結(jié)核科

結(jié)核后肺疾?。≒TLD）是指部分或全部由肺結(jié)核病引起的慢性呼吸系統(tǒng)異常的一組肺疾病，伴或不伴有臨床癥狀。在肺結(jié)核中幸存下來的人群可能面臨著肺部永久性損傷，造成軀體、心理、經(jīng)濟(jì)、社會適應(yīng)的不良影響，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。PTLD是結(jié)核分枝桿菌對機(jī)體直接損傷及與機(jī)體免疫相互作用的結(jié)果，最終導(dǎo)致氣道變形，氣道彈性纖維及支氣管壁肌纖維破壞，肺實(shí)質(zhì)及肺血管損傷，從而導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)異常，引起肺活量、肺容量等功能異常。PTLD免疫機(jī)制比較復(fù)雜。結(jié)核分枝桿菌突破呼吸道纖毛細(xì)胞等固有免疫后進(jìn)入肺泡，可能會被肺泡巨噬細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞等吞噬，該類細(xì)胞釋放出抑菌肽、細(xì)胞因子、趨化因子等，吸引其他免疫細(xì)胞聚集周圍，形成結(jié)核性肉芽腫，結(jié)核性肉芽腫壞死或崩解可再次形成更多結(jié)核性肉芽腫，影像學(xué)呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)。肺泡由細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，細(xì)胞外基質(zhì)可形成支架作用維持肺泡結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維一般難以被蛋白酶水解。但結(jié)核分枝桿菌與機(jī)體免疫細(xì)胞相互作用下可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞分泌一類金屬蛋白酶，該物質(zhì)可作用于已形成的肉芽腫，摧毀細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致肺部形成空洞。結(jié)核分枝桿菌直接與氣道上皮細(xì)胞及與免疫細(xì)胞相互作用，也可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、金屬蛋白酶等作用于支氣管，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或支氣管瘢痕、狹窄等不可逆改變，影像學(xué)上出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，狹窄等改變。結(jié)核分枝桿菌也可與細(xì)胞外基質(zhì)直接作用，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞、細(xì)胞外因子、轉(zhuǎn)移因子等沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，引起肺纖維化。PTLD免疫驅(qū)動機(jī)制目前尚不完全清楚，需要我們未來進(jìn)一步探索。PTLD的發(fā)生可能與宿主、病原菌、環(huán)境等危險(xiǎn)因素有關(guān)。已有研究證實(shí)，女性、吸煙、合并低白蛋白血癥、糖尿病人群PTLD高發(fā)；肺結(jié)核診斷延遲，抗結(jié)核治療不規(guī)范，肺結(jié)核反復(fù)發(fā)作人群更容易發(fā)生肺功能損傷；耐藥結(jié)核菌感染患者長期存在肺部影像學(xué)異常；室內(nèi)空氣污染、采礦等職業(yè)暴露也是PTLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有意思的是，近年有少量研究顯示艾滋病合并肺結(jié)核患者少有發(fā)生嚴(yán)重PTLD，艾滋病是否是PTLD發(fā)生的一個“保護(hù)性因素”目前尚未知，需要更多的研究加以證實(shí)。

乙肝患者及病毒攜帶者的管理方法主要在于隨訪監(jiān)測。通過嚴(yán)格、規(guī)范的長期隨訪，既避免對不需要治療的患者亂用藥，又不至于漏掉需要治療的患者。 1.隨訪時(shí)間間隔： 對于規(guī)范抗病毒的乙肝患者及ALT正常但HBV DNA陽性者病毒攜帶者，建議每3-6個月檢測1次。持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性的未用藥者，建議每6-12個月隨訪一次。 2.隨訪檢查項(xiàng)目： 應(yīng)包括肝功能、HBV DNA、AFP、乙肝五項(xiàng)、血常規(guī)、肝纖維化檢測、腹部彩超等檢查。如果是HBV DNA陽性的慢性HBV攜帶者，應(yīng)作肝穿刺檢查或肝臟瞬時(shí)彈性檢測。用藥者應(yīng)根據(jù)具體情況查腎功能、心肌酶譜等檢查。 尤其對于年齡在40歲以上、有乙肝家族史、轉(zhuǎn)氨酶在正常高限、腹部超聲提示肝臟彌漫性病變或脾臟增大者，最好動員其做肝穿刺檢查，以進(jìn)一步明確肝臟病變情況，酌情進(jìn)行相應(yīng)治療。 3.需要抗病毒治療的攜帶者： 攜帶者肝穿刺結(jié)果如顯示炎癥分級G≥2，或有明顯纖維化時(shí)，甚至有肝硬化相關(guān)證據(jù)，無論肝功能ALT情況如何，均需進(jìn)行抗病毒治療;隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)ALT升高超過正常上限的2倍，并排除酒精、藥物所致，且同時(shí)HBV DNA陽性，需及時(shí)抗病毒治療。

1.居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者最好單獨(dú)居住；如果條件不允許，選擇一套房屋里通風(fēng)較好的房間作為隔離室，保持相對獨(dú)立。2.在相對獨(dú)立的隔離室放置桌凳，作為非接觸式傳遞物品的交接處。3.房間使用空調(diào)系統(tǒng)通風(fēng)時(shí)，應(yīng)選擇分體空調(diào)，如使用集中空調(diào)，保證空調(diào)運(yùn)行正常，加大新風(fēng)量，全空氣系統(tǒng)關(guān)閉回風(fēng)。4.條件允許的情況下，盡量使用單獨(dú)衛(wèi)生間，避免與其他家庭成員共用衛(wèi)生間。5.房間內(nèi)應(yīng)當(dāng)配備體溫計(jì)、紙巾、口罩、一次性手套、消毒劑等個人防護(hù)用品和消毒產(chǎn)品及帶蓋的垃圾桶。1.工作人員防護(hù)。社區(qū)醫(yī)學(xué)觀察管理人員與居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者接觸時(shí)，處理其污染物及污染物體表面時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好自我防護(hù)，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、一次性手套，與其保持1米以上距離。如轉(zhuǎn)運(yùn)病人、處理其污染物及污染物體表面時(shí)或因其他工作需要與隔離者近距離接觸時(shí)，應(yīng)當(dāng)佩戴N95/KN95顆粒物防護(hù)口罩。2.居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者管理要求。（1）禁止外出。居家隔離醫(yī)學(xué)觀察期間不得外出，拒絕一切探訪。對因就醫(yī)等確需外出人員，經(jīng)所在社區(qū)醫(yī)學(xué)觀察管理人員批準(zhǔn)后方可，安排專人專車，全程做好個人防護(hù)，落實(shí)閉環(huán)管理。（2）個人防護(hù)。非單獨(dú)居住者，其日常生活、用餐盡量限制在隔離房間內(nèi)，其他人員盡量不進(jìn)入隔離房間。隔離房間內(nèi)活動可不戴口罩，離開隔離房間時(shí)要戴口罩。盡量減少與其他家庭成員接觸，必須接觸時(shí)保持1米以上距離，規(guī)范佩戴醫(yī)用外科口罩。如居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者為哺乳期母親，在做好個人防護(hù)的基礎(chǔ)上可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)嬰兒。（3）核酸檢測和抗原自測。居家隔離醫(yī)學(xué)觀察人員需根據(jù)相關(guān)需求完成核酸檢測、抗原自測和結(jié)果。（4）衛(wèi)生防疫要求。1）保持家居通風(fēng)，每天盡量開門窗通風(fēng)，不能自然通風(fēng)的用排氣扇等機(jī)械通風(fēng)。2）做好衛(wèi)生間、浴室等共享區(qū)域的通風(fēng)和消毒。3）自己準(zhǔn)備食物、飯前便后、戴口罩前后，均應(yīng)當(dāng)洗手或手消毒。擦手時(shí)，最好使用一次性擦手紙。4）講究咳嗽禮儀，咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮蓋口鼻或用手肘內(nèi)側(cè)遮擋口鼻，將用過的紙巾丟至垃圾桶，如接觸呼吸道分泌物立即洗手或手消毒。5）不與家庭內(nèi)其他成員共用生活用品，餐具使用后應(yīng)當(dāng)清洗和消毒。餐具首選煮沸消毒15分鐘，也可用250mg/L～500mg/L含氯消毒液溶液浸泡15分鐘后再用清水洗凈。6）臺面、門把手、電話機(jī)、開關(guān)、熱水壺、洗手盆、坐便器等日?？赡芙佑|使用的物品表面，用含有效氯250mg/L～500mg/L的含氯消毒劑擦拭，后用清水洗凈，每天至少一次。每天用250mg/L～500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行濕式拖地。7）居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者的毛巾、衣物、被罩等需清洗時(shí)，要單獨(dú)放置，用250mg/L～500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，或采用煮沸15分鐘消毒后用清水漂洗干凈。8）如家庭共用衛(wèi)生間，居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者每次用完廁所應(yīng)當(dāng)消毒一次；若居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者使用單獨(dú)衛(wèi)生間，廁所可每天消毒一次。便池及周邊可用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，作用30分鐘。廁所門把手、水龍頭等手經(jīng)常接觸的部位，可用有效氯為500mg/L的含氯消毒液或其他可用于表面消毒的消毒劑擦拭消毒，作用30分鐘后清水擦凈。9）用過的紙巾、口罩、一次性手套以及其他生活垃圾裝入塑料袋，放置到專用垃圾桶，每天清理，清理前用含有效氯500mg/L～1000mg/L的含氯消毒液或75%酒精噴灑消毒至完全濕潤，然后扎緊塑料口袋，再和家里其他垃圾一起丟棄。10）被唾液、痰液等污染的物品隨時(shí)消毒，消毒時(shí)用有效氯為500mg/L～1000mg/L含氯消毒液、75%酒精或其他可用于表面消毒的消毒劑擦拭消毒，作用30分鐘后清水擦凈。大量物，應(yīng)當(dāng)使用一次性吸水材料（干毛巾）完全覆蓋后用足量的5000mg/L～10000mg/L含氯消毒劑澆在吸水材料上消毒，作用30分鐘以上，小心清除干凈。再用500mg/L～1000mg/L含氯消毒劑擦（拖）被污染表面及其周圍2米。處理污染物應(yīng)當(dāng)帶手套與口罩，處理完畢后應(yīng)沐浴、更換衣服。（6）居家隔離醫(yī)學(xué)觀察解除。居家隔離醫(yī)學(xué)觀察期滿，核酸檢測結(jié)果陰性，且無任何異常癥狀者，可解除居家隔離醫(yī)學(xué)觀察。（1）陪護(hù)人員與居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者接觸時(shí)，處理其污染物及污染物體表面時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好自我防護(hù)，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、一次性手套，與其保持1米以上距離。（2）與居家隔離醫(yī)學(xué)觀察者任何直接接觸，或離開其居住空間后，準(zhǔn)備食物、飯前便后、戴手套前、脫手套后要進(jìn)行雙手清潔及消毒。（3）有基礎(chǔ)疾病的人員和老年人不能作為兒童、孕產(chǎn)婦、半自理及無自理能力等人員的陪護(hù)人員。（4）共同居住者或陪護(hù)人員一并遵守居家隔離醫(yī)學(xué)觀察管理要求。