心血管內(nèi)科

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一類以肺動脈壓力進(jìn)行性增高，伴或不伴有小肺動脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊。ǔ?dǎo)致右心衰竭甚至死亡。在靶向藥物應(yīng)用前，PAH患者的預(yù)后極差，存活時間較短。靶向藥物的應(yīng)用大大改善了這一狀況。今天，我們就來匯總一下治療PAH的靶向藥物。莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科林國欽目前，在世界范圍內(nèi)有幾種藥物被批準(zhǔn)用于PAH的治療：內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（Tracleer）、安立生坦（Ambrisentan）和馬昔騰坦（Macitentan）；磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非（Sildenafil）和他達(dá)拉非（Tadalafil）；可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑利奧西呱（Riociguat）；前列環(huán)素類似物貝前列素（Beraprost）、依前列醇（Epoprostenol）、伊洛前列素（Iloprost）和曲前列尼爾（Treprostinil）；前列環(huán)素受體激動劑司來帕格（Selexipag）。目前波生坦、安立生坦、馬昔騰坦、西地那非、他達(dá)拉非、吸入伊洛前列素、皮下和靜脈注射曲前列尼爾及利奧西呱、司來帕格等已在中國上市。一起來看看吧！1．內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑類藥物可通過阻斷內(nèi)皮素受體，抑制血管收縮、細(xì)胞增殖等病理過程，起到降低肺動脈壓、抑制肺血管重塑的作用。值得注意的是，內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在的致畸作用，服用此類藥物時應(yīng)嚴(yán)格避孕。（1）波生坦波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時拮抗內(nèi)皮素A和B受體。2002年，波生坦正式在歐洲批準(zhǔn)上市。研究證實，波生坦可改善PAH患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動耐量，生活質(zhì)量和生存率，推遲臨床惡化的時間。歐美指南均推薦波生坦作為心功能III級PAH患者的首選治療。目前波生坦已在我國上市，適應(yīng)證為特發(fā)性PAH以及硬皮病相關(guān)PAH，成人的推薦劑量為62.5-125 mg，每日兩次。然而，波生坦使用或可導(dǎo)致肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高（發(fā)生率為6%-10%），建議患者在治療期間進(jìn)行肝功能監(jiān)測。如轉(zhuǎn)氨酶增高正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3-5倍之間，可將劑量減半或暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5-8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；＞8倍時，需立即停藥，終生不再考慮重新用藥。（2）安立生坦安立生坦是一種高選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑，可通過ET-1阻斷ETA活化，減少參與PAH發(fā)病的血管收縮和潛在的平滑肌細(xì)胞增殖，增加肺動脈血流量。FDA批準(zhǔn)其應(yīng)用于治療有WHOⅡ級或Ⅲ級癥狀的PAH患者，以改善運(yùn)動能力和延緩臨床惡化。2011年，安立生坦已在國內(nèi)獲批上市。在成人患者中，安立生坦的起始劑量為5 mg，每日1次（空腹或進(jìn)餐后口服）；如果耐受則可考慮調(diào)整為10 mg每日1次。此外，最好固定在每天的某個時間服用，服藥時不要碾壓或咀嚼藥片。與其他內(nèi)皮素受體拮抗劑相比，安立生坦的肝損傷風(fēng)險較低，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。常見不良反應(yīng)為外周水腫，多數(shù)患者為輕-中度，僅1.6%的患者長期服用會發(fā)生重度的外周水腫。（3）西他生坦西他生坦是一種口服的選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。由于這種藥可能引起肝損傷（嚴(yán)重時可致患者死亡），2010年12月10日，美國輝瑞制藥有限公司宣布西他生坦緊急撤出市場，并停止對該藥開展的所有臨床試驗。（4）馬昔騰坦馬昔騰坦是一種新型的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可用于PAH的治療，以延緩疾病進(jìn)展。2013年10月，馬昔騰坦經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，是首個獲批用于PAH的口服制劑。批準(zhǔn)劑量為10 mg/次，每日一次，口服給藥。2017年10月，馬昔騰坦在我國上市。SERAPHIN Ⅲ期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，馬昔騰坦可顯著降低PAH患者的發(fā)病率和死亡率。有研究證實，馬昔騰坦用藥超過2年可有效減緩疾病進(jìn)展，包括減緩運(yùn)動能力下降、PAH癥狀惡化或需要的其他PAH藥物治療。另外，馬昔騰坦的耐受性較好，常見副作用為貧血，用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。2．5型磷酸二酯酶抑制劑5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、伐地那非及他達(dá)拉非）可通過抑制5型磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，實現(xiàn)肺動脈擴(kuò)張。（1）西地那非西地那非首個批準(zhǔn)用于PAH治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，且安全性和耐受性均較好。2005年SUPER研究顯示，西地那非可改善PAH患者的活動耐量，及WHO功能分級。西地那非的藥代動力學(xué)穩(wěn)定性較差，半衰期短，目前推薦的成人劑量為20-80mg，每日3次。西地那非的常見不良反應(yīng)主要源于其血管舒張作用（如頭痛、潮熱和鼻衄）和對其他非5型磷酸二酯酶的抑制作用（肌肉疼痛和視覺障礙）等。上述不良反應(yīng)往往為輕-中度，且具有劑量依賴性，絕大部分患者可逐漸耐受。（2）他達(dá)拉非他達(dá)拉非是目前獲批的唯一一種5型磷酸二酯酶抑制劑長效制劑，推薦劑量為40 mg，一日一次。多項隨機(jī)對照試驗證實，他達(dá)拉非可顯著改善PAH患者的運(yùn)動耐量、癥狀、血流動力學(xué)參數(shù)和到達(dá)臨床惡化的時間。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)較輕，多與血管舒張相關(guān)，如頭痛、面色潮紅、鼻出血等。（3）伐地那非（Vardenafil）伐地那非也是一種高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，其可用于勃起功能障礙及PAH的治療。研究證實，伐地那非可有效改善PAH患者的運(yùn)動耐量、心功能分級及血流動力學(xué)指標(biāo)。目前伐地那非推薦的治療劑量為5 mg，每日一次，持續(xù)2-4周后加量為5 mg，每日兩次。伐地那非的耐受性良好，不良反應(yīng)與西地那非類似，多為輕-中度，常為一過性，如頭痛、眩暈、顏面潮紅、頭痛等。3. 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱是首個可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑，能激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷合成，從而抑制PAH的進(jìn)展。2013年，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)其用于治療PAH和不宜手術(shù)的慢性血栓性肺動脈高壓（CTEPH）患者，現(xiàn)已在我國上市。研究顯示，其在治療結(jié)締組織病相關(guān)PAH和手術(shù)糾正后的先天性心臟病相關(guān)PAH中的療效和安全性均良好。在成人中的起始推薦劑量為1 mg，每日3次，之后根據(jù)患者耐受性以每2周0.5 mg的劑量逐漸向上滴定，直至最大劑量2.5 mg，每日3次。利奧西呱的常見不良反應(yīng)：消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）最為常見（49%），約9%的患者出現(xiàn)低血壓，6%的患者出現(xiàn)咯血。大多數(shù)患者不良反應(yīng)為輕-中度，約11%的患者因無法耐受而停藥。另外，利奧西呱禁止與特異性5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非或伐地那非）或非特異性PDE抑制劑（如雙嘧達(dá)莫或茶堿）、硝酸甘油等聯(lián)合應(yīng)用，既往反復(fù)咯血者慎用。4. 前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素及其類似物是一類強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，是最早用于PAH的靶向治療藥物。目前，已有大量臨床試驗證實前列環(huán)素類藥物可改善患者的臨床癥狀、WHO功能分級、6分鐘步行距離及血流動力學(xué)指標(biāo)；且該類藥物可顯著提高重度PAH患者的生存率。（1）依前列醇依前列醇是首個人工合成的前列環(huán)素類似物，半衰期短（3-5min），需要應(yīng)用持續(xù)輸注裝置通過深靜脈持續(xù)泵入。推薦的起始劑量為2~4 ng/（kgmin），隨后根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量一般為20~40 ng/（kgmin），最高劑量可達(dá)100 ng/（kgmin）以上。靜脈依前列醇在各類PAH患者中的療效均較好，是目前WHO心功能Ⅳ級PAH患者的首選治療藥物。依前列醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要包括輸送系統(tǒng)異常、局部感染、導(dǎo)管阻塞和敗血癥；劑量過高時還可發(fā)生頭痛、低血壓、惡心和腹瀉等相關(guān)癥狀。另外，由于依前列醇的半衰期極短，突然停藥可能出現(xiàn)病情加重、惡化甚至死亡。因此，應(yīng)避免突然停藥，以免造成反跳現(xiàn)象。（2）伊洛前列素伊洛前列素是一種化學(xué)性質(zhì)相對穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，半衰期較短（20-25min），起效快，可選擇性地作用于肺血管。該藥物可靜脈注射，也可霧化吸入。由于吸入伊洛前列素起效快速（2~5 min），不僅可作為急性肺血管擴(kuò)張試驗用藥，也可用于PAH危象的搶救。靜脈泵入伊洛前列素可用于治療嚴(yán)重右心衰竭的PAH或CTEPH患者。國內(nèi)經(jīng)驗表明，該藥可快速降低PAH患者的肺血管阻力，升高心排血量。研究顯示，長期應(yīng)用伊洛前列素能夠?qū)AH患者的2年生存率改善至87%，而且不良反應(yīng)較輕，耐受性良好?！吨袊胃哐獕涸\斷和治療指南2018》建議，伊洛前列素成人的吸入劑量為10～20 g/次，每6h一次。靜脈應(yīng)用伊洛前列素需從中心靜脈泵入劑量為0.5-4 ng/（kgmin）。伊洛前列素常見的不良反應(yīng)包括面部潮熱、下頜疼痛、低血壓和咳嗽（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）。（3）曲前列尼爾（曲前列環(huán)素）曲前列尼爾是一種人工合成的前列環(huán)素類似物，在室溫下相對穩(wěn)定，且半衰期較長，可改善既往無背景治療PAH患者的運(yùn)動耐量。曲前列尼爾有多種劑型，可通過皮下或靜脈持續(xù)注射，也可通過吸入或口服給藥。皮下注射推薦的起始劑量為1~2 ng/（kgmin），之后根據(jù)患者反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量為一般20~80 ng/（kgmin）。皮下注射的常見不良反應(yīng)為輸注部位疼痛、消化系統(tǒng)癥狀、面部潮熱和頭痛等。在發(fā)生明顯不良反應(yīng)的患者中，可考慮減緩加量速度，并適當(dāng)進(jìn)行對癥治療。靜脈注射時，或可有發(fā)生中心靜脈感染的風(fēng)險。（4）貝前列素貝前列素是首個口服的前列環(huán)素藥物，理化性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期60min，空腹吸收迅速，30min后達(dá)峰濃度。成人口服劑量為40-120g，每日4次。目前該藥僅在韓國和日本獲批用于PAH臨床治療。多中心、隨機(jī)對照研究已證實，口服貝前列素可在用藥后3～6月內(nèi)將PAH患者的六分鐘步行距離提高22～31m。另有研究顯示，口服貝前列素能有效改善CTEPH患者的心功能狀態(tài)，并能降低肺動脈壓力和肺血管阻力，顯示出其在治療PAH中的積極作用。但目前貝前列素治療PAH的長期療效尚不明確，需得到進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外，貝前列素作為一種價格相對低廉的藥物，可作為PAH聯(lián)合治療策略中的一部分。（5）司來帕格司來帕格是一種口服、選擇性前列環(huán)素IP受體激動劑，可改善損傷的肺動脈內(nèi)皮依賴性舒張，并可能抑制人肺平滑肌細(xì)胞的增殖、肺血管壁的增厚。研究顯示，司來帕格可顯著改善PAH患者的血流動力學(xué)參數(shù)，包括肺血管阻力和心指數(shù)，藥物耐受性較好。司來帕格的半衰期為0.7-2.3h，目前成人的推薦劑量為200 g，每日兩次，每周增加200g到最大劑量1600 g/次，每日兩次。該藥物以胃腸道代謝為主，少量可經(jīng)腎臟代謝。目前，不建議有嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者使用此藥。不良反應(yīng)主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。表1 PAH靶向藥物的類型、推薦用法和不良反應(yīng)參考文獻(xiàn)：[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國肺高血壓診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜志. 2018; 46(12): 933-964.[2] 荊志成. 中華心血管病雜志編輯委員會. 2010年中國肺高血壓診治指南. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 2011;3(2): 62-81.[3] PAH的內(nèi)科治療. 醫(yī)脈通. Oct 27,2014.[4] 戴海龍, 魯一兵, 光雪峰, 等. 波生坦在先天性心臟病合并肺動脈高壓患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國循環(huán)雜志. 2016; 31 (2): 206??208.[5] Macitentan Improves Outcomes in Patients With PAH，Medscape，Nov 5, 2012.[6] Rubin LJ, Badesch DB, Fleming TR, et al. Long-term treatment with sildenafil citrate in pulmonary arterial hypertension: the SUPER??2 study. Chest, 2011; 140(5): 1274??1283. DOI: 10.1378/chest.10??0969.[7] Lian TY, Jiang X, Jing ZC. Riociguat: a soluble guanylate cyclase stimulator for the treatment of pulmonary hypertension. Drug Des Devel Ther. 2017; 11: 1195??1207. DOI: 10.2147/ DDDT.S117277.[8] Riociguat fails to improve outcomes in idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension: RISE-IIP. Healio. Sep 12,2019.[9] Gali N, Humbert M, Vachiry JL, et al. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized, double??blind,placebo??controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2002；39(9): 1496??1502.[10] Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al. Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2015; 373(26): 2522??2533. DOI: 10.1056/NEJMoa1503184.

房間隔缺損最佳治療時機(jī)別急別急別急！不是所有的ASD都需要治療。小型繼發(fā)孔型ASD自然閉合率約為１５％，大部分在４歲之前，特別是在１歲以內(nèi)閉合，這類ASD不急于治療。較大的ASD在成年后有發(fā)生心力衰竭，肺動脈高壓的潛在風(fēng)險，宜在兒童時期（學(xué)齡前）進(jìn)行修補(bǔ)。此外部分ASD患兒易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育受限、呼吸道感染等并發(fā)癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早治療。ASD的治療方案 ASD是心臟結(jié)構(gòu)本身的病變，除了一小部分在１歲以內(nèi)自行閉合； 絕大部分ASD（繼發(fā)孔型）需要手術(shù)來治愈，它是一種可以根治的先天性疾病。 目前大部分ＡＳＤ（繼發(fā)孔型）都可以通過創(chuàng)傷很小（甚至是無創(chuàng)）的介入方式來治療，從大腿穿刺一個針孔（股靜脈），操縱導(dǎo)管進(jìn)入心臟，在缺損的地方放置一把“傘”（形狀記憶合金封堵器），就可以很好的關(guān)閉缺損，而且一般情況下終身無需替換。如下圖１、２：１

1動脈導(dǎo)管未閉患兒，都要手術(shù)嗎？● 到底什么是動脈導(dǎo)管未閉？動脈導(dǎo)管未閉是非常常見的先心病，大約占先心病的10%~15%。想了解動脈導(dǎo)管未閉是一個什么疾病，我們先來了解一下心臟。我們都知道，心臟實際上是一個泵，通過泵血來完成人體的血液循環(huán)。人體有兩套血液循環(huán)系統(tǒng)：一個叫體循環(huán)；一個叫肺循環(huán)。正是這兩套循環(huán)系統(tǒng)才保證了我們正常的生命活動和生長發(fā)育。動脈導(dǎo)管未閉就是兩個循環(huán)系統(tǒng)之間多出來的異常通路，讓兩個循環(huán)系統(tǒng)的血液相通。在胎兒時期，這條異常通路是維持胎兒循環(huán)的重要管道，孩子足月出生之后，這個管道會在生后10~15個小時閉合，也有文獻(xiàn)報道說在孩子出生后48~72小時實現(xiàn)完全閉合。如果48~72小時沒有閉合，到三個月甚至更長時間也不能閉合，我們就稱為動脈導(dǎo)管未閉?！?動脈導(dǎo)管未閉不治療有什么危害？如果有動脈導(dǎo)管未閉，心臟的兩個循環(huán)系統(tǒng)就會有“交流”。正常情況下，體循環(huán)里面流的是動脈血，壓力高；肺循環(huán)流的是靜脈血，壓力低；一旦兩個循環(huán)系統(tǒng)之間有了交流的通道，可想而知，體循環(huán)的血就會流進(jìn)肺循環(huán)，那么肺循環(huán)的血量會增多，短期內(nèi)引起回心血量增多，左心血容量增加，容易引起心力衰竭，患兒易氣喘、激惹，喂養(yǎng)困難；身體其它部位處于相對缺血狀態(tài)，就會影響生長發(fā)育；長期下去會引起肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰竭；并且肺動脈壓力達(dá)到一定程度時會超過主動脈，血液會逆流進(jìn)主動脈，患兒會出現(xiàn)口唇及手指青紫，影響生長發(fā)育。另外，肺內(nèi)血量增多會導(dǎo)致患兒容易感冒，出現(xiàn)反復(fù)感染，所以應(yīng)該盡早治療?！?目前，動脈導(dǎo)管未閉最主要的治療方式是什么？目前，動脈導(dǎo)管未閉的治療主要分為三方面。第一，保守治療，也就是藥物治療；第二，傳統(tǒng)開胸手術(shù)；第三，這些年發(fā)展迅猛、廣受認(rèn)可的介入治療，這也是今天要講的重點(diǎn)?！?動脈導(dǎo)管未閉有自愈的可能嗎？我要明確一個問題，現(xiàn)在我們所談的動脈導(dǎo)管未閉多數(shù)是說足月兒。在早產(chǎn)孩子中動脈導(dǎo)管未閉的發(fā)病率是更高的，這些患兒可以嘗試用藥物促進(jìn)動脈導(dǎo)管閉合。大家常聽說的藥物治療動脈導(dǎo)管未閉，就是針對早產(chǎn)患兒的，這些藥物對于足月兒的動脈導(dǎo)管未閉無效。常用的藥物有消炎痛、布洛芬以及對乙酰氨基酚，這些藥物對早產(chǎn)兒的動脈導(dǎo)管未閉的治療效果還是很明顯的。到底動脈導(dǎo)管未閉能不能自己長好？我剛剛也講到了，80%的孩子會在生后三個月內(nèi)完全閉合，如果三個月還不能閉合那么就閉不上了?！?哪些藥物可以治療動脈導(dǎo)管未閉？能治好嗎？一般多久見效？剛才提到早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉可以用藥物治療，一般用三種藥物。能不能治好呢？答案是能治好。多長時間見效？首先，最早用來治療早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的藥物是消炎痛（吲哚美辛），這種藥物是靜脈用藥，也就是輸液。首次用藥的計量是0.2毫克/公斤，每12小時用一次，一般三次一個療程。有文獻(xiàn)報道，消炎痛的副反應(yīng)比較多，對于孩子的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)都有影響。隨著科技的不斷發(fā)展，引入了布洛芬、對乙酰氨基酚兩種藥物。這些藥物的作用是抑制前列腺素（前列腺素能夠讓血管擴(kuò)張）讓血管收縮，血管收縮了，這個管道自然就閉合了。目前用的比較多的藥物是布洛芬，首次用藥劑量是10毫克/公斤口服，第二次按照5毫克/公斤口服，也是每24個小時服一次，三次為一個療程，一般用兩個療程就會閉合。有文獻(xiàn)報道，口服布洛芬的效果要比消炎痛好，而且副反應(yīng)也少。● 等待動脈導(dǎo)管長好期間，家長要注意觀察哪些情況？動脈導(dǎo)管未閉是體循環(huán)和肺循環(huán)之間的一個交通管道，這個管道的直徑（也就是寬窄）直接影響到孩子的癥狀表現(xiàn)。監(jiān)測這個疾病，除了做彩超和心臟聽診，還能通過孩子的表現(xiàn)來判斷病情。如果管道比較粗，孩子會有呼吸困難、喂養(yǎng)困難的癥狀。家長要是發(fā)現(xiàn)孩子怎么吃都不長或者長得非常慢，而且特別容易感染，反反復(fù)復(fù)呼吸道感染不容易治好，就要及時就醫(yī)及早治療?！?哪些動脈導(dǎo)管未閉的患兒需要手術(shù)？正常的足月孩子，如果生后三個月動脈導(dǎo)管仍沒閉合，就應(yīng)該做手術(shù)了。2動脈導(dǎo)管未閉，怎么選擇手術(shù)方式？● 動脈導(dǎo)管未閉患兒，多大手術(shù)最好？動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)的最佳時機(jī)：一旦確立診斷就應(yīng)該盡早手術(shù)。尤其對于管道比較粗大、癥狀明顯的患兒，嚴(yán)重影響了孩子生長發(fā)育，反復(fù)感染，就應(yīng)該盡早手術(shù)。以前，手術(shù)要求孩子體重在8公斤以上，大于6個月；最新的專家共識提到，體重4公斤、3個月的患兒就能做手術(shù)；我做過最小的患兒是8個月10公斤，因為導(dǎo)管粗，達(dá)8.2mm，患兒喂養(yǎng)困難，反復(fù)肺部感染，所以盡早手術(shù)，手術(shù)效果非常好，孩子恢復(fù)得也很好，生長發(fā)育也好了，反復(fù)感染出現(xiàn)肺炎的情況也消失了。有一種比較特殊的情況叫做沉默型動脈導(dǎo)管未閉，動脈導(dǎo)管不是很粗，只有一兩個毫米，目前絕大部分的文獻(xiàn)認(rèn)為，小于2毫米的動脈導(dǎo)管對身體基本不構(gòu)成影響，是否要處理，還需要進(jìn)一步討論。有一部分醫(yī)生認(rèn)為沉默型動脈導(dǎo)管未閉也要做手術(shù)，是因為它的存在還是構(gòu)成隱患，而且是終身的隱患。如果不予處理，出現(xiàn)反復(fù)的感染，如果出現(xiàn)這種情況再去處理就晚了，會帶來更多不必要的麻煩。因此，對于沉默型的，需要醫(yī)生與患兒家屬進(jìn)一步的溝通，我想對于這一類型的，至少可以等到12周歲以上再作決定，這樣手術(shù)風(fēng)險是最低的?！?動脈導(dǎo)管未閉，怎么選擇手術(shù)方式？在沒有介入治療的時候，治療動脈導(dǎo)管未閉主要還是開胸手術(shù)。開胸手術(shù)也在不斷的發(fā)展進(jìn)步，從早期需要體外循環(huán)到現(xiàn)在不需要體外循環(huán)（做心臟手術(shù)時，用特殊人工裝置替代心臟，來維持全身器官的血液供應(yīng)），逐步走向人性化，讓治療更加簡單、風(fēng)險更小，同時也讓患兒更安全。但是，不管從哪個位置開刀，畢竟要開胸，就要全麻同時氣管插管，患兒術(shù)后還要住進(jìn)恢復(fù)室。介入治療這些年迅速進(jìn)步和發(fā)展，通過不開胸、不需要體外循環(huán)、不用去恢復(fù)室、不用氣管插管的方式，來把孩子心臟上的那條“壞通道”閉上，這是一個偉大的革新?！?介入治療對孩子是否有輻射？介入治療能夠在X線下完整操作，這些年也有好多學(xué)者提出在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。我個人覺得超聲引導(dǎo)是未來發(fā)展的一個趨勢。有了超聲引導(dǎo)，對孩子和醫(yī)護(hù)工作者都是一件好事。超聲引導(dǎo)對于醫(yī)生的要求比較高，要求醫(yī)生必須具有較好的超聲診斷技術(shù)，同時要有熟練的導(dǎo)管操作技術(shù)。X線下治療對孩子有輻射，但熟練的操作會盡量減少孩子的受X線輻射的劑量，而且術(shù)中會做好小孩關(guān)鍵部位（如會陰部、頸部）的保護(hù)，基本上沒有問題?！?介入治療有什么風(fēng)險？傷口大嗎？會留疤嗎？不管什么手術(shù)都是有風(fēng)險的，介入治療動脈導(dǎo)管未閉，有麻醉的風(fēng)險、術(shù)中操作以及術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險，但是發(fā)生的概率很低。介入治療的傷口位于哪里？我重點(diǎn)談X線下的介入治療。常規(guī)做法是找到大腿根兒處的股靜脈，然后在這兩個血管處做穿刺，所以術(shù)后胸部看不到任何切口，只有大腿根兒有一個針眼，一般三個月或者半年后，孩子來復(fù)查時針眼處就沒有痕跡了，所以沒有疤痕，甚至不能稱它為傷口。● 哪些患兒適合做介入治療？哪些患兒不能做？隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，絕大多數(shù)動脈導(dǎo)管未閉患兒都能夠選擇介入治療。但是，對于年齡特別小、管道特別粗的患兒，一般直徑≥14毫米的動脈導(dǎo)管未閉，同時還有其它的畸形，會選擇開胸手術(shù)?！?開胸結(jié)扎手術(shù)是怎么做的？開胸手術(shù)簡單地說就是打開胸腔，然后把這個異常通路結(jié)扎起來，如果管道太粗就縫上，更加保險?！?與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，介入治療有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？介入治療的優(yōu)勢有三點(diǎn)：第一，不需要開胸；第二，不需要體外循環(huán)；第三，不需要?dú)夤懿骞?、去恢?fù)室。并且介入治療的住院時間也比開胸手術(shù)短，手術(shù)費(fèi)用也要少。現(xiàn)在開胸治療動脈導(dǎo)管未閉，就算省去體外循環(huán)的費(fèi)用，也要三萬左右。在X線引導(dǎo)下做動脈導(dǎo)管未閉的介入封堵，費(fèi)用能控制在兩萬五千塊錢以內(nèi)，并且住院時間短，孩子受的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少。3介入治療動脈導(dǎo)管未閉，這些擔(dān)心你有嗎？● 孩子的心臟不斷長大，體內(nèi)的封堵器會不會掉下來？為什么？很多人擔(dān)心：心臟里植入一個封堵器（相當(dāng)于一個塞子），它到底是什么材質(zhì)的？會不會不適應(yīng)？這個塞子其實是鎳鈦合金，人體對它過敏的幾率是非常非常低的，從介入手術(shù)問世到現(xiàn)在，植入了這么多封堵器，過敏反應(yīng)的發(fā)生率低于萬分之一。那么，孩子手術(shù)后蹦跳玩耍，封堵器會不會掉下來？一般，封堵器掉落的情況主要發(fā)生在手術(shù)操作的過程中，或者手術(shù)后24~48小時，如果過了這個時間沒掉，一般就不會掉。封堵器植入以后，周圍的細(xì)胞和組織會不斷生長，把它覆蓋包裹，慢慢的它會與患者的身體完全融為一體，這個過程大概需要3~6個月的時間。封堵器植入以后不會對孩子的未來產(chǎn)生影響，將來孩子做CT、核磁等檢查也是沒有影響的。● 動脈導(dǎo)管未閉介入治療后，可能出現(xiàn)哪些后遺癥？我們做了很多例動脈導(dǎo)管未閉的介入治療，效果都是很好的，但確實并發(fā)癥還是存在的，雖然它的發(fā)生率不到1%，甚至低于1‰。首先，大家最擔(dān)心的是封堵器會不會掉？實際上如果要掉，在手術(shù)當(dāng)時就掉了，隨著技術(shù)的不斷提高，封堵器掉下來的概率越來越低。封堵器的脫落多見于特別小的嬰幼兒，他們本身血管彈性很好，加上植入的封堵器沒有精準(zhǔn)把握大小，會造成封堵器脫落，但幾率非常非常低。第二，封堵器植入后直接關(guān)系到肺循環(huán)和體循環(huán)，可能會影響兩個循環(huán)系統(tǒng)的血流，只要選擇合適的封堵器，一般都不會出現(xiàn)這種情況。再一個就是血管并發(fā)癥，因為要做血管穿刺，把封堵器送到心臟里面去，血管是必經(jīng)之路，這對醫(yī)生的血管穿刺技術(shù)要求是比較高的。操作過程中需要盡量減少對血管的損傷，尤其是小嬰幼兒，動脈靜脈都很細(xì)。還有一些并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、高血壓、胸悶等等，不過發(fā)生的概率也都非常低?！?動脈導(dǎo)管未閉介入治療后，生活上要注意什么？介入治療后的第一個月、三個月和半年要回醫(yī)院復(fù)查。因為做了血管穿刺，要注意觀察穿刺點(diǎn)是否有變化，遇到問題隨時與大夫取得聯(lián)系。早期不建議孩子做特別劇烈的運(yùn)動，還要預(yù)防感染。一般過了三個月、半年以后，封堵器完全和自身融為一體，就沒有問題了?！?介入治療的費(fèi)用大概是多少？需要住院多久？我們醫(yī)院介入治療動脈導(dǎo)管未閉，選用國產(chǎn)的封堵器，一般費(fèi)用在2.5萬以內(nèi)。我們科室先天性心臟病主要在星期五做手術(shù)，如果患兒在星期三來住院，那么就能盡早手術(shù)，差不多3~5天可以出院了。如果您有這方面的需要，可以通過好大夫網(wǎng)站直接跟我聯(lián)系，我也希望能夠給大家提供幫助，解決問題。謝謝大家！