暈。眼瞼水腫。眼部有刺痛、燒灼感。水皰易破，滲出黃色粘稠液體。約1周后充血減退，腫脹減輕，水皰干涸，結(jié)痂脫落后不留瘢痕，但可有輕度色素沉著?？梢詮?fù)發(fā)。如發(fā)生于瞼緣處，有可能蔓延至角膜。在唇部和鼻前庭部，可出現(xiàn)同樣的損害（圖4-3）。 【診斷】根據(jù)病史和典型的眼部表現(xiàn)，可以診斷。 【治療】①眼部保持清潔，防止繼發(fā)感染。不能揉眼。②結(jié)膜囊內(nèi)滴0.1%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷滴眼液，防止蔓延至角膜。③皮損處涂敷3%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷眼膏或0.5%皰疹凈眼膏。（二） 帶狀皰疹病毒性瞼皮炎 【病因】由水痘-帶狀皰疹病毒感染三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支所致。 【臨床表現(xiàn)】發(fā)病前常有輕重不等的前驅(qū)癥狀，如全身不適、發(fā)熱等。繼而在病變區(qū)出現(xiàn)劇烈神經(jīng)痛。數(shù)日后，患側(cè)眼瞼、前額皮膚和頭皮潮紅、腫脹，出現(xiàn)成簇透明小皰。皰疹的分布不越過(guò)瞼和鼻的中心界限（圖4-4）。小皰的基底有紅暈，皰群之間的皮膚正常。數(shù)日后皰疹內(nèi)液體混濁化膿，形成深潰瘍，此時(shí)可出現(xiàn)耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛，或有發(fā)熱及全身不適等癥狀。約２周后結(jié)痂脫落。因皮損深達(dá)真皮層，脫痂后留下永久性皮膚瘢痕。炎癥消退后，皮膚感覺(jué)數(shù)月后才能恢復(fù)。可同時(shí)發(fā)生同側(cè)眼帶狀皰疹性角膜炎或虹膜炎，當(dāng)鼻睫神經(jīng)受累后，鼻翼出現(xiàn)皰疹時(shí)，這種可能性更大。【診斷】根據(jù)病史和典型的眼部表現(xiàn)，可以診斷。 【治療】 ①應(yīng)適當(dāng)休息，提高身體抵抗力。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。②皰疹未破時(shí)，局部無(wú)需用藥。皰疹破潰無(wú)繼發(fā)感染時(shí)，患處可涂敷3%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷眼膏或0.5%皰疹凈眼膏。如有繼發(fā)感染，可加用抗生素眼液濕敷，每日2～3次。結(jié)膜囊內(nèi)滴用0.1%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷滴眼液，防止角膜受累。③對(duì)重癥患者須全身應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、抗生素及糖皮質(zhì)激素。五、接觸性瞼皮炎 接觸性瞼皮炎（contact dermatitis of lids）是眼瞼皮膚對(duì)某種致敏原的過(guò)敏反應(yīng)，也可以是頭面部皮膚過(guò)敏反應(yīng)的一部分。 【病因】以藥物性皮炎最為典型。常見(jiàn)的致敏原為眼局部應(yīng)用的抗生素、局部麻醉劑、阿托品、毛果蕓香堿、碘、汞等制劑。與眼瞼接觸的許多化學(xué)物質(zhì)，如化妝品、染發(fā)劑、醫(yī)用膠布、接觸鏡護(hù)理液和眼鏡架等，也可能為致敏原。全身接觸某些致敏物質(zhì)或某種食物也可發(fā)生。有時(shí)接觸致敏原一段時(shí)間后才發(fā)病，如長(zhǎng)期滴用阿托品或毛果蕓香堿滴眼液患者。 【臨床表現(xiàn)】患者自覺(jué)眼癢和燒灼感。急性者眼瞼突發(fā)紅腫，皮膚出現(xiàn)丘疹、水泡或膿泡，伴有微黃粘稠滲液。不久糜爛結(jié)痂、脫屑。有時(shí)瞼結(jié)膜肥厚充血。亞急性者，癥狀發(fā)生較慢，但常遷延不愈。慢性者，可由急性或亞急性濕疹轉(zhuǎn)變而來(lái)，瞼皮膚肥厚粗糙，表面有鱗屑脫落，呈苔蘚狀。 【診斷】根據(jù)接觸致敏原的病史，和眼瞼皮膚濕疹的臨床表現(xiàn)，可以診斷。但若要區(qū)別是過(guò)敏性還是刺激性皮炎，唯一準(zhǔn)確的方法是進(jìn)行斑貼試驗(yàn)。 【治療】①立即停止接觸致敏原。如果患者同時(shí)應(yīng)用多種藥物，難于確認(rèn)何種藥物引起過(guò)敏時(shí)，可暫停所有藥物。②急性期應(yīng)用生理鹽水或3%硼酸溶液進(jìn)行濕敷。結(jié)膜囊內(nèi)滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液。眼瞼皮膚滲液停止后，可涂敷糖皮質(zhì)激素眼膏，但不宜包扎。③全身應(yīng)用抗組胺類藥物。反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可口服潑尼松。