風(fēng)濕免疫科

Aimee 風(fēng)云健康 6月22日 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的、多系統(tǒng)性關(guān)節(jié)癥狀的自身免疫性疾病。此病多發(fā)于女性，可發(fā)生于任何年齡，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。如果沒有及時(shí)采取有效的治療，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形的情況。 RA治療難度大，病期較長(zhǎng)，非常容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象，給患者帶來較大的心理、生理壓力。RA的長(zhǎng)期治療，不僅包括藥物治療，非藥物的康復(fù)治療也非常重要，RA患者常用的康復(fù)療法包括：運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、矯形器/輔助器具的使用和作業(yè)療法等。 物理治療 物理治療指利用冷、熱、光、電等介質(zhì)，通過抑制炎癥因子發(fā)揮作用，可消除腫痛，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)變形。綜合物理治療能幫助患者減輕疼痛，改善或維持肌力、耐力和活動(dòng)度。根據(jù)關(guān)節(jié)受累部位和性質(zhì)，給患者選擇合適的物理治療。 1. 冷療：冷凍療法通過刺激自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)可降低酶的活性，可有利于控制炎癥，減輕關(guān)節(jié)腫痛，常用于關(guān)節(jié)急性炎癥期腫痛明顯時(shí)； 2. 熱療：熱療具有無創(chuàng)或微創(chuàng)、安全性較好的優(yōu)點(diǎn)，包括浴療、蠟療等，熱療可緩解肌肉痙攣和疼痛，減輕關(guān)節(jié)僵硬，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)變形； 3. 超短波：無熱量或微熱量，僅限用于急性期； 4. 紅外線：紅外線的溫?zé)嵝?yīng)看，穿透深度達(dá)到人體血管、淋巴管、皮下組織及神經(jīng)末梢，可改善局部血液循環(huán)、消腫止痛、促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收； 5. 電療法：利用不同類型電流和電磁場(chǎng)，刺激肌肉和神經(jīng)達(dá)到止痛的目的。 運(yùn)動(dòng)療法 RA患者的運(yùn)動(dòng)療法主要是全身性與關(guān)節(jié)功能的鍛煉，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有助于維持和改善關(guān)節(jié)功能，保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，還可以增加關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和耐力。訓(xùn)練中要注意保護(hù)關(guān)節(jié)，用正確的運(yùn)動(dòng)模式鍛煉關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)量要適宜，以不影響全身癥狀的改善為標(biāo)準(zhǔn)。 1. 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練要注意反復(fù)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和應(yīng)力活動(dòng)引起關(guān)節(jié)刺激，所以要將受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)限制到最低程度。在急性期或關(guān)節(jié)固定期，關(guān)節(jié)不宜做運(yùn)動(dòng)，可以進(jìn)行肌肉靜力收縮即等長(zhǎng)收縮肌力訓(xùn)練，以保證炎癥性關(guān)節(jié)病變處的肌力。關(guān)節(jié)腫痛消退時(shí)，在關(guān)節(jié)能耐受的情況下，可進(jìn)行輕微抗阻訓(xùn)練或等張訓(xùn)練。游泳池或水中是進(jìn)行等張運(yùn)動(dòng)的良好環(huán)境，一方面水的浮力使作用于關(guān)節(jié)的應(yīng)力減少，另一方面一定的水溫有助于關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織松弛。另外，滑輪、彈簧、沙袋等也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練的好工具。 2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可增強(qiáng)患者的肌力和有氧能力，減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)，預(yù)防早期攣縮。為維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)-主動(dòng)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練要在無疼痛和無抗阻的情況下緩慢活動(dòng)，忌突然的用力活動(dòng)，以免造成關(guān)節(jié)損傷。桌面推拉滾筒運(yùn)動(dòng)、擦拭運(yùn)動(dòng)、木釘盤的擺放等活動(dòng)，可有效維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。訓(xùn)練在晨僵消失后進(jìn)行，必要時(shí)熱敷再進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練。 作業(yè)治療 作業(yè)治療除了可以改善RA患者的功能外，還有提高其適應(yīng)社會(huì)能力的作用，是對(duì)身心的一種綜合訓(xùn)練，患者可以在家中進(jìn)行作業(yè)治療。 上肢訓(xùn)練：為了讓患者達(dá)到生活自理，要對(duì)日常生活活動(dòng)受限項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練。在可能的條件下，日?；顒?dòng)如穿衣、洗臉、穿鞋襪、進(jìn)食、梳頭等基本動(dòng)作應(yīng)由患者自己完成，這些日常動(dòng)作可以訓(xùn)練手的靈活性、協(xié)調(diào)性。 下肢訓(xùn)練：下肢訓(xùn)練主要是諸如站立、步行訓(xùn)練、下蹲等，借助拐杖或助行器以減輕下肢負(fù)荷。 矯形器的應(yīng)用 早中期RA患者可應(yīng)用矯形器治療，包括手夾板、護(hù)腕、矯形鞋和矯形鞋墊等。 1. 夾板治療：在炎性關(guān)節(jié)的急性期可使用夾板制動(dòng)，要求維持最適當(dāng)?shù)墓δ芪?，又盡可能允許進(jìn)行功能性活動(dòng)。矯形器的主要目的是使關(guān)節(jié)不負(fù)重、減少關(guān)節(jié)活動(dòng)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)或?qū)㈥P(guān)節(jié)固定于功能位上。上肢矯形器主要針對(duì)腕和手，有靜態(tài)夾板和功能性?shī)A板，使用夾板要注意不能長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用，因?yàn)槭芾坳P(guān)節(jié)連續(xù)固定1~2個(gè)月即有可能發(fā)生強(qiáng)直，因此白天要定時(shí)取下夾板2-3次，并按摩關(guān)節(jié)周圍肌肉，進(jìn)行柔緩的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。 2. 矯形鞋可減輕承重活動(dòng)時(shí)足部疼痛，而矯形鞋墊可以糾正足外翻，改善足功能。 小結(jié) RA是一種自身免疫性疾病，致殘率高，治療不當(dāng)可使關(guān)節(jié)功能減退，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在使用藥物緩解患者臨床癥狀后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)治療，包括理療、運(yùn)動(dòng)療法、功能訓(xùn)練等，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，并進(jìn)行有氧活動(dòng)或生活訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療能延緩RA患者四肢關(guān)節(jié)的損傷程度，提高患者生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) 1.沈抒，孫啟良.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù).中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2006年第21卷第12期.1143-1145. 2.許冠華，林進(jìn).多學(xué)科合作下的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎康復(fù)新模式探討.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2015年8月第19卷第8期.569-574. 作者：Aimee 來源：康知了

風(fēng)濕界 2018-07-29 文章轉(zhuǎn)載自公眾號(hào) ? 狼瘡在線 ， 作者 李旭綿 皮膚是肉眼可見的器官，許多風(fēng)濕性疾病經(jīng)常伴發(fā)皮損表現(xiàn)，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的皮損表現(xiàn)最常見，也最為多樣化。 SLE皮膚損害可見于80%-85%的患者，分為特異性和非特異性，而SLE特異性皮膚損害又可分為急性、亞急性和慢性三類，全面認(rèn)識(shí)SLE的皮膚表現(xiàn)將有助于我們對(duì)其進(jìn)行診斷。那么，SLE的皮膚表現(xiàn)都有哪些呢？ 特異性皮膚損害 急性皮膚損害 （1）蝶形紅斑 該皮損的典型表現(xiàn)為顴部對(duì)稱性水腫性紅斑，通過鼻梁相連，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，這是SLE最典型最具特異性的皮膚損害，發(fā)生率約為22%-68%。皮損好發(fā)于光暴露的部位，如面部、頸部、上肢伸側(cè)及手背部，常常急性起病，表現(xiàn)為高于皮膚表面的紅斑，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變?yōu)榘导t色，邊緣或清楚或模糊，表面多光滑，伴瘙癢或疼痛，嚴(yán)重者可伴水皰、結(jié)痂，繼之出現(xiàn)鱗屑、毛囊角質(zhì)栓和毛細(xì)血管擴(kuò)張，日曬可誘發(fā)或加重該類皮損。炎癥比較表淺，愈后不留瘢痕，但可有棕色色素沉著，較少出現(xiàn)皮膚萎縮。皮損多為暫時(shí)性，持續(xù)時(shí)間較短，但也可為永久性。 （2）其他急性皮膚損害還包括全身紅斑和大皰性皮膚損害等，其中大皰性皮膚損害見于約0.4%的SLE患者，可能與抗基底膜蛋白的自身抗體相關(guān)。 亞急性皮膚損害 此皮損與抗Ro及抗La抗體顯著相關(guān)，約發(fā)生于10%的SLE患者，最常累及頸部、肩部、前臂伸側(cè)和軀干上部，面部一般不受累，典型表現(xiàn)為對(duì)稱、廣泛、表淺的非結(jié)痂性皮損，通常始于小面積光敏性、紅斑樣、鱗屑性丘疹或斑疹，繼而進(jìn)展為銀屑病樣或環(huán)狀紅斑型皮損，常融合為多環(huán)狀或圖形狀，皮損通常有紅色邊緣，有時(shí)可呈痂皮樣。 慢性皮膚損害 即盤狀紅斑，可見于14%-29%的SLE患者，通常發(fā)生于頭皮、耳、面部、頸部和前胸等暴露部位，也可發(fā)生于全身各處，偶爾也可累及粘膜表面。特征性表現(xiàn)為散布的、紅色、堅(jiān)實(shí)的丘疹或斑塊，可呈圓形、環(huán)形或不規(guī)則形，表面附有鱗屑，去除鱗屑為角蛋白堵塞所致的擴(kuò)大的毛囊，主要是由于真皮內(nèi)大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，毛囊受累會(huì)出現(xiàn)明顯的毛囊角栓和瘢痕性脫發(fā)。痊愈后可留有毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著異常（色素沉著過度或色素減退）、凹陷性瘢痕，瘢痕的中心常有萎縮，主要是中間的色素減退甚至色素脫失和周邊的色素加深，鱗屑較多見。盤狀紅斑的出現(xiàn)與SLE患者的病情有關(guān)，伴有盤狀紅斑的患者病情常較輕，腎臟受累較少見，預(yù)后較不伴有盤狀紅斑的患者為好。 其他特征性皮膚損害 （1）深部狼瘡 又稱狼瘡性脂膜炎，見于2%-3%的SLE患者，為伴或不伴表面皮膚損害的硬結(jié)樣病變，多見于頭皮、面部、手臂、胸部、背部、大腿及臀部。結(jié)節(jié)常為疼痛性，由血管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)和脂膜炎引起，表現(xiàn)為伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)的透明脂肪壞死及淋巴細(xì)胞性血管炎，少有潰瘍形成，愈后常留有局部凹陷。 （2）腫脹性狼瘡皮損 較少見，皮損發(fā)生在曝光部位，可由長(zhǎng)波紫外線（UVA）和/或中波紫外線（UVB）誘發(fā)，特征性表現(xiàn)為沿光照部位分布，可單發(fā)或多發(fā)，為非瘢痕性高度腫脹的蕁麻疹樣斑塊，伴有慢性粉紅色-紫紅色丘疹和結(jié)節(jié)，表面光滑。組織病理學(xué)上表皮未受累，真皮血管和附屬器周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分患者真皮中散在中性粒細(xì)胞，間質(zhì)間有粘蛋白沉積。 （3）凍瘡樣狼瘡皮損 約10%的SLE患者以凍瘡樣皮損為首發(fā)癥狀，常發(fā)生于皮溫較低的暴露區(qū)域如指尖、舌、鼻尖、肘部、膝部及小腿，表現(xiàn)為紅色或暗紅色斑塊，有光敏感，瘙癢不顯著，常遷延不愈，與氣溫?zé)o關(guān)。 非特異性皮膚損害 網(wǎng)狀青斑 網(wǎng)狀青斑是由于皮膚血管舒縮功能紊亂，致使血液瘀滯所致，表現(xiàn)為皮膚條紋網(wǎng)狀，紋絡(luò)清楚，可稍高出皮膚表面。在SLE非特征性損害中，網(wǎng)狀青斑最受關(guān)注，其提示SLE患者可能存在抗磷脂抗體。 雷諾現(xiàn)象 雷諾現(xiàn)象又稱肢端動(dòng)脈痙攣癥，以皮膚蒼白、青紫而后潮紅為特征，可見于約10%-45%的SLE患者，SLE患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象提示較易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、心臟受累、肌痛/肌炎、皮疹、關(guān)節(jié)痛/炎，且有更多的免疫學(xué)異常，說明雷諾現(xiàn)象與患者心血管和肺臟受累相關(guān)。 脫發(fā) 可見于約24%-70%的SLE患者，部分患者脫發(fā)可出現(xiàn)于SLE其他臨床表現(xiàn)之前，狼瘡性脫發(fā)可累及頭皮、眉毛、睫毛、胡須及體毛，狼瘡發(fā)的特征為毛發(fā)稀疏且易斷裂，常沿正面發(fā)際發(fā)生，與疾病活動(dòng)相關(guān)，病情控制后可恢復(fù)正常。 粘膜損害 7%-40%的SLE患者可有粘膜受累，最常見的表現(xiàn)為軟腭、硬腭或頰部粘膜處形狀不規(guī)則的隆起性白斑、片狀紅斑、銀白色瘢痕性病變和伴有周圍紅斑的潰瘍，口腔潰瘍一般為無痛性，而唇部可出現(xiàn)特征性紅斑、萎縮及色素脫失的盤狀損害，與病情活動(dòng)不一定相關(guān)。 肢端壞疽 SLE以小血管炎最多見，可引起動(dòng)脈狹窄閉塞，導(dǎo)致壞疽的發(fā)生。SLE所致的肢端壞疽發(fā)生率為0.69%-1.3%，通常發(fā)生在沒有側(cè)支循環(huán)的末端動(dòng)脈支配區(qū)域，其發(fā)病與內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、免疫復(fù)合物沉積，補(bǔ)體激活，抗心磷脂抗體形成等多種因素有關(guān)，一旦發(fā)生則多不可逆。雖發(fā)病率低，但壞疽造成劇痛甚至殘疾，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 紅斑性肢痛癥 較少見，目前僅見個(gè)案報(bào)道，主要是由于末梢血管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，使肢端小動(dòng)脈極度擴(kuò)張，造成局部血管障礙所致，與SLE引起的周圍血管炎、肢體營(yíng)養(yǎng)不良可能有一定關(guān)系。 甲周紅斑 可見于約10%-50%的SLE患者，甲周紅斑又稱甲周血管炎，為指甲基底部彎曲的血管擴(kuò)張所致，甚至可有片狀出血。 其他 其他非特異性皮膚損害還包括紫癜、蕁麻疹、掌紅斑、丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥、皮膚松弛癥、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，指端硬化，皮膚鈣化等。 SLE的皮膚損害發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，正確認(rèn)識(shí)這些皮損有助于臨床醫(yī)師對(duì)SLE進(jìn)行早期診斷和早期治療，改善患者預(yù)后。 作者：李旭綿 來源：狼瘡在線

重視結(jié)締組織疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者的妊娠及治療 張曹.進(jìn)張曉. 風(fēng)云健康 2018-07-07 CTD合并肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hyper-tension，PAH)在臨床并不少見，據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)注冊(cè)統(tǒng)計(jì)的236例PAH患者中約8％為CTD所致。 臨床研究發(fā)現(xiàn)PAH多累及女性，而CTD(特別是SLE)也好發(fā)于育齡期女性，這些女性患者由于種種原因仍然會(huì)面臨懷孕，因此妊娠就成為PAH患者的一個(gè)特殊問題與挑戰(zhàn)。如眾所知：正常妊娠及產(chǎn)褥期血漿容量會(huì)顯著增加，但由于孕激素和雌激素介導(dǎo)的血管舒張作用，反使得全身血管阻力降低；而CTD相關(guān)性PAH(CTD—PAH)患者因?yàn)榇嬖诜窝懿∽?性激素的血管舒張作用甚微)，此時(shí)患者對(duì)妊娠增加的血容量難以適應(yīng)，故在孕期或產(chǎn)后極易出現(xiàn)PAH的惡化和右心衰竭，最終導(dǎo)致孕婦死亡。目前針對(duì)這類特殊患者的妊娠管理經(jīng)驗(yàn)較少，臨床策略尚無統(tǒng)一。本文根據(jù)指南及文獻(xiàn)提出一點(diǎn)建議，供臨床醫(yī)生管理CTD-PAH妊娠患者借鑒參考。 1 CTD-PAH患者妊娠的處置因階段而異 CTD患者可能是在妊娠時(shí)第一次被診斷出并發(fā)PAH，但也有已知CTD-PAH的婦女主動(dòng)計(jì)劃懷孕，另外還有部分CTD-PAH患者是意外懷孕。無論什么原因所致妊娠都是非常危險(xiǎn)的，我們應(yīng)該分階段地對(duì)CTD-PAH妊娠患者進(jìn)行管理阻。 1.1 早期妊娠建議——終止妊娠 CTD-PAH患者一旦懷孕，不論患者心功能及提示預(yù)后的生物標(biāo)志物如何，都建議終止妊娠，而且越早終止妊娠患者越安全。由于PAH患者終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)比在一般人群更大，因而選擇有準(zhǔn)備手術(shù)終止(子宮擴(kuò)張和清官術(shù))是最安全的方式，對(duì)不適合手術(shù)者，也可選用前列腺素E1、E2或米索前列醇做藥物流產(chǎn)。 1.2繼續(xù)妊娠建議——嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 盡管強(qiáng)烈建議終止妊娠，一些CTD.PAH懷孕患者還可能決定要繼續(xù)懷孕。在這種情況下，CTD.PAH懷孕患者的管理應(yīng)在肺高壓中心，由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)管理，這個(gè)團(tuán)隊(duì)至少包括風(fēng)濕免疫專家、PAH專業(yè)醫(yī)生、心臟科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、專門管理高危妊娠和新生兒麻醉醫(yī)生在內(nèi)。 早期妊娠：CTD-PAH妊娠患者必需每個(gè)月隨訪1次，評(píng)估包括PAH狀態(tài)和CTD病情。從病史和體格檢查、超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽檢測(cè)、6 min步行距離測(cè)試，到調(diào)整CTD及PAH特異性治療一個(gè)都不可忽略。 中期妊娠：CTD-PAH妊娠患者的隨訪和超聲 心動(dòng)圖檢查頻率建議增加到每2周1次。此時(shí)患者血容量擴(kuò)張、心輸出量增加明顯，心力衰竭極易出現(xiàn)；反過來右心室的擴(kuò)張會(huì)減少左心充盈，從而進(jìn)一步損害孕婦對(duì)心輸出量的需求。所以，對(duì)已出現(xiàn)的右心衰竭癥狀的患者，應(yīng)給予包括利尿劑(首選呋塞米)、給氧和限制液體攝入(每天液體1.5～2 L.低鹽飲食)在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療，同時(shí)調(diào)整體位避免腔靜脈受壓。 晚期妊娠：CTD-PAH妊娠患者的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)主要是超聲心動(dòng)圖，建議每周1次，以利于監(jiān)測(cè)心臟狀況和調(diào)整降低肺動(dòng)脈高壓的藥物，為分娩做準(zhǔn)備，確保母親和胎兒的持續(xù)安全。 1.3分娩 CTD-PAH孕婦的分娩最佳時(shí)機(jī)是不確定的，但多數(shù)文獻(xiàn)都不主張足月分娩。在病情穩(wěn)定的患者，建議分娩時(shí)間選擇在34～36周，如果孕產(chǎn)婦出現(xiàn)PAH癥狀惡化，則分娩可以再提前。分娩過程中，要常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓和動(dòng)脈血壓，密切關(guān)注可能導(dǎo)致肺血管收縮，加重右心室功能的一些情況。如：低氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，并積極糾正與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的心律失常和貧血，合理使用升壓藥和正性肌力藥物。 CTD-PAH孕婦的分娩方式建議行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)，因?yàn)殛幍婪置鋵?duì)PAH孕婦危害增大。 ①陰道分娩頻繁地使用Valsalva動(dòng)作，會(huì)增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流；而PAH患者的心輸出量需要足夠的前負(fù)荷，Valsalva動(dòng)作可能急劇而迅速降低前負(fù)荷，從而誘發(fā)心肺衰竭。 ②分娩誘導(dǎo)血管迷走反射可以減少靜脈回流，導(dǎo)致肺循環(huán)衰竭。 ③分娩的痛苦會(huì)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心率加快及體循環(huán)和肺血管張力增加，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 因此，將剖宮產(chǎn)作為PAH首選的分娩方式，避免了陰道分娩相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥以及與陰道收縮相關(guān)的自體輸血：同時(shí)選擇性剖宮產(chǎn)，允許多學(xué)科有時(shí)間仔細(xì)規(guī)劃并制訂意外情況的應(yīng)急措施，更好地保障孕婦安全。 2 CTD.PAH患者妊娠的靶向藥物 美國(guó)NIH注冊(cè)登記研究結(jié)果提示靶向治療前PAH患者的中位生存時(shí)間僅為2.8年，PAH合并妊娠患者的預(yù)后就更差。1996年依前列醇在美國(guó)獲批用于PAH的治療，之后PAH患者中位生存時(shí)間延長(zhǎng)到7年，在過去的10年中，有一些關(guān)于PAH患者成功妊娠的報(bào)道。如Jais等報(bào)告了26例PAH妊娠的數(shù)據(jù)和3年的隨訪結(jié)果：共有16例懷孕患者(62％)成功分娩(成功的定義為生存的母親和嬰兒無并發(fā)癥)，其中在50％(8/16)接受了PAH靶向特異性治療，且PAH得到很好的控制。這些數(shù)據(jù)表明，新的PAH治療藥物應(yīng)用及多學(xué)科合作改善了PAH患者懷孕的臨床預(yù)后。 用于PAH治療的靶向藥物目前主要有3類：前列環(huán)素及其類似物、5型磷酸二酯酶抑制劑及內(nèi)皮素受體拮抗劑，美國(guó)食品藥品管理局根據(jù)靶向藥對(duì)孕婦及胎兒的影響，對(duì)靶向藥物進(jìn)行了分級(jí)： A級(jí)：未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒孕婦有風(fēng)險(xiǎn)； B級(jí)：動(dòng)物研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，但未獲得孕婦的臨床研究證實(shí)； C級(jí)：動(dòng)物研究顯示對(duì)胎兒有不良影響，未經(jīng)臨床研究證實(shí)，但對(duì)孕婦有可能獲益； x級(jí)：動(dòng)物及臨床研究證實(shí)對(duì)胎兒有不利影響，孕婦使用該藥的風(fēng)險(xiǎn)高于潛在的獲益阻。 2.1 前列環(huán)素及其類似物 前列環(huán)素是強(qiáng)有力的肺血管擴(kuò)張劑，目前可用的制劑有依前列醇、曲前列環(huán)素及伊洛前列素都被列為妊娠用藥B類(依前列醇和曲前列尼爾)或c類(伊洛前列素)。因此，在懷孕前接受這一類藥物治療患者，經(jīng)主治醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為治療的好處大于相對(duì)未知的風(fēng)險(xiǎn)，患者都應(yīng)考慮繼續(xù)接受這一類藥物治療。應(yīng)該注意的是，即便是應(yīng)用前列環(huán)素類藥物，孕產(chǎn)婦病死率仍然很高；如果臨床癥狀沒有快速改善，鑒于產(chǎn)婦死亡的高風(fēng)險(xiǎn)，仍應(yīng)考慮終止妊娠或分娩。 2.2磷酸二酯酶抑制劑 西地那非和他達(dá)拉非均屬妊娠用藥B類，在較大樣本成功懷孕研究中證實(shí)西地那非可以單藥或與前列環(huán)素聯(lián)用。由于還沒有他達(dá)拉非應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，所以我們建議首選西地那非用于CTD-PAH合并妊娠的患者。如果要單一用藥，僅限于那些拒絕前列腺素治療，并有正常右心室功能和肺血流動(dòng)力學(xué)的患者，而且要密切隨訪臨床癥狀是否惡化，及時(shí)開始聯(lián)合治療。 2.3 內(nèi)皮素受體拈抗劑及烏苷酸環(huán)化酶的刺激劑 內(nèi)皮素受體拮抗劑(安貝生坦、波生坦、馬昔騰坦和西他生坦)及利奧西呱屬妊娠用藥x類，這些藥物有已知的致畸毒性，CTD-PAH患者在發(fā)現(xiàn)妊娠后必需立即停止用。 3鈣通道阻滯劑在CTD-PAH妊娠患者的應(yīng)用 CTD-PAH妊娠患者如急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性[陽(yáng)性定義：肺動(dòng)脈平均壓下降10 mmHg(1 mmHg：0.133 kPa)，絕對(duì)值低于40 mmHg且心輸出量至少不下降]可選用鈣通道阻滯劑治療，與急性肺血管反應(yīng)陰性的患者相比較，鈣通道阻滯劑能明顯改善患者預(yù)后。一項(xiàng)包括PAH妊娠患者在內(nèi)的前瞻性登記研究顯示，16例患者中有8例患者急性肺血管反應(yīng)陽(yáng)性，在懷孕期間僅用鈣通道阻滯劑，病情控制穩(wěn)定并成功分娩，所以有理由認(rèn)為鈣通道阻滯劑應(yīng)用是安全的，并建議那些符合急性肺血管反應(yīng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的患者，先選用鈣通道阻滯劑治療；而不符合陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)CTD-PAH妊娠患者，因鈣通道阻滯劑的非選擇性血管擴(kuò)張作用，會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)阻力或心輸出量下降，從而引發(fā)循環(huán)衰竭，是一定要避免使用。 總之，認(rèn)識(shí)水平的提高及新的治療藥物為CTD-PAH患者妊娠提供了更多選擇，但CTD-PAH患者選擇妊娠還應(yīng)慎之又慎，并全面評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥，社會(huì)和文化方面的因素，患者的意愿及遠(yuǎn)期預(yù)后，減少妊娠死亡發(fā)生。2015年的國(guó)際指南建議強(qiáng)調(diào)的是PAH患者應(yīng)避免受孕，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕要盡早終止妊娠；如果繼續(xù)妊娠應(yīng)多學(xué)科密切監(jiān)測(cè)，并接受靶向藥治療；分娩時(shí)間要個(gè)體化，盡量在區(qū)域麻醉下行剖宮產(chǎn)分娩，最大限度地保障母子安全。 參考文獻(xiàn)：略 出處：張曹.進(jìn)張曉.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2017.2.21(2):73-75.