放射科

體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)該怎么辦？每年在體檢的時候，總會有個別朋友被告知肺里發(fā)現(xiàn)有個“陰影”或“小結(jié)節(jié)”，頓時個人乃至整個家庭的生活似乎都蒙上了一層陰影，茶飯不思、夜不能寐。但也有些人不以為然，對體檢報告中的定期復(fù)查置若罔聞，等“小結(jié)節(jié)”長大變成了“腫塊”，往往已錯過最佳手術(shù)時機(jī)。那么應(yīng)該怎么正確對待肺部結(jié)節(jié)呢？那么怎樣看待這些偶然發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病變？下一步又應(yīng)該如何對待呢？ 什么是肺小結(jié)節(jié)？結(jié)節(jié)，只是影像學(xué)上的一個描述性名詞，指的是病灶的大小，而不是病灶的性質(zhì)。在影像檢查中(如CT或胸片)發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常描述為結(jié)節(jié)灶，當(dāng)直徑小于1cm時常被描述為“小結(jié)節(jié)”，而直徑小于0.5cm時就被稱為微小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)分為良性、惡性兩種。常見的肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)包括球形肺炎、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤良性、纖維增生等，癌前病變?yōu)椴坏湫拖倭鰳釉錾?，惡性病變則有可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)然部分良性病變長時間之后也可能轉(zhuǎn)化為惡性。根據(jù)結(jié)節(jié)的密度不同，可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)。在這三類結(jié)節(jié)中，惡性病變分別占18%、63%、7%。初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，80%-90%都是良性病變，但卻要高度重視，因?yàn)槿杂幸欢ū壤脑缙诜伟ㄆ跈z查必不可少。為什么發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的人越來越多？肺部結(jié)節(jié)檢出率越來越高的原因主要在于，過去肺部體檢主要是拍X光片，但X片對于小于1厘米的結(jié)節(jié)難以發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在，越來越多的單位改做低劑量肺部CT，連2毫米以上的結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)，所以檢出率就高了。CT在肺內(nèi)病變中的診斷優(yōu)勢非常明顯，CT通過顯示組織橫斷面及三維結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行診查，有效避免了肺與心臟、縱隔、橫膈等組織的重疊，能發(fā)現(xiàn)肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心臟后方等部位胸片難以發(fā)現(xiàn)的病灶。另外，低劑量CT篩查所產(chǎn)生的射線劑量很低，對人體的影響極低，對高危人群來說是體檢的首選方法。那哪些人群屬于肺癌篩查的高危人群呢？一般來說，年齡50歲以上并至少合并以下一項危險因素：（1）吸煙≥400支*年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；（2）被動吸煙者;(3)有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（4）有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或彌漫性肺纖維化病史。哪些肺部結(jié)節(jié)惡性可能性大？肺內(nèi)結(jié)節(jié)，不容忽視，但也不必驚慌。肺部小結(jié)節(jié)并非一定就是肺癌，惡性腫瘤遠(yuǎn)少于良性病變。醫(yī)生一般根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)并結(jié)合你的年齡與吸煙狀況來分析。通常以下情況肺癌的可能性大：年齡在55歲以上；有慢性肺部疾病史和家族史的患者；肺部小結(jié)節(jié)直徑＞1厘米；邊緣有毛刺和分葉；內(nèi)部密度不均勻表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)。需要注意的是，有吸煙史的人，是肺癌的高危人群，年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)＞400支*年的吸煙患者患肺癌的幾率會明顯增高。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)怎么辦？一旦發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)，一定要找專科醫(yī)生診治，千萬要避免三個誤區(qū)：一是非常緊張，急著要切除。二是無法接受癌癥可能，諱疾忌醫(yī)或者存在僥幸心理，半年或一年后再來查，結(jié)果結(jié)節(jié)增大，甚至已有腫瘤轉(zhuǎn)移，原本微創(chuàng)手術(shù)就能解決的問題，最后不得不面臨化療、放療等治療；三是病急亂投醫(yī)，結(jié)果延誤了最佳治療時機(jī)。如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，先不要擔(dān)心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因?yàn)榇蠖嗍菢O其早期的癌癥，只要通過及時恰當(dāng)?shù)闹委?，是完全可以痊愈的。醫(yī)生會根據(jù)(放射科及?？漆t(yī)生經(jīng)驗(yàn)更豐富)結(jié)節(jié)的生長方式、邊緣形態(tài)、內(nèi)部密度高低、周圍血管結(jié)構(gòu)等方面綜合分析判斷，而“定期復(fù)查”發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)生長速度、結(jié)構(gòu)或邊緣改變等都是重要的判斷依據(jù)。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性可能性較小時，還是建議患者要定期檢查胸部CT。5毫米以下的微結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次，5至10毫米的小結(jié)節(jié)每三個月復(fù)查一次，隨訪三至五年。當(dāng)醫(yī)生判斷為惡性可能性較大時，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療。肺部小結(jié)節(jié)治療方法對于肺部小結(jié)節(jié)，一直缺乏既安全又經(jīng)濟(jì)的診療方案。一方面，肺內(nèi)結(jié)節(jié)只有取得腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查后才能明確病變的性質(zhì)；另一方面，傳統(tǒng)方法，如纖維支氣管鏡或經(jīng)皮腫物穿刺等，受穿刺、取材、制片、染色等各種技術(shù)的影響，明確診斷的幾率不高。更加積極的辦法就是開胸探查，但手術(shù)的巨大創(chuàng)傷常令許多患者望而卻步。另有一種辦法就是定期復(fù)查，密切觀察。但常有患者在觀察過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤增大或胸腔轉(zhuǎn)移，錯過了早期手術(shù)的寶貴機(jī)會。而且在隨診觀察中的心理壓力也是很多患者所無法承受的，甚至因此而出現(xiàn)抑郁癥傾向的患者也不在少數(shù)。治療方法包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)切除、胸腔鏡手術(shù)切除和微創(chuàng)介入治療。CT引導(dǎo)下微創(chuàng)射頻消融治療肺結(jié)節(jié)射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)治療實(shí)體腫瘤的技術(shù)，是指在影像引導(dǎo)下，將射頻電極針穿刺至腫瘤靶心，利用高頻率射頻電流，發(fā)生高速震蕩摩擦產(chǎn)熱，局部溫度達(dá)60~100℃，使腫瘤凝固性壞死，從而徹底毀損腫瘤。CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是影像引導(dǎo)定位精確，肺組織中升溫效率高，凝固區(qū)壞死徹底，對正常組織損傷很小，是對肺癌局部滅活的理想選擇。已經(jīng)惡變、癌前病變、不典型增生均可采用射頻消融術(shù)。在結(jié)節(jié)較小時，射頻消融的療效與手術(shù)相當(dāng)，不會復(fù)發(fā)。手術(shù)創(chuàng)傷小，只需要局部麻醉和術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)后幾乎無需鎮(zhèn)痛，絕大多數(shù)患者術(shù)后沒有疼痛。術(shù)后主要觀察是否會存在氣胸、出血等并發(fā)癥，如果沒有異常，術(shù)后1-2天出院，出院就可以恢復(fù)工作。創(chuàng)傷和風(fēng)險要遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)或者腔鏡手術(shù)。70歲老年男性患者，體積發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段實(shí)性小結(jié)節(jié)，直徑約8mm，邊緣不規(guī)則，可見細(xì)小毛刺，隨訪觀察體積較前增大，周圍型肺癌可能性大，選擇CT引導(dǎo)下微創(chuàng)射頻治療。患者俯臥位，CT掃描定位肺小結(jié)節(jié)，規(guī)劃穿刺路徑，標(biāo)記體表進(jìn)針點(diǎn)并消毒，局部麻醉。CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺將射頻電極至于結(jié)節(jié)中央，設(shè)定消融直徑15mm，設(shè)定消融溫度90，治療10分鐘針道消融模式下拔出射頻消融電極，結(jié)節(jié)周圍可見暈征包繞，消融滿意，無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪建議術(shù)后3，6，12月進(jìn)行CT隨訪復(fù)查，之后每年做一次檢查。對于肺結(jié)節(jié)患者無論是否做了消融都需要長期的隨訪觀察，目前對于大多數(shù)40歲以上的成人體檢也建議加入胸部低劑量CT平掃的內(nèi)容。*肺腫瘤消融的適應(yīng)癥和禁忌癥完全性消融完全性消融是指通過熱消融治療，使肺部腫瘤組織完全壞死，有可能達(dá)到治愈效果并且能長期無瘤生存。適應(yīng)癥：① 原發(fā)性周圍型肺癌：I期周圍型早期非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(腫瘤最大 徑≤3 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，合并心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②I期周圍型早期非小細(xì)胞肺癌拒絕行手術(shù)切除；③其它局部治療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶（如適型放療后）；④原發(fā)性肺癌術(shù)后或放療后肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移；⑤多原發(fā)肺癌在一側(cè)肺兩葉或三葉，且腫瘤數(shù)量≤3個，腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。② 肺部轉(zhuǎn)移瘤：某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤（如肉瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細(xì)胞癌）。如果原發(fā)病能夠得到有效治療，可進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。單側(cè)肺病灶數(shù)目≤ 3個（雙側(cè)肺≤ 5個），多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤最大腫瘤的最大直徑≤ 3cm，單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤ 5cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移。對于雙側(cè)肺腫瘤，不建議雙側(cè)同時進(jìn)行消融治療。姑息性消融姑息性消融的目的是指通過熱消融，最大限度地誘導(dǎo)腫瘤凝固性壞死，達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量的目的。其適應(yīng)證可以較完全性消融適當(dāng)放寬。適應(yīng)癥：① 原發(fā)性肺癌：腫瘤最大徑>3cm，進(jìn)行多點(diǎn)或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法；②原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)；③周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)；④周圍型小細(xì)胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)；⑤合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術(shù)后；⑥腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，可達(dá)到止痛效果。② 肺部轉(zhuǎn)移瘤：數(shù)量和大小超過治愈性消融標(biāo)準(zhǔn)者。肺消融禁忌癥絕對禁忌癥：有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者(凝血酶原時間>18s，凝血酶原活動度<40%)?？鼓委熀?或抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d。相對禁忌癥：1.有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個月。2.肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、高熱（>38.5℃）者。3.嚴(yán)重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化。4.消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒有很好控制者。5.美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)體力狀態(tài)評分>3分。6.心臟起搏器植入、金屬物植入者不建議使用RFA消融，但可以使用MWA。

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，來源于子宮平滑肌。通常認(rèn)為與雌激素、生長激素、黃體酮有關(guān)。根據(jù)生長部位分為漿膜下肌瘤（15%）、黏膜下肌瘤（21%）及肌壁間腫瘤（62%）。育齡期婦女的發(fā)病率在20%-25%。臨床表現(xiàn)包括：（1）子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或周期縮短，亦可表現(xiàn)為不具有月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血。（2）腹部包塊及壓迫癥狀：肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生尿頻、尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留；子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢、排便后不適感；巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。（3）疼痛：不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。（4）白帶增多。（5）不孕與流產(chǎn)：巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導(dǎo)致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進(jìn)入宮腔。肌瘤患者自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比約4∶1。（6）貧血 由于長期月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血。無癥狀或癥狀輕微的年輕病人或者接近絕經(jīng)期的病人，一般無需處理或僅用藥物（激素）治療，但激素治療可引起內(nèi)分泌紊亂，停藥后肌瘤生長迅速。肌瘤剔除術(shù)（腔鏡下或剖腹）雖然能保留子宮，但對于較大或數(shù)目較多的肌瘤，往往力不從心，且復(fù)發(fā)率高達(dá)20%以上。次全子宮切除可保持陰道解剖及功能上的完整，最大的缺點(diǎn)就是有可能發(fā)生宮頸殘端癌的可能，并且對于女性心理、生理還是有一定的影響。全子宮切除對病人的心理、生理影響更大。子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤是近十來年發(fā)展起來的新方法（美國前國務(wù)卿賴斯就接受過該手術(shù)），其原理是將雙側(cè)子宮動脈栓塞，使子宮肌瘤缺血壞死，從而使子宮肌瘤縮小或纖維化以達(dá)到治療的目的，同時又可保存子宮。該方法適用于育齡期有癥狀的婦女，包括：（1）月經(jīng)量過多，尤其是伴有貧血者；（2）子宮肌瘤引起的慢性盆腔、腿部、背部的疼痛，或者有其它不適；（3）子宮肌瘤壓迫輸尿管和膀胱引起泌尿系統(tǒng)癥狀（4）病人欲保留子宮和生育功能；（5）子宮肌瘤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)。一般來說，肌瘤太?。?lt;75px）或太大（>250px）、帶蒂漿膜下子宮肌瘤及即將停經(jīng)的患者不考慮該方法治療?；镜闹委煼椒ㄊ菑囊粋?cè)股動脈處用一根約1mm粗的導(dǎo)管依次插至雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，然后用聚乙烯醇（PVA）顆粒（直徑500-700微米較為適宜）栓塞即可，一般1小時即可完成手術(shù)。治療時間以月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)為宜。多數(shù)病人在子宮動脈栓塞后出現(xiàn)栓塞后綜合癥，包括盆腔疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)增高，尤以盆腔疼痛為突出，但多可以忍受，給予消炎、止痛對癥處理即可，癥狀多在3-5日內(nèi)減輕或者消失。據(jù)Ravina報道，200例子宮肌瘤患者采用子宮動脈栓塞術(shù)治療，隨訪6年，臨床成功率為83%，子宮肌瘤體積在3個月之內(nèi)縮小達(dá)50%，1年縮小78%，整個子宮體積在三個月內(nèi)縮小35%，在6個月內(nèi)縮小50%，大多數(shù)病人在子宮動脈栓塞術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，并有超過12例病人懷孕。

您患過腰痛嗎？您都是在什么情況下出現(xiàn)腰痛呢？以我的診療經(jīng)驗(yàn)來說，即使是在大街上隨機(jī)抽樣問這兩個問題，我相信大多數(shù)人的回答都會是肯定的。因?yàn)檠圻@個病癥的確極其常見，尤其是40歲以上的中老年人。給大家看個X光片，就知道我們的腰如果不注意保護(hù)和鍛煉會是什么樣子了： 么腰疼通常又是由于什么原因引起的呢？最常見的恐怕要數(shù)腰肌急性扭傷、腰肌勞損、腰小關(guān)節(jié)脫位、腰椎間盤膨出或者突出、腰肌筋膜炎、腰椎棘上或者棘間韌帶損傷等這幾種病了。別看腰部會得這么多種疾病，但您并不要太擔(dān)心，因?yàn)槌吮容^特殊的或者嚴(yán)重的情況，這些病絕大多數(shù)是可以自己預(yù)防和自我治療的（在絕大多數(shù)情況下，不是必須手術(shù)的情況下）。下面我就給大家介紹一下比較容易被普通人掌握的與腰痛相關(guān)的自我保護(hù)和治療知識。在具體介紹之前，一定要跟大家強(qiáng)調(diào)幾個至關(guān)重要的基本原則：1.治病要治本，首先盡量要避免腰疼的發(fā)生，或者說要避免或者少做會引起腰痛的動作；只有去除了誘因，才能從根本上治療腰疼，否則，醫(yī)生恐怕只能變成神仙，才能給您把腰疼給治好了！2.平時要加強(qiáng)保護(hù)，也就是加強(qiáng)相關(guān)肌肉尤其是腰背肌肌肉力量練習(xí)，以增強(qiáng)腰部對外界負(fù)荷或者刺激的抵抗能力，這樣也可以減少腰疼的發(fā)生。3.腰疼發(fā)生時一定要適當(dāng)合理的休息，尤其是平臥或者俯臥，讓損傷的組織得到足夠的休息，疾病才能最快地康復(fù)。4.千萬不要隨便找經(jīng)驗(yàn)不足的按摩師等進(jìn)行力量較大的推拿按摩，容易出現(xiàn)疼痛加重甚至病情加重，造成嚴(yán)重后果。在以上這些原則下，我們來介紹一些基本防治知識給大家：1.腰疼誘因的預(yù)防：彎腰搬重物、長時間彎腰刷牙或者洗衣服、長時間彎腰坐著工作（例如電腦）等等。所以從這一點(diǎn)來預(yù)防，就需要我們盡量避免這些情況的發(fā)生。A:搬重物應(yīng)該先蹲下來，然后再搬起；B:洗衣服、長時間工作，應(yīng)該經(jīng)常起立活動一會，如半小時應(yīng)該有5分鐘左右的活動時間；當(dāng)然，坐姿也非常重要，做的姿勢不好，對腰的損傷肯定會是比較嚴(yán)重的；種坐姿，只有C是最好的。而我們長時間面對電腦工作的時候，最好采用下圖中的坐姿：2.相關(guān)肌肉力量練習(xí)：主要包括兩個部分：腹肌和腰背肌的肌肉力量練習(xí)。因?yàn)檫@兩組肌肉是一對拮抗?。ň褪且唤M從前面支撐我們的身體，另一組從后面支撐我們的身體），兩者都需要有足夠的力量才可以維持我們正常的姿勢。尤其想一想，這些肌肉要為我們工作七八十年左右，不把它們鍛煉的比較強(qiáng)壯，它們又怎么能正常地為我們服務(wù)那么多年呢？A:腹肌練習(xí)圖片B:腰背肌練習(xí)圖片以上這些動作的練習(xí)原則，就是要反復(fù)（一天4-6組，每次練習(xí)到疲勞為一組）和堅持（每天一次或者隔天一次練習(xí)）。 如果我們都能把以上這些注意事項都基本做到，就基本上可以保證您的腰能夠正常工作很多年。