三明市臺江醫(yī)院

苯二氮卓類（BZD）在老年人中主要被用于治療失眠和焦慮，但分清引起失眠的原因和種類比簡單使用BZD更重要，引起老年人睡眠障礙的一個常見原因是夜尿癥，此類老年人，應(yīng)建議晚上減少液體攝入，在白天而非晚上服用利尿劑。對于因可調(diào)整的外部因素引起的睡眠缺乏，如不舒適的睡眠環(huán)境，不規(guī)律的作息習(xí)慣，白天睡眠過多，缺乏體育運動，酒精、咖啡、煙草等的攝入；對睡眠質(zhì)量不現(xiàn)實的期望過高等，非藥物治療可能等同或效果更好。老年失眠患者，在使用BZD前，應(yīng)保證有好的睡眠習(xí)慣，特別是對晚上入睡及連續(xù)睡眠有損害的習(xí)慣，午睡應(yīng)限制在半小時到一小時內(nèi)。各種對時間系統(tǒng)生理節(jié)律的潛在調(diào)節(jié)作用，能改善老年人睡眠覺醒節(jié)律，這些調(diào)節(jié)包括明亮的燈光、體溫的控制及體育運動，這些對睡眠有改善的調(diào)節(jié)，沒有明顯的副作用，且能改善心境、執(zhí)行功能和生活質(zhì)量。認(rèn)知行為療法對失眠的老年人有較好的療效，且對睡眠的改善是長期的，包括認(rèn)知、行為、睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)等。如果非藥物治療不能顯著改善失眠，可開始使用BZD，建議小劑量短期使用，許多國家均規(guī)定使用時間不超過２～４周，如荷蘭就規(guī)定BZD的使用時間為１０～１４天，而且應(yīng)建立在對癥狀嚴(yán)重程度及病人的睡眠質(zhì)量評估的基礎(chǔ)上。但對于廣泛性焦慮癥，長期低劑量的BZD使用不應(yīng)視為濫用。其它的苯二氮卓類受體激動劑如佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆，無明顯耐受性，依賴較少發(fā)生，也可在短期內(nèi)使用，以減少BZD的使用。對于老年人，建議使用短效BZD如奧沙西泮、羅拉、阿普唑侖等，因為短效BZD代謝迅速，在劑量上有較大的彈性，但要注意該類藥物有明顯的戒斷癥狀和較高的潛在濫用。低劑量的催眠藥１～２周的使用僅僅適用于短期失眠，對由軀體疾病、心理或精神疾病引起的慢性失眠，催眠藥很少適用，應(yīng)以治療原發(fā)病為主。因為老人BZD使用中的相關(guān)副作用及5-HT抗抑郁藥在治療多種焦慮和抑郁時同樣有效，現(xiàn)在催眠藥的使用有下降趨勢，而用于治療失眠的低劑量抗抑郁藥卻快速增加，并在逐步取代苯二氮卓類藥物，對長期失眠的治療比較安全有效，曲唑酮是最常使用的品種。三環(huán)類抗抑郁藥副作用較多，不宜在老年人中使用。盡管BZD在開始使用是延長睡眠時間，但改變了正常睡眠模式：淺睡眠延長，而慢波睡眠和快動眼睡眠時間減少，所以盡管有人在用藥后睡眠質(zhì)量和時間均有所提高，但多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠模式異常，睡眠質(zhì)量并無提高。持續(xù)治療幾周后，睡眠的潛伏期和時間就會退回到治療前的水平，耐受性迅速產(chǎn)生，停用后約14%--20%還可能出現(xiàn)反彈（指停用后原發(fā)癥狀加重超過原來的基線水平）。BZD長期使用可能會惡化焦慮癥狀，因此BZD在治療焦慮癥狀是應(yīng)控制在短期使用（不超過4周）或間斷給藥。BZD可使學(xué)習(xí)功能受損，會降低焦慮癥心理治療的效果。老年人服用長半衰期的BZD容易在體內(nèi)蓄積，因此鎮(zhèn)靜作用增強且有潛在的精神運動性損害,使摔倒和髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生風(fēng)險增加.有研究顯示,BZD使老人髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率提高50%,髖關(guān)節(jié)骨折主要發(fā)生在剛開始使用及大劑量使用者,可能的發(fā)生機制是BZD引起的認(rèn)知功能損害,步態(tài)不穩(wěn)及平衡受損而繼發(fā)的摔倒風(fēng)險增加.而另一項系統(tǒng)回顧和數(shù)據(jù)分析顯示,BZD增加老人摔倒的發(fā)生風(fēng)險,短效及長效BZD之間沒有明顯差異.和年輕人相比老人在使用BZD后更易發(fā)生認(rèn)知功能損害,其主要表現(xiàn)順行性遺忘,短期記憶減退和健忘.應(yīng)用BZD和譫妄的發(fā)生風(fēng)險有關(guān),當(dāng)大劑量服用長效BZD時,譫妄發(fā)生風(fēng)險明顯增加.BZD也可削弱精神運動性執(zhí)行功能,其損害特點是瞬時反應(yīng)時間較長,駕駛者較易發(fā)生交通意外.總之老人在使用BZD時要小心謹(jǐn)慎，全面考慮。

被害妄想（delusion of persecution）：是最常見的一種妄想?；颊邎孕潘桓櫋⒈槐O(jiān)視、被誹謗、被隔離等。例如某精神分裂癥患者認(rèn)為他吃的飯菜中有毒，家中的飲用水中也有毒，使他腹瀉，鄰居故意要害他?；颊呤芡氲闹淇删苁场⒖馗?、逃跑或采取自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。主要見于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病?！镜湫筒±磕?38歲 精神分裂癥偏執(zhí)型患者近半年來覺得上下班的路上有好幾個人裝扮為便衣警察跟蹤自己，說“我乘公交汽車他們就跟著上車，我換乘地鐵，他們也乘地鐵，我提前下車，他們也下車……”，并認(rèn)為這些人在自己的辦公室和家中裝有微型攝像機監(jiān)視自己的行動，說：“他們懷疑我是特務(wù)，盜竊國家機密，嚇得我不敢外出?！标P(guān)系妄想（delusion of reference）：患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)的。如認(rèn)為周圍人的談話是在議論他，別人吐痰是在蔑視他，人們的一舉一動都與他有一定關(guān)系。常與被害妄想伴隨出現(xiàn)，主要見于精神分裂癥?！镜湫筒±颗?22歲 精神分裂癥患者近半年來自感痛苦，不愿與人接觸，也不愿去上班，說：“馬路上人的一舉一動都針對我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意貶低我；有的人看到我冷笑，認(rèn)為我這人沒有修養(yǎng)，素質(zhì)差；商店里的營業(yè)員對我態(tài)度也很生硬，說我這人很小氣，沒有派頭；單位里同事也指桑罵槐，講我這人是垃圾，看到我進辦公室，故意掃地，趕我出門?！蔽锢碛绊懲耄╠elusion of physical influence）：又稱被控制感?；颊哂X得他自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制，如受到電波、超聲波，或特殊的先進儀器控制而不能自主。如患者覺得自己的大腦已被電腦控制，自己已是機器人。此癥狀是精神分裂癥的特征性癥狀。【典型病例】男 42歲 精神分裂癥偏執(zhí)型患者3年來始終感到外部有一種特殊的儀器控制自己，控制其思想、言語、行為甚至包括大小便，認(rèn)為自己處于“全控制”狀態(tài)。當(dāng)受到控制時，頭腦非常難受、有緊束感、反應(yīng)遲鈍、不聽自己指揮；四肢肌肉抽痛，背部發(fā)熱難熬，早晨不讓他起床，也不允許料理個人衛(wèi)生。而當(dāng)儀器關(guān)掉時，才是一個自由人。鐘情妄想（delusion of love）：患者堅信自己被異性鐘情。因此，患者采取相應(yīng)的行為去追求對方，即使遭到對方嚴(yán)詞拒絕，仍毫不置疑，而認(rèn)為對方在考驗自己對愛情的忠誠，仍反復(fù)糾纏不休。主要見于精神分裂癥?！镜湫筒±磕?23歲 精神分裂癥患者系大學(xué)生，半年他來常去圖書館看書，發(fā)現(xiàn)一女同學(xué)也在看書，認(rèn)為對方對自己有好感，主動寫信表示自己愛慕之心，但遭到拒絕，并將信退回。患者認(rèn)為對方是在考驗他，故又多次寫信給這位女同學(xué)，但對方均未理睬，患者認(rèn)為對方已默認(rèn)。一天這位女生穿了一件紅色外套，患者認(rèn)為對方向自己表露一顆赤誠的心，覺得其他同學(xué)都很羨慕他們。當(dāng)同學(xué)告訴患者，“對方已有男朋友，她根本不喜歡你”，但患者堅信這事不是真的，認(rèn)為默默相愛是獨特的方式，周圍人是不理解的。嫉妒妄想（delusion of jealousy）：患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有外遇。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日?；顒踊蚪亓舨痖唲e人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋覓私通情人的證據(jù)?？梢娪诰穹至寻Y、更年期精神障礙?！镜湫筒±磕?42歲 精神分裂癥患者近年來堅信妻子有外遇，認(rèn)為妻子和她單位里的同事有染，經(jīng)常打電話了解妻子是否上班，有時到妻子單位，在窗外張望，看到妻子與男同志講話，回家就要盤問妻子，并叫她交待，有時要檢查妻子的內(nèi)褲。弟弟勸告患者不要多疑，患者懷疑弟弟和妻子有“曖昧”關(guān)系。妻子在廚房燒飯和鄰居打招呼，認(rèn)為妻子和鄰居眉來眼去，肯定有不正當(dāng)關(guān)系。被洞悉感（experience of being revealed）：又稱內(nèi)心被揭露?；颊哒J(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語言文字表達就被別人知道了，但是通過什么方式被人知道的則不一定能描述清楚。該癥狀對診斷精神分裂癥具有重要意義?！镜湫筒±磕?28歲 精神分裂癥患者堅信有人在他身上安裝了特殊的發(fā)射裝置，自己頭腦中想的事，周圍人都知道，他說：“我想去南京路，出門就看到一輛出租車就停在馬路邊等我；我在一家飲食店吃小籠包子，想要一碟醋，服務(wù)員就將醋送到我的餐桌上；在家我想聽一首某人的歌，打開收音機，就聽到她在唱‘心酸的浪漫’……，你們不要再問我，我的事你們都知道，對我來說沒有秘密?！?

幻聽（auditory hallucination）：最常見，患者可聽到單調(diào)的或復(fù)雜的聲音。非言語性幻聽屬原始性幻聽，如機器轟鳴聲、流水聲、鳥叫聲，多見之于腦局灶性病變。最多見的是言語性幻聽，常具有診斷意義?；寐牭膬?nèi)容通常是對患者的命令、贊揚、辱罵或斥責(zé)，因此患者常為之苦惱和不安，并產(chǎn)生拒食、自傷或傷人行為。有時“聲音”把患者作為第三者，內(nèi)容是幾個人議論患者?；寐牫Ｓ绊懰季S、情感和行為，如側(cè)耳傾聽，甚至與幻聽對話，破口大罵，也可能出現(xiàn)自殺以及沖動毀物的行為?；寐牽梢娪诙喾N精神障礙，其中評論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀?！镜湫筒±颗?26歲 精神分裂癥偏執(zhí)型患者入院后常對醫(yī)生講聽到空氣中傳播流言蜚語，說：“我（指患者）這個女人不正經(jīng)，作風(fēng)不正派，講我在家炒菜時加鹽和糖之類的調(diào)味品，是在菜中放‘白粉’（海洛因），公安局要來找我，叫我立即離開上海。”