胸心外科

美國《循環(huán)》雜志（2007 年10月）刊登了美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及治療指南》。該指南根據(jù)近5年的新文獻(xiàn)，對 2002年版的指南進(jìn)行了修訂，提出了一些新的觀點(diǎn)，與上一版指南相比，增加了圍手術(shù)期治療的篇幅，對我國心血管病醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用。本文就其主要內(nèi)容作一簡介。一、指南的目的術(shù)前評估的目的不是給出醫(yī)療批準(zhǔn)，而是對病人的目前醫(yī)療狀況進(jìn)行評估。如果病人有足夠多的心血管方面的信息、癥狀穩(wěn)定，進(jìn)一步的評估不影響圍手術(shù)期的處理，可以不必要進(jìn)行會診。會診的目的是為了給病人最適當(dāng)?shù)闹委?。除非患者已?jīng)到了必須進(jìn)行干預(yù)的地步，否則術(shù)前干預(yù)并不能降低非心臟手術(shù)的風(fēng)險。二、流行病學(xué)心血管疾病流行隨年齡增大而增加，估計(jì)美國65歲以上人口數(shù)在未來30年將增加25%～35%，相應(yīng)地該年齡組是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群。因此在年齡較大者中，非心臟手術(shù)將從現(xiàn)在的每年6百萬增加到1千2百萬，其中近1/4患者（主要是需要進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死明顯有關(guān)。三、患者一般評估非心臟手術(shù)前需要進(jìn)行評估和治療的患者僅限于那些活動性心臟病患者，例如嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛、近期發(fā)生過心梗、晚期心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病。由于年齡或已知患冠心病被列為高風(fēng)險患者，如果沒有癥狀，同時每天能運(yùn)動30分鐘，則不需要進(jìn)一步的評估。相反，對于一個久坐，沒有心血管疾病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險臨床危險因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評估，包括病史和體檢。急性心衰患者，肺充血的胸部X光片證據(jù)和肺部羅音與肺靜脈壓升高有很好的相關(guān)性。但是對于慢性心衰患者，可能并無上述肺充血的表現(xiàn)。頸靜脈充盈或肝頸回流征陽性是容量負(fù)荷過重更可靠的征象。如果無這些體征，周圍性水腫并不是慢性心衰的可靠指標(biāo)。評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者的全身健康狀況，一些相關(guān)疾病常會加重麻醉風(fēng)險，使得心臟問題處理復(fù)雜化。常見的內(nèi)科相關(guān)疾病有肺部疾患、糖尿病、腎功能損害、貧血等。對于急癥外科手術(shù)，術(shù)前評估應(yīng)限于簡單和緊急手術(shù)所必需的檢查，例如快速判斷心血管生命征、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、腎功能、尿液分析和心電圖等，更全面的評估可以在外科手術(shù)后進(jìn)行。四、圍手術(shù)期心臟逐步評估法第一步判斷非心臟手術(shù)的緊急性。如果是緊急手術(shù)，立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險分層并處理危險因素（I類推薦C級證據(jù),IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機(jī)體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果。如果為非緊急手術(shù)則入下一步。第二步患者有無活動性心臟病，如果沒有，進(jìn)入下一步。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失常或瓣膜疾病常導(dǎo)致推遲或取消手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療。（IB）許多存在這些情況的患者需行冠脈造影評估進(jìn)一步的治療方案。對計(jì)劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)?。第三步患者進(jìn)行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險手術(shù)，進(jìn)入下一步。即使是高危的患者，其與低風(fēng)險非心臟手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1%。低風(fēng)險手術(shù)種類包括內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等。（IB）有研究報道大多數(shù)非心臟急診手術(shù)當(dāng)日死亡率實(shí) 際低于術(shù)后30天死亡率，表明進(jìn)行非心臟急診手術(shù)增加的風(fēng)險可以忽略或加以保護(hù)。第四步患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。例如一名40歲，體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下 基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/kg.min，即為1MET。功能狀態(tài)分為優(yōu)秀（＞10METs），良好（7～10METs），中等（4～7METs）和差 （＜4METs）。如果患者M(jìn)ET≥4，且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。在大多數(shù)正常的日常生活中無法達(dá)到4METs的患者，其圍手期術(shù)期心臟和長期風(fēng) 險增加，如果狀態(tài)功能不好或不明確，則進(jìn)入下一步。第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進(jìn)一步評估。無臨床危險因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。如果患者有1～2個臨床危險因素，或有3個以上臨床危險因素，需進(jìn)行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1%～5%）， 用β-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（ⅡaB），或考慮非侵入性檢查（ⅡbB）五、具體疾病的評估（一）冠心病許多無心臟癥狀的病人可能有嚴(yán)重的雙支或三支血管病變，因?yàn)檫@些病人表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動功能受限, 不易診斷。對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確：1.處在危險中的心肌數(shù)量；2. 心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運(yùn)動負(fù)荷量；3. 患者的心室功能如何；4. 患者是否得到最佳的藥物治療，考慮到目前關(guān)于非心臟手術(shù)前行冠脈血運(yùn)重建的證據(jù)價值有限，術(shù)前檢查僅限于冠脈血運(yùn)重建的益處獨(dú)立于非心臟手術(shù)的患者。（二）高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級或2級高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，降壓治療有利于降低冠心病和卒中的死亡率，但很少患者進(jìn)行降壓治療，更少患者血壓得到有效的控制。因此圍手術(shù)期評估是確定高血壓患者并給予治療的極好機(jī)會。高血壓與潛在冠心病相關(guān)，術(shù)前血壓控制有助于減少圍手術(shù)期心肌缺血的趨勢，而這種術(shù)中心肌缺血與術(shù)后心臟 性死亡率相關(guān)。確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療。術(shù)前應(yīng)用β-受體阻滯劑可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，可以降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。撤離β-受體阻滯和可樂定時應(yīng)予以特別注意，以避免心率和血壓的反跳。對于無法口服藥物的高血壓患者，可以給予腸道外β-受體阻滯劑和可樂定透皮貼劑。對于3級高血壓，優(yōu)化降壓藥物效果而推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險應(yīng)予以權(quán)衡?？焖俚撵o脈注射常可以在幾小時內(nèi)控制血壓，但缺少隨機(jī)試驗(yàn)證明推遲手術(shù)的益處。有報道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā) 癥發(fā)生率。特別在使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)，有作者建議手術(shù)當(dāng)天早上應(yīng)停用ACEI和ARB。（三）心衰多個研究已明確非心臟手術(shù)時心衰與預(yù)后不良有關(guān)。應(yīng)努力通過仔細(xì)的病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰。如果可能，必須找出心衰的原因，因?yàn)檫@可能提供關(guān)于圍手術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險的線索。例如由高血壓心臟病引起的心衰與冠心病引起的心衰，二者預(yù)示的風(fēng)險不同。（四）心肌病心肌病患者的非心臟手術(shù)前評估幾乎沒有資料。目前的術(shù)前推薦是基于對心肌病發(fā)生的病理生理全面了解，應(yīng)盡一切合理的努力在手術(shù)前明確心肌病病因，對病因的了解有助于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室收縮及舒張功能的評估。（五）瓣膜性心臟病準(zhǔn)備行非心臟手術(shù)患者中心臟性雜音常見，會診者必須分清功能性雜音或器質(zhì)性雜音。明確雜音的來源以決定哪些患者需要預(yù)防心內(nèi)膜炎，哪些患者需進(jìn)一步量化瓣膜病的嚴(yán)重性。推薦內(nèi)科醫(yī)生復(fù)習(xí)所有的數(shù)據(jù)，運(yùn)用個人的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷需否建議采取預(yù)防性措施。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，對于非做不可的非 心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)。如果主動脈瓣狹窄嚴(yán)重但無癥狀，近1年內(nèi)未行瓣膜評估者應(yīng)取消或推遲手術(shù)。如果患者不適于瓣膜置換術(shù)，經(jīng)皮 穿刺球囊主動脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定，其換瓣手術(shù)風(fēng)險大或因嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜的成人患者的過渡性方法。二尖瓣輕度或中度狹窄時，應(yīng)保證控制圍手術(shù)期心率，因?yàn)樽笫沂鎻埬┢诔溆臏p少伴有心動過速，可導(dǎo)致肺充血。但是非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征。除非需改善瓣膜以延長存活，防止并發(fā)癥。當(dāng)二尖瓣狹窄嚴(yán)重時，病人可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益。主動脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷，與二尖瓣狹窄相反，嚴(yán)重主動脈瓣返流不能從減慢心率中獲益，因?yàn)檠娱L的舒張期會增加返流量。（六）心律失常和傳導(dǎo)障礙已證明室上性和室性心律失常是圍手術(shù)期冠脈事件的獨(dú)立危險因素。近期更多的動態(tài)心電圖監(jiān) 測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續(xù)性室速并不增加非心臟手術(shù)術(shù)后心臟并發(fā)癥。盡管如此，應(yīng)弄清心律失常的原因，如潛在的心肺疾病、心肌缺血或心梗、藥物毒性或代謝紊亂。某些心律失常，盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如房顫和室上性心律失?？梢砸鸸诿}疾病患者心肌需氧量的增加，導(dǎo)致心肌缺血。伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫。室性心律失常無論是單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學(xué)。盡管頻發(fā)室 早和非持續(xù)室速被認(rèn)為是術(shù)中和術(shù)后長期隨訪有發(fā)展為心律失常和室性心律失常的危險因素，但并不增加圍手術(shù)期非致命性心?；蛐呐K性死亡的危險。圍手術(shù)期發(fā)展為持續(xù)性和/或非持續(xù)性室速的患者，應(yīng)請心臟專家做進(jìn)一步評估，包括心室功能、冠心病篩查。完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如未發(fā)現(xiàn)會增加手術(shù)危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏。相反，心室傳導(dǎo)延遲，即使存在左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如沒有嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍手術(shù)期極少發(fā)展為完全性心臟阻滯。對裝有起搏器患者的評估包括：1. 明確起搏器的類型；2. 患者對抗心動過緩起搏器是否有依賴；3. 明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)。如有起搏器依賴，應(yīng)將起搏器預(yù)先程控為非同步模式（VOO或DOO），或手術(shù)時將磁鐵置于起搏器上。埋藏或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫 器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，術(shù)后再將其恢復(fù)，以免手術(shù)中誤放電。六、圍手術(shù)期治療（一）非心臟手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦 A級證據(jù)），如下：1．嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者。2．三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大。3．二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者。4．高風(fēng)險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗。5．急性ST抬高的心梗。除上述患者，非心臟手術(shù)前行PCI對預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價值。（二）2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會共同認(rèn)為過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險。因此，植入支架前應(yīng)討論需否雙重抗血小板治療?；颊呷绮荒苣褪?2個月的噻酚吡啶（氯吡格雷或抵克力得）治療，不管是由于經(jīng)濟(jì)的或其它的原因，都應(yīng)避免使用藥物洗脫支架（DES）。如患者可能在PCI后12個月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮給予植入金屬裸支架（BMS），或僅給予球囊擴(kuò)張，而不是常規(guī)植入DES。盡管植入BMS發(fā)生再狹窄的風(fēng)險高于DES，但再狹窄病變通常不致命。即使發(fā)生，可能表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，如有必要常可以重復(fù)PCI治療。在植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過早停用雙重抗血小板治療。如果患者行外科手術(shù)停用噻酚吡啶治療，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗小板治療與單用阿司匹林比較，增大出血絕對風(fēng)險為0.4%～1.0%。有些手術(shù)出血風(fēng)險低，例如牙科手術(shù)，不必停止雙重抗血小板治療。選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用。（三）圍手術(shù)期β-受體阻滯劑治療，Ⅰ類推薦有：1.正在接受β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑（C級證據(jù)）。2. 術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予β-受體阻滯劑（B級證據(jù)）。盡管已有多項(xiàng)薈萃分析，但其中一些結(jié)論互相矛盾，在β-受體阻滯劑有效性問題上，仍只有為數(shù)極少的隨機(jī)試驗(yàn)。不多的研究比較了不同的β-受體阻 滯劑，但確定合適的目標(biāo)人群，術(shù)前滴定時間以及給藥途徑等都不夠。越來越多的證據(jù)表明用β-受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少＜65bpm。（四）圍手術(shù)期他汀類治療指南認(rèn)為目前正在服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IB）。有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）。至少有1個臨床危險因素，將行中度風(fēng)險手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（ⅡaC）。迄今獲得的證據(jù)表明非心臟手術(shù)圍手術(shù)期他汀應(yīng)用對心臟并發(fā)癥有保護(hù)作用，但大多數(shù)數(shù)據(jù)是觀察性的，患者開始服用他汀的時間及療程還不清楚，而且他汀的劑量、目標(biāo)值（降低LDL-C水平）和他汀治療和適應(yīng)征大多也不清楚，需要有足夠說服力的隨機(jī)試驗(yàn)來明確圍手術(shù)期他汀類藥的治療。

冠脈搭橋手術(shù)對于心絞痛，特別是不穩(wěn)定型心絞痛患者，以及經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無效的患者均適用。還適用于冠脈造影提示有左主干或多支病變，或有左主干的高位前降支和高位回旋支狹窄；主要冠脈局限性狹窄，管徑狹窄達(dá)50%以上，狹窄遠(yuǎn)端通暢，且直徑大于1.5 mm者。對于經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）失敗或術(shù)后發(fā)生再狹窄者，PTCA時穿破冠狀動脈導(dǎo)致出血，或斑塊剝脫堵塞遠(yuǎn)端管腔，或急性心肌梗死 溶栓術(shù)后動脈仍有明顯狹窄者，均應(yīng)采取冠脈搭橋術(shù)。對于有心絞痛癥狀的心肌橋、冠脈起源異常和冠狀動脈瘺患者也適合采取冠脈搭橋術(shù)。 冠脈搭橋術(shù)也有禁忌證，如冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔直徑小于1 mm或不通暢者，有慢性心衰、嚴(yán)重肺功能不全、左心室功能低下（EF<25%），全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全，藥物不能控制癥狀者。 合理選擇術(shù)式 當(dāng)嚴(yán)重心絞痛持續(xù)發(fā)作和患者出現(xiàn)嚴(yán)重的抗心肌缺血藥物不良反應(yīng)時，必須造影明確冠狀動脈病變部位以便選擇適當(dāng)?shù)难\(yùn)重建方法。 當(dāng)患者心絞痛得到控制后，需接受無創(chuàng)檢查，結(jié)果屬“高危”者應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影。冠狀動脈解剖病變明確后，按 如下原則選擇血運(yùn)重建方法較為合理：1.單支血管病變：對已明確需要血運(yùn)重建的單支病變而且病變部位合適的患者，選擇腔內(nèi)血管成形術(shù)或其他導(dǎo)管介入技術(shù)或 微創(chuàng)搭橋手術(shù)為宜。2.多支血管病變：雙支病變而且沒有左心功能不全的患者，腔內(nèi)血管成形術(shù)和冠脈搭橋術(shù)的遠(yuǎn)期死亡率和心肌梗死發(fā)生率相近，只要患者能夠接受將來有可能癥狀復(fù)發(fā)并需要再次手術(shù)的現(xiàn)實(shí)，首次治療選擇血管成形術(shù)是可行的。 手術(shù)的遠(yuǎn)期療效 冠脈搭橋手術(shù)在緩解患者心絞痛癥狀，改善心功能狀況方面是非常有效的，大多數(shù)患者術(shù)后有比較滿意的生活質(zhì)量。一些研究證明，術(shù)后2-3年有50%的患者能從事中等量或劇烈的活動。 冠脈搭橋手術(shù)后血管橋中，靜脈橋10年通暢率約為50%-60%，乳內(nèi)動脈10年通暢率約為90%.美國心臟 病學(xué)會統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個月、1年、5年、10 年、15年生存率分別為96.5%、95%、88%、75%、60%。影響術(shù)后生存率的原因主要是由于移植的血管閉塞及本身冠狀動脈病變進(jìn)展所致，還與患者術(shù)前心絞痛的程度、類型、冠脈病變的程度、范圍，心功能狀況、是否存在糖尿病、肺功能不全等相關(guān)。本文系李可志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。