骨科

半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡處理半月板的手術(shù)入路：2-3個(gè)長(zhǎng)約5mm的小口核磁（MRI）清晰的顯示內(nèi)側(cè)半月板（黑色三角形就是半月板的影像）后角3度損傷信號(hào)（線狀，并且通到半月板邊緣，白色高信號(hào)，說(shuō)明液體進(jìn)入半月板里面，證實(shí)損傷了，此患者接受了關(guān)節(jié)鏡下的縫合手術(shù)，效果很好）手術(shù)時(shí)間：一般30分鐘以內(nèi)恢復(fù)走路時(shí)間：部分或者全部切除的患者，一般第二天就可以扶拐走路，1-2周完全正常走路。 縫合的患者，需要大約1個(gè)月才手術(shù)側(cè)的腿可以部分負(fù)重走路，2個(gè)月可以正常走路膝關(guān)節(jié)彎曲的情況：一般不會(huì)存在任何困難，自己練習(xí)，1個(gè)月之內(nèi)就可以恢復(fù)正常

關(guān)節(jié)鏡下自體半腱股薄肌腱前交叉韌帶重建康復(fù)計(jì)劃※ 注意事項(xiàng)：1. 除手術(shù)肢體制動(dòng)保護(hù)外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿等）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，提高整體循環(huán)代謝水平，促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù)。2.早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、伸）練習(xí)，每日只進(jìn)行一次，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸，多次練習(xí)。如屈曲角度長(zhǎng)時(shí)間（>2 周）無(wú)進(jìn)展，則有關(guān)節(jié)粘連可能，故應(yīng)高度重視，堅(jiān)持完成練習(xí)。3. 活動(dòng)度練習(xí)后即刻給予冰敷20-30分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。練習(xí)時(shí)要按著康復(fù)方案的要求完成，不要超過(guò)規(guī)定的角度，也不要達(dá)不到規(guī)定的角度。一·早期——炎性反應(yīng)期（0－1周）㈠ 手術(shù)當(dāng)天： 麻醉消退后，開(kāi)始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。即大腿前側(cè)肌肉繃勁及放松。㈡ 術(shù)后一天： 1 踝泵——用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。對(duì)踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)不規(guī)定時(shí)間，在讀報(bào)、看電視、看書(shū)或臥床休息時(shí)都可以進(jìn)行，越多越好，對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義。 2 股四頭肌（大腿前側(cè)肌群）等長(zhǎng)練習(xí)——即大腿肌肉繃勁及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（大于500次/每日） 3 腘繩肌（大腿后側(cè)肌群）等長(zhǎng)練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭（枕頭的高度在松軟的狀態(tài)下不要大于5cm），使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松。要求同上，大于500次/每日。 4 術(shù)后第一天可以扶拐下地走路，但是患腿要在夾板下保護(hù)，要扶拐，患肢不負(fù)重。㈢ 術(shù)后2天：拔除引流，如果關(guān)節(jié)內(nèi)沒(méi)有放置引流管，術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重可以考慮關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血。 1 繼續(xù)以上練習(xí)。 2 踝泵練習(xí)同術(shù)后第一天。 3 開(kāi)始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持至力竭。2—3次/日。練習(xí)時(shí)手術(shù)切口處的疼痛屬正常現(xiàn)象，應(yīng)予以耐受。練習(xí)時(shí)要特別注意：在開(kāi)始抬腿之前，應(yīng)該將大腿前方和后方的肌肉繃緊，使得整個(gè)腿部在肌肉的保護(hù)下形成一個(gè)整體，膝關(guān)節(jié)要確保完全伸直，然后再將腿抬起，這樣可以防止在直抬腿時(shí)將剛重建的韌帶拉松。 4 開(kāi)始側(cè)抬腿練習(xí)，10次/組，2組/日，可以上下午各進(jìn)行一組。 5.扶拐下地走路，但是患腿要在夾板下保護(hù)，要扶拐，患肢不負(fù)重。㈣ 術(shù)后3天： 1 繼續(xù)以上練習(xí)。 2 負(fù)重及平衡——保護(hù)下雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動(dòng)重心，爭(zhēng)取可達(dá)到雙足站在地上時(shí)負(fù)重相同。5分/次，2次/日。（注意：不要負(fù)重行走，行走時(shí)要扶拐，而且手術(shù)膝關(guān)節(jié)只負(fù)重體重的三分之一）。 3 開(kāi)始屈曲練習(xí)?；颊呖梢栽囍诖策?，將膝關(guān)節(jié)自然下垂到30°微痛范圍內(nèi)。如果患者自己完成困難，可以請(qǐng)家屬或主管大夫協(xié)助完成。如果此時(shí)患肢帶有夾板或石膏，練習(xí)時(shí)要將石膏或夾板去掉，練習(xí)完畢再將石膏或夾板帶上。㈤ 術(shù)后4天： 1 繼續(xù)以上練習(xí)。 2 加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立。如可輕松完成，則開(kāi)始使用單拐（扶于健側(cè)）行走（注意：不要完全負(fù)重行走，行走時(shí)只負(fù)重體重的三分之一）。 4 屈曲練習(xí)至0°—60°范圍。（如基本無(wú)痛可達(dá)接近90°）㈥ 術(shù)后5天： 1 繼續(xù)并加強(qiáng)以上練習(xí)。 2 屈曲練習(xí)至70°—80°,并可開(kāi)始主動(dòng)屈伸練習(xí)。 3 開(kāi)始伸展練習(xí)（坐位懸吊）：于足跟處墊枕，使患腿完全離開(kāi)床面，放松肌肉使膝關(guān)節(jié)自然伸展。10分鐘/次， 1-2次/日。㈦ 術(shù)后1周： 1 屈曲角度到90°，主動(dòng)屈曲也可以90°。 2 其他練習(xí)同前。二·初期：（2—4周）㈠ 術(shù)后2周： 1 被動(dòng)屈曲至100°. 2 強(qiáng)化肌力練習(xí)（直抬腿可達(dá)6分鐘） 3 此時(shí)患肢仍然不要完全負(fù)重，行走時(shí)扶拐，患肢負(fù)重三分之一。㈡ 術(shù)后3周： 1 被動(dòng)屈曲至110°。 2 加強(qiáng)主動(dòng)屈伸練習(xí)，強(qiáng)化肌力練習(xí)。 3 此時(shí)患肢仍然不要完全負(fù)重，行走時(shí)扶拐，患肢負(fù)重三分之一。 4 開(kāi)始坐或臥位抱膝練習(xí)屈曲。抱膝至開(kāi)始感到疼痛處保持10秒，稍稍放松（整個(gè)練習(xí)過(guò)程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反復(fù)練習(xí)20分鐘，每日一次。㈢ 術(shù)后4周：（睡眠時(shí)可不帶夾板） 1 被動(dòng)屈曲達(dá)115°。2 開(kāi)始靜蹲或靠墻滑動(dòng)練習(xí)。3 力求達(dá)到正常步態(tài)行走。 4 此時(shí)患肢仍然不要完全負(fù)重，行走時(shí)扶拐，患肢負(fù)重三分之一。5. 活動(dòng)夾板可以改到在0-60°范圍。三·中期：（5周—3個(gè)月）㈠ 術(shù)后5周： 1 被動(dòng)屈曲達(dá)120°。 2 固定自行車(chē)練習(xí)，無(wú)負(fù)荷至輕負(fù)荷。30分/次，2次/日。沒(méi)有條件可以省略。 3 此時(shí)患肢仍然不要完全負(fù)重，行走時(shí)扶拐，患肢負(fù)重三分之一。4. 活動(dòng)夾板可以改到在0-90°范圍。㈡ 術(shù)后6—8周： 1 被動(dòng)屈曲角度達(dá)至與健側(cè)相同。2 術(shù)后6周開(kāi)始完全負(fù)重。 3 逐漸嘗試保護(hù)下全蹲。4 強(qiáng)化肌力，增加直抬腿練習(xí)和靜蹲練習(xí)次數(shù)。5. 活動(dòng)夾板維持在0-90°范圍。㈢ 術(shù)后10周—3個(gè)月：（可去除夾板） 1 主動(dòng)屈伸膝角度基本與健側(cè)相同，且無(wú)明顯疼痛。 2 每日俯臥位屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10分鐘/次。 3 開(kāi)始跪坐練習(xí)。 4 開(kāi)始蹬踏練習(xí)。四·后期：（4個(gè)月—6個(gè)月） 目的：全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。 后期提高最大力量，選用大負(fù)荷（完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。 1 開(kāi)始膝繞環(huán)練習(xí)。 2 開(kāi)始跳上跳下練習(xí)。 3 開(kāi)始側(cè)向跨跳練習(xí)。 4 開(kāi)始游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑。 5 運(yùn)動(dòng)員開(kāi)始基項(xiàng)動(dòng)作的專項(xiàng)練習(xí)。※ 此期間重建的韌帶尚不足夠堅(jiān)固，故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn)。且應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定及安全，必要時(shí)可戴護(hù)膝保護(hù)，但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用。五·恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期：（7個(gè)月— 1年）目的：全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)。 強(qiáng)化肌力，及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)，或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。 *通過(guò)測(cè)試，患健關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常，肌力達(dá)健側(cè)85%以上，則可完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

轉(zhuǎn)載自華英匯好大夫網(wǎng)隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)師開(kāi)始認(rèn)識(shí)到踝關(guān)節(jié)扭傷可以導(dǎo)致韌帶損傷，但對(duì)于踝關(guān)節(jié)扭傷后的治療，國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)存在很大的爭(zhēng)議。各個(gè)醫(yī)師根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)提出自己的意見(jiàn)，并以此作為治療的依據(jù)。我的意見(jiàn)非常明確：對(duì)于首次踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，排除骨折后，首先進(jìn)行全面評(píng)價(jià)和正規(guī)保守治療，對(duì)于保守治療至多6月以后仍存疼痛/不穩(wěn)/不適癥狀的患者，根據(jù)癥狀的不同，及早進(jìn)行相應(yīng)的進(jìn)一步處理，包括手術(shù)。作出該結(jié)論的依據(jù)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)原則，不僅來(lái)自于自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也來(lái)自于國(guó)際相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)。相應(yīng)依據(jù)如下：1．約80％－85％的患者通過(guò)各種保守治療可以得到很好的恢復(fù)。但仍有15％以上的患者將變成踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，殘留頑固性的踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這些患者最終往往需要接受手術(shù)治療1-2；2．國(guó)際上通行的康復(fù)方案多為12周作為治療療程（3月），這意味著12周的保守治療即應(yīng)有療效，反之，如果沒(méi)有療效，則可能需要進(jìn)一步檢查治療3-4；3．6個(gè)月后組織損傷恢復(fù)可能性較小。例如：神經(jīng)損傷6月以后如果沒(méi)有恢復(fù)則需要行神經(jīng)松解或功能重建；骨折在6月以后不愈合即稱為骨不連，等等。韌帶、軟骨等愈合性差的軟組織的恢復(fù)更是如此。因此，國(guó)際上很早即已確認(rèn)保守治療6月后療效不佳作為手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)5；4．對(duì)于需要手術(shù)的患者而言，及早手術(shù)療效更好2。相反，如果保守治療無(wú)效，需要手術(shù)治療的患者一味拒絕手術(shù)，可能加重病情，耽誤治療的時(shí)機(jī)。相應(yīng)依據(jù)如下：1. 踝關(guān)節(jié)韌帶損傷后時(shí)間越長(zhǎng)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷越嚴(yán)重6；2. 踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)間越長(zhǎng)，次數(shù)越多，韌帶吸收越嚴(yán)重，以致在手術(shù)時(shí)失去韌帶縫合的機(jī)會(huì)，只能進(jìn)行重建手術(shù)7。這點(diǎn)也在我們的臨床檢查和手術(shù)中得到證實(shí)；3. 踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)間越長(zhǎng)，次數(shù)越多，其它并發(fā)損傷越嚴(yán)重，以致影響手術(shù)療效8。4. 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)間越長(zhǎng)，平衡感覺(jué)減退越明顯，并可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷9。5. 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎需要接受全踝置換或踝關(guān)節(jié)融合的患者中，17.5%的患者有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。在這些患者中，10.8%的患者存在習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷，6.7%的患者僅有一次扭傷。顯示踝關(guān)節(jié)單次或習(xí)慣性扭傷如果沒(méi)有及時(shí)治療，可進(jìn)一步演變?yōu)閯?chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎10。我們?cè)谑中g(shù)中經(jīng)?？梢钥吹杰浌恰⒂坞x體、下脛腓分離、滑膜炎、骨贅等損傷（見(jiàn)圖1-4），試問(wèn)，這種損傷，怎么可能通過(guò)保守治療恢復(fù)呢？只有通過(guò)手術(shù)治療，才能獲得更好的療效！盡管手術(shù)不是萬(wàn)能的，但更多的時(shí)候，及時(shí)接受手術(shù)治療可以更好的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能！因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)扭傷保守治療6月以上療效不佳的患者，必須注意：請(qǐng)進(jìn)一步檢查治療！避免產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果！圖1 ：關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷。圖2： 關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷。圖3： 關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)脛骨前唇骨贅。圖4： 關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)游離體。圖5：關(guān)節(jié)鏡下顯示大量的滑膜炎。參考文獻(xiàn)：1. Baumhauer JF, O\"Brien T. Surgical Considerations in the Treatment of Ankle Instability. J Athl Train, 2002, 37(4):458-62.2. Krips R, de Vries J, van Dijk CN. Ankle instability. Foot Ankle Clin；2006;11(2):311-29.3. Hubbard TJ, Hicks-Little CA. Ankle ligament healing after an acute ankle sprain: an evidence-based approach. J Athl Train. 2008; 43(5):523-9.4. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, et al. Functional treatments for acute ruptures of the lateral ankle ligament: a systematic review. Acta Orthop Scand. 2003; 74(1):69-77.5. Brostrom L: Sprained ankles. VI. Surgical treatment of “chronic” ligament ruptures. Acta Chir Scand 132:551-565, 1966；6. Taga I, Shino K, Inoue M, et al. Articular cartilage lesions in ankles with lateral ligament injury. An arthroscopic study. Am J Sports Med, 1993, 21(1):120-7.7. Frank O, Horisberger M, Hintermann B. Ankle instability and articular degeneration. The Annual Winter Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, 2005, 26; Washington, DC.8. Jackson W, McGarvey W. Update on the treatment of chronic ankle instability and syndesmotic injuries. Ankle and foot. Current Opinion in Orthopedics, 2006, 17(2):97-102.9. Delahunt E. Neuromuscular contributions to functional instability of the ankle joint. Journal of Bodywork and Movement Therapies, (2007); 11 :201-213.10. Takahashi T, Nakahira M, Kaho K, et al. Anatomical reconstruction of chronic lateral ligament injury of the ankle using pedicle tendon of the extensor digitorum longus. Arch Orthop Trauma Surg, 2003, 123:175–9.