神經(jīng)外科

患者，男，70 歲，既往有慢性腎臟病（3 期）及血脂異常，轉(zhuǎn)診至高血壓門診排除難治性高血壓。高血壓病史 31 年，5-6 年前血壓控制良好。初始治療藥物為替米沙坦、氫氯噻嗪、阿替洛爾。盡管藥物服用到最大劑量，但患者血壓仍波動于 185-210/90-100mmHg，隨后加用阿利吉侖、氨氯地平，但血壓仍未控制，后因出現(xiàn)下肢水腫，患者拒絕服用氨氯地平。隨后更改處方為：纈沙坦 160mg 一日一次；依普利酮 50mg 一日兩次；卡維地洛 25mg 一日兩次；肼苯噠嗪 100mg 一日三次；可樂定 0.1mg 一日兩次；布美他尼 1mg 一日一次，但家庭自測血壓仍大于 180/90mmHg?；颊呶捶梅晴摅w類抗炎藥或植物添加劑，每日飲食中未添加鹽，但定期在意大利餐館就餐，既往無失眠或打鼾。2006 年常規(guī)腎血管造影未見腎動脈狹窄。自訴服藥依從性好，且門診就診前均未漏服藥物。坐立位試驗(yàn)顯示，坐位血壓 180/90mmHg，心率 59 次 / 分；立位血壓 202/91mmHg，心率 54 次 / 分。四肢脈搏均相同，無腹水或頸靜脈充盈，雙側(cè)腳踝出現(xiàn)非凹陷性水腫，血清鉀 3.5mmol/L，估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）為 48 mL/min/1.73m2 ?；颊哐浳挥谡５拖蓿紤]原發(fā)性醛固酮增多癥，因此，在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷試驗(yàn)前，患者的藥物再次調(diào)整。服用藥物中，已知可影響血循環(huán)腎素和醛固酮水平的藥物有依普利酮、纈沙坦和布美他尼，停用上述藥物，更換為多沙唑嗪、肼苯噠嗪、卡維地洛，可樂定繼續(xù)服用。停用依普利酮、纈沙坦和布美他尼 6 周后，行醛固酮增多癥篩查試驗(yàn)。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血清醛固酮明顯升高至 52ng/dL ( 正常值<16 ng/dL，換算為 pmol/L 乘以 27.75）。血漿腎素活性被抑制程度低于可檢測最低限 1 ng/mL/h（正常為 1 ng/mL/h）。鹽水負(fù)荷試驗(yàn)顯示血清醛固酮仍為 26ng/dL，腹部 CT 平掃示雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)大小為 8-10mm，無惡性征象。但腎上腺靜脈抽血檢測顯示右側(cè)腎上腺醛固酮分泌明顯大于左側(cè)。右側(cè)腎上腺切除后患者血壓明顯改善，服用兩種藥物就可將血壓控制低于 140/90mmHg。難治性高血壓的定義和發(fā)病根據(jù) JNC7 的定義，難治性高血壓是指在盡管使用了包括 3 種或 3 種以上（包括 1 種利尿劑）合適劑量的降壓藥后，血壓仍未達(dá)到 140/90mmHg。2008 年美國心臟協(xié)會（AHA）的立場聲明則定義為使用至少 3 種降壓藥后血壓仍未控制，或使用至少 4 種降壓藥后血壓才得到控制。過去幾十年來，美國難治性高血壓的患病率未發(fā)生明顯變化，但服用 3 種以上藥物仍未控制的高血壓的患病率幾乎翻了 1 番，在接受治療的高血壓患者中，難治性高血壓患病率從 1998-2004 年的 16% 上升到 2005-2008 年的 28%。根據(jù) 2005-2008 年全國健康及營養(yǎng)調(diào)查估計(jì)，在治療及未治療的高血壓人群中，13% 的患者符合 JNC 7 難治性高血壓的定義，21% 的高血壓患者符合 AHA 難治性高血壓定義。已有研究發(fā)現(xiàn)，難治性高血壓可增加心血管疾病并且與情緒壓力有關(guān)。難治性高血壓的發(fā)病機(jī)制仍不明確，但似乎與多種因素相關(guān)。流行病學(xué)研究顯示，高齡、肥胖、腎功能不全及糖尿病均與難治性高血壓有關(guān)。難治性高血壓患者通常會出現(xiàn)全身血管阻力升高、血漿容量擴(kuò)大但心輸出量正常。這種異常血流動力學(xué)模式的機(jī)制仍然未知，但有研究發(fā)現(xiàn)，大部分難治性高血壓患者的的循環(huán)醛固酮水平升高、血漿腎素活性受抑制。本文中，來自德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心的 Wanpen Vongpatanasin 討論了與未控制的高血壓相關(guān)的多種因素，并且分析了難治性高血壓的藥物及非藥物干預(yù)措施的有效性。全文在線發(fā)表于 6 月 4 日的《美國醫(yī)學(xué)會雜志》。1. 白大衣高血壓及假性高血壓的評估1.1 白大衣效應(yīng)在診斷難治性高血壓之前，臨床醫(yī)師必須排除白大衣效應(yīng)及未遵囑服藥導(dǎo)致的血壓升高。接受降壓藥治療期間，家庭自測血壓或 24 小時動態(tài)血壓正常，單憑診室血壓升高而診斷難治性高血壓或可導(dǎo)致臨床醫(yī)生診斷錯誤。據(jù)近期的一項(xiàng)研究估計(jì)，在接受至少 3 種降壓藥治療的診室血壓升高的患者中，白大衣高血壓的比例高達(dá) 30%，白大衣高血壓通常定義為診室血壓≥140/90mmHg，但 24 小時動態(tài)血壓為正常的 130/80mmHg。多項(xiàng)基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，白大衣效應(yīng)個體的心血管事件低于難治性高血壓患者，其心血管事件發(fā)生率與血壓控制良好的高血壓患者相似。然而，白大衣高血壓患者的預(yù)后差于血壓正常人群。建議對白大衣高血壓患者進(jìn)行持續(xù)家庭自測血壓或反復(fù)動態(tài)血壓監(jiān)測，因?yàn)殡S訪 3-6 個月后發(fā)現(xiàn)，有 20%-25% 的患者或許會進(jìn)展為真正的難治性高血壓（服用至少 3 種藥物后診室血壓及 24 小時血壓仍未控制）。1.2 依從性差未遵囑服用降壓藥是假性難治性高血壓的另一個原因。患者的藥物依從性可根據(jù)自我報(bào)告、藥片數(shù)量及處方填充率監(jiān)測。高估的自我報(bào)告依從性較藥盒的電子監(jiān)測（記錄藥盒開啟的日期和時間）高出了 80%。同樣，藥片數(shù)量監(jiān)測依從性的準(zhǔn)確率只占到電子藥盒監(jiān)測的 50-70%。在使用問卷調(diào)查或藥店處方數(shù)據(jù)的研究中，認(rèn)為有難治性高血壓患者的藥物治療不依從比例占到了 8%-40%。當(dāng)使用更敏感的血清藥物監(jiān)測技術(shù)時，藥物治療不依從的比例占到了 50%-60%。因此，內(nèi)科醫(yī)師在治療難治性高血壓患者時必須高度關(guān)注患者的藥物治療不依從。在美國，臨床中大多數(shù)降壓藥的血清水平均可通過化驗(yàn)測出，且化驗(yàn)費(fèi)用被大部分健康保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋。電子藥盒僅限研究機(jī)構(gòu)使用，臨床中還未使用。因此，當(dāng)患者就診時未帶藥盒或藥店缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)時，治療藥物血清檢測有可能成為依從性評估的可行選擇。一旦藥物不依從性確定，應(yīng)盡力排除障礙，使患者遵囑服藥。患者依從性差的原因有降壓藥（特別是復(fù)方藥）副作用、經(jīng)濟(jì)原因或認(rèn)知障礙。醫(yī)師應(yīng)制定相關(guān)計(jì)劃，對患者因人制宜，以提高患者的依從性。2. 生活方式干預(yù)2.1 限制鈉鹽攝入建議所有的難治性高血壓患者改善生活方式，以降低血壓。鈉攝入是難治性高血壓的一項(xiàng)主要原因。一項(xiàng)關(guān)于臨床試驗(yàn)的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，每天限制鈉攝入約 1.7g 可使輕度無并發(fā)癥高血壓患者的診室血壓下降 5/3 mmHg，限鈉的降壓效應(yīng)在難治性高血壓患者中尤為顯著。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每日限鈉攝入減至 1.1g 可使未控制血壓患者（服用含利尿劑的 3 種降壓藥）的 24 小時動態(tài)血壓降低 23/9mmHg。但美國人每日攝鈉量遠(yuǎn)高于推薦水平，達(dá)到 8.5g/d（中國居民每天的鹽攝入量為人均 10.6g）。在美國，約有 75% 的鈉攝入來自加工食品或餐館食物。約有 25% 的攝鈉通過添加到食物中獲得。應(yīng)建議患者仔細(xì)閱讀食物的營養(yǎng)標(biāo)簽，這對限鈉和優(yōu)化血壓控制至關(guān)重要。2.2 體力運(yùn)動在難治性高血壓患者中，超過 40% 的患者體育鍛煉不足。指南建議高血壓患者每周的大部分時間進(jìn)行至少 30 分鐘 / 天的有氧運(yùn)動。近期一項(xiàng)對難治性高血壓患者的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與久坐不動的患者相比，參加持續(xù) 8-12 周、每周 3 次的跑步機(jī)鍛煉計(jì)劃可明顯降低動態(tài)血壓 6/3mmHg。因此，應(yīng)鼓勵大部分難治性高血壓患者進(jìn)行有氧運(yùn)動。3. 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓占所有高血壓的 5%-10%。但許多繼發(fā)性高血壓患者較無并發(fā)癥高血壓患者更容易發(fā)生難治性高血壓。30%-40% 的高血壓及 60%-70% 的難治性高血壓患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停。5%-10% 的高血壓及 7%-20% 的難治性高血壓患者有原發(fā)性醛固酮增多癥。3.1 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查試驗(yàn)包括血漿腎素活性測試和血清醛固酮水平?；颊咴诜么蠖鄶?shù)降壓藥時均可進(jìn)行這兩項(xiàng)檢測，但檢測前須停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及直接腎素抑制劑，但在鹽水負(fù)荷試驗(yàn)確認(rèn)醛固酮負(fù)荷后的水平時，須在停用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素 II 受體阻滯劑 2-3 周后進(jìn)行，而鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑需要 4-6 周。試驗(yàn)時血鉀應(yīng)盡可能維持在 4mmol/L，因?yàn)榈外浛赡苡绊懭┕掏尼尫?，從而得到假陰性結(jié)果。在試驗(yàn)期間，患者的降壓方案應(yīng)更換為對腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)影響最小的藥物，如鈣離子通道阻滯劑、肼苯噠嗪和α受體阻滯劑。更換藥物期間需對患者密切隨訪，防止降壓藥撤藥后引起血壓急劇升高。腎素處于被抑制水平且血清醛固酮升高（＞15 ng/dL）的患者則須進(jìn)一步行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)（4 小時內(nèi)靜脈滴入生理鹽水 2L）或內(nèi)分泌學(xué)會推薦的其它確認(rèn)試驗(yàn)。鹽水負(fù)荷試驗(yàn)后患者的醛固酮水平≤10ng/dL 則須進(jìn)一步行腎上腺靜脈采血檢測，對于這部分患者，只進(jìn)行腎上腺 CT 或 MRI 不能明確鑒別雙側(cè)特發(fā)性增生與單側(cè)醛固酮瘤。雙側(cè)腎上腺醛固酮分泌過多的患者應(yīng)給予螺內(nèi)酯或依普利酮。有研究顯示，單側(cè)瘤患者應(yīng)接受外科單側(cè)腎上腺切除，可治愈 50%—60% 患者的高血壓。3.2 阻塞性睡眠呼吸暫停不同于原發(fā)性醛固酮增多癥，臨床試驗(yàn)顯示，使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療阻塞性睡眠呼吸暫?？墒闺y治性高血壓患者的血壓輕微下降約 3-5mmHg，但堅(jiān)持規(guī)律 CPAP 治療的患者血壓下降了 7-10mmHg。當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)時，應(yīng)行激素檢測排除其他內(nèi)分泌形式的高血壓，如嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征及甲狀腺功能亢進(jìn)等。某些藥物如避孕藥也與難治性高血壓有關(guān)。因此，既往處方藥和非處方藥的服用史有可能影響降壓藥的有效性，甚至直接升高血壓。3.3 腎動脈狹窄腎動脈狹窄引起難治性高血壓的另一大常見原因，占難治性高血壓患者的 2%-24%。盡管已有多款腎動脈支架設(shè)備經(jīng)美國 FDA 批準(zhǔn)用于臨床，但腎動脈的再血管化治療對難治性高血壓仍充滿爭議。在迄今最大的一項(xiàng)試驗(yàn)中，研究者納入了 947 例合并腎動脈狹窄的難治性高血壓患者，發(fā)現(xiàn)腎動脈支架僅使收縮壓下降了 2mmHg，此外，與最佳的藥物治療相比，患者的心血管及腎臟結(jié)局并未改善。這些試驗(yàn)納入的患者均為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的患者，因此支架治療仍是腎動脈纖維肌性發(fā)育不良相關(guān)高血壓患者的治療選擇。除此之外，近期的一項(xiàng)大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，對于近期腎功能急劇下降且合并動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的難治性高血壓患者，再血管化治療的血壓下降獲益大于藥物治療，但這些發(fā)現(xiàn)仍須前瞻性隨機(jī)隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。4. 難治性高血壓的起始治療服用 3 種藥物后血壓仍未控制的高血壓患者的藥物治療應(yīng)開始使用利尿劑。一項(xiàng)包含 3550 例難治性高血壓患者的前瞻性觀察研究顯示，利尿劑可改善患者 1 年的血壓控制。氯噻酮作為一種噻嗪類利尿劑，其藥效至少是氫氯噻嗪的兩倍，在降低黑人患者心力衰竭和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)方面較賴諾普利更有效。因此，氯噻酮可以考慮作為難治性高血壓患者的起始治療藥物?；谝豁?xiàng)發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺（噻嗪類利尿劑）降壓效應(yīng)更強(qiáng)的 Meta 分析，2011 年英國 NICE 共識聲明對吲達(dá)帕胺的推薦超過氫氯噻嗪。相反的是，2008 年 AHA 的立場聲明將氯噻酮作為唯一推薦的利尿劑，而來自 JNC8 的 2014 報(bào)告則未指定任一種首選的噻嗪類利尿劑作為降壓治療。需指出的是，JNC8 的 2014 報(bào)告并未特別指出難治性高血壓的治療。4.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子通道阻滯劑在優(yōu)化利尿劑的使用后，難治性高血壓患者應(yīng)聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子通道阻滯劑。在降低高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者心血管事件方面，這兩藥物的聯(lián)合優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及噻嗪類利尿劑的聯(lián)合。近期的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，聯(lián)用血管緊張素 II 受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑可控制 60% 既往使用 3 種藥物（含利尿劑）仍未達(dá)到目標(biāo)血壓的患者。因此，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子通道阻滯劑的聯(lián)合可作為難治性高血壓起始治療的合理替代方案。4.2 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和α受體阻滯劑關(guān)于難治性高血壓四線藥物治療的研究尚未無大范圍探討。在近期的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)（ASPIRANT 試驗(yàn)）中，與安慰劑相比，螺內(nèi)酯 25 mg/d 使 117 例難治性高血壓患者（服用含利尿劑的 3 種藥物）的 24 小時動態(tài)收縮壓降低了 10mmHg。在對合并糖尿病的難治性高血壓患者的隨機(jī)研究中，螺內(nèi)酯加入到原有 3 種藥物（含血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑）后動態(tài)血壓也出現(xiàn)同樣的下降。一項(xiàng)觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，額外添加螺內(nèi)酯可快速抑制難治性高血壓患者的左心室肥厚。依普利酮是一種選擇性更強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，沒有螺內(nèi)酯抗雄激素的副作用，其作為四線藥物（50mg，每日兩次）可使 24 小時動態(tài)收縮壓下降 10mmHg。螺內(nèi)酯和依普利酮的降壓作用甚至在正常的血清醛固酮水平內(nèi)也可發(fā)揮。α受體阻滯劑主要作為螺內(nèi)酯的替代藥物，特別對接受原性醛固酮增多癥篩查試驗(yàn)的患者，因?yàn)檠迦┕掏讲皇堞聊I上腺素能受體的影響。在一項(xiàng)對含 10069 例患者的臨床試驗(yàn)的觀察性分析中，患者分別接受氨氯地平和培哚普利或阿替洛爾和芐氟噻嗪治療，而額外添加多沙唑嗪至任一組可使血壓降低 12/7mmHg 卻不增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。與鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑不同。聯(lián)合血管緊張素 II 受體阻滯劑至最大劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后，難治性高血壓患者的血壓只出現(xiàn)輕度下降。在近期一項(xiàng)對血管疾病或糖尿病高?；颊叩呐R床試驗(yàn)中，與單獨(dú)使用替米沙坦或雷米普利相比，聯(lián)合使用兩者可增加暈厥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)避免聯(lián)用這兩類藥物。同樣，對聯(lián)用血管緊張素 II 受體阻滯劑和利尿劑后血壓未達(dá)標(biāo)的患者，加用直接腎素抑制劑阿利吉侖對血壓無明顯作用。此外，近期一項(xiàng)對糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，阿利吉侖聯(lián)合血管緊張素 II 受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可增加高鉀血癥、腎功能不全和非致命性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑應(yīng)作為五線用藥，除非出現(xiàn)充血性心力衰竭或既往心肌梗死病史等強(qiáng)制性適應(yīng)癥。大型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑聯(lián)用噻嗪類利尿劑的心血管保護(hù)作用弱于鈣通道阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素 II 受體阻滯劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑。難治性高血壓的診治流程圖5. 難治性高血壓的設(shè)備治療交感神經(jīng)系統(tǒng)在原發(fā)性高血壓和多種繼發(fā)性高血壓的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，而治療難治性高血壓的設(shè)備則著眼于交感神經(jīng)系統(tǒng)，但這些設(shè)備的成功率并不一致。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)中（n=181），通過手術(shù)植入設(shè)備慢性電刺激頸動脈竇神經(jīng)（通過壓力感受反射抑制交感神經(jīng)）可使 54% 難治性高血壓患者的血壓下降，但 46% 對照組患者（n=81）的血壓同樣得到改善，從而發(fā)現(xiàn)設(shè)備治療無效（P=0.97），但相關(guān)原因不明。經(jīng)導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)消融是難治性高血壓的另一個治療策略。這種技術(shù)使用射頻能量消融腎動脈外膜的交感神經(jīng)。盡管早期的單純試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)技術(shù)得到的結(jié)果前景廣闊，但隨后的隨機(jī)、假手術(shù)對照試驗(yàn)（SIMPLICITY-HTN3）卻發(fā)現(xiàn)這種技術(shù)對診室血壓和 24 小時動態(tài)血壓的影響甚微。腎交感神經(jīng)消融對難治性高血壓患者是否有益仍不明確。6. 結(jié)語難治性高血壓的治療，特別是對服用 5 種或 5 種以上藥物患者的治療仍然充滿挑戰(zhàn)。增加降壓藥的選擇不應(yīng)僅僅基于藥物的有效性，還要考慮到相應(yīng)費(fèi)用的增加、藥物副作用和潛在的心血管益處。在服用 3 種或 3 種以上降壓藥后仍未控制的高血壓患者中，50% 患者的藥物劑量未達(dá)到最佳標(biāo)準(zhǔn)，在美國只有 5% 以下的患者給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。因此，在廣泛篩查繼發(fā)性高血壓之前應(yīng)優(yōu)化降壓藥處方。

1、神經(jīng)內(nèi)鏡正在替代顯微鏡成為垂體瘤的最佳手術(shù)方式通過開顱手術(shù)-------經(jīng)口-鼻-蝶手術(shù)--------經(jīng)單鼻孔手術(shù)----------單鼻孔神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)垂體瘤的手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，術(shù)中可以更多保護(hù)鼻粘膜，鼻中隔，減少鼻中隔穿孔；內(nèi)鏡深入蝶竇內(nèi)，腫瘤得到更全切除，而正常垂體功能得到有效保護(hù)，術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥這一復(fù)雜危險(xiǎn)增加病人痛苦、延長病人住院時間、增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的并發(fā)癥，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用使得之一并發(fā)癥得到顯著減少。2、很多腦積水患者可以避免終身帶管和各種帶管并發(fā)癥過去腦積水患者，需要腦室-腹腔分流術(shù)治療，需要一根分流管自腦室通過皮下隧道送人腹腔，終身帶管，可能發(fā)生管腔堵塞、感染、過度分流、分流不足、分流失效等情況。腦室鏡可以通過額部的小骨孔將內(nèi)鏡送入腦室內(nèi)，通過內(nèi)鏡內(nèi)器械腔道使用器械打開三腦室底部造瘺，使腦脊液越過梗阻區(qū)。病人將不需要進(jìn)行分流手術(shù)及終身帶管。也不會發(fā)生一系列帶管的并發(fā)癥。3、腦室疾?。耗X囊蟲病、腦室腫瘤等。4、蛛網(wǎng)膜囊腫相對于顯微鏡手術(shù)，使用神經(jīng)內(nèi)鏡創(chuàng)傷更小，骨窗小，效果更好；相對于分流手術(shù)，更可靠，費(fèi)用更低，更符合病人腦脊液的自然循環(huán)。5、許多顯微手術(shù)的替代或配合協(xié)作由于光學(xué)原理，顯微鏡下視野較小，深部組織的側(cè)面后面是視野死角，會導(dǎo)致病變遺漏、判斷不準(zhǔn)確，因而效果不理想。如動脈瘤夾閉遺留瘤頸、夾閉不全，微血管減壓術(shù)遺漏責(zé)任血管等。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡可以更加微創(chuàng)治療腦出血這一常見疾病，創(chuàng)傷更小，效果更好。神經(jīng)內(nèi)鏡可以提供更好的近照明和更清晰的圖像，更能夠顯示更大視角，不同角度的內(nèi)鏡還可以觀察到側(cè)方和后方，可以一定程度上替代或協(xié)作顯微鏡下手術(shù)，為患者提供更好的手術(shù)效果?？傊?，神經(jīng)內(nèi)鏡為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了更新的微侵襲手術(shù)平臺，將手術(shù)效果和方法推向新的高度，造?；颊撸。ㄈ魏沃委熓中g(shù)都有其局限性，并應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生施行）2014年于邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外一科

怎樣防治腦出血朋友們好:今天和大家探討的題目是：腦出血的治療和預(yù)防。腦出血也稱腦溢血，是急性腦血管病的一種，發(fā)病非?？?，發(fā)病時間最多幾個小時，最少只要幾分鐘。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國每年腦出血患者多達(dá)300萬人以上，其病殘率和病死率都比較高。青中年會得腦出血嗎？9月6日，中國探月工程副主任設(shè)計(jì)師陳**在辦公室突發(fā)腦出血。9月15日，終因醫(yī)治無效逝世，享年40歲。據(jù)陳的弟弟介紹，哥哥是個工作狂人，經(jīng)常加班。30歲青年玩網(wǎng)游三天三夜不停歇致腦出血熬夜玩網(wǎng)游，竟然導(dǎo)致腦出血。30歲的小高喜歡玩游戲，雙休通常都是上網(wǎng)熬夜度過。他連續(xù)三天三夜掛在網(wǎng)上玩游戲后突然暈倒，家人趕緊將其送往醫(yī)院搶救。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，患者體型偏胖，加上長時間上網(wǎng)過度勞累，致使血壓升高引發(fā)腦出血。進(jìn)行開顱手術(shù)。術(shù)后初期，小袁認(rèn)知功能減退、記憶力變差，無法行走，并出現(xiàn)語言功能障礙。經(jīng)過偏癱肢體綜合訓(xùn)練等一系列綜合康復(fù)治療，小高終于可以進(jìn)行日常交流和活動。腦出血年齡降低到20多歲。在人們的印象中，腦卒中多是老年人得的病，其實(shí)該病不再是老年人的“專利病”，近年來越來越多的年輕人也成為發(fā)病人群。我院住院治療的四五十歲患者比較常見，今年就有多名30多歲的腦出血患者就診。我們曾經(jīng)收治過28歲、26歲的青年人腦出血。30多歲的已不罕見。腦卒中發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，如果治療不及時、不規(guī)范極易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或致死致殘。腦出血與天氣變化有關(guān)系嗎？ 劉大伯是一位有多年病史的高血壓患者。最近一段時間氣溫下降，天氣轉(zhuǎn)冷，他的血壓就一直處于波動不穩(wěn)的狀態(tài)，前天早晨一覺醒來居然就說不了話了，家人趕緊將其送往醫(yī)院救治，經(jīng)過醫(yī)生診斷后，確認(rèn)高大伯為腦出血。 立冬過后，氣溫下降的感覺更明顯了，受寒冷氣候的影響，心腦血管病的發(fā)病率不斷上升，而腦出血、心肌梗死的禍?zhǔn)拙褪歉哐獕?。最近這樣的患者越來越多。提醒高血壓患者，生活調(diào)理、堅(jiān)持用藥、保暖防寒是冬季高血壓患者預(yù)防腦出血的重要措施。血壓變化與季節(jié)、時辰有關(guān)系嗎？ 人的血壓隨著季節(jié)變化也有不同，夏季的血壓偏低，到了冬天就會升高一些。冬季之所以血壓會升高，是人體對周圍環(huán)境變化的反應(yīng)，血管收縮以后可以減少散熱，但是血管收縮后會引起血壓升高。血壓升高可能造成心肌梗死、心力衰竭，高血壓誘發(fā)的腦血栓、腦出血的發(fā)生率也會明顯增加。 人的血壓一天24小時都有變化，一天中，人在夜間睡眠時血壓降低，凌晨2～3時為最低。清晨醒前血壓快速升高，晨醒后活動的最初幾小時內(nèi)（早晨6～9時）血壓達(dá)到或者接近最高峰。這時的血壓甚至比夜間高40毫米汞柱～50毫米汞柱，這種現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱之為“血壓晨峰”現(xiàn)象。對于高血壓病人這是個危險(xiǎn)時段，此時病人的交感神經(jīng)處于興奮期，心跳加快，血壓升高；此外一夜沒有喝水，病人呼出不少水分，血黏度高。對于有動脈粥樣斑塊的高血壓病人來說，此時斑塊容易破裂，導(dǎo)致心肌梗死、腦梗塞、腦出血。因此不主張高血壓病人晨練，建議此類人群每天晚飯后鍛練。為防止腦出血等高血壓引起的嚴(yán)重疾病，高血壓患者應(yīng)該在冬季更加重視對血壓的監(jiān)測。建議高血壓患者每天都測血壓，尤其是要注意觀察自己早中晚的血壓變化，絕大多數(shù)高血壓病人在冬季血壓升高時都要及時加強(qiáng)藥物治療。腦出血的原因有那些？ 最常見的腦出血為高血壓性腦出血，高血壓等原因?qū)е聞用}硬化：豆紋動脈、丘腦穿動脈等形成微型動脈瘤，再有一些誘發(fā)血壓升高的因素，發(fā)生破裂出血。年齡因素、糖尿病、高脂血癥、遺傳因素等 其他常見原因血管畸形、動脈瘤其它少見原因：煙霧病、出血性疾病等。腦出血的癥狀？腦出血可以發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的任何部位，可以單發(fā)，也可為多發(fā)。但大多數(shù)高血壓、腦動脈硬化性腦出血多為單發(fā)。其好發(fā)部位為內(nèi)囊、基底節(jié)，其次是外囊、額葉。腦干和小腦較少見。腦出血發(fā)病多較突然，病程進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)惡化。病人出現(xiàn)意識障礙、偏癱、嘔吐和大小便失禁。并可有頭痛和血壓升高。腦出血的臨床表現(xiàn)大致分為兩種：（1）全腦癥狀，多由腦出血、水腫和顱內(nèi)壓升高所致。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷等。（2）局灶癥狀，為血破入腦實(shí)質(zhì)后所致的定位癥狀，如中樞性偏癱、面癱、失語及偏身感覺障礙。腦卒中有先兆嗎？ 人們都說腦卒中發(fā)病突然、沒有癥狀，無從預(yù)防。其實(shí)，腦卒中發(fā)病通常有先兆表現(xiàn)，高危人群一定要注意。先兆表現(xiàn)包括突發(fā)顏面部、偏側(cè)肢體或單肢的麻木、無力；與別人交流時突發(fā)言語障礙，或理解力下降；一過性視物不清、視物成雙、單眼黑朦；突發(fā)頭暈、平衡失調(diào)、行走不穩(wěn)；突發(fā)不明原因的頭痛、惡心、嘔吐；原因不明的跌倒、短暫的意識喪失或精神異常等。一旦出現(xiàn)癥狀就要及早就醫(yī)。腦卒中的危險(xiǎn)因素有那些？除年齡增長、環(huán)境氣候等因素外，抽煙酗酒、飲食習(xí)慣不合理、脾氣暴躁等個人不良的生活方式，都是導(dǎo)致該病高發(fā)的原因。由于北方冬季氣候寒冷，氣溫變化大，導(dǎo)致血管突然收縮，因此北方人比南方人更易患腦卒中，高血壓、糖尿病患者也是腦卒中的高發(fā)人群。 平時宜吃清淡、富含膳食纖維的食物，多吃蒸、煮、燉、清炒的食物，減少高鹽高脂食物。同時，適量合理的運(yùn)動也是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵，但高血壓病人應(yīng)當(dāng)避免過度運(yùn)動，劇烈運(yùn)動，情緒波動，強(qiáng)烈刺激，避免早晚天氣寒冷時、雨雪天氣、大風(fēng)降溫時室外鍛煉。特別提醒，高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等高危人群以及40歲以上人群要定期進(jìn)行體檢，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。腦出血有預(yù)防措施嗎？ 控制危險(xiǎn)因素：腦出血有許多危險(xiǎn)因素，諸如高血壓、糖尿病、高血脂和吸煙、嗜酒、濫用藥物、肥胖、急躁等不良情緒、久坐不動的生活習(xí)慣及高強(qiáng)度的工作等。 高血壓病人應(yīng)當(dāng)慎用阿司匹林：如必須應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)在血壓得到有效控制下應(yīng)用，避免誘發(fā)腦出血血腫增大。腦出血的早期癥狀或先兆？劇烈頭疼 出現(xiàn)劇烈的頭疼是腦出血突發(fā)前最明顯的特征之一?；颊叨喟氤霈F(xiàn)頭疼，有的是輕微頭痛，慢慢到了難以忍受的頭痛，這種疼法一般都是脹痛，還有眼瞼下垂、脖子發(fā)硬，伴有惡心、嘔吐癥狀，這時就得馬上送醫(yī)院。盡管不是所有的腦出血都有前兆，但是只要發(fā)現(xiàn)有上述異常情況，一定要提高警惕，及時到醫(yī)院檢查、治療，從而控制疾病發(fā)展，避免嚴(yán)重后果。什么樣的人什么情況，最需當(dāng)心發(fā)生腦出血？ 腦出血多發(fā)生于50歲以上伴有高血壓的病人，尤其是60～70歲的人更多見。但是，近年來50歲以下的病人有增多的趨勢，性別差異不大，在一年四季中皆可發(fā)病，而以寒冷或氣溫驟變時節(jié)，血壓易于升高及波動的時候發(fā)生較多；通常在情緒激動、精神緊張、劇烈活動、用力過度、咳嗽、排便等誘因下，使血壓升高而發(fā)病，但也可在安靜無活動狀態(tài)下發(fā)病；多發(fā)生于體型肥胖、臉面潮紅、頸短肩寬的患者，部分病例可有家族遺傳史。腦出血家庭急救很關(guān)鍵，注意點(diǎn)有那些？ 家里有人發(fā)生上述癥狀，如果其有高血壓、動脈硬化病史，要想到是腦出血的可能，這時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1、要保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥，趕緊撥打急救電話，2123333。 2、如果患者清醒，要盡量安慰患者使其情緒平穩(wěn)，不要過于躁動。 3、迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。 4、如果患者昏迷，不要大聲叫喊或猛烈搖動昏迷者，要將其平臥，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，這樣嘔吐物就能流出口腔，防止窒息。 5、患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。 6、如病人有抽搐時，可用兩根竹筷纏上軟布塞入上下齒之間，以防舌被咬傷。腦出血治療方法有那些？ 1 藥物治療：控制血壓，止血，控制顱內(nèi)壓，防止并發(fā)癥等。適用于小量腦出血或不宜手術(shù)的病人。但需注意病情變化，一旦血腫增大，可能需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。 2 手術(shù)治療 1.2.1 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) (1)基底節(jié)區(qū)腦出血：多選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，翻開肌骨瓣、切開硬腦膜后，適度分開外側(cè)裂顯露島葉，避開重要血管后切開島葉皮質(zhì)2 cm，顯露血腫;如顱內(nèi)壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開腦皮質(zhì)2～3 cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進(jìn)行適當(dāng)止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，肌骨瓣復(fù)位固定，分層縫合頭皮。(2)皮質(zhì)下出血：根據(jù)血腫所在部位開顱清除血腫。(3)如果血腫破入側(cè)腦室，爭取手術(shù)中肉眼徹底清除血腫，并進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清涼為止。(4)如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去骨瓣，減張縫合硬腦膜關(guān)顱。 1.2.2 小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù) 根據(jù)頭顱CT定位，避開Wernicke區(qū)等重要的功能區(qū)，選取血腫最大、最表淺處做長約3～4 cm直切口，乳突撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑2.5 cm左右的小骨窗，瓣?duì)钋虚_硬腦膜后翻開、固定。選擇相對無血管區(qū)非功能區(qū)，用腦針小心穿刺確認(rèn)血腫位置及深度后，在手術(shù)顯微鏡下電凝切開2 cm左右皮層，自動拉鉤牽開皮質(zhì)，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位(通過調(diào)整手術(shù)床)，盡量清除血腫并準(zhǔn)確止血。1.2.3 立體定向鉆孔血腫抽吸引流術(shù) 多在局部麻醉下完成，根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無大血管經(jīng)過的功能亞區(qū)進(jìn)行標(biāo)記，測量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，顱骨鉆孔，電凝切開硬腦膜，用帶針芯的硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入血腫時多有突破感，達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯，可見部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫分次注入尿激酶后逐步溶解排出。1.2.4 腦室鏡微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)：使用神經(jīng)內(nèi)鏡，顱骨鉆孔后在可視下清除血腫及止血。結(jié)合立體定向的方法，效果更好，比單純立體定向血腫清除效果更好。1.2.5 建立綠色通道：腦出血發(fā)病急，危險(xiǎn)大，需要盡早由專業(yè)醫(yī)生介入處理。邢臺市第三醫(yī)院成立腦血管病治療中心，建立腦血管病綠色通道，專業(yè)收治。希望有危險(xiǎn)因素的患者，如果突發(fā)頭痛，嘔吐，偏癱失語等癥狀的朋友，迅速撥打腦血管病急救電話，及時到有救治能力的醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)生救治，得到及時有效的治療。腦出血的病因怎樣檢查？1高血壓2糖尿病3血管畸形：腦血管造影。特殊，靜脈畸形：水母頭樣改變。4動脈瘤：64排CTA血管成像。能夠快速準(zhǔn)確安全完成腦血管成像檢查，已經(jīng)得到越來越廣泛應(yīng)用。5煙霧?。耗X血管造影?？梢孕酗B內(nèi)外血管溝通術(shù)或搭橋術(shù)治療。6海綿狀血管瘤：CT及MR檢查。其它：MR、腰穿等。能否介紹一些特殊部位腦出血的特點(diǎn)？腦室系統(tǒng)出血：容易出現(xiàn)急性腦積水，迅速導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，危及生命。需要立即行腦室穿刺術(shù)等搶救。蛛網(wǎng)膜下腔出血：通過CTA檢查或腦血管造影（DSA），可明確病因，它是特殊類型的出血，80%左右是顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形，需要處理原發(fā)病，才能避免再次出血。比如動脈瘤，它是血管壁薄弱區(qū)的膨起，就像行駛汽車的輪胎鼓了包，破裂導(dǎo)致出血。極容易再次破裂出血，危及生命，應(yīng)當(dāng)盡快修補(bǔ)血管。動脈瘤修補(bǔ)的方法包括開顱動脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入治療等方法。小腦、第四腦室出血：出血量大于10毫升，就應(yīng)考慮手術(shù)，積極治療常可獲得良好預(yù)后。腦干出血：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，需要權(quán)衡手術(shù)利弊。由于腦干功能的特殊，治療方法選擇不當(dāng)不僅無助患者恢復(fù)，更可能徒增患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至加重病情。出血量小，小于3毫升 ，意識清楚的輕癥病人，無需手術(shù)。已經(jīng)雙側(cè)瞳孔散大、深昏迷、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的病人，已經(jīng)到了不可逆的情況，不宜手術(shù)。方法：開顱手術(shù) ，立體定向穿刺術(shù)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血能否保守治療？由于出血的原因?yàn)轱B內(nèi)大動脈血管壁薄弱區(qū)膨起鼓包破裂，如果不能修補(bǔ)血管壁，往往發(fā)生危機(jī)生命的再次出血。因此，應(yīng)當(dāng)下決心進(jìn)行手術(shù)治療。包括開顱動脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)動脈瘤栓塞治療。尤其血管內(nèi)栓塞術(shù)，無需開顱，病人的創(chuàng)傷非常小，恢復(fù)很快，是微創(chuàng)治療，經(jīng)常作為首選。值得提出的是，和一些單位僅能開顱，或僅能介入治療不同。邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科同時具有這兩種技術(shù)，根據(jù)病情和患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇，更利于患者的治療。腦出血后遺癥治療措施：藥物早期康復(fù)、針刺治療腦出血術(shù)后早期高壓氧治療效果好 臨床上觀察到很多腦出血術(shù)后持續(xù)昏迷的病人，進(jìn)行高壓氧治療后清醒加快，智力、肢體功能恢復(fù)提早，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。對于腦出血術(shù)后患者，高壓氧治療能夠增加血氧濃度，增加腦組織氧含量，促進(jìn)損傷的腦組織恢復(fù)，可以有效地減輕腦水腫，促進(jìn)血腫的吸收。腦出血患者在手術(shù)后病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始高壓氧治療。腦出血的預(yù)后怎么樣？ 已有很大的提高。對腦出血規(guī)律的認(rèn)識、顯微鏡手術(shù)、立體定向微創(chuàng)治療、高壓氧及各種康復(fù)措施的應(yīng)用等。腦功能的恢復(fù)依賴受損腦細(xì)胞功能恢復(fù)?？祻?fù)、高壓氧、藥物的作用在腦組織受壓受損解除的基礎(chǔ)上，起一定的輔助作用。多數(shù)患者能夠生活自理及重返工作崗位，但仍有較高的致死率和致殘率，多數(shù)病人會有程度不同的后遺癥。高血壓動脈硬化性腦出血是全身性疾病，急性期還有突發(fā)再出血、腦水腫、腦積水等改變、肺部心臟等的嚴(yán)重并發(fā)癥、甚至有猝死等意外可能。必須承認(rèn)：醫(yī)生的工作：“少數(shù)是治愈，多數(shù)是幫助，一直在安慰”。技術(shù)不是萬能的。不能寄望于奇跡。一個盡職盡責(zé)、技術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的醫(yī)生是您的福音。謀事在人，成事在天。 預(yù)防為主。希望朋友們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，保持健康生活方式，保持良好的心態(tài)，注意檢查身體，及時有效控制危險(xiǎn)因素。 最后，祝所有朋友們，健康、快樂！2014年于邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外一科文章部分內(nèi)容來自于互聯(lián)網(wǎng)，向作者謹(jǐn)表感謝！