婦科

因為發(fā)現(xiàn)HPV是宮頸癌的致病因素而獲得諾貝爾獎的豪森根本沒有想到會給許多患者帶來一個頭痛的問題，讓婦產(chǎn)科大夫陷入困惑和無奈。HPV一種病毒，有很多中分型，其中一部分因與宮頸癌相關(guān)，我們稱它為高危型組。當(dāng)HPV持續(xù)感染可以導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。一定要持續(xù)哦，很多婦女一生都會感染HPV，多數(shù)患者一過性，機體可以自行清除，目前沒有治療病毒感染的特效藥，HPV聯(lián)合TCT可以作為宮頸癌篩查的首選，高危型HPV感染只是提示患者屬于高危人群，需要加強隨訪，因此不要恐慌，也不要尋求特效藥物的治療，更不能把HPV感染等同宮頸癌。

這個話題本不是我專業(yè)范圍內(nèi)容，談起來不免見笑大方。但是周圍親友咨詢的太多，而且存在很多誤解，很少見到比較正式的回答。我還觀察到，很多大夫?qū)颊呓淮∏椋瑥埧诰蛠恚哼@次流產(chǎn)后，避孕6個月！如果追問為什么，就只能得到一個反問式：難道大家不都是這么說的嗎？從患者角度，很多人也覺得需要這么一段時間“調(diào)理身體”，稍微專業(yè)一點的就會聲稱讓“子宮內(nèi)膜修復(fù)修復(fù)”。 這些想法其實并沒有什么依據(jù)。孕早期流產(chǎn)，無論自然流產(chǎn)、藥流還是人流，絕大部分都是非常安全的，合并癥和后遺癥的發(fā)生率都非常罕見，對身體的傷害很小[1]。子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，其標記就是正常的月經(jīng)來潮?；謴?fù)正常的月經(jīng)初潮，內(nèi)膜就已經(jīng)修復(fù)好了。好了，那么到底多長時間可以再次妊娠呢？ 著名的醫(yī)學(xué)周刊《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)2010年發(fā)表了一項蘇格蘭地區(qū)的大規(guī)模隊列研究[2]，這項研究中，3萬多名流產(chǎn)的女性(她們的流產(chǎn)發(fā)生在妊娠24周之前)分成三組：流產(chǎn)后6個月內(nèi)妊娠，流產(chǎn)后6-24個月間妊娠，流產(chǎn)后24個月以上妊娠。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)后6個月內(nèi)妊娠的這一組女性，生育結(jié)局(母嬰都在內(nèi))最好；流產(chǎn)后24個月以上再妊娠的女性生育結(jié)局最差。這些結(jié)局包括：再次流產(chǎn)，胎死宮內(nèi)，異位妊娠，剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)，低出生體重等。因此，流產(chǎn)后避孕6個月的說法是站不住的。 2015年美國婦產(chǎn)科協(xié)會的會刊(灰皮雜志)發(fā)表了一項前瞻性研究，把妊娠20周前流產(chǎn)的女性分為兩組：流產(chǎn)后3個月內(nèi)妊娠的情況，以及流產(chǎn)后3-6個月妊娠情況[3]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間的活產(chǎn)率和不良妊娠結(jié)局(包括流產(chǎn)率)并沒有顯著差異。前一組患者從流產(chǎn)結(jié)束到懷孕的平均時間還不到9個星期！也就是說，別說6個月，流產(chǎn)后兩三個月就可以懷孕了，一點都不影響孩子的健康! 在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，鄧成艷教授告訴我，對于那些所謂“生化妊娠”(尿液或血液檢查提示懷孕，但超聲從來沒有見到孕囊)的女性，他們都建議當(dāng)月就積極要孩子。我夫人也經(jīng)歷過一次胚胎停育，妊娠9周時候?qū)殞殯]有了胎心，當(dāng)時真是一件很傷心的事情，并且直接改變了我們的工作計劃。等到恢復(fù)月經(jīng)以后，我們沒有耽誤，還是積極地要孩子。結(jié)果我們的寶貝順利誕生，目前看上去很可愛，沒有什么問題。 總之，孕早期流產(chǎn)后并不需要休息6個月，甚至3個月都可能不需要。 很多醫(yī)生和患者都會問，這是為什么呢？我不知道，研究者也不知道。大家提出了很多解釋，比如免疫學(xué)說，比如滋養(yǎng)細胞理論，等等，都有待證實。也就是說，我們不知道“因”，但是我們已然知道了“果”。那種深奧隱秘的“因”，還是交給臨床學(xué)家和基礎(chǔ)病生理學(xué)家們?nèi)ヌ骄堪伞? 另一方面，我們已經(jīng)知道，對于妊娠20周以上(以上，不是以下)引產(chǎn)或足月分娩的情況，如果下次妊娠時間間隔小于18個月的話，胎兒和新生兒的患病率都會顯著增加[4,5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，兩次妊娠(孕周超過20周的妊娠)之間時間間隔在12-24個月，新生兒患病率是最低的。間隔過短(小于6個月)或間隔過長(超過60個月)，都存在不利情況，其中間隔小于6個月的情況最為糟糕，母親身體也會發(fā)生很多問題[6]。為什么會發(fā)生這種情況？有人認為和葉酸代謝有關(guān)，但具體機制我們?nèi)匀徊磺宄? 宇宙浩廣，真理深邃，我們所知不過淺表，我們所為不過模仿。但如果別出心裁，另辟蹊徑，那是誰也擋不住的。說不定真的能另有發(fā)現(xiàn)，另見天地呢。

早孕（早期妊娠）是指懷孕12周末之前，胚胎在此期間會迅速發(fā)育。早孕期間除了各種早孕反應(yīng)，如惡心、嘔吐、乳房脹痛、尿頻、陣發(fā)性輕微小腹疼痛以外，還有時出現(xiàn)陰道出血，少則僅在內(nèi)褲上見到、 或者擦出褐色血跡、粉色分泌物或紅色的血，多則血似月經(jīng)量。 陰道出血可以伴有，或者不伴有小腹疼痛。通常早孕期間出血，是胚胎受損的征象。早孕期間出血的患者約有一半會出現(xiàn)流產(chǎn)或?qū)m外孕，一半會繼續(xù)懷孕至分娩。 早孕期間出血有可能是： 1.胚胎種植過程中傷及到子宮蛻膜的小血管，這種情況是可以挽救的； 2.宮外孕的早期表象，這種情況應(yīng)該早日得到診斷和處理； 3.先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、或胚胎停育，難免流產(chǎn)可以通過窺陰器檢查迅速診斷，而先兆流產(chǎn)和宮外孕可能需要觀察一陣才能定奪。