普外科

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會????膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間＞72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚＞3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23,24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑＞10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑＜10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡＞50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚＞3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對于最大徑＜5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑＞10mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]10】對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑＜5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。【推薦12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）

病例1：小滿是一名不滿一歲的小女孩，晚餐后，母親在為她更換尿不濕時(shí)，發(fā)現(xiàn)其哭鬧不止，同時(shí)在右腹股溝區(qū)可見一包塊凸起，觀察無緩解后，隨即來我院急診就診。經(jīng)醫(yī)生詢問病史、查體考慮患兒為右側(cè)腹股溝嵌頓疝，并邀請普外醫(yī)師會診。鑒于患兒年齡小，值班醫(yī)師立刻向二線醫(yī)生匯報(bào)。燕普副主任醫(yī)師立刻囑咐收入病房，安慰小孩、減少哭鬧及盡快做好術(shù)前常規(guī)檢查，并盡快趕到現(xiàn)場查看患兒情況，同家屬詳細(xì)溝通病情，告知可行治療方案。同時(shí)，燕普醫(yī)師與麻醉醫(yī)師及手術(shù)室取得聯(lián)系擬行急診手術(shù)。小莎入院后不到一小時(shí)即送入手術(shù)室，經(jīng)過麻醉醫(yī)師及手術(shù)室的通力配合，燕普醫(yī)師為其行腹腔鏡下嵌頓疝松解術(shù)，疝囊高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)不到20分鐘便順利結(jié)束。術(shù)后4小時(shí)，小滿便可進(jìn)食，術(shù)后第二天出院。病例2：小楊是一位職場女性。那日下班回家后突然出現(xiàn)腹痛，在家休息4小時(shí)后癥狀并無緩解。愛人趕緊將她送來我院急診。經(jīng)詢問病史、查體及腹部CT檢查，初步診治后以“腸梗阻”收入普外病區(qū)。入院后經(jīng)過對癥治療，小楊的癥狀有緩解?？傻诙樟璩克母雇丛俅纬霈F(xiàn)，且疼痛加重，燕普醫(yī)師再次詢問病史，查體，結(jié)合其既往有剖腹產(chǎn)手術(shù)病史，考慮分析：腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)，腹內(nèi)疝可能性大。遂及時(shí)為其復(fù)查腹部CT。果不其然，結(jié)果提示腹內(nèi)疝不除外，經(jīng)詳細(xì)溝通后，為小劉行急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者子宮闊韌帶與腹部瘢痕粘連引起腹內(nèi)疝，小腸嵌頓其中。所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，腸管還未完全壞死，通過急診腹腔鏡探查術(shù)，給予嵌頓疝松解，腸管扭轉(zhuǎn)復(fù)位后小劉順利康復(fù)出院。什么是疝氣？疝俗名疝氣；是人體組織或器官一部分離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部位。常見的疝有哪些？臍疝、腹股溝直疝、斜疝、切口疝、白線疝、股疝、腰疝等種類，但均屬于腹外疝。腹外疝的典型癥狀？站立時(shí)包塊突出，仰臥后消失，按壓即可回入腹腔。但嵌頓疝、絞窄疝則有疼痛感且很難推回腹腔。疝若任其發(fā)展極易發(fā)生粘連和嵌頓，因此應(yīng)及早接受治療。但小孩、老年人的嵌頓疝因其交流困難或反應(yīng)遲鈍容易延遲就診或漏診。什么是嵌頓疝、絞窄疝？疝內(nèi)容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等癥狀者，稱為嵌頓疝。是疝的嚴(yán)重合并癥。嵌頓疝可發(fā)生在強(qiáng)力勞動或劇烈咳嗽、排便等腹內(nèi)壓力增高時(shí)，但亦可無明顯誘因，臨床表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有劇烈疼痛，平臥或用手推送腫塊不能使之回納，腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛。嚴(yán)重的可伴陣發(fā)性局部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等急性腸梗阻癥狀。疝一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會較少。多數(shù)病人的癥狀逐漸加重，如不及時(shí)處理，可進(jìn)一步發(fā)展為絞窄疝。嵌頓疝和絞窄疝有時(shí)不能被截然分開，它常是一個(gè)病理過程的兩個(gè)不同階段。早期（3-5小時(shí)以內(nèi)）的嵌頓疝，局部壓痛不明顯，估計(jì)尚未形成絞窄，可試行復(fù)位。讓病人臥于頭底腳高位，囑病人盡可能放松、深呼吸、并用熱毛巾敷于包塊處。然后用右手托起陰囊，持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔，手法復(fù)位，切忌粗暴，以免擠破腸管，最好能及時(shí)求助于外科醫(yī)生。必要時(shí)積極手術(shù)治療。為什么小兒好發(fā)腹股溝疝？小兒腹股溝疝的根本原因是鞘狀突沒有及時(shí)閉合。鞘狀突因睪丸或子宮圓韌帶下降而形成，多在出生后一年以內(nèi)閉合。新生兒和半歲以內(nèi)的嬰兒鞘狀突多未完全閉合，但鞘狀突未閉合并非都形成疝，如果嬰兒腹壁不夠強(qiáng)健，比如早產(chǎn)兒、低體重兒更容易發(fā)生腹股溝疝。其他情況如：過度用力哭鬧、便秘、咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的情況，也會促使疝的形成。在男孩中，右側(cè)睪丸下降一般比左側(cè)晚，鞘狀突閉合時(shí)間也長，故右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多見，單側(cè)比雙側(cè)多見。1歲以內(nèi)的小兒腹股溝疝和臍疝有自愈的可能，故可以采取保守治療。但發(fā)生嵌頓時(shí)應(yīng)盡快治療。什么是腹內(nèi)疝？腹內(nèi)臟器自其原來的位置，經(jīng)過腹腔內(nèi)一個(gè)正?；虍惓５目椎阑蛄严睹撐坏揭粋€(gè)異常的腔隙者稱為腹內(nèi)疝。疝內(nèi)容物主要是胃和腸管。腹內(nèi)疝在臨床上較為少見，尚未出現(xiàn)癥狀的腹內(nèi)疝臨床上多難以確診。腹內(nèi)疝的嚴(yán)重后果是可造成胃腸道梗阻，如發(fā)生絞窄性梗阻，又不能及時(shí)診斷和處理，?？稍斐蓢?yán)重后果，甚至因腸壞死而危及生命。本病發(fā)病急驟、病程進(jìn)展快、病情險(xiǎn)惡，且早期臨床表現(xiàn)又不典型，故早期診斷較難，常導(dǎo)致延誤治療，造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。

小兒腹股溝疝是常見的腹壁先天性發(fā)育異常，小兒外科常見疾病之一，根本原因是鞘狀突未能及時(shí)閉合，其他原因如：過度用力哭鬧、便秘、咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的情況，也會促使疝的形成。主要臨床表現(xiàn)為幼兒出生后不久，在腹股溝部位有可復(fù)性腫塊，80%在生后2～3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，也有遲至1～2歲才發(fā)生。腹股溝疝分為腹股溝斜疝和直疝，斜疝較常見，直疝罕見。小兒疝氣一般發(fā)生率為1～4%，男性發(fā)病率是女性的12倍，右側(cè)睪丸下降一般比左側(cè)晚，鞘狀突閉合時(shí)間也長，故右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多見。早產(chǎn)兒則更高，且可能發(fā)生于兩側(cè)。西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科燕普 典型癥狀表現(xiàn)：腹股溝區(qū)出現(xiàn)時(shí)有時(shí)無或時(shí)大時(shí)小的包塊。包塊在站立以及哭吵時(shí)出現(xiàn)或者變大，而發(fā)生早期平臥或停止哭吵后包塊多可自行或用手按壓后消失。 診斷：典型的小兒腹股溝疝可以詢問病史以及體格檢查明確診斷，但對于癥狀不典型的腹股溝疝患兒，還需行B超等檢查來輔助診斷，需要與鞘膜積液、隱睪等小兒常見疾病的鑒別。治療：1歲以內(nèi)的小兒腹股溝疝和臍疝有自愈的可能，故可以采取保守治療。較大或者脫出頻繁的可用疝氣帶進(jìn)行局部壓迫，同時(shí)應(yīng)盡量減少小兒哭吵、咳嗽、便秘等使腹內(nèi)壓增高情況的發(fā)生。一般認(rèn)為1歲以上的小兒腹股溝疝無法自愈，就應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。但年齡并不是絕對因素，也要結(jié)合患兒的自身情況，比如患兒不滿1周歲，但腹股溝疝很大或是反復(fù)出現(xiàn)嵌頓，保守治療的危險(xiǎn)增大，也應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；超過一周歲但體質(zhì)虛弱同時(shí)疝不大的情況下也可在年齡稍大時(shí)再進(jìn)行手術(shù)以降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。小兒腹股溝斜疝最好的治療是手術(shù)治療。疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒童腹股溝疝的最主要方式，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，目前主要采取腹腔鏡手術(shù)，只需要2個(gè)或3個(gè)5mm小切口，就能完成手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小，且小兒恢復(fù)快。