泌尿外科

膀胱癌術(shù)后（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)）注意事項(xiàng)1．定期膀胱灌注：療程：術(shù)后即刻+ 術(shù)后4-8周每周一次+ 術(shù)后6-12個(gè)月每月一次灌注藥物：吡柔比星30-50 mg、絲裂霉素20-60mg 、表柔比星50-80mg、羥喜樹堿10-30mg、吉西他濱0.6-1.0g、卡介苗80-150mg等注意事項(xiàng)：灌注前排空膀胱，取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位四個(gè)體位各5-30分鐘，20分鐘-2小時(shí)后排出藥液（不同灌注藥物保留時(shí)間不一，請(qǐng)遵醫(yī)囑），膀胱灌注后出現(xiàn)輕微化學(xué)性膀胱炎（尿頻/尿急/尿痛）及血尿?yàn)檎，F(xiàn)象，一般多飲水即可，如癥狀嚴(yán)重需更換灌注藥物2．定期膀胱鏡檢：根據(jù)術(shù)后病理危險(xiǎn)分級(jí)決定隨訪頻率，如出現(xiàn)血尿、影像學(xué)證據(jù)則即刻行膀胱鏡檢高?；颊撸好?個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)2年，隨后每6個(gè)月檢查一次持續(xù)4年，之后每年一次至終身中?；颊撸好?-6個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)2年，隨后每6-12個(gè)月檢查一次持續(xù)3-4年，之后每年一次低?；颊撸盒g(shù)后6-9個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查，隨后每年檢查一次，若5年的監(jiān)測結(jié)果均為陰性，臨床醫(yī)生與患者需要做出決定是否繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測3． 病因預(yù)防1.禁煙：吸煙為膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2～4倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比2.遠(yuǎn)離長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，主要是職業(yè)因素，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)3.避免長期慢性尿路感染、尿路結(jié)石刺激4.遺傳、藥物等4.日常注意：1.禁煙禁酒，不僅對(duì)于癌癥患者不利，對(duì)于正常的健康身體也極為不利2.禁吃熏制、腌制、煎炸、發(fā)霉、辛辣刺激性的食物（含亞硝酸胺），避免咖啡、人造甜昧劑及染發(fā)劑等3.多吃富含維生素的新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充各類維生素、蛋白質(zhì)，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高身體抵抗力4.適當(dāng)多運(yùn)動(dòng)鍛煉，保證充足睡眠5.多喝水（開水），及時(shí)排出毒素本文系黃應(yīng)福醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

前列腺電切除術(shù)后，電切創(chuàng)面完全愈合要3個(gè)月左右，在恢復(fù)過程中，預(yù)防、保健尤為關(guān)鍵。術(shù)后要養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，白天2～4小時(shí)排尿一次，不論有無尿意都要堅(jiān)持，晚上臨睡前要排凈小便；部分早期術(shù)后病人出現(xiàn)輕微尿失禁建議加強(qiáng)提肛訓(xùn)練提高尿道括約肌能力，同時(shí)注意減輕心理負(fù)擔(dān)，有助于加快尿失禁治愈。術(shù)后創(chuàng)面未愈合，局部血凝塊附著，再加上病人手術(shù)后抵抗力下降，容易引起尿路感染，使創(chuàng)面愈合時(shí)間延長甚至引起創(chuàng)面感染、破潰出血，建議病人出院2周內(nèi)都要口服廣譜抗生素，同時(shí)要多飲水，若出現(xiàn)明顯異常尿頻、尿痛、尿液混濁、發(fā)熱，應(yīng)立即就診。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)如果排便用力、便秘，就會(huì)造成創(chuàng)面重新破潰出血，因此，要多進(jìn)食易消化、粗纖維食物，多飲水以滋潤糞便，還可常服麻仁潤腸丸、通便膠囊、清腸茶軟化大便、預(yù)防便秘。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)、不要騎車、禁止性生活和飲酒，這些行為有可能造成創(chuàng)面二次出血和誘發(fā)尿路感染?？梢宰鲆恍┹p微活動(dòng)，保持心情愉悅利于康復(fù)?；顒?dòng)1. 3個(gè)月內(nèi)禁止騎車，禁止做重體力活，禁止性生活和飲酒（白酒），忌便秘、長時(shí)間蹲便、久坐（硬椅）。 2. 鼓勵(lì)適當(dāng)輕微活動(dòng)（散步、打太極等），保持心情愉悅。飲食1.鼓勵(lì)大量喝水(至少2000ml)，睡前4小時(shí)減少喝水，禁忌濃茶、咖啡、白酒。 2. 多進(jìn)食易消化、粗纖維食物預(yù)防便秘，忌辛辣刺激。藥物1.按醫(yī)囑服用出院帶藥。2.如果無特殊交代，出院前口服藥物出院后照常服用?？鼓幦绨⑺酒チ?、氯毗格雷、法華林等建議2周后再服用或遵照心內(nèi)科意見改藥或減量。3. 出院2周內(nèi)建議口服廣譜抗生素（頭孢類、喹諾酮類）。4.易便秘者可服用麻仁潤腸丸、通便膠囊、清腸茶軟化大便、預(yù)防便秘。聯(lián)系醫(yī)生1. 常規(guī)1周后返院復(fù)查，提前預(yù)約主管醫(yī)生。2. 出現(xiàn)以下情況及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生：①明顯血尿， ②排尿困難、尿線變細(xì)， ③明顯異常尿路刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛， ④出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5°C），⑤陰囊腫脹、疼痛，⑥帶管出院者尿管脫落或暴力拔出

膀胱過度活動(dòng)癥是指尿急、尿頻和急迫性尿失禁等臨床癥狀構(gòu)成的征候群。過去有關(guān)名詞較混亂，如女性尿道綜合征、逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌不穩(wěn)定、不穩(wěn)定膀胱等。為規(guī)范名詞定義和診療技術(shù)，今受中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)指派，由尿控學(xué)組組織，在2007年版膀胱過度活動(dòng)癥診斷治療指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改。一、定義膀胱過度活動(dòng)癥(overactive Bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)（detrusor instability, or detrusor overactivity），也可為其他形式的尿道－膀胱功能障礙。OAB無明確的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。尿急是指一種突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿；急迫性尿失禁是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象；尿頻為一種主訴，指患者主觀感覺排尿次數(shù)過于頻繁。通常認(rèn)為：成人排尿次數(shù)達(dá)到晝夜≥8次，夜間≥2次，平均每次尿量﹤200ml時(shí)考慮為尿頻。夜尿指患者≥2次/夜，因尿意而覺醒排尿的主訴。OAB與下尿路征候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）的鑒別點(diǎn)在于：OAB僅包含有儲(chǔ)尿期癥狀，而LUTS既包括儲(chǔ)尿期癥狀，也包括排尿期癥狀，如排尿困難等。二、病因及發(fā)病機(jī)制OAB的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為有以下四種： ① 逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀；②膀胱感覺過敏：在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲；③尿道及盆底肌功能異常；④其他原因：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。三、診斷(一)篩選性檢查指一般患者都應(yīng)該完成的檢查項(xiàng)目。1.病史 ①典型癥狀:包括排尿日記評(píng)估，詳見附錄2；②相關(guān)癥狀:排尿困難、尿失禁、性功能、排便狀況等；③相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史。2.體檢 ①一般體格檢查；②特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)。4.泌尿外科特殊檢查 尿流率、泌尿系統(tǒng)超聲檢查(包括剩余尿測定)。(二)選擇性檢查指特殊患者,如懷疑患者有某種病變存在，應(yīng)該選擇性完成的檢查項(xiàng)目。1．病原學(xué)檢查 疑有泌尿或生殖系統(tǒng)炎癥者應(yīng)進(jìn)行尿液、前列腺液、尿道及陰道分泌物的病原學(xué)檢查。2．細(xì)胞學(xué)檢查 疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查。3．尿路平片、靜脈尿路造影、泌尿系內(nèi)腔鏡、CT或MRI檢查 懷疑泌尿系其他疾病者。4．侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查 ①目的：確定有無下尿路梗阻，評(píng)估逼尿肌功能。②指征：侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查并非常規(guī)檢查項(xiàng)目，但在以下情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查：尿流率減低或剩余尿增多；首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留；在任何侵襲性治療前；對(duì)篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估。③選擇項(xiàng)目：膀胱壓力測定；壓力－流率測定等。5.其他檢查尿培養(yǎng)、血生化、血清PSA(男性40歲以上)等。四、OAB診治原則(一)首選治療1.行為訓(xùn)練（1）膀胱訓(xùn)練1）方法一：延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于300ml。Ⅰ.治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。Ⅱ.禁忌證：低順應(yīng)性膀胱，充盈期末逼尿肌壓大于1000pxH2O。Ⅲ.要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療Ⅳ.配合措施：充分的思想工作；排尿日記；其他。2）方法二：定時(shí)排尿Ⅰ.目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。Ⅱ.適應(yīng)證：尿失禁嚴(yán)重，且難以控制者。Ⅲ.禁忌證：伴有嚴(yán)重尿頻。（2）生物反饋治療（3）盆底肌訓(xùn)練（4）其他行為治療：催眠療法。2.藥物治療（1）一線藥物：托特羅定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）1）原理：①通過拮抗M受體，抑制逼尿肌收縮，改善膀胱感覺功能及抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮可能，也是重要的機(jī)理。②對(duì)膀胱的高選擇性作用。這一特性是上述藥物能作為一線治療藥物的主要依據(jù)。從而使此類藥物在保證了療效的基礎(chǔ)上，最大限度減少副作用。2）問題：①療效有待提高。其主要原因是OAB病因不明，阻滯M受體并不一定改善癥狀。②器官選擇性作用還有待研究，還應(yīng)進(jìn)行劑型的給藥途徑改進(jìn)，以減少副作用。（2）其他可選藥物1）其他M受體拮抗劑：奧昔布寧（Oxybutynin）、丙哌唯林(Propiverine)、普魯苯辛等。2）鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥：丙咪嗪、多慮平、安定等。3）鈣通道阻斷劑：異搏停、心痛定。4）前列腺素合成抑制劑：消炎痛。（3）其他藥物：黃酮哌酯療效不確切，中草藥制劑尚缺乏可信的試驗(yàn)報(bào)告。3.改變首選治療的指征1）無效；2）患者不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法；3）出現(xiàn)或可能出現(xiàn)不可耐受的副作用；4）治療過程中尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多。（二）可選治療1. A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射 對(duì)嚴(yán)重的逼尿肌不穩(wěn)定具有療效。2. 膀胱灌注RTX、透明質(zhì)酸酶、辣椒辣素 以上物質(zhì)可參與膀胱感覺傳入，灌注后降低膀胱感覺傳入，對(duì)嚴(yán)重的膀胱感覺過敏者可試用。3.神經(jīng)調(diào)節(jié) 骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療，對(duì)部分頑固的尿頻尿急及急迫性尿失禁患者有效。4.外科手術(shù)1）手術(shù)指征：應(yīng)嚴(yán)格掌握，僅適用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱、膀胱容量過小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無效者。2）手術(shù)方法：逼尿肌橫斷術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道術(shù)。5.針灸治療 有資料顯示，足三里、三陰交、氣海、關(guān)元穴針刺有助緩解癥狀。合并用藥的指導(dǎo)原則：由于OAB病因不明，部分病人治療效果不佳，在選擇治療方法時(shí)建議：①膀胱訓(xùn)練雖可單獨(dú)施行，但與藥物治療合用更易為患者所接受；②在藥物治療中，在一線藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況配合使用其他藥物：對(duì)有明顯神經(jīng)衰弱、睡眠差及夜間尿頻較重者增加鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物；對(duì)絕經(jīng)后患者可試加用女性激素；對(duì)合并有輕度膀胱出口梗阻者，可與α受體阻滯劑合用；對(duì)癥狀較重，尤其合并有顯著逼尿肌不穩(wěn)定者可配合使用1～2種不同治療機(jī)理的逼尿肌收縮抑制劑；用藥劑量可從較小的劑量開始，逐漸加量直到出現(xiàn)療效或副作用；用藥時(shí)間不宜過短，一般應(yīng)持續(xù)用藥２周后評(píng)估療效（出現(xiàn)副作用者除外），直至癥狀完全控制后逐漸減量；③A型肉毒毒素、RTX等可選治療僅在癥狀重、其他治療效果不佳時(shí)考慮使用。五、其他疾病中有關(guān)OAB癥狀的診治原則OAB是一個(gè)獨(dú)立的征候群。但臨床上的許多疾病也可出現(xiàn)OAB癥狀，如各種原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神經(jīng)源性排尿功能障礙、各種原因所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染等。在這些疾病中，OAB癥狀可以是繼發(fā)性的，也可能是與原發(fā)病伴存的癥狀，如良性前列腺增生癥患者的OAB癥狀。由于這些疾病中的OAB癥狀常有其自身的特殊性。為此，本診治指南將介紹幾種臨床常見疾病的OAB癥狀的診治原則，以期能為臨床在治療原發(fā)病的同時(shí)處理OAB癥狀，提供幫助。(一)膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)患者的OAB診治原則常見病因：良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等。1.篩選檢查 癥狀、Qmax、殘余尿等。最大尿流率<15ml>50ml時(shí)考慮BOO。2.選擇性檢查 充盈性膀胱壓力測定及壓力－流率測定，確定有無BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。3.治療原則（1）針對(duì)膀胱出口梗阻的治療。（2）根據(jù)逼尿肌收縮功能狀況制定相應(yīng)的OAB癥狀治療方法：逼尿肌收縮力正?；蛟鰪?qiáng)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB的治療；逼尿肌收縮功能受損者慎用抗OAB治療。（3）梗阻解除后OAB仍未緩解者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，治療可按OAB處理。(二)神經(jīng)源性排尿功能障礙患者的OAB診治原則常見病因：腦卒中、脊髓損傷和帕金森病等。診治原則：1.積極治療原發(fā)病。2.能自主排尿并希望維持自主排尿者，根據(jù)有無下尿路梗阻，對(duì)OAB進(jìn)行相應(yīng)處理。無下尿路梗阻者參照以上OAB治療原則；有梗阻者按 BOO診治原則。3.對(duì)不能自主排尿者，按OAB治療，以緩解癥狀。(三) 壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)患者的OAB診治原則1.篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時(shí)存在壓力性尿失禁 ①病史和壓力誘發(fā)試驗(yàn)提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)；②生育前后和絕經(jīng)前后控尿功能出現(xiàn)明顯變化；③女性盆腔臟器脫垂。2.選擇性檢查 ①體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)；②尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測壓，腹壓漏尿點(diǎn)壓或尿道壓力描記；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉情況、下移或活動(dòng)情況。檢查目的在于確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和急迫性尿失禁的程度。3.治療原則 ①以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療。②OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者,采用針對(duì)壓力性尿失禁的相關(guān)治療。(四)逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則1.篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑OAB伴逼尿肌收縮力受損 ①排尿困難癥狀。②存在明顯影響逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和腦卒中等。③有逼尿肌功能可能受損的指征，如肛門括約肌松弛和會(huì)陰部感覺明顯減退等。④最大尿流率<15ml/s。⑤排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。2.選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) ①壓力－流率測定提示低壓－低流。②無膀胱出口梗阻。3.一線治療 ①排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿。②在檢測剩余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗OAB藥物。③輔助壓腹排尿。④必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿或其他治療。⑤可加用受體阻斷劑，降低膀胱出口阻力。4.二線治療 ①骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療。②暫時(shí)性或永久性尿流改道。(五) 其他除前述幾種疾病外，還有許多泌尿和男性生殖系統(tǒng)疾病都可引起或伴隨OAB征候群。如急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣等。雖然這些膀胱局部病變不稱為OAB，但在控制和解除膀胱局部病變后，仍可使用本原則指導(dǎo)治療，以緩解OAB癥狀。診治原則：(1)積極治療原發(fā)病。(2)在積極治療原發(fā)病同時(shí)使用抗OAB藥物，以緩解癥狀。