麻醉手術(shù)疼痛中心

胰腺癌（胃癌膽管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治療杜立宏主任醫(yī)師 鞍山市中心醫(yī)院麻醉疼痛手術(shù)中心胰腺癌號稱癌中之王，除了病情進(jìn)展比較迅速難以控制之外，難以忍受的疼痛更是讓患者始終處于痛苦之中，進(jìn)食睡眠都受到嚴(yán)重干擾，在痛苦中離開世界。為什么胰腺癌會不同于其它腹腔器官，出現(xiàn)這么嚴(yán)重的疼痛呢？胰腺沒有背膜，后方就是腹腔神經(jīng)叢，胰腺的早期腫大水腫等就可造成嚴(yán)重的神經(jīng)卡壓所以胰腺病變最早的表現(xiàn)就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于劍突下、上腹深處的疼痛，初期多是在夜間疼痛比較明顯，隨著病情進(jìn)展，逐漸擴(kuò)散到上腹及相應(yīng)的后背呈環(huán)狀區(qū)域的疼痛，患者常常蜷曲身體，以緩解疼痛，進(jìn)食后有加重 ，最終是24小時處于嚴(yán)重疼痛狀態(tài)。疾病的終末期則是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治療：1、藥物治療:非甾體抗炎藥+神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物+強阿片類藥物。還要根據(jù)具體情況合并控制便秘、惡心嘔吐改善食欲等藥物。2、內(nèi)臟神經(jīng)毀損:內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療胰腺癌疼痛非常具有特異性，大部分患者治療效果滿意，晚期疼痛擴(kuò)展至臍周及盆腔需要加做腸系膜下叢和上腹下叢毀損。80%患者經(jīng)積極的神經(jīng)毀損治療可以緩解大部分疼痛，配合少量鎮(zhèn)痛藥物即可處于相對舒適狀態(tài)。3、鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入：有個別患者經(jīng)上述治療仍然處于嚴(yán)重疼痛狀態(tài)，可以在蛛網(wǎng)膜下腔植入導(dǎo)管，持續(xù)給予阿片類藥物，因藥物直達(dá)中樞神經(jīng)的阿片受體，用藥量僅為口服劑量的1/300即可。降低了機(jī)體內(nèi)阿片藥物濃度，極大的減輕了阿片類藥物不良反應(yīng)并且鎮(zhèn)痛效果比較確切。4、上述治療同樣適用于膽管癌、胃癌等腹部腫瘤。避免胰腺癌治療誤區(qū)1、認(rèn)為單一方法可以治療疼痛，片面依賴藥物或者對神經(jīng)毀損寄予厚望，希望完全不需額外鎮(zhèn)痛藥物，兩者都是走入了誤區(qū)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2、拖延疼痛治療，總是想等到疼痛難以忍受或者嚴(yán)重干擾生活時才考慮神經(jīng)毀損治療，殊不知，內(nèi)臟神經(jīng)毀損在胰腺癌患者只有很短的一個治療窗口期，晚期常常出現(xiàn)腹水、膽道梗阻、腸道細(xì)菌異位、椎體前淋巴結(jié)增大包繞內(nèi)臟神經(jīng)使患者錯過神經(jīng)毀損的最佳時機(jī)或者影響疼痛治療效果。所以疼痛專科的建議是出現(xiàn)疼痛即可疼痛科就診，使神經(jīng)毀損的治療效果最大化?？傊?，胰腺癌疼痛的治療需要多種形式結(jié)合、盡早治療。腹腔神經(jīng)叢毀損過程簡介很多患者聽到要進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行毀損，總是聯(lián)想是一個大的開放手術(shù)，對治療過程非?？謶?、對治療費用也很擔(dān)心。實際上，這個神經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)非常簡單易行，患者俯臥在CT手術(shù)臺，掃描出腹腔神經(jīng)集中的胸12腰1椎間盤前緣，設(shè)計進(jìn)針入路，避開神經(jīng)根，用細(xì)針在CT引導(dǎo)下通常數(shù)分鐘即可到達(dá)治療靶點，給予造影劑和局麻藥混合液，分析造影劑分布，如果包繞內(nèi)臟神經(jīng)并且不向神經(jīng)根、膈肌、腎包膜等處擴(kuò)散，即可給予無水酒精毀損神經(jīng)。整個過程30分鐘左右，多數(shù)患者注射后疼痛即止。穿刺的損傷和一次肌肉注射相當(dāng)，皮膚上僅余針孔。術(shù)后俯臥3小時以利毀損確切，24小時后可以出院。個別敏感病人會有一兩天的低血壓。術(shù)后常會感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者進(jìn)食過硬。治療費用每次治療總體費用大約6000~7000元左右，各地保險比例不同，自費具體多少無法評價。綜合分析，神經(jīng)毀損后終末期的口服鎮(zhèn)痛藥物費用大幅度下降。CT或超聲引導(dǎo)下穿刺，準(zhǔn)確到達(dá)治療靶點，該術(shù)式在我科開展近十年，幾乎沒有副損傷。胰腺癌晚期病例介紹國外權(quán)威文獻(xiàn)早在2012年就報道過，觀察了晚期肺癌患者，早期充分鎮(zhèn)痛延長晚癌患者預(yù)期壽命，效果優(yōu)于放化療組患者。臨床上我們也注意到，充分鎮(zhèn)痛，患者預(yù)期壽命延長，比如高先生，2016年11月診斷為胰腺癌晚期（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診），已經(jīng)失去內(nèi)、外科抗腫瘤治療價值，經(jīng)疼痛科給予內(nèi)臟神經(jīng)毀損微創(chuàng)治療后24小時出院，目前口服奧施康定60毫克每天，劑量穩(wěn)定無增長，鎮(zhèn)痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行來醫(yī)院開藥隨訪，一直保持較高生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成腹痛女患，因腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，曾行放射性粒子植入治療，腫瘤進(jìn)展延緩，但是疼痛仍然劇烈，口服奧施康定效果欠佳，長達(dá)8個月的時間里飽受疼痛困擾。與患者交流，建議內(nèi)臟神經(jīng)毀損。同意后收入院，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺行內(nèi)臟神經(jīng)毀損，治療歷時大約20分鐘，術(shù)畢疼痛緩解80% 。預(yù)約治療可以準(zhǔn)備患者血常規(guī)化驗單、腹部CT影像，患者生活狀態(tài)短視頻等資料。

富血小板血漿技術(shù)（簡稱：PRP）是一項十分成熟的技術(shù)，讓骨性關(guān)節(jié)炎患者有了更新、更高效的治療選擇。在歐美被廣泛應(yīng)用，尤其是專業(yè)運動員領(lǐng)域，比如：美國著名籃球運動員科比、庫里等就接受過這項技術(shù)的治療。我國有近一億人有骨關(guān)節(jié)問題，但是傳統(tǒng)治療手法費用昂貴，手術(shù)風(fēng)險又大，因此，PRP技術(shù)成了大家首先考慮的治療方式。

原創(chuàng)生長因子--富血小板血漿（PRP）注射治療運動損傷生長因子（PRP）應(yīng)用范圍：1、 應(yīng)用于關(guān)節(jié)軟骨損傷和半月板損傷的修復(fù)中，患者注射后關(guān)節(jié)活動時更加順暢，不適感明顯減輕，對于老年性的骨性關(guān)節(jié)病患者疼痛治療相當(dāng)有效；2、 應(yīng)用于前交叉韌帶、跟腱損傷等，促進(jìn)損傷韌帶及手術(shù)重建韌帶的“韌帶長入、爬行替代和骨腱愈合”過程；3、 應(yīng)用于足底筋膜炎“跟痛癥”的治療，與“局部封閉治療”比較效果更明顯；4、 應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)炎（肩峰下、二頭肌腱炎等）、創(chuàng)傷性或退變性的關(guān)節(jié)腫脹和滑膜炎的治療，可以輔助消腫和止痛；5、應(yīng)用于椎小關(guān)節(jié)注射，比如腰椎小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊注射，可以治療非特異性腰背痛及延緩椎體滑脫進(jìn)展；6、近期有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及強直性脊柱炎患者應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，均取得比較好的療效，除了疼痛緩解，化驗指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白也在治療后一個月降至正常范圍。查閱文獻(xiàn)，國外也有類似報道，PRP治療對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者有效。2019年4月10日，林**，女，骶髂關(guān)節(jié)第二次富血小板血漿注射治療（3周前第一次），此例病人為骶髂關(guān)節(jié)炎，之前曾多次行骶髂關(guān)節(jié)激素注射及多種保守治療，十年間一直處于全身疼痛狀態(tài)，一次prp骶髂關(guān)節(jié)注射后，腰背部和骨盆下肢疼痛明顯緩解，僅余雙肩痛，患者認(rèn)為prp是她所有治療中最顯效的一個方法。應(yīng)用于肩、肘、腕、髖、膝、踝，骶髂關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)等以及肌腱炎、腱鞘炎的治療。生長因子（PRP）治療膝關(guān)節(jié)疼痛原理示意圖治療后反應(yīng)：1、治療后1~7天，注射的關(guān)節(jié)會有緊縮、發(fā)熱、發(fā)力費勁、疼痛感加重，考慮為修復(fù)期反應(yīng)，通常是損傷重的關(guān)節(jié)反應(yīng)也重，此期間，除了避免劇烈運動，可以正?；顒?。也可以適當(dāng)冰敷和口服非甾體抗炎藥。2、第二周，疼痛開始緩解，目前為止、交叉韌帶損傷、半月板損傷、多發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷、骶髂關(guān)節(jié)炎的患者均有改善，有的是步行距離明顯延長、有的是靜息疼痛明顯減輕，雙側(cè)病變的患者損傷比較輕的那側(cè)改善明顯……3、目前為止，在治療的幾十例病人中，有三例效果欠佳，一例是半年后疼痛復(fù)發(fā)伴有膝關(guān)節(jié)水腫，核磁共振顯示有膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)科專家認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理膝關(guān)節(jié)；另外一例是一個強直性脊柱炎患者，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)注射prp后兩周未見疼痛緩解（補充，一個月后腰骶痛緩解，只有雙膝寒冷感，疼痛大部分消失，化驗指標(biāo)都已經(jīng)降到正常，治療有效）；第三例是股骨頭韌帶損傷的患者，由于無法在不切開關(guān)節(jié)的情況下直接注射prp到損傷的韌帶中，只能進(jìn)行髖關(guān)節(jié)注射，試圖使prp作用到韌帶周圍，但是兩次治療，也沒有疼痛緩解。4、有兩例術(shù)后出現(xiàn)了急性滑膜炎，這兩例具有一定的相似之處，都是疼痛在一次和兩次治療后有了緩解，外出購物逛街，突然增加了負(fù)重和運動，出現(xiàn)了急性的關(guān)節(jié)水腫，超聲引導(dǎo)下可抽出關(guān)節(jié)液。一例甚至為血性，不過，緊急處置后疼痛及水腫很快緩解。之后該患者繼續(xù)完成了共計三次治療，1年后，2020年7月門診復(fù)診，雙膝活動自如沒有任何疼痛感，為預(yù)約因增齡帶來的退變，又做了一次雙膝關(guān)節(jié)富血小板血漿注射后出院。綜上，prp治療固然有優(yōu)勢，但是，對于一些特殊病人，仍然無法起到期望的療效，也希望病人能夠客觀看待這個方法。好在prp來自自身，達(dá)不到預(yù)期作用，但也不至于像糖皮質(zhì)激素治療注射那樣還會帶來不良反應(yīng)?？偨Y(jié)PRP治療優(yōu)勢：1、效果確切2、對于目前沒有有效手段的軟骨損傷也有修復(fù)作用3、避免應(yīng)用激素帶來的關(guān)節(jié)退變加速、避免韌帶斷裂風(fēng)險4、啟動和加速自身修復(fù)作用，避免藥物不良反應(yīng)、避免傳染病和免疫反應(yīng)5、早期應(yīng)用，或可避免手術(shù)，而且青壯年血小板質(zhì)量好數(shù)量足，再生質(zhì)量更好6、建議3～5次治療，每年或者隔年鞏固治療一次7、目前有文獻(xiàn)報道，PRP注射劑量加倍或者合并玻璃酸鈉一起使用效果更好。有意愿可以嘗試如有治療意向，可到疼痛門診就診: