頭頸外科

如何確定甲狀腺癌手術(shù)腺葉切除及淋巴結(jié)清掃的范圍呢？-----答患者疑問(wèn)在回答這個(gè)問(wèn)題以前，我們先來(lái)簡(jiǎn)單看看甲狀腺的解剖。?（引自百度）通過(guò)圖示，我們大致了解了甲狀腺位于頸部正中氣管前方。甲狀腺形似漢字“甲”或者說(shuō)蝶形，通過(guò)峽部將左右側(cè)葉相連。甲狀腺往往還有一個(gè)錐狀葉，是胚胎發(fā)育遺留的痕跡。當(dāng)甲狀腺癌被診斷后，我們會(huì)將病變組織切除。那么究竟需要切多少組織呢，是將腫瘤剜除還是將腫瘤及其周邊的部分腺體切除即可，還是需要切半個(gè)甲狀腺，亦或是需要切除全部甲狀腺組織呢？切多了是不是要終身服藥，會(huì)對(duì)以后的生活和生育有影響呢？對(duì)于切除的范圍，也是有一個(gè)發(fā)展的認(rèn)識(shí)過(guò)程。過(guò)去歐美都是主張對(duì)于甲狀腺癌患者應(yīng)該行甲狀腺全切除術(shù)。國(guó)內(nèi)由于醫(yī)患矛盾重、醫(yī)療水平參差不齊等原因，一直進(jìn)行相對(duì)保守的手術(shù)方式，比方說(shuō)一側(cè)腺葉部分切除、腺葉次全切除、腺葉近全切除等。通過(guò)不斷的交流和總結(jié)，目前達(dá)成了一個(gè)相對(duì)共識(shí)：一側(cè)腺葉加峽部切除是一個(gè)能接受的最基本的切除范圍。怎么來(lái)理解這個(gè)意思呢？第一點(diǎn)：這個(gè)手術(shù)范圍是最基本的可以應(yīng)對(duì)大多數(shù)的甲狀腺癌病灶；第二點(diǎn)：小于此范圍的應(yīng)該歸類于不規(guī)范手術(shù)；第三點(diǎn)：最基本意味著有可能不足。也就是說(shuō)，當(dāng)癌灶較大、多灶、侵及周圍組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍廣、需要行碘治療等后續(xù)手段時(shí)，應(yīng)該采取甲狀腺全切術(shù)式。此外，由于甲狀腺癌預(yù)后好，術(shù)式可以有選擇性，患者的參與意見(jiàn)也很重要。比方說(shuō)，對(duì)于一側(cè)為癌，另一側(cè)有小結(jié)節(jié)（并未確定性質(zhì)）時(shí)，可以采用一側(cè)腺葉加峽部切除而另一側(cè)小結(jié)節(jié)定期隨訪的策略，也可以采取甲狀腺全切的方式。在這種情況下，要結(jié)合自身的手術(shù)水平為患者制定一個(gè)最佳的治療方式，同時(shí)要將加大手術(shù)范圍有可能增加甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率。當(dāng)然，個(gè)人仍然較推薦甲狀腺全切的手術(shù)方式?？傮w原則，在根治病變的基礎(chǔ)上要保護(hù)好功能。在兩者有沖突時(shí)，要權(quán)衡利弊。分化型甲狀腺癌不同于其他癌種，預(yù)后非常好，而且通常情況下可以根治，所以要特別注意保護(hù)功能。最后，無(wú)論甲狀腺是一側(cè)腺葉切除還是全切，術(shù)后都需要采用內(nèi)分泌治療來(lái)抑制腫瘤復(fù)發(fā)。也就是需要服用優(yōu)甲樂(lè)，用量也不會(huì)因?yàn)橛袣埩粲邢偃~而減少。常年服用優(yōu)甲樂(lè)不會(huì)導(dǎo)致發(fā)胖等糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的副作用，通常也不會(huì)影響生育。大數(shù)據(jù)顯示，優(yōu)甲樂(lè)沒(méi)有明顯的副作用。但用量要合理，避免產(chǎn)生心臟的不適。然后我們接著來(lái)看看頸部淋巴結(jié)的解剖。（引自百度）目前，國(guó)際公認(rèn)將頸深淋巴結(jié)分為7個(gè)區(qū)域，用羅馬數(shù)字標(biāo)識(shí)。Ⅰ區(qū)：主要是指下巴頦處的淋巴結(jié)。II-IV區(qū)為依次從上往下排列的側(cè)頸淋巴結(jié)，中間依次被舌骨和環(huán)狀軟骨下緣分隔。Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)。Ⅵ區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)，是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)向下方的延續(xù)，與Ⅵ區(qū)合稱為中央?yún)^(qū)。需要指出的是，I區(qū)和V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率很低，尤其是I區(qū)。在筆者參與的幾千例的甲狀腺癌手術(shù)中，I區(qū)轉(zhuǎn)移的印象中只有2例。和甲狀腺癌關(guān)系最為密切的為II-IV區(qū)，VI區(qū)。VI區(qū)位于甲狀腺、氣管周圍。對(duì)于VI區(qū)是否應(yīng)該清掃，國(guó)內(nèi)外專家意見(jiàn)并不統(tǒng)一。ATA（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)）并不支持cN0患者（就是臨床和影像上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。理由是患者無(wú)法從預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益卻增加了甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，即使是病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也并沒(méi)有提高患者的生存率。鑒于cN0的患者VI區(qū)有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，國(guó)內(nèi)目前通常進(jìn)行VI區(qū)預(yù)防性清掃。筆者通常也進(jìn)行VI區(qū)預(yù)防性清掃，并認(rèn)為手術(shù)是安全的?？墒枪P者在2021年將一篇有關(guān)VI區(qū)預(yù)防性清掃的臨床文章投往美國(guó)的甲狀腺專業(yè)雜志，兩個(gè)著名雜志社都拒稿了。理由是他們無(wú)法接受目前國(guó)內(nèi)對(duì)T1-T2N0的患者進(jìn)行預(yù)防性VI區(qū)清掃的術(shù)式，盡管手術(shù)沒(méi)問(wèn)題，合并癥也很低。他們?nèi)匀徽J(rèn)為這是一種過(guò)度手術(shù)。所以究竟需不需要預(yù)防性清掃VI區(qū)，這個(gè)問(wèn)題還需要更多的研究。目前淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移我們通?？梢栽谛g(shù)前確定。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在彩超檢查中是有特征的：包括正常淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變、縱橫比變大等等。另外，我們對(duì)于可疑的淋巴結(jié)還可以采取穿刺、活檢、Tg的測(cè)定等手段協(xié)助診斷。II-IV區(qū)淋巴結(jié)位于側(cè)頸，與甲狀腺原發(fā)灶和VI區(qū)位于不同的解剖囊里。目前的共識(shí)是：不進(jìn)行預(yù)防性的側(cè)頸清掃，臨床發(fā)現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行治療性側(cè)頸清掃術(shù)。頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)，即使是清掃術(shù)后仍然可以反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)，這都是正?，F(xiàn)象。所以，當(dāng)甲狀腺癌診斷成立時(shí)，并不是只要有可見(jiàn)的側(cè)頸淋巴結(jié)就需要清掃。我們只對(duì)術(shù)前診斷明確的側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行清掃。側(cè)頸淋巴清掃術(shù)對(duì)于?？拼蠓騺?lái)說(shuō)是個(gè)入門級(jí)手術(shù)，但仍然需要避免不足或者過(guò)度。甲狀腺癌側(cè)頸轉(zhuǎn)移率是較高的?！罢葺钡姆绞讲扇×馨徒Y(jié)摘除或者局部切除肯定是不合理的。一是無(wú)法保證手術(shù)的徹底性，二是一旦復(fù)發(fā)或者再次手術(shù)，局部的瘢痕粘連會(huì)給后續(xù)的手術(shù)帶來(lái)極大的隱患。但是“過(guò)度手術(shù)”，即使是按照指南進(jìn)行的，可能也不是完美的。比方說(shuō)，原發(fā)灶很小的腫瘤，影像上發(fā)現(xiàn)了IV區(qū)的一個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此時(shí)理論上可能需要做II-IV和Vb區(qū)的清掃。這樣勢(shì)必要延長(zhǎng)切口，增加手術(shù)損傷，而最后的結(jié)果在切下的幾十枚淋巴結(jié)中，可能只有一枚術(shù)前發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)。而采取單純的IV區(qū)清掃術(shù)式，無(wú)需延長(zhǎng)切口，很快就可以完成。因此術(shù)前精確評(píng)估側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是制定手術(shù)清掃范圍的重要依據(jù)。另外有條件的話，還可以結(jié)合Braf、Tert基因的表達(dá)以及其他危險(xiǎn)因素為患者制定個(gè)性化的清掃手術(shù)范圍，在根治腫瘤的前提下盡可能縮小手術(shù)范圍，使生存和功能保存甚至美容兼得。這是我們這些專業(yè)人員應(yīng)該長(zhǎng)期思考的問(wèn)題。?????????????????????????????????????????????北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院??馬驍????????????????????????????????????????????????????????????2022-2-9?

新年寄語(yǔ) ----給甲狀腺癌患友的信（一） 虎年伊始，萬(wàn)物更新。最近主要的精力在做研究、寫文章。暫時(shí)擺脫了門診、上手術(shù)、再門診、再手術(shù)簡(jiǎn)單的重復(fù)性勞動(dòng)后，靜下來(lái)好好思考一下，發(fā)現(xiàn)其實(shí)我們更應(yīng)該知道患者需要什么，這樣才能更好地溝通，減少由于醫(yī)患之間信息的不對(duì)等造成的不理解。目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于一個(gè)專業(yè)的頭頸外科大夫，把病灶切掉、傷口長(zhǎng)好，延長(zhǎng)患者生命，這只是一個(gè)最基本的自我要求。實(shí)際上，由于殃及自身，患者需要了解的內(nèi)容會(huì)更多。綜合起來(lái)，主要包括以下幾個(gè)方面： 一、我的甲狀腺結(jié)節(jié)究竟是不是甲狀腺癌（診斷）？ 一般來(lái)說(shuō)，專業(yè)的大夫加上專業(yè)的檢查手段，包括甲狀腺彩超及其他影像資料，可以鑒別出90%以上的甲狀腺癌。另外如果有必要，還可以采取細(xì)針穿刺或者粗針穿刺，當(dāng)然還可以結(jié)合Tg（甲狀腺球蛋白）或者Braf等基因篩查手段的幫助，可以鑒別出95%以上的甲狀腺癌。凡事有例外。對(duì)于比較小的腫瘤，尤其是合并橋本?。ㄒ环N自身免疫性甲狀腺炎），診斷的準(zhǔn)確性較差。而對(duì)于體積較大的腫瘤，隨著腫瘤體積的增大，細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率也會(huì)降低。另外，對(duì)于濾泡性的病變，由于穿刺很難確定性質(zhì)，因此，對(duì)于濾泡性腫瘤，大多數(shù)大夫也會(huì)建議患者手術(shù)。 二、診斷清楚后我究竟需不需要手術(shù)？ 一般來(lái)說(shuō)，分化型甲狀腺癌預(yù)后較好。對(duì)于一些體積較小、病灶位置在腺體中間、未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)度低的病灶，可以采取密切隨訪的方法。但最終的治療方法還是應(yīng)該和專業(yè)的大夫商定。 三、我究竟應(yīng)該采取哪種手術(shù)方式？ 任何手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的。常規(guī)的手術(shù)可以解決大多數(shù)問(wèn)題，這也是大多數(shù)大夫采取的保守態(tài)度。實(shí)際上，分化型甲狀腺癌預(yù)后非常好，而且甲狀腺癌高發(fā)于年輕女性，術(shù)后的生存質(zhì)量必須要考慮。因此，美容的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生。腔鏡、機(jī)器人、消融等等治療方法百花齊放。實(shí)際上，前段時(shí)間筆者去廣州、杭州開(kāi)會(huì)，深刻地感受到南北方文化的差異。南方由于經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，另外由于天氣炎熱，南方暴露頸部的時(shí)間更久，女士對(duì)于美的要求也更高，因此南方開(kāi)展腔鏡與機(jī)器人的量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于北方，機(jī)器人和腔鏡等美容性質(zhì)手術(shù)是優(yōu)選的手術(shù)方式。而在北方，由于意識(shí)原因，美容的手術(shù)方式相對(duì)發(fā)展落后?？上驳氖牵瑦?ài)美之心人皆有之，目前越來(lái)越多的北方患者也選擇了美容手術(shù)。一個(gè)好的?？拼蠓?，應(yīng)該為患者制定一個(gè)最合理的治療方案。能夠采取美容性質(zhì)的手術(shù)盡量不開(kāi)放做。能夠采取消融治療的盡量不手術(shù)。有些確實(shí)可以觀察的就不要消融。實(shí)際上，具有美容性質(zhì)的手術(shù)可以安全解決80%以上的甲狀腺癌病灶。相信不久的將來(lái)，這種比例會(huì)越來(lái)越大。而手術(shù)者也應(yīng)該設(shè)身處地的為患者著想。因?yàn)槊糠N手術(shù)方式都有一定的局限性。術(shù)者也應(yīng)該盡可能地更新知識(shí)庫(kù)，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 四、我術(shù)后還需要進(jìn)行哪些治療？ 分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，手術(shù)可以解決大部分問(wèn)題。通常情況下，需要內(nèi)分泌治療-也就是服用甲狀腺素。甲狀腺素是甲狀腺分泌的激素，其不同于常規(guī)理解的糖皮質(zhì)激素，后者會(huì)導(dǎo)致發(fā)胖等副作用。甲狀腺素的服用量也需要結(jié)合患者的病情和自身情況。但過(guò)去，有的大夫會(huì)將TSH控制得較低，使患者處于亞臨床甲亢狀態(tài)。這樣的狀態(tài)往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、出汗等表現(xiàn)。實(shí)際上，我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者沒(méi)必要太嚴(yán)格控制TSH水平。腫瘤的復(fù)發(fā)主要因素除了高危因素（比方說(shuō)腫瘤出現(xiàn)了側(cè)頸淋巴結(jié)的較重轉(zhuǎn)移、侵及周圍肌肉或者淋巴結(jié)被膜），還跟術(shù)者的手術(shù)水平息息相關(guān)，可能和術(shù)后TSH的水平關(guān)系并不那么密切。 當(dāng)然，如果確實(shí)存在這些高危因素，那就還需要碘治療。有些出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可能還需要靶向藥的配合治療。 五、我手術(shù)以后需要心理調(diào)節(jié)嗎？ 這也是最近我們才開(kāi)始關(guān)注的問(wèn)題。之前，我們總認(rèn)為給患者做完手術(shù)就萬(wàn)事大吉了。其實(shí)不然，患者術(shù)后還需要很長(zhǎng)的心理建設(shè)過(guò)程。最近的一項(xiàng)加拿大的研究發(fā)現(xiàn)：在加拿大甲狀腺癌幸存者群體中，與癌癥相關(guān)的擔(dān)憂在年輕幸存者和??確診或懷疑有轉(zhuǎn)移的人中最為嚴(yán)重。已婚狀況和發(fā)病時(shí)間＜5年也與焦慮增加有關(guān)。需要更多的研究來(lái)證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)，并為處于危險(xiǎn)中的人制定有效的預(yù)防和支持策略。因此，我們除了手術(shù)以外，也需要進(jìn)行更多的研究，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，同時(shí)還要給患者更多的關(guān)愛(ài)，幫助患者重拾信心，建立良好和諧的醫(yī)患關(guān)系。 這是一點(diǎn)兒新春感悟，祝甲狀腺癌患友們?nèi)f事大吉！我也會(huì)抽空陸續(xù)總結(jié)甲癌患友們關(guān)心的問(wèn)題。敬請(qǐng)關(guān)注！ 此致 敬禮 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 馬驍 2022-2-27