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疾?。? 肺栓塞
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肺栓塞癥如何診斷和急救處理？肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見且可致命，各科室臨床工作均可能涉及，其臨床表現(xiàn)多變，通常無特異性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”，稱之“沉默”是因為臨床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因為來勢洶洶，死亡率高。一．基本概念?????肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應(yīng)肺實質(zhì)血流供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見類型。?????深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進(jìn)入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二．臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴(yán)重程度有差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。（一）癥狀????1.呼吸困難：最為常見的癥狀，約84%~90%的患者會出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促，活動后癥狀更加明顯，嚴(yán)重時甚至?xí)袨l死感。隨著病情發(fā)展，呼吸困難會逐漸加重，持續(xù)時間較長。????2.胸痛：患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，咳嗽時加重。????3.咯血：常為小量咯血，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，大咯血少見。????4.暈厥（一過性意識喪失）：可為唯一或首發(fā)癥狀，由于肺栓塞時心輸出量降低導(dǎo)致腦部缺血、缺氧，造成腦供血不足，從而出現(xiàn)暈厥或一過性意識喪失。提示預(yù)后不良，部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等：多為干咳、少痰，主要是因為肺部氣體循環(huán)異常導(dǎo)致。某些患者還會出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”，即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。（二）體征????1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見。肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音，低氧血癥，初期會出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征：心動過速，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)（P2亢進(jìn)），三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三．肺栓塞臨床可能性評估????臨床上最常用的評分有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，最近，Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡化，更增加了臨床實用性。簡化Wells評分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．臨床診斷（一）實驗室檢驗????1.血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時升高，當(dāng)D-二聚體＜500ug/L時，有排除價值。其主要價值在于排除急性肺血栓栓塞，而對確診意義不大。對老年患者應(yīng)調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡10ug/L）；????2.動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。（3）血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預(yù)后不良；????4.B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）:急性PTE患者可導(dǎo)致右室擴(kuò)大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。（二）臨床檢查????1.心電圖：典型心電圖為電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%）。????2.胸片：肺動脈栓塞征、肺動脈高壓征、右心擴(kuò)大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動脈造影時，超聲心動圖可以通過提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對肺栓塞診斷有明確價值，特別是不適宜做肺動脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽性。????5.肺動脈CTA檢查：目前最常見的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；對亞段以下栓子的評估有一定的局限性。????6.肺動脈造影：為有創(chuàng)檢查，是診斷肺動脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五．臨床分類????1、急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者；????2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時間15d至3個月；????3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已機(jī)化者。六．危險分層????低危險PTE：血壓正常，無右心功能不全；????次大面積PTE：血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全；????大面積PTE：右心功能不全，低血壓，心源性休克。七．治療（一）治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法，抗凝是基礎(chǔ)治療方法，手術(shù)是補救治療方法。（二）一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測生命體征及血氣變化，如呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?；颊咝枰P床休息，避免劇烈活動，保持大便通暢。同時，可適當(dāng)給予吸氧以改善缺氧狀況，必要時還會給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，血流動力學(xué)和呼吸支持等對癥治療。（三）藥物治療????1.抗凝：目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。????普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6～1.0IU/ml，每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0～2.0IU/ml。????磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無須監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）應(yīng)減量50％使用。????華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。國外指南對于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應(yīng)用5天。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。????2.溶栓：?????①溶栓時機(jī)：溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則：????a.高?；颊撸簩τ诘脱獕?、右心室功能不全的大塊肺動脈栓塞患者，應(yīng)先行溶栓治療，再行抗凝治療。????b.中?；颊撸簩τ谘獕赫?，但右心功能不全的次大塊肺動脈栓塞患者，是否行溶栓治療目前尚無定論，但無論是否行溶栓治療，均應(yīng)行抗凝治療。????c.低?；颊撸簩τ谘獕赫＃倚墓δ苷５姆蝿用}栓塞患者，無需溶栓，直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA，r－PA。????尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）靜脈滴注。????rt-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.5mg/kg。????一項前瞻性多中心RCT對118例PTE應(yīng)用50mg/100mg的rt-PA進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似，而50mg溶栓組的出血風(fēng)險低于100mg溶栓組，尤其是體重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低，同時兩組之間療效對比無統(tǒng)計學(xué)差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標(biāo)準(zhǔn)劑量一樣有效，且出血風(fēng)險更小，更安全。我國2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南亦提出，低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，但安全性更高。????r－PA是瑞替普酶，推薦r－PA18mg(相當(dāng)于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復(fù)推注18mg。也有研究推薦r－PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。（四）其他治療????外科血栓清除術(shù)：術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌證????經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。????靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。
肺栓塞合并咯血：是抗凝？還是止血？肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。其和咯血均屬于嚴(yán)重且可能致命的臨床情況，而抗凝是肺栓塞的治療基石，咯血可能是抗凝禁忌，治療存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是臨床一難點，應(yīng)如何平衡兩者關(guān)系？?一、咯血量如何定義？首先了解咯血量是如何定義的，通常定義24h內(nèi)咯血＞500mL（或＞100mL/次以上）為大量咯血，＜100mL為小量咯血，100~500mL則為中量咯血。但臨床上有時難以準(zhǔn)確評估咯血量，因為咯血時可能會混有部分痰液/唾液，其次患者咯出來的血量并不一定等真實反應(yīng)其肺內(nèi)的出血量，如彌漫性肺泡出血時有部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)，未能及時咳出。因此，有人把大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。?二、肺栓塞為什么會咯血？肺栓塞之所以出現(xiàn)咯血主要涉及以下原因：1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脫落堵塞肺動脈形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滯，引起肺組織水腫及血液外滲，進(jìn)入肺泡后可經(jīng)由支氣管/氣管咳出，便表現(xiàn)為咯血。通常以痰中帶血/少量咯血為主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前認(rèn)為慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者出現(xiàn)咯血可能與支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成存在相關(guān)性。因為反復(fù)性肺栓塞或肺動脈血栓形成會導(dǎo)致肺循環(huán)血流動力學(xué)改變，引起肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而形成側(cè)支循環(huán)，其中支氣管動脈-肺動脈瘺是慢性肺動脈栓塞最常見的側(cè)支循環(huán)，可能是導(dǎo)致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因?？┭客ǔ１憩F(xiàn)為中-大量咯血。國內(nèi)文獻(xiàn)曾報道過慢性肺動脈栓塞后咯血的主要原因可能與支氣管動脈-肺動脈瘺存在相關(guān)性；Thomas等亦曾報道1例大咯血患者經(jīng)肺動脈及支氣管動脈造影檢查后考慮為慢性肺栓塞，且進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測，測得肺動脈平均壓力為24mmHg，后證實大咯血是由大量支氣管動脈側(cè)支循環(huán)所致。3.肺栓塞合并其他咯血相關(guān)疾?。喝绠?dāng)肺栓塞合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等疾病時，均存在咯血可能性，目前國內(nèi)外關(guān)于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文獻(xiàn)報道不多見，多以個案及小樣本研究為主。病因不同，咯血量不同，從少量至大量不等。?三、咯血時到底能不能抗凝？正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而該問題并非能一概而論。需要對不同咯血原因進(jìn)行分析，據(jù)此來指導(dǎo)是否需抗凝治療。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中帶血/少量咯血為主,如果證實咯血歸因于急性肺栓塞，那么應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行積極治療，也就是說應(yīng)以抗凝治療為主。有同行可能擔(dān)心抗凝治療后的出血風(fēng)險增加，因而采取減量/停用抗凝劑或延遲抗凝治療的「保守策略」，反而導(dǎo)致病情加重。而實際上臨床上已證明抗凝治療后急性肺栓塞患者的咯血癥狀是會得到有效緩解的，應(yīng)積極給予足量抗凝治療，不應(yīng)減少抗凝劑量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者通常需要終生抗凝治療，其一旦發(fā)生咯血常表現(xiàn)為危及生命的中至大量咯血，而反復(fù)停用抗凝藥物則有加重慢性肺栓塞（包括CTEPH）的風(fēng)險，因此治療難度系數(shù)較高。原則上其咯血急性期不應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，同時動態(tài)凝血指標(biāo)、使用相關(guān)止血藥等，亦可根據(jù)具體情況選擇球囊封堵、血管栓塞術(shù)等介入處理。3.合并了其他導(dǎo)致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病時，因咯血量不一，咯血來源不一，抗凝劑及促凝血藥物的應(yīng)用尚無統(tǒng)一定論，但總體原則應(yīng)是中-大量咯血時，禁用抗凝劑，多以病因治療、止血治療為主。例如肺栓塞合并肺結(jié)核引起咯血時應(yīng)即刻進(jìn)行抗結(jié)核治療，待咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再予以小劑量低分子量肝素試探性抗凝治療，而后視具體情況緩慢過渡到常規(guī)抗凝劑量；又如肺栓塞合并支氣管擴(kuò)張伴咯血的患者，建議待咯血停止3天后再予以抗凝治療。需注意的是：出現(xiàn)任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的咯血量都應(yīng)禁用抗凝劑。?四、急性肺栓塞伴咯血時如何抗凝？如咯血證實為急性肺栓塞所致，建議抗凝治療優(yōu)選普通肝素。因為普通肝素起效快，半衰期短，可根據(jù)患者的情況變化隨時調(diào)整抗凝劑量。使用普通肝素治療期間應(yīng)密切監(jiān)測APTT，開始治療后的最初的24h內(nèi)建議每4~6h監(jiān)測APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量（下圖），使APTT在24h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。隨后根據(jù)咯血量相應(yīng)調(diào)整APTT值，即咯血量較大時，APTT值在目標(biāo)范圍內(nèi)應(yīng)控制的相對較低，咯血量較小時，APTT值可適當(dāng)較高。如患者咯血情況較穩(wěn)定，根據(jù)指南提出相應(yīng)治療時機(jī)可切換口服抗凝藥物。在選擇口服抗凝藥物時，達(dá)比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥物相比華法林可能出血風(fēng)險更小。?五、急性肺栓塞伴咯血時能用止血藥嗎？對于咯血是否應(yīng)給予止血治療，根據(jù)患者的咯血量，可酌情減量或局部使用不增加血栓風(fēng)險的血管收縮劑、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等止血藥物。如：卡絡(luò)磺鈉/卡巴克絡(luò)不引起血栓增多，而是通過降低毛細(xì)血管通透性、增強受損毛細(xì)血管收縮，理論上對急性肺栓塞無不利影響；普魯卡因、酚妥拉明等通過降肺動脈及支氣管動脈壓而達(dá)到止血，這些不影響體內(nèi)凝血的藥物亦可考慮使用；需警惕的是部分止血藥物可導(dǎo)致血栓栓塞加重，應(yīng)予以避免。如：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纖溶藥物應(yīng)禁止使用，酚磺乙胺因有增強血小板聚集性和黏附性而慎用。?小結(jié)1.咯血量有時難以準(zhǔn)確估計，不應(yīng)僅僅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均視為大咯血；2.肺栓塞、咯血同時存在時，咯血來源是由急性肺栓塞還是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行甄別；3.咯血時是否應(yīng)進(jìn)行抗凝，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行具體分析，如證實為急性肺栓塞所致咯血，嚴(yán)密監(jiān)測，足量抗凝；4.急性肺栓塞伴咯血時，抗凝治療優(yōu)選普通肝素，密切監(jiān)測APTT；5.急性肺栓塞伴咯血時，應(yīng)避免選用增加血栓風(fēng)險的止血藥物。
SCAI: 治療急性肺栓塞神器 Hēlo 取栓系統(tǒng)首揭神秘面紗SCAI:治療急性肺栓塞神器Hēlo取栓系統(tǒng)首揭神秘面紗——新型取栓系統(tǒng)在治療急性肺栓塞中具有良好的安全性和可行性來自ENGULF試驗的最新數(shù)據(jù)表明，一種新型雙作用取栓裝置在治療急性肺栓塞(PE)方面是有效和安全的。安全性和有效性的結(jié)果5月7日?(當(dāng)?shù)貢r間)?在心血管血管造影與介入學(xué)會(SCAI)2024年科學(xué)會議上作為最新科學(xué)提出，并同時發(fā)表在JSCAI上。肺動脈栓塞（PE）是一種嚴(yán)重的心血管疾病，血栓會導(dǎo)致肺部血液流動和氧氣水平出現(xiàn)問題。該病可能危及生命，多達(dá)30%的患者在確診后一個月內(nèi)死亡。盡管最近在治療選擇方面取得了進(jìn)展，PE仍然具有很高的死亡率和發(fā)病率，很少有米國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的血栓切除術(shù)導(dǎo)管可供醫(yī)生使用。ENGULF試驗是一項前瞻性，單臂，首次人體，安全性和可行性研究，評估一種新型栓塞切除導(dǎo)管系統(tǒng)，用于治療急性PE，該系統(tǒng)具有可操縱和可擴(kuò)展的漏斗和內(nèi)部攪拌器，Hēlo?PE取栓系統(tǒng)。患者接受術(shù)前和術(shù)后48小時計算機(jī)斷層掃描(CT)。主要療效指標(biāo)是手術(shù)前后右心室與左心室(RV/LV)比值的百分比差異。主要和次要安全性指標(biāo)為全因死亡率、重大危及生命的出血、器械相關(guān)的嚴(yán)重不良事件、肺或心臟損傷以及術(shù)后48小時和30天的臨床失代償。(A)?Hēlo?PE取栓系統(tǒng)“開放漏斗”結(jié)構(gòu)示意圖。(B)HeloPE一體化手柄示意圖獨特的漏斗設(shè)計自膨脹設(shè)計確保寬遠(yuǎn)端開口，有效的大口徑血栓接合雙重作用的技術(shù)小輪廓系統(tǒng)打破并通過結(jié)合高速攪拌和同時醫(yī)生控制的抽吸去除血栓單通道導(dǎo)管設(shè)計和集成手柄，方便復(fù)雜解剖的導(dǎo)航來自8個中心的25例患者均成功切除了栓子。平均RV/LV比值基線時為1.53±0.27，術(shù)后48小時為1.15±0.18(變化23.2%±12.81%)。值得注意的是，48小時內(nèi)沒有發(fā)生重大不良事件，30天內(nèi)沒有死亡。賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)助理教授、該研究的主要作者TaiKobayashi醫(yī)學(xué)博士指出：雖然需要更嚴(yán)格的研究，但RV/LV比率是急性PE功能障礙和不良后果的最重要預(yù)測指標(biāo)，令人興奮的是，在新的首次人體裝置中，RV/LV比率的降低與市場上其他FDA批準(zhǔn)的設(shè)備一樣多，沒有任何大的安全性問題。這項技術(shù)代表了大口徑和小口徑栓子切除術(shù)之間的結(jié)合，它允許操作員使用更小的導(dǎo)管穿過心臟，但擴(kuò)大更大的漏斗，以匹配大口徑導(dǎo)管的大小，留下更小的足跡，降低患者血液動力學(xué)影響的風(fēng)險。該研究的資深作者、國家首席研究員是賓夕法尼亞大學(xué)費城醫(yī)院心血管導(dǎo)管實驗室主任JayGiri醫(yī)學(xué)博士，Giri指出：為了使介入PE治療領(lǐng)域充分發(fā)揮其潛力，需要不斷創(chuàng)新，以優(yōu)化我們在受這種疾病影響的廣泛患者中的手術(shù)工作流程。在這一過程中，ENGULF試驗是重要的一步，它證明了一種新型的、專用的PE取栓導(dǎo)管即使在最早的用戶中也能取得優(yōu)異的效果。上述研究相關(guān)信息盡管肺栓塞(PE)的治療取得了進(jìn)展，但與該疾病相關(guān)的死亡率仍然很高特別是，基于生物標(biāo)志物升高的心臟成像右心室(RV)應(yīng)變和心肌損傷患者在30天內(nèi)仍然具有很高的死亡率。在過去的十年中，隨著微創(chuàng)導(dǎo)管裝置的引入，包括定向溶栓治療和機(jī)械取栓，在中度風(fēng)險PE的管理方面有了顯著的創(chuàng)新。目前，米國只有兩種導(dǎo)管取栓系統(tǒng)獲得食品和藥物管理局的批準(zhǔn):?FlowTriver(InariMedical)，一種16F-24F的吸吮式取栓系統(tǒng)，以及LightningIndigo(PenumbraInc)，一種8F-16F的連續(xù)式吸栓系統(tǒng)。使用大口徑FlowTriever裝置，曾有因右心室和右側(cè)心臟瓣膜力學(xué)破壞而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例報告。相反，僅依靠吸力的小口徑導(dǎo)管系統(tǒng)可能缺乏清除大量血栓的能力，并有嚴(yán)重失血的風(fēng)險。HēloPE取栓系統(tǒng)(EndovascularEngineering,Inc)旨在解決目前可用的吸力取栓系統(tǒng)的局限性。HēloPE導(dǎo)管設(shè)計獨特，為16F輸送導(dǎo)管，結(jié)合可折疊的24F漏斗尖端，允許類似于大口徑系統(tǒng)的血栓接合，但具有較小的裝置輪廓。該裝置具有雙關(guān)節(jié)，便于在肺動脈系統(tǒng)中導(dǎo)航。此外，漏斗內(nèi)的內(nèi)部攪拌器有助于血栓的機(jī)械破壞和攝入，特別是那些更纖維化和有組織的血栓，以增強而不僅僅依賴于連續(xù)的吸入特性。這項首次人體研究的目的是研究HēloPE取栓導(dǎo)管治療中危PE患者的安全性和可行性。這項前瞻性的首次人體研究證明了HēloPE取栓導(dǎo)管治療急性中危PE患者的安全性和可行性。HēloPE取栓導(dǎo)管安全，成功降低了RV/LV比值(-0.38,23.4%)，減少了血管造影血栓面積負(fù)擔(dān)。HēloPE取栓導(dǎo)管系統(tǒng)的獨特之處在于，它能夠通過壓縮配置的16F鞘將可擴(kuò)展的24F漏斗輸送到肺動脈(PA)，一旦到達(dá)目標(biāo)位置，即可完全膨脹。較小的通道尺寸提供了顯著的好處，包括減少出血和血管并發(fā)癥，改善從股靜脈到PA的導(dǎo)航，以及降低手術(shù)過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可能性。除了更小的通道尺寸外，HēloPE取栓導(dǎo)管的獨特設(shè)計是其靈活的可擴(kuò)展遠(yuǎn)端漏斗與旋轉(zhuǎn)攪拌器相結(jié)合，增加了取栓時的連續(xù)吸力，從而更好地進(jìn)行機(jī)械破壞和去除更大體積的血栓。這項首次人體可行性研究證明了HēloPE導(dǎo)管的概念，這些初步結(jié)果表明，與其他取栓裝置相比，至少可以去除類似的血栓。48小時內(nèi)RV/LV比降低-23.2±12.8%，與目前批準(zhǔn)的裝置相似(FlowTriever為25.1%，Indigo為27.3%)。此外，ENGULF研究包括了第一個核心實驗室判定的肺血管造影分析中的1個，以客觀和前瞻性地測量使用該裝置治療的動脈血栓負(fù)擔(dān)減少。這表明，該裝置專門針對的動脈減少了80%以上血栓負(fù)擔(dān)。從整體血栓減少的角度來看，使用該裝置與改良米勒評分降低16.5%相關(guān)，這與其他取栓裝置一致。使用HēloPE取栓裝置是安全的，手術(shù)后30天內(nèi)無死亡、臨床惡化、PE復(fù)發(fā)、肺損傷或心臟損傷報告。兩名患者因器械相關(guān)失血需要輸血；然而，這并不符合先驗的VARC-2大出血定義。原研究論文圖1所示。使用HeloPE取栓系統(tǒng)前后血管造影的代表性例子。(A)術(shù)前：血栓位于右側(cè)肺葉間動脈面積416.87mm2，長度48.6mm;近端RVD20.2mm(A′)術(shù)后。血栓減少100%。(B)術(shù)前:血栓位于肺動脈分叉處面積499.88mm2，長度59.3mm;近端RVD30.3mm(B’)術(shù)后。血栓減少100%。(C)術(shù)前:血栓位于右側(cè)葉間肺動脈:面積568.56mm2，長度54.2mm;近端RVD15.4mm(C′)術(shù)后。血栓減少100%。(D)術(shù)前:血栓位于右肺葉間動脈面積387.68mm2，長度36.1mm;近端RVD20.5mm(D')術(shù)后。血栓減少66%。剩余血栓面積130.24mm2，長度19.5mm。RVD，參考血管直徑。為了進(jìn)一步減少術(shù)中出血，根據(jù)研究者的反饋，正在進(jìn)行額外的裝置迭代，以改善導(dǎo)管的性能，包括一個可聽的流量指示器和血栓捕捉器，它可以發(fā)出聽覺信號，提醒操作人員在吸吸過程中血流通暢，表明血栓已經(jīng)被移除和/或裝置應(yīng)該重新定位。有2例患者使用FlowTriever系統(tǒng)行輔助取栓術(shù)。決定使用輔助裝置是為了進(jìn)一步治療殘留血栓，但不是由于血流動力學(xué)或術(shù)中不穩(wěn)定?？偠灾珽NGULF是HēloPE取栓裝置系統(tǒng)治療中危PE患者的首個前瞻性、可行性研究。該研究表明，該裝置將RV/LV比降低了23.2%，沒有出現(xiàn)重大的手術(shù)并發(fā)癥或30天并發(fā)癥。一項治療急性PE(NCT05597891)的前瞻性批準(zhǔn)研究正在進(jìn)行中。附：其他研究進(jìn)展最新科學(xué)成果：導(dǎo)管導(dǎo)向機(jī)械取栓系統(tǒng)在肺栓塞患者中的安全性和有效性急性肺栓塞抽取試驗與AlphaVac系統(tǒng)(APEX-AX)試驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右心室功能顯著改善，主要不良事件最小。APEX-AV的新數(shù)據(jù)表明，導(dǎo)管定向機(jī)械取栓對急性中危性肺栓塞(PE)患者是安全有效的，右心室(RV)功能顯著改善，主要不良事件最小。這項前瞻性試驗的安全性和有效性結(jié)果5月7日（當(dāng)?shù)貢r間）在心血管血管造影與介入學(xué)會(SocietyforCardiovascularAngiography&Interventions,SCAI)2024年科學(xué)會議上作為最新科學(xué)成果發(fā)表。肺栓塞(PE)是一種阻塞和阻止血液流向肺部動脈的血栓，是常見的，經(jīng)常危及生命。肺動脈栓塞是導(dǎo)致心血管疾病死亡的第三大原因，每年有10萬至18萬人死亡。導(dǎo)管定向治療繼續(xù)發(fā)展，以解決大量急性PE患者。APEX-AV試驗是一項前瞻性、單臂、多中心研究性器械豁免試驗，在該試驗中，急性中危性PE患者使用AlphaVacF1885抽吸系統(tǒng)治療。主要療效終點是右心室與左心室(RV/LV)比值的變化，從基線到手術(shù)后48小時的核心實驗室判定的計算機(jī)斷層掃描血管造影。主要安全終點是術(shù)后48小時主要不良事件的綜合：器械相關(guān)的死亡、大出血和器械相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。在米國25個地點接受治療的122名患者中，RV/LV比平均降低0.45，術(shù)后48小時總血栓負(fù)擔(dān)平均降低35.5%。5例患者在48小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，無死亡報告。手術(shù)時間短，平均37.2±17.7min。喬治亞州亞特蘭大埃默里醫(yī)學(xué)院副教授、該研究的主要作者WilliamBrentKeeling醫(yī)學(xué)博士指出：肺栓塞(PE)可能非常危險，需要有效和及時的治療。導(dǎo)管導(dǎo)向機(jī)械取栓使用一種新的抽吸系統(tǒng)，可以實現(xiàn)良好的血栓清除，并具有良好的安全性，從而使我們的設(shè)備中有更多的工具用于治療急性PE。