肺結(jié)節(jié)：回顧與更新（摘自丁香園）
臨床因各種原因做胸部影像學(xué)檢查非常普遍。近年隨著 CT 進(jìn)展以及廣泛應(yīng)用，偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)很常見，甚至以前根本不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)現(xiàn)在也經(jīng)常可見。在各種大型肺癌檢查試驗(yàn)中，結(jié)節(jié)的發(fā)生率已經(jīng)從 8% 升至 51%。Aronow 博士在 Hospital Practise 雜志上發(fā)文，回顧了肺結(jié)節(jié)定義、毛玻璃樣改變定義、臨床和影像學(xué)與惡性腫瘤有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素、對(duì)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層以及依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)討論肺結(jié)節(jié)的處理方法。孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN），也稱作錢幣樣損害，描述單一圓形邊界清楚的陰影，最大直徑小于 3cm、由肺組織包繞、不伴肺不張、肺鈣化、肺門淋巴結(jié)腫大或胸膜滲出。胸部圖像與診斷Fleishner 協(xié)會(huì)術(shù)語命名委員會(huì)描述肺結(jié)節(jié)是小的、類球形的、局限性的不正常組織，CT 上看起來是圓的或不規(guī)則陰影，≤3 厘米。單純的條索狀或片狀、不成球狀的病灶不認(rèn)為是結(jié)節(jié)，也不可能是惡性的。即使如此描述，不同的放射學(xué)家對(duì)什么是結(jié)節(jié)、怎么測量結(jié)節(jié)大小、如何評(píng)估結(jié)節(jié)生長等仍無法統(tǒng)一。許多研究已經(jīng)證實(shí)不同讀片人對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)會(huì)變化很大。薄層 CT 上發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)很常見，多個(gè)結(jié)節(jié)（﹥10）更可能是炎癥或轉(zhuǎn)移癌，較少可能是原發(fā)肺癌，治療也完全不同。雖然是多個(gè)結(jié)節(jié)，但以一個(gè)單一結(jié)節(jié)為主時(shí)，仍按 SPN 處理。如果一個(gè)結(jié)節(jié)沒有特異性的良性特征時(shí)稱作意義不明結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)＜8mm 時(shí)稱作亞厘米級(jí)的結(jié)節(jié)；＜4mm 稱作微結(jié)節(jié)，亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率非常低，隨訪與治療是不同的；如果直徑﹥3cm 的結(jié)節(jié)稱作肺占位，首先考慮為惡性，除非已證實(shí)是其它原因所致。由于高分辨率 CT 的使用以及低劑量 CT 的臨床試驗(yàn)使我們發(fā)現(xiàn)一種新的密度不是很高的結(jié)節(jié)，稱作毛玻璃樣結(jié)節(jié)（GGNs）或亞實(shí)性結(jié)節(jié)。GGN 定義為局部結(jié)節(jié)樣區(qū)域，肺的模糊度增加，但透過此區(qū)域仍能看見氣道、葉間裂和血管，這和典型的實(shí)性結(jié)節(jié)不一樣。這些結(jié)節(jié)可以含有實(shí)性成分，稱作部分實(shí)性 GGNs，而無實(shí)性成分者稱作純 GGNs。GGNs 通常多個(gè)，特征不同于實(shí)性結(jié)節(jié)，傾向于惡性，典型組織學(xué)譜是腺癌伴低生長率，經(jīng)常證實(shí)倍增時(shí)間﹥2 年。所以 GGNs 的處理方法不同于實(shí)性結(jié)節(jié)，需要單獨(dú)討論。危險(xiǎn)分層肺結(jié)節(jié)的原因很多，大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的如錯(cuò)構(gòu)瘤、感染，但也可能是肺癌或轉(zhuǎn)移癌。大型檢查試驗(yàn)中檢測到結(jié)節(jié)惡性的發(fā)生率 0.2%-18%，根據(jù)研究人群和結(jié)節(jié)大小而有所變化。一旦檢測到肺結(jié)節(jié)，下一步運(yùn)用臨床風(fēng)險(xiǎn)因素和 CT 特征評(píng)估癌癥可能性。SPN 惡性的主要臨床風(fēng)險(xiǎn)因子如下：年齡：小于 35 歲人群肺癌罕見，35-40 歲間不太常見，隨著年齡增長，癌癥可能性逐步增加。吸煙史：吸煙是單一最常見肺癌風(fēng)險(xiǎn)因子，與非吸煙者相比增加肺癌相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 10 倍；既往癌癥史：以往存在癌癥史的病人若在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)更可能是惡性的；間質(zhì)性肺疾病特別是硬化病和結(jié)節(jié)病，都增加肺癌發(fā)生；慢性阻塞性肺?。–OPD）是吸煙有關(guān)肺疾病，認(rèn)為是肺癌風(fēng)險(xiǎn)因子，吸煙校正后明顯下降；一級(jí)親屬的肺癌家族史也增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)上如下肺結(jié)節(jié)的特征可以區(qū)分良性與惡性：結(jié)節(jié)大小：結(jié)節(jié)越大惡性可能性越大，這一點(diǎn)已得到證實(shí)；結(jié)節(jié)位置：SPNs 在上葉更可能是惡性。結(jié)節(jié)邊緣：Furuya 等描述了 6 種不同肺結(jié)節(jié)邊緣特征：圓且光滑的；分葉狀的；濃密毛刺狀的；凹凸不平的；觸須狀的和多角狀，不伴有周邊光暈。光滑邊緣的結(jié)節(jié)通常是良性的，但不能完全除外惡性。觸須狀或多角狀邊緣通常是炎癥損害。分葉狀或濃密毛刺狀邊緣高度可能為惡性，可能性分別為 58% 和 88%-94%。結(jié)節(jié)鈣化：沒有哪種鈣化模式對(duì)診斷惡性結(jié)節(jié)是特異的，但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)為良性。惡性結(jié)節(jié)通常是小點(diǎn)狀或是偏心的鈣化。胸片對(duì)檢測鈣化不敏感，推薦薄層 CT。結(jié)節(jié)衰減：如果結(jié)節(jié)是 -120 至 -40 亨氏單位，這意味著脂肪，是可靠的良性損害信號(hào)，最可能是錯(cuò)構(gòu)瘤，相對(duì)少見是類脂性肺炎、脂肪肉瘤或腎細(xì)胞癌。肺結(jié)節(jié)如果沒有明顯強(qiáng)化（≤15 亨氏單位）強(qiáng)烈預(yù)示良性病變可能。GGN 是強(qiáng)度不高、肺衰減值增加的結(jié)節(jié)，較實(shí)性結(jié)節(jié)更可能是惡性結(jié)節(jié)，典型代表腺癌組織學(xué)且生長率較低，倍增時(shí)間通常大于 2 年。結(jié)節(jié)空洞：空洞見于良性（膿腫、感染性肉芽腫、血管炎、早期郎罕組織細(xì)胞增生癥和肺梗塞）和惡性病灶。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于 5mm 考慮良性可能性大，如果是不規(guī)則厚壁（﹥15mm）通常是惡性的。生長率（倍增時(shí)間）：結(jié)節(jié)生長率是鑒定結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要線索，指的是結(jié)節(jié)體積倍增所需的時(shí)間。結(jié)節(jié)倍增大約相當(dāng)于結(jié)節(jié)直徑增加 26%。惡性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間是可變的，但通常在 20-400 天。所以隨訪 2 年結(jié)節(jié)大小無變化強(qiáng)烈暗示良好可能。然而緩慢生長腺癌，通常以 GGN 表現(xiàn)的結(jié)節(jié)倍增時(shí)間可以大于 700 天。進(jìn)一步檢查前鑒定良惡性可能性醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按上面所描述的臨床和 CT 特征預(yù)先對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行評(píng)估。此外各種回歸模型也可用于評(píng)估可能性。過去 10 年里已經(jīng)發(fā)展大量定量模型以幫助醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行高、中、低危分類。如 Swensen 和 Gould 模型。評(píng)估手術(shù)是否合適根據(jù)臨床和影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估后，進(jìn)一步評(píng)估前應(yīng)考慮病人是否合適或病人是否希望治愈。如病人不希望進(jìn)一步治療，特別是老年病人，雖然患惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)更高，但多有影響壽命的合并癥。這類病人反復(fù) CT 監(jiān)測或是任何診斷程序都無意義。若病人想治療但狀態(tài)又不適合手術(shù)則需接受活檢，并采取放療或射頻消融。治療策略解剖學(xué)圖像胸片：如果胸片偶然發(fā)現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)，并且有彌漫中心、成層或爆米花樣的鈣化或脂肪密度，可以考慮良性無需進(jìn)一步檢查。如果以前有胸片可對(duì)比且病灶已穩(wěn)定超過 2 年，也不需進(jìn)一步檢查。但如果沒有上述征象也沒有以往胸片對(duì)比，則需要 CT 檢查進(jìn)一步評(píng)估。CT：薄層（1mm）CT 首推評(píng)估結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)特征包括大小、邊緣、鈣化、空洞、衰減值、淋巴結(jié)和血管。和胸片一樣，以前的圖像應(yīng)當(dāng)重新檢閱，如果沒有以往檢查，則需依賴結(jié)節(jié)大小，惡性可能性通過臨床和影像學(xué)因素進(jìn)行評(píng)估。容積 CT：螺旋 CT 能在一次呼吸就完成大容積掃描，并能對(duì)肺病灶進(jìn)行三維容積評(píng)估。研究顯示容積評(píng)估可以精確評(píng)估倍增時(shí)間，有助于區(qū)別良惡性結(jié)節(jié)，敏感性和特異性分別為 91% 和 90%。然而 CT 對(duì)小于 8mm 結(jié)節(jié)重建時(shí)易出現(xiàn)錯(cuò)誤，容積倍增時(shí)間可能不準(zhǔn)確。容積 CT 的另一個(gè)應(yīng)用就是評(píng)估治療反應(yīng)。仍需更多的研究證實(shí)新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。低劑量 CT（LDCT）: 放射暴露增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)是常規(guī)使用 CT 檢查的主要限制。LDCT 放射劑量小且能保證圖像，放射劑量與常規(guī) CT 劑量分別為 1-4 和 7-14mSv。最近美國多家組織機(jī)構(gòu)發(fā)布指南強(qiáng)調(diào)高危病人的肺癌檢查，推薦 LDCT，高危病人包括 55-74 歲且 30 盒 / 年吸煙史或過去 15 年內(nèi)戒煙者。雖然指南指出檢查的持續(xù)時(shí)間并不確定，但建議至少 3 次檢查，指南不支持中低危人群進(jìn)行檢查。功能性圖像PET 掃描能夠評(píng)估結(jié)節(jié)的代謝活性。惡性結(jié)節(jié)顯示明顯的攝入增加，是比較可靠的區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)的方法，敏感度和特異度分別為 87% 和 83%，精確度 91%。PET 的特異性遠(yuǎn)超過 CT，觀察者所致的變化較少。代謝活性可以通過 2 種方法進(jìn)行評(píng)估。第一種是定量評(píng)估，SUV 平均﹥2.5 時(shí)是目前廣泛接受的閾值，敏感性與特異性都很好地鑒別良惡性病灶。第二種方法是定性分析，比較結(jié)節(jié)與胸部正常組織結(jié)構(gòu)攝入的區(qū)別。美國胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)建議二種方法共同使用進(jìn)行評(píng)估。PET 掃描也有明顯的限制性。對(duì)結(jié)節(jié)﹤8-10mm 的敏感性較差，不推薦用于評(píng)價(jià) SPN﹤1cm 的結(jié)節(jié)。生長緩慢、代謝活性較低的惡性腫瘤如類癌和 GGNs 常表現(xiàn)為假陰性。而且亞實(shí)性結(jié)節(jié)，PET 掃描很矛盾地顯示炎性結(jié)節(jié)比惡性結(jié)節(jié)的 SUV 值更高。所以 PET 掃描評(píng)估 GGN 并不可靠。假陽性結(jié)果出現(xiàn)在感染（真菌、結(jié)核）和炎癥性情況（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肉芽腫）。PET 掃描的陰性預(yù)測價(jià)值更高，尤其檢查前評(píng)估較低可能性為惡性的結(jié)節(jié)，這樣病人避免有創(chuàng)檢查。不論是 CT 還是 PET 掃描結(jié)果顯示中危病人應(yīng)監(jiān)測 2 年以上以證實(shí)疾病穩(wěn)定與否，或是行細(xì)針活檢排除惡性可能。另一方面如果病人評(píng)估高?？赡転閻盒裕词?PET 陰性也不是完全可靠的，因此不常規(guī)推薦 PET 檢查，因?yàn)椴粫?huì)因此而改變進(jìn)一步的治療措施。有意思的是假陰性 PET 掃描的結(jié)節(jié)通常是預(yù)后良好的指征，即使治療延后 238 天。雙次時(shí)間點(diǎn) PET 掃描中在延長的時(shí)間段里觀察代謝活性，改善敏感性和特異性，然而數(shù)據(jù)仍不充分，目前尚不做為推薦。另一種模式是動(dòng)態(tài)圖像，使用對(duì)比劑對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行增強(qiáng)，雖然高敏感但對(duì)于鑒別血管豐富的惡性結(jié)節(jié)并不特異，無對(duì)比增強(qiáng)強(qiáng)烈提示良性病灶。診斷檢查檢查前評(píng)估為中等可能惡性結(jié)節(jié)時(shí)（10%-60%），通常需要非手術(shù)或手術(shù)活檢獲取組織學(xué)檢查。非手術(shù)活檢優(yōu)選方法是 CT 指導(dǎo)下經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢、支氣管鏡或氣管超聲或虛擬支氣管鏡或電磁導(dǎo)航指引下細(xì)針活檢。CT 引導(dǎo)下經(jīng)胸細(xì)針活檢敏感性依賴結(jié)節(jié)的大小，細(xì)針的大小，穿刺的次數(shù)和現(xiàn)場是否有病理學(xué)家跟隨。歷史上支氣管鏡經(jīng)氣管肺活檢對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷意義有限，尤其是周邊結(jié)節(jié)。傳統(tǒng)熒光鏡引導(dǎo)經(jīng)氣管活檢的敏感性是 5%-76%。結(jié)節(jié)中有支氣管充氣征或是有氣管伸向病灶能改善診斷。放射狀 EBUS/ 經(jīng)氣道細(xì)針活檢利于外周結(jié)節(jié)定位。Meta 分析顯示放射狀 EBUS 對(duì)外周結(jié)節(jié)敏感性和特異性分別為 73% 和 100%，但病灶≤25mm 敏感性下降至 71%。電磁導(dǎo)航聯(lián)合 CT 圖像和氣管鏡靶向目標(biāo)，一項(xiàng)小型研究顯示對(duì)周邊結(jié)節(jié)診斷率可達(dá) 74%，如果不考慮結(jié)節(jié)大小和位置，總的診斷率可達(dá) 80%。另一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示 EBUS+EMN 診斷率可達(dá) 88%，超過 EBUS 或 EMN 單獨(dú)使用。虛擬支氣管鏡是通過形成虛擬圖像進(jìn)行引導(dǎo)。最近一項(xiàng)日本研究發(fā)現(xiàn) VBN 下 EBUS 的診斷率可達(dá) 80%，但另一項(xiàng)研究未證實(shí)此結(jié)果。亞組分析顯示右肺上葉病灶、后前位圖像可見的病灶和肺外周 1/3 病灶診斷率更高。CT 引導(dǎo)經(jīng)胸細(xì)針活檢（TTNA）出現(xiàn)氣胸幾率更大，但檢出惡性改變尤其肺周邊惡性改變敏感性非常高，甚至超過 EMN 和放射性 EBUS。檢查選擇依賴結(jié)節(jié)位置、與氣道關(guān)系、氣胸風(fēng)險(xiǎn)以及專家經(jīng)驗(yàn)。有氣道征結(jié)節(jié)或氣道清楚通向結(jié)節(jié)時(shí)，氣管鏡引導(dǎo)穿刺優(yōu)于經(jīng)胸細(xì)針穿刺，適用高危出現(xiàn)氣胸病人，其它病人 CT-TTNA 優(yōu)先考慮。手術(shù)活檢手術(shù)切除既是診斷金標(biāo)準(zhǔn)也是根治惡性結(jié)節(jié)的治療手段，目前可使用的方法有電視胸腔鏡（VATS）、開胸手術(shù)和縱隔鏡，VATS 較開胸手術(shù)損害小，致死性損害 5%，診斷時(shí)優(yōu)先選用方式。小的、位置深的、亞實(shí)性結(jié)節(jié)是一種技術(shù)挑戰(zhàn)。最近使用定位技術(shù)如超聲、熒光鏡和定位導(dǎo)絲可以提高診斷率。診斷通常由冰凍切片診斷，如果證實(shí)結(jié)節(jié)是惡性的，則行肺葉切除術(shù)并清掃縱融淋巴結(jié)送檢。VATS 肺葉切除進(jìn)行的越來越多，如果不順利可以轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸手術(shù)。如果病人心肺功能較差，則可行亞肺葉切除。臨床流程結(jié)節(jié)小于 8mm亞厘米的結(jié)節(jié)合適的檢查方法仍在探討中。雖然此類結(jié)節(jié)惡性可能性較低，但這類結(jié)節(jié)活檢不易且 PET 掃描特征也不明顯。雖然放射暴露風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用較高，多種因素綜合考慮后，F(xiàn)leishner 協(xié)會(huì)推薦按肺癌風(fēng)險(xiǎn)高低對(duì)病人進(jìn)行檢查。結(jié)節(jié) 8-30mm大于 8mm 實(shí)性單發(fā)（或單發(fā)為主）結(jié)節(jié)，第一步是評(píng)估癌癥可能性，然后評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，病人對(duì)治療的偏好也應(yīng)考慮。下一步的治療選擇包括 CT 隨訪、診斷性檢查和手術(shù)切除。如果病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)考慮非手術(shù)活檢。如果是良性結(jié)節(jié)，按相應(yīng)治療即可。有關(guān) CT 隨訪沒有統(tǒng)一的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。如果是惡性的行小手術(shù)切除或姑息治療都是可行的在 CT 隨訪的任何時(shí)間點(diǎn)只要顯示結(jié)節(jié)增長跡象，就要行活檢或是手術(shù)切除，除非禁忌癥存在。毛玻璃樣結(jié)節(jié)（亞實(shí)性結(jié)節(jié)）亞實(shí)性結(jié)節(jié)包括純的 GGN 和部分 GGN（實(shí)性部分﹤50%）都高度可能為癌前或惡性病灶，生長緩慢。PET 掃描和容積評(píng)估可以產(chǎn)生假陰性結(jié)果，而手術(shù)活檢比較困難。多個(gè)結(jié)節(jié)的病人，隨訪需依據(jù)最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行?？傊既话l(fā)現(xiàn)的 SPNs 和 GGNs 正在逐漸增加，因肺結(jié)節(jié)而采取的治療和隨訪常規(guī)在院外進(jìn)行，但醫(yī)生應(yīng)該知道這些指南推薦以確保正確的隨訪。USPSTF 推薦 55-80 歲，吸煙 30 盒年、現(xiàn)在仍在吸煙或是戒煙 15 年內(nèi)的人每年 LDCT 肺癌檢查。一旦戒煙達(dá) 15 年或遇上其它健康問題生命預(yù)期極有限或是病人沒能力或意愿進(jìn)行肺癌根治手術(shù)者可不必繼續(xù)檢查。不支持中低危病人檢查。招募進(jìn)入檢查的病人停止吸煙。決定開始檢查前要充分討論益處、限制和已知及未知的損害。一旦檢測到肺結(jié)節(jié)，既往的胸部影像學(xué)檢查都要重新進(jìn)行檢閱以確定結(jié)節(jié)是新發(fā)還是舊的，或結(jié)節(jié)是否變化。結(jié)節(jié)應(yīng)依據(jù)臨床和影像特征分作低、中或高危惡性可能，分類后按照專家委員會(huì)推薦進(jìn)行結(jié)節(jié)進(jìn)一步評(píng)估治療。需權(quán)衡進(jìn)一步檢查的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、病人的偏好以及病人是否適合手術(shù)等。作者：月下荷花
