神經(jīng)中心外科

垂體泌乳素瘤是由垂體前葉細(xì)胞瘤分泌過(guò)量泌乳素（PRL）引起的下丘腦－垂體病中常見(jiàn)的一類腫瘤。其典型臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)、溢乳、不孕（育）、高泌素血癥，及垂體占位性病變引起癥狀。具體情況，來(lái)看看神外專家怎么說(shuō)。 女性發(fā)病率高于男性。女性催乳素瘤多見(jiàn)于20-30歲，常為微腺瘤。典型臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征。 男性泌乳素瘤較大，多向鞍上發(fā)展，主要表現(xiàn)為完全性或部分性性功能減退，臨床上屬于“高危垂體瘤”。泌乳素瘤可因瘤體巨大向鞍上擴(kuò)展，常見(jiàn)的局部壓迫癥狀是頭痛、視覺(jué)異常。 頭痛的原因?yàn)榇笙倭鲆鸬娘B內(nèi)壓增高，伴惡心、嘔吐。更有甚者會(huì)發(fā)生急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及視力下降等顱神經(jīng)壓迫癥狀，甚至昏迷。 泌乳素瘤的治療手段可分為藥物治療，手術(shù)治療以及放射治療，其中藥物治療為首選。 多巴胺受體激動(dòng)劑作為催乳素腺瘤的一線治療藥物，可以有效降低PRL水平,縮小腫瘤體積，從而改善占位引起的神經(jīng)功能障礙，以及恢復(fù)性腺功能。 當(dāng)前，多巴胺受體激動(dòng)劑主要包括卡麥角林、溴隱亭、喹高利特、雙氫麥角堿、麥角乙脲和甲麥角林，其中卡麥角林和溴隱亭最為常用。 溴隱亭有一個(gè)相對(duì)較短的消除半衰期，因此，每天服用2次或3次，每次劑量從2.5～15mg不等，且有18%～25%患者表現(xiàn)為溴隱亭耐藥。 相比其他多巴胺受體激動(dòng)劑，卡麥角林療效更好，且副作用更小。 由于卡麥角林的血漿半衰期約65h，所以每周只要服用兩次，這使得患者的依從性大幅度提高。 然而，在我們的外科學(xué)教科書(shū)上，卡麥角林和溴隱亭是需要終生服藥的，那真的不能安全撤藥/停藥嗎？ 如果可以，又該如何合理的減藥乃至停藥呢？ 2005年“Pituitary Society”對(duì)催乳素瘤診斷和治療指南中指出，最佳的撤藥時(shí)機(jī)是：PRL恢復(fù)正常水平及腫瘤體積顯著減少的患者且藥物治療應(yīng)該持續(xù)一年以上。 2011年由國(guó)際內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推出最新指南的停藥標(biāo)準(zhǔn)為：多巴胺受體激動(dòng)劑治療至少2年，血清PRL水平正常，并在MRI上未見(jiàn)腫瘤殘留。 另外，指南還建議使用卡麥角林優(yōu)先于其他多巴胺受體激動(dòng)劑，因?yàn)榭溄橇帜芨行У厥筆RL水平正常，以及更有效的縮小腫瘤體積。 最近，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科吳哲褒教授，在泌乳素腺瘤藥物治療撤藥策略方面取得重要成果。 相關(guān)研究結(jié)果以“Optimal timing of dopamine agonist withdrawal in patients with hyperprolactinemia:a systematic review and meta-analysis”為題，于2017年10月17日在線發(fā)表Endocrine上論文發(fā)表引來(lái)國(guó)際同行的密切關(guān)注。 該雜志同期還發(fā)表約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌和垂體中心主任Roberto Salvatori教授的特約評(píng)論，題為“Dopamine agonist withdrawal in hyperprolactinemia：when and how（DOI 10.1007/s12020-017-1469-0）”，對(duì)我們的文章進(jìn)行正面評(píng)價(jià)，特地指出，今后泌乳素腺瘤撤藥需要符合吳哲褒教授文章中提出的幾條標(biāo)準(zhǔn)才可以停藥。 　　那么，是哪些停藥或者撤藥的標(biāo)準(zhǔn)呢？大家切記如下四條停藥標(biāo)準(zhǔn)： ① 卡麥角林或溴隱亭至少使用2年； ② 卡麥角林或溴隱亭停藥前達(dá)到最低維持劑量； ③ 血清PRL水平正常； ④ MRI顯示腫瘤明顯縮?。?0%以上）或者未見(jiàn)腫瘤殘留。同時(shí)建議患者，卡麥角林或者溴隱亭低劑量維持治療和腫瘤大小的顯著縮小，兩者是影響藥物撤除成功的兩個(gè)獨(dú)立因素。 上述幾條撤藥標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實(shí)踐中高泌乳素血癥患者撤藥決策提供有用的線索。這一結(jié)果也有望改寫(xiě)以往教材書(shū)中“泌乳素腺瘤需要終身服藥”這一結(jié)論。 當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，仍需臨床醫(yī)生根據(jù)每個(gè)案例制定個(gè)體化停藥方案，患者切不可盲目停藥，否則易導(dǎo)致高PRL血癥的反彈和腫瘤再生。 卡麥角林和溴隱亭如何合理減藥乃至停藥，4條停藥標(biāo)準(zhǔn)相信大家已經(jīng)熟知了，如果您還有其它關(guān)于泌乳素的問(wèn)題歡迎留言。

很多患者在就診的時(shí)候都會(huì)詢問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，效果等問(wèn)題。事實(shí)上，隨著近年來(lái)顯微神經(jīng)外科技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)等的發(fā)展，垂體瘤的手術(shù)治療不僅能做到盡可能全切腫瘤，還能夠做到減小創(chuàng)傷和出血。手術(shù)咨詢中，經(jīng)常有患者在手術(shù)以后詢問(wèn)：“主任，手術(shù)治療后應(yīng)該如何護(hù)理？多久可以恢復(fù)呢？”聽(tīng)到這些問(wèn)題，我深感欣慰，因?yàn)榱私馑麄儗?duì)于患者的康復(fù)尤為重要。 1 體位 術(shù)后，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，麻醉清醒后頭部可抬高15°-20°，每?jī)尚r(shí)翻身一次，防止壓瘡。 2 病情觀察 ①嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛劇烈，煩躁不安、視力惡化并伴有等情況應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 ②記錄病人每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量，若尿量成人＞200ml/h，小兒＞150ml/h，連續(xù)2h以上，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 ③觀察傷口情況：開(kāi)顱手術(shù)觀察切口敷料的滲血滲液情況，引流的顏色、性質(zhì)、量等；經(jīng)鼻蝶手術(shù)的病人注意觀察鼻腔填塞條有無(wú)滲血滲液或松脫。若滲血或滲液較多，引流管或填充條不慎脫出，則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 ④觀察有無(wú)腦脊液鼻漏：觀察鼻腔分泌物的顏色，性質(zhì)、量，注意有無(wú)清水樣液體流出及有無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后避免劇烈咳嗽和用力擤鼻涕，如出現(xiàn)血性分泌物或有清水樣液體流出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 3 治療及用藥的護(hù)理 按時(shí)、定量服藥，不能自行停藥，更換藥物或增減藥量（尤其是激素治療）。通常主治醫(yī)生會(huì)給患者使用下列藥物，我給大家簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)他們的功效。 ①脫水藥物：甘露醇是滲透性脫水劑，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，使用時(shí)需要快速輸入，15-30分鐘內(nèi)滴完，不能自行調(diào)節(jié)滴速。 ②抗腦血管痙攣藥物：尼莫地平、尼莫同都是鈣通道拮抗劑，可預(yù)防和治療腦血管痙攣所致缺血合并癥。使用時(shí)需足量、全程、持續(xù)輸入，一般使用微量泵注入。使用時(shí)病人可能出現(xiàn)血壓下降、面色潮紅、發(fā)熱等現(xiàn)象，一般不需特殊處理。如血壓下降明顯或較低，可酌情對(duì)癥處理。另外，尼莫同對(duì)血管刺激較大，病人容易出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，可更換輸液部位，選擇粗大的血管進(jìn)行輸液，并酌情使用喜療妥涂抹。 ③抗菌素：手術(shù)病人會(huì)預(yù)防性地使用抗菌素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌素。 ④抗利尿藥：病人出現(xiàn)尿崩后，可遵醫(yī)囑使用垂體后葉素、彌凝、尿崩停等抗利尿劑，緩解尿崩癥狀。使用這些藥物后，需注意觀察病人尿量有無(wú)減少，有無(wú)尿少或尿閉現(xiàn)象出現(xiàn)。 4 飲食護(hù)理 術(shù)后6小時(shí)后可給予流質(zhì)飲食，小量多餐，逐步調(diào)整為半流食，普食。逐漸加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素易消化的食物。 5 日?；A(chǔ)護(hù)理 ①皮膚護(hù)理：按時(shí)翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓，預(yù)防壓瘡。 ②保持呼吸道通暢，翻身時(shí)叩背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 ③口腔護(hù)理：經(jīng)鼻蝶手術(shù)病人術(shù)后只能張口呼吸，容易出現(xiàn)口干，加之術(shù)前后的禁食，應(yīng)保持口腔清潔，可進(jìn)行口腔護(hù)理，使用潤(rùn)唇膏保護(hù)嘴唇，減輕病人不適。 ④鼻腔護(hù)理：經(jīng)鼻蝶術(shù)后鼻腔填塞條不能自行取出，避免出現(xiàn)出血、鼻漏。3~5天后根據(jù)病人情況由主治醫(yī)生取出填塞物。取出紗布后，患者鼻腔可能會(huì)有少量分泌物流出，一般在一周內(nèi)停止，可讓病人取坐或半坐位，使鼻腔分泌物流出，避免因分泌物逆流引起感染。同時(shí)不能用手摳鼻，不能沖洗鼻腔，不用力擤鼻涕，以免造成出血和感染。 ⑤保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防泌尿系感染。術(shù)后1-2天病人臥床，可在床上大小便。保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。 ⑥康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后有功能障礙的病人可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；顒?dòng)時(shí)注意循序漸進(jìn)，量力而為。訓(xùn)練步驟：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-翻身-床上坐起-床邊坐起-床邊站立-扶床行走-扶墻行走-室內(nèi)行走?？裳驖u進(jìn)地增加活動(dòng)量及范圍。注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。 ⑦生活規(guī)律，注意休息。注意安全，行動(dòng)不便或視力障礙者家人需陪伴以防跌倒、撞傷、燙傷等意外發(fā)生。 通常來(lái)說(shuō)，垂體瘤患者住院時(shí)間大概為10-15天，出院后休息1-2月就可以恢復(fù)工作。事實(shí)上，任何一個(gè)外科手術(shù)后，影響術(shù)后恢復(fù)的因素都是比較多的。但是在垂體瘤手術(shù)中，腫瘤的大小，是否全切，切除的比例和部位、手術(shù)是否順利、患者體質(zhì)、有無(wú)并發(fā)癥等都可能影響術(shù)后恢復(fù)。因此不能武斷的說(shuō)手術(shù)后多久患者能夠獲得較好的預(yù)后。 當(dāng)然，如果手術(shù)中對(duì)正常垂體組織造成了一定影響，垂體功能受到一定影響，也可能影響患者的恢復(fù)。由于各種因素引起免疫系統(tǒng)、胃腸道消化系統(tǒng)、肝、心腎功能等有一定損害作用，重者引起多臟器功能的損害甚至造成衰竭，所以手術(shù)后人體需要得到良好的休息。在身體逐漸恢復(fù)的過(guò)程中，患者可以逐步獨(dú)立生活、工作，從輕到重，循序發(fā)展。 總的來(lái)說(shuō)，垂體瘤患者在接受手術(shù)以后不要著急回到工作中來(lái)，要逐步恢復(fù)，并且由于影響因素較多，患者在出院的時(shí)候一定要問(wèn)清楚病情，并且根據(jù)醫(yī)囑做好康復(fù)工作。

病史患者，男，59歲，右上肢不自主震顫3年余，同時(shí)出現(xiàn)起步困難，慌張步態(tài)，睡覺(jué)翻身困難。多年前出現(xiàn)嗅覺(jué)減退表現(xiàn)，我科診斷為帕金森病 手術(shù)治療~腦深部電刺激術(shù)（DBS ）患者術(shù)后右側(cè)肢體震顫消失，手術(shù)效果理想！