風濕科

一青年男性，30歲診斷痛風，抽煙喝酒照舊，魚湯肉湯照喝，降尿酸藥也不吃，或者關(guān)節(jié)痛了才吃。過了10年，才40歲啊，多發(fā)痛風石，高血壓病，糖尿病，冠心病，尿酸性腎病，脂肪肝都找上門來開Party了。所以，痛風必須規(guī)范治療，除了戒煙戒酒，盡量不喝魚湯肉湯甜飲料之外，堅持每天服用降尿酸藥才是最關(guān)鍵的，把尿酸降到200-360之間最為理想！

有資料表明，目前高尿酸血癥人群已高達1.2億，高尿酸血癥是痛風的最主要元兇。正常人的血尿酸值男性約為210-420umol/L，女性約為150-360umol/L（每家醫(yī)院尿酸正常參考范圍還略有不同）。男性痛風發(fā)病率遠高于女性，女性絕經(jīng)后因為雌激素水平下降（雌激素可以促進尿酸排泄），其血尿酸值在絕經(jīng)期后接近男性，痛風發(fā)病率也明顯升高。大多數(shù)痛風患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風患者，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等，嚴重危害患者生活質(zhì)量。那么，對于無痛風癥狀的單純高尿酸血癥患者，何時應(yīng)該降尿酸？緩解期有無痛風石的痛風患者，尿酸控制在多少才算達標呢？降尿酸是否單純管住嘴？尿酸是否降得越低越好？降尿酸藥物何時可以停藥？針對如上具體臨床問題，結(jié)合高尿酸血癥、痛風指南進行總結(jié)，筆者歸納出“56789（mg/dl）”口訣，以方便高尿酸血癥、痛風患者理解和熟記，詳述如下。（1mg/dl≈60μmol/L） 5（300 μmol/L）的含義 首選，我來談?wù)?的含義：即有痛風石的痛風患者，建議把血尿酸降到 300 μmol/L 以下。 理由是：有研究表明，在降尿酸治療中，血尿酸水平降得越低，痛風石溶解越快。此外，建議合并痛風腎臟損害患者也應(yīng)以300 μmol/L 為最終降尿酸治療目標值，理由是：控制痛風原發(fā)病，降低血尿酸可減少尿酸鹽結(jié)晶沉積腎臟，保護腎功能。 6（360 μmol/L）的含義 那么，6的含義呢？指南推薦：沒有痛風石的痛風患者，建議把血尿酸值降到 360 μmol/L 以下。 在門診，經(jīng)常有痛風患者會問，既然血尿酸的正常參考值上限是 420 μmol/L，為什么不是控制到正常值420 μmol/L 就可以了，而是要在 360 μmol/L 以下呢？ 因為血尿酸降至 420 μmol/L 左右時，僅能減慢尿酸鹽晶體持續(xù)沉積的速度，不能逆轉(zhuǎn)病程。把血尿酸控制在 360 μmol/L以下，就可以保持血尿酸在尿酸鹽晶體的溶解度以下，促使已經(jīng)存在或可能存在的尿酸鹽晶體溶解。因此，對于沒有痛風石的痛風患者，應(yīng)以360 μmol/L為降尿酸的治療目標。 7（420 μmol/L）的含義 再來說說7的含義，鑒于性別差異，指南與教科書常將高尿酸血癥的分開定義，將男性的閾值定為420umol/L，女性則為360umol/L。有專家認為應(yīng)用兩個標準不僅會引起尿酸值在360-420umol/L這一灰色地帶的患者診斷不明確，還會造成許多不必要的爭議。 因此，有專家建議將高尿酸的定義統(tǒng)一于420umol/L，即正常飲食情況下，非同日兩次檢測，不分性別、年齡，血尿酸水平超過420umol/L，即為高尿酸血癥。 8（480 μmol/L）的含義 高尿酸血癥雖然是痛風的最主要元兇，那么是不是所有高尿酸血癥患者都需要接受降尿酸藥物治療呢？這是臨床工作中常常會碰到的一個問題，因此下面提提8的含義。 根據(jù)諸多研究結(jié)果，指南推薦高尿酸血癥者若合并心腦血管疾病，建議血尿酸超過480μmol/L，除了飲食控制外，需要降尿酸藥物干預治療。 9（540 μmol/L）的含義 那么問題又來了，未合并心腦血管疾病的高尿酸血癥患者，即無任何癥狀的高尿酸血癥，血尿酸超過多少要降尿酸藥物干預呢？同樣根據(jù)諸多研究結(jié)果： 無任何癥狀的高尿酸血癥，指南推薦血尿酸超過540μmol/L，即需降尿酸藥物干預治療。 20%的含義 既然痛風是代謝性疾病，那就是吃出來的，很多痛風患者都認為降尿酸管住嘴就可以了，不需要吃藥，藥物副作用大等等，甚至有的痛風患者過著“和尚”的日子，這是錯誤的觀點。 科學研究表明，忌口并不是痛風治療的全部。嚴格管住嘴通常也只能使尿酸降低20%左右，是不太可能單純通過忌口就把尿酸降到目標值的。 所以除了忌口還要遵醫(yī)囑服用降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等）、控制體重等。 3（180 μmol/L）的含義 很多痛風患者會認為既然高尿酸對身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。 事實并非如此，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。研究人員用五年，對英國的59204名痛風患者和238805名非痛風患者做了比較，這組人的平均年齡為65歲，他們的情況相似。研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者中有309個老年癡呆癥病例，非痛風患者當中有1942個病例。痛風患者得老年癡呆癥的比例比另一組低24%。 其原因可能是尿酸能防止氧化應(yīng)激。它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過低會增加心血管疾病、老年癡呆的風險。 我們在重視高尿酸危害的同時不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過則有弊，痛風患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180umol/L為宜。 X-降尿酸的藥要吃多久？ 如上所述，既然部分高尿酸血癥、痛風患者需降尿酸治療，那么降尿酸的藥要吃多久，可能目前沒人可以確切回答這個問題。 門診痛風患者經(jīng)常會問這個問題，醫(yī)生一般會回答“藥需要長期吃一段時間”。其實，醫(yī)生也不知道對于每個人的“長期一段時間”到底是多久。大家需要認識到：痛風與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標，糖尿病有降糖目標，痛風也有降尿酸目標。 以前教科書告訴我們，降尿酸治療一旦開始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達標水平。 筆者個人臨床經(jīng)驗認為如果血尿酸水平維持300（有痛風石）或360umol/L（無痛風石）以下超過數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積的痛風石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山的土匪經(jīng)過長期的剿匪已經(jīng)全部剿滅了），部分患者通過自身調(diào)節(jié)可以維持尿酸水平長期達標，甚至可以停藥，以后只要控制好飲食，痛風就不會復發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是目前認為痛風是一種可治愈的風濕病的含義

痛風是人類最古老的代謝性疾病之一，早在公元前五世紀醫(yī)學文獻中就有記載。由于病因和發(fā)病機制不清，直到13 世紀人們對痛風仍然束手無策，甚至認為痛風是由于“魔鬼”啃咬腳趾所致。痛風發(fā)作時疼痛劇烈，堪稱“疼痛之冠”，但第一次發(fā)作時，即使不治療也會在3～7 天內(nèi)自然痊愈，來去如風，因此人們稱之為痛風。 痛風的病因 認識痛風不得不從痛風的病因說起。痛風的本質(zhì)是嘌呤代謝異常使血尿酸升高所引發(fā)的疾病。幸運的是，多數(shù)人即便患上了高尿酸血癥也并不會發(fā)展成痛風，但這其實是一個概率游戲-血尿酸水平越高，未來發(fā)展成痛風的概率也越高。伴隨血尿酸濃度不斷上升，血尿酸最終會形成尿酸鹽結(jié)晶體，在人體的關(guān)節(jié)以及腎臟等部位沉淀積聚，引發(fā)炎性反應(yīng)，也就是痛風患者所感受到的劇烈疼痛。 痛風的危害 一旦發(fā)生痛風，后果遠遠不止是疼痛。痛風更是高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦梗等多種其他疾病的危險因素。長期痛風可能導致慢性痛風性關(guān)節(jié)炎，引發(fā)功能障礙，而尿酸性腎病及腎結(jié)石更是威脅腎功能，嚴重的甚至可發(fā)展為腎功能衰竭。同時，別以為無癥狀期的高尿酸血癥就可以高枕無憂了：即便沒有痛風，高尿酸血癥患者發(fā)生尿路結(jié)石的概率高達一般人群的20倍左右，而且約20%~40%的高尿酸血癥患者同樣會發(fā)展為尿酸性腎病。所以及時就醫(yī)是治療痛風的最好辦法，醫(yī)生會通過相關(guān)檢查幫助患者診斷及制定合適的治療方案。 痛風的飲食誤區(qū) 提到痛風我們都知道要管住嘴，是不是那些好吃的，痛風患者就不能吃呢?其實，單純的飲食控制只能使尿酸下降70～90 μmol/L，無法使大部分痛風患者達標，所以臨床上并不提倡過分嚴苛的飲食控制?？茖W地放寬飲食范圍，既可滿足口感又可保護自己。 痛風急性發(fā)作期有哪些注意事項？ 1.禁止局部熱敷、按摩、針灸、理療等，抬高患肢，關(guān)節(jié)制動，保護受累部位免受損傷。 2.嚴格限制海鮮、動物內(nèi)臟、大骨湯、火鍋、菌菇、豆制品等高嘌呤食物，盡量選擇牛奶、蛋類、新鮮果蔬（蘑菇、香菇、菠菜、菜花除外）、細糧等低嘌呤食物，忌酒（尤其是啤酒） 及甜飲料，多喝水（每天2000～3000 ml）、多排尿，以增加尿酸的排泄。 3.“急性發(fā)作期”治療宜早不宜遲，用藥越早，效果越好，最好是在發(fā)病12 小時以內(nèi)給藥。 消腫止痛首選“非甾體消炎藥”， 如依托考昔120 mg，1 次/日；或西塞來昔布膠囊200 mg，2 次/日；或布洛芬0.4 g，3 次/日等。此類藥物有損傷胃腸道黏膜的副作用，可配合服用一些抑酸劑（如奧美拉唑）或胃黏膜保護劑（如硫糖鋁） 以減少藥物的不良反應(yīng)。另外，也可局部外用扶他林軟膏。 秋水仙堿是緩解痛風急性發(fā)作的特效藥，缺點是副作用（如腹瀉、嘔吐） 較大。痛風發(fā)作時立即口服2 片（1 mg），1 小時后再服用1 片（0.5 mg）；12 小時后，可酌情再服1 片。之后每次1 片，2～3 次/日，直至癥狀緩解。療程不超過兩周，腎功能不全者需減量。 臨床上，當非甾體消炎藥、秋水仙堿等常規(guī)止痛藥效果欠佳或者存在用藥禁忌時（如患者同時合并腎功能不全），可以短期使用糖皮質(zhì)激素， 如強的松20～30 mg/d（0.5 mg/kg·d），癥狀緩解后可逐漸減量停藥，總療程7～10 天。 4.“痛風性關(guān)節(jié)炎”是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍軟組織中引起的無菌性炎癥，不是細菌引起的感染性炎癥，故抗生素治療無效，切勿濫用。 5.如果患者在痛風急性發(fā)作前一直在服用降尿酸藥物，仍可繼續(xù)服用；如果之前未服用降尿酸藥物，則急性期暫不宜加用，而宜等到急性期癥狀緩解2 周之后再加用降尿酸藥物，以避免因血尿酸顯著波動導致病情反復。 6.痛風急性期堿化尿液可以促進尿酸鹽結(jié)晶的溶解及尿酸排泄，防止形成尿路結(jié)石，急性期可加服碳酸氫鈉（小蘇打）， 每次0.5～1g （1～2 片），3 次/ 天，使尿pH維持在6.2～6.8。注意：“堿化尿液”并不是說pH值越高越好，尿液過度堿化（尿pH＞7.0），不僅可導致堿中毒，而且容易形成鈣鹽結(jié)石。因此，在服用促尿酸排泄藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測患者尿液pH值，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整小蘇打用量。 慢性緩解期有哪些注意事項？ 1.為了防治病情反復，患者應(yīng)盡量保持血尿酸長期穩(wěn)定達標，治療目標是把血尿酸控制在36 μmol/L以下，對于伴有痛風石的痛風患者，則要求把血尿酸控制在30 μmol/L以下。 2.緩解期的痛風患者盡管沒什么自覺癥狀，仍須堅持低嘌呤飲食，多喝水，忌酒，防止關(guān)節(jié)受涼或受傷，注意控制體重。目前認為，肥胖所致的“胰島素抵抗”是痛風發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，從某種意義上說，“控制體重”比“管住嘴”還重要。 3.如果單純改變生活方式不能使患者血尿酸水平控制達標，則應(yīng)依據(jù)高尿酸血癥形成原因（是合成增加？還是排泄障礙？），合理選擇降尿酸藥物。初發(fā)痛風應(yīng)在關(guān)節(jié)炎癥狀緩解2周后啟動降尿酸藥物治療。 4.降尿酸藥物（如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等） 都有一定的副作用，用藥期間，需定期復查血常規(guī)、肝腎功能，以便出現(xiàn)問題能夠及時發(fā)現(xiàn)并采取措施。非布司他是一種新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，副作用小、安全性高，輕中度肝腎功能不全及別嘌醇過敏患者，可首選非布司他。 5.血尿酸濃度下降的速度越快、幅度越大，發(fā)生“轉(zhuǎn)移性痛風”的風險越大。因此，降尿酸藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。例如，別嘌醇應(yīng)從50～100 mg/d起始，逐漸增加至常規(guī)治療量300 mg/d。 6.首次服用別嘌醇者，應(yīng)先做HLA- B5801基因檢測，結(jié)果陽性者，避免使用別嘌醇，并根據(jù)具體情況調(diào)整用藥。服用別嘌醇期間，要特別注意皮膚改變，如果出現(xiàn)瘙癢、皮疹、咽痛及發(fā)熱等不適，應(yīng)立即停用上述藥物并復查血常規(guī)等。 7.降尿酸藥物的使用必須規(guī)范。與糖尿病、高血壓等慢性病一樣，痛風患者往往也需要長期維持用藥。擅自停藥很可能會導致尿酸上升及病情反復。患者應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導下，配合生活方式干預，用最小的藥量將血尿酸控制在目標范圍，以減少可能的藥物副作用和治療費用。 8.不要輕信虛假廣告。痛風與糖尿病一樣，同屬于代謝性疾病，雖可有效控制，但目前尚不能根治。民間流傳或廣告宣稱的根治痛風的偏方、秘方，不可輕信，謹防上當。 總之，管住嘴、邁開腿、控體重、多飲水、勤就診、堅持規(guī)范化治療，就能逐漸減少痛風發(fā)作，直至不再發(fā)作，最終逆轉(zhuǎn)和控制痛風。記住我們的口號是：“莫讓痛風變痛瘋”