婦產(chǎn)科

這個問題不僅僅是百姓在問，曾經(jīng)年輕的我去瑞典留學(xué)時，也問過我的導(dǎo)師Per Olofsson。當(dāng)時，我在瑞典接觸到一個來自中東的產(chǎn)婦是入院進(jìn)行第五次剖宮產(chǎn)的。Per告訴我，他見過一個產(chǎn)婦最多剖了9次。那么在我行醫(yī)的20多年生涯中，最多的是經(jīng)歷了四次剖宮產(chǎn)，并在剖宮產(chǎn)的過程中強(qiáng)烈建議患者同時行輸卵管結(jié)扎手術(shù)（這個手術(shù)除了不能再次自然懷孕，對女人身體沒有其他傷害）。我現(xiàn)在的門診中還有3次剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，也有n多個兩次剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，每個女人背后的故事讓你不得不跟她們一起去提心吊膽，我無法承諾100%成功，只能陪她們小心前行。 我也曾遇到過剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠導(dǎo)致子宮完全破裂和不完全破裂的患者；我還遇到過子宮完全破裂后大人、孩子全都沒保住的情況—這是一個外地的我尚未某面的患者，據(jù)說家里經(jīng)濟(jì)條件特別好，因為前兩次剖宮產(chǎn)都是女兒就想再要一個兒子，估計也快到預(yù)產(chǎn)期了，便托同事找我預(yù)約VIP床位，預(yù)約的日子臨近了，突然同事告訴我預(yù)約的床位取消吧，2天前這個孕婦突然子宮破裂，大人孩子都沒了。我很難忘掉這個病例，因為對這個病例有太多的疑問在我心中，人家人都沒了，我也真的開不了口刨根問底，一旦遇到相似的病例，就會想起這個患者的遭遇，真心感覺有些遺憾和難過。 隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，妊娠和手術(shù)的風(fēng)險一定會進(jìn)一步增大的。剖宮產(chǎn)手術(shù)增加了腹腔臟器粘連、子宮切口瘢痕形成、子宮切口處憩室形成等風(fēng)險。再次懷孕后，因為子宮切口瘢痕處沒有彈性，隨著胎兒增大有發(fā)生瘢痕撕裂的風(fēng)險，進(jìn)而發(fā)生子宮破裂，這就導(dǎo)致了孩子瞬間胎心就沒，大人處理不及時也會因腹腔內(nèi)大出血而導(dǎo)致失血性休克，病情進(jìn)一步加重是會丟性命的。而且，多次的開腹會導(dǎo)致腹腔臟器粘連，多次手術(shù)也容易導(dǎo)致粘連的臟器容易受損，多次子宮切口瘢痕也容易愈合不良。再者，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)，容易發(fā)生胎盤黏連、胎盤植入、瘢痕處妊娠、（兇險型）前置胎盤等高風(fēng)險并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險大，出血多，嚴(yán)重的會導(dǎo)致子宮不保，甚至命也保不住的。開腹手術(shù)次數(shù)越多，術(shù)后也越來越不好恢復(fù)，還有的患者會發(fā)生術(shù)后排氣困難。 不要總覺得醫(yī)生愛嚇唬人，因為醫(yī)生是面對群體的工作，各種各樣的異常和風(fēng)險都領(lǐng)教過了。每個醫(yī)生都希望自己的病人是平安、健康和幸福的，但醫(yī)療上總會發(fā)生各種想不到的意外，醫(yī)生的經(jīng)驗也是被無數(shù)次的危險經(jīng)歷驚嚇后逐漸豐富的。因此，大醫(yī)生們是很少給病人承諾的，不是因為不敢，而是他們深深知道“承諾是根本無法保證100%兌現(xiàn)的”。我在工作中比較喜歡用的讓患者安心的話是“放心吧，別緊張，有我在呢，我會盡全力的”。因此，為了您的安康和幸福，我還是建議剖宮產(chǎn)最多不超過三次。但是如果第一次選擇的是子宮體部剖宮產(chǎn)，或者第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后就發(fā)生了子宮切口愈合不良，那就最好別再要了，因為發(fā)生上述情況后第二次妊娠子宮破裂的風(fēng)險是很大的。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室發(fā)生者，小的憩室可以不予處理，可以直接要二胎，但大的憩室一定要先行憩室修補(bǔ)手術(shù)后再妊娠。

有沒有超導(dǎo)可視人流？ 有沒有宮腔鏡人流？ 有沒有定向吸宮，只吸胎囊不吸內(nèi)膜？ 不要鬧啦，根本就沒有傳說中的最先進(jìn)的人流術(shù)。而廣告（包括但不限于電視廣告、宣傳手冊、醫(yī)院平面廣告等）中說的各式各樣的流產(chǎn)方式到底是怎么回事？讓我們看看協(xié)和醫(yī)院的專家怎么說…… 在計劃生育門診經(jīng)常有患者說：“我要最先進(jìn)的流產(chǎn)方式，你們有沒有超導(dǎo)可視人流，你們有沒有宮腔鏡人流，你們有沒有定向吸宮，只吸胎囊不吸內(nèi)膜？”當(dāng)我回答說沒有的時候，往往獲得得是噓聲一片，為什么很多醫(yī)院大肆廣告推出的“先進(jìn)”流產(chǎn)方式，在大醫(yī)院中并沒有市場。 這里讓胚胎自己說說它在子宮里的生長情況和它在人流手術(shù)中的境遇。 受精卵在子宮中找到立足之處后，會著床于此，然后此處的子宮內(nèi)膜會增厚，以營養(yǎng)胚胎，一部分包裹在受精卵表面，受精卵的一部分會像長了根的小草一樣，在肥沃的子宮內(nèi)膜中鋪張的長開，形成胎盤，另一部分會逐漸發(fā)育成寶寶。 在美麗的鏡頭下，可以看到受精卵發(fā)育成寶寶的一部分和其上覆蓋的子宮內(nèi)膜，而受精卵吸收營養(yǎng)的根會在其下方根本無法看到。 人流手術(shù)開始了，為了斬草除根，醫(yī)生不光要吸掉寶寶的部分，也有把根吸取，甚至要把增厚的肥沃土地吸干凈，這樣才能讓子宮盡快的恢復(fù)常態(tài)。 有些人擔(dān)心全面吸宮會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，其實子宮內(nèi)膜分兩層，上面一層叫功能層，就是每次月經(jīng)要脫落的一次，下面一層叫基底層，基底層在功能層脫落后會增厚轉(zhuǎn)化成功能層，依此周期輪回。人流手術(shù)主要是處理功能層，當(dāng)然因為兩層并沒有界限，所以多少都會對下面的基底層造成影響。 所以人流手術(shù)是被動的，能不做就不做，能少做就少做。任何大夫，任何手法，任何高科技都沒有辦法區(qū)分兩個層的內(nèi)膜。 一旦人流的手術(shù)開始，子宮中的受精卵被吸出，內(nèi)膜下的血管就會開放出血，此時試圖看著宮腔的情況，定點進(jìn)行操作基本上就是天方夜談，宮腔鏡頭下一片血肉模糊。 目前比較可靠的是超聲引導(dǎo)下的手術(shù)，因為超聲是在子宮之外的，它可以指導(dǎo)醫(yī)生定位胎囊著床部分，重點刮宮。而且受子宮出血的影響小，可以看到刮宮后的子宮內(nèi)膜情況。在實際操作中更具可操作性。該操作方法在國內(nèi)外都會受到肯定的。 所以親愛的患友們，不要再來問有沒有高科技的人流辦法了。好好咨詢醫(yī)生如何選擇避孕方式，遠(yuǎn)離人流，健康生活吧。

由于對 X 線電離危害根深蒂固的恐懼和認(rèn)知不足等原因，不少患者和醫(yī)務(wù)人員對于妊娠女性的影像學(xué)檢查都有很多的擔(dān)憂和疑問。 除此之外，妊娠和哺乳期女性使用超聲、磁共振成像 （MRI 檢查和造影劑等是否真的安全無害，也讓很多人感到困惑和擔(dān)心。 針對上述狀況，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）聯(lián)合美國放射學(xué)會及美國超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會等部門，于 2016 年 2 月聯(lián)合發(fā)布了最新版《妊娠和哺乳期診斷性影像學(xué)檢查指南》[1]。 X線、輻射并沒有想象中可怕 1. X 線與輻射 X 線是一種波長極短、能量很大的電磁波，其主要危害是可使機(jī)體組織產(chǎn)生電離效應(yīng)。由于胚胎和胎兒對于 X 線暴露更為敏感，所以，人們對于妊娠女性的 X 線檢查，有一種根深蒂固的恐懼和擔(dān)憂。 據(jù)研究，胎兒暴露于 X 線的風(fēng)險與其暴露時的胎齡和輻射劑量相關(guān)（圖 1）。對于發(fā)育早期的胚胎而言，非常高劑量（＞1 Gy）的 X 線暴露可導(dǎo)致胚胎死亡。 此外，高劑量 X 線暴露還可能造成胎兒生長受限、小頭畸形及智力障礙等。但在實際的診斷性成像過程中，即使多次 X 線檢查也很少能達(dá)到可導(dǎo)致上述危害的閾值劑量（圖 2）。 ? 圖 1 X 輻射危害與孕周及輻射劑量的關(guān)系。 圖注：*數(shù)據(jù)主要來源于動物實驗、日本原子彈爆炸幸存者研究結(jié)果，以及因醫(yī)學(xué)原因而接受放射線治療的人群（如子宮相關(guān)癌癥的放療） 基于原子彈爆炸幸存者的研究數(shù)據(jù)，孕 8～15 周時的 X 線暴露對于胎兒中樞神經(jīng)的影響最大。雖然有意見認(rèn)為，造成智力障礙的最小 X 線輻射閾值范圍在 60～310 mGy 之間（1 Gy = 1000 mg），但臨床上有記錄的此類患者最低暴露劑量都在 610 mGy 以上。 新版指南認(rèn)為，CT 掃描也屬于 X 線檢查，如果存在明確的檢查指征，無需刻意回避，但應(yīng)仔細(xì)評估其風(fēng)險/效益比。 CT 檢查的輻射暴露量因掃描層數(shù)、部位、曝光參數(shù)的不同而有明顯差異（圖 2）。如 CT 盆腔測量的輻射劑量可高達(dá) 50 mGy，但使用低曝光掃描技術(shù)時可降至 2.5 mGy。 因此，檢查時需與技術(shù)人員充分溝通，在不影響檢查效果的情況下，盡可能減少輻射劑量。此外，螺旋 CT 對胎兒的輻射劑量通常與傳統(tǒng) CT 相當(dāng)。 ? 圖 2 常見放射學(xué)檢查時的胎兒輻射劑量 2. X 線造影劑的安全性 用于 X 線檢查的口服造影劑并不被人體吸收，因此，不存在實際或理論上的損害風(fēng)險。 CT 掃描時常用的碘造影劑雖可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)或羊水，但動物研究表明其并無致畸或致突變效應(yīng)。其對胎兒甲狀腺的潛在不利影響，也沒有在人類研究中得到證實。 所以，其應(yīng)用風(fēng)險可能不大，但謹(jǐn)慎起見，新版指南仍然建議，僅在可以給胎兒或孕婦帶來絕對影響治療的診斷信息時，方可使用 X 線造影劑。 3. 核醫(yī)學(xué)成像的安全性 核醫(yī)學(xué)成像的基本原理是利用放射性同位素所產(chǎn)生的示蹤作用，確定器官的生理功能或功能障礙。這些同位素可以放射出α、β 或 γ 射線，并產(chǎn)生類似于 X 線輻射的電離效應(yīng)。 妊娠期核醫(yī)學(xué)成像檢查的胎兒暴露情況，取決于所采用放射性同位素的物理及生化特征。其中，采用最常用的 99m 锝進(jìn)行肺通氣灌注掃描時的胚胎或胎兒輻射暴露劑量小于 5 mGy，且所有事實也都支持，小于 5 mGy 的 99 Tcm 檢查對于孕婦是安全無害的。 但放射性碘（131 I）可輕易穿過胎盤，且半衰期長達(dá) 8 天，可能會對胎兒甲狀腺產(chǎn)生不良影響（尤其是在妊娠 10～12 周后使用時），因此，禁用于妊娠期女性。 4. 新版指南認(rèn)為： ①除少數(shù)例外，診斷性 X 線拍片、CT，以及核醫(yī)學(xué)成像檢查所帶來的輻射暴露遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對胎兒產(chǎn)生危害的劑量。如果有檢查必要，不應(yīng)拒絕或回避其使用。 對于高于常規(guī)暴露劑量的罕見情況，需告知患者相關(guān)風(fēng)險并針對胎兒結(jié)構(gòu)異常和生長受限等，進(jìn)行個性化的影像學(xué)產(chǎn)前檢查和診斷。[2] ②考慮到著床前 X 線暴露的全和無效應(yīng)，那些受精后 2 周內(nèi)暴露于 X 線，且已懷孕成功的女性，無需過于擔(dān)心其胎兒安全。 ③宮內(nèi)電離輻射暴露是否致癌仍不清楚，但目前認(rèn)為其致癌風(fēng)險可能極小。有研究顯示，胎兒患白血病的自然概率是 1/3000，而 10～20 mGy 的胎兒 X 線暴露，僅可能使其白血病發(fā)病風(fēng)險增加 1.5～2.0 倍。 因此，不能僅僅因為孕婦接受了 X 線檢查，就建議其終止妊娠。 ④如果孕婦需要多次使用有電離輻射效應(yīng)的影像學(xué)檢查，謹(jǐn)慎的做法應(yīng)該是咨詢放射物理家，以計算胎兒將接受的總放射劑量，進(jìn)而評估其危險/效益比，并決定后續(xù)處理。 超聲檢查的安全性 與 X 線及 CT 檢查不同，至今尚無有關(guān)診斷性超聲檢查（包括多普勒超聲檢查）對胎兒造成不良影響的確切研究報告。曾有人擔(dān)心超聲檢查時的超聲熱效應(yīng)會對胎兒產(chǎn)生不良影響。 但新版指南認(rèn)為在限制超聲換能器空間峰值時間平均聲強(qiáng)＜720 mW/cm2 的情況下，即使是進(jìn)行產(chǎn)科超聲檢查（包括超聲多普勒超聲檢查），其產(chǎn)生的熱效應(yīng)也并不增加胎兒或妊娠的風(fēng)險。 然而，考慮到超聲檢查導(dǎo)致升溫風(fēng)險的潛在可能，新版指南仍建議醫(yī)務(wù)工作者為患者提供超聲檢查時也需嚴(yán)格把握檢查指征。 MRI 檢查的安全性 MRI 檢查的基本原理是利用人體內(nèi)原子核在磁場內(nèi)和外加射頻磁場發(fā)生共振而產(chǎn)生影像的一種非電離輻射成像技術(shù)。孕婦無明確檢查禁忌。 盡管對胎兒畸形、組織熱損傷及聽力損傷存在理論上的擔(dān)憂，但基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，美國放射學(xué)會并沒有針對孕婦或妊娠前三個月期間女性 MRI 檢查的特別建議。 MRI 檢查相關(guān)造影劑的安全性 MRI 檢查有時需使用對比造影劑，如釓劑及超順磁性氧化鐵等。妊娠期釓劑的使用目前尚存爭議。主要是擔(dān)心水溶性釓劑可進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水中，并產(chǎn)生毒性或致畸性。 盡管唯一的一項前瞻性研究證實，26 名在早期妊娠期間（妊娠前三個月）接受釓劑的患者，并未出現(xiàn)圍產(chǎn)期或新生兒期的不良終點，但基于理論上的擔(dān)憂和動物研究數(shù)據(jù)，新版指南仍建議，僅在益處明顯超過其潛在風(fēng)險時才可選用釓造影劑。 迄今為止，還沒有動物或人體胎兒試驗來評價超順磁性氧化鐵對比劑的安全性，也沒有關(guān)于其在妊娠和哺乳期間應(yīng)用的信息。因此，在需要使用造影劑時，目前推薦選用釓劑。 哺乳期女性使用影像檢查的建議 ①外源性電離輻射（診斷性 X 線檢查）對乳汁無影響，受檢者不需終止哺乳。 ②放射性核素的化合物可以不同濃度及時期被分泌至乳汁中，同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而異。由于有些核素分泌至乳汁后可產(chǎn)生有害影響，因此，哺乳期女性使用時，建議與母乳喂養(yǎng)和核醫(yī)學(xué)專家共同商討。 ③傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，哺乳期女性接受經(jīng)靜脈碘造影劑檢查后應(yīng)停止哺乳 24 小時。但碘造影劑為水溶性，乳汁中的分泌量少于 1%，且嬰兒通過胃腸道吸收的劑量也少于乳汁中的 1%，所以，使用碘造影劑后無需停止哺乳。 ④釓造影劑排泄到乳汁中的量小于血管內(nèi)使用劑量的 0.04%，而后者只有不足 1% 的比例可能被嬰兒胃腸道吸收。因此，使用釓造影劑后不需中斷母乳喂養(yǎng)，目前也沒有其損害嬰兒健康的報告。 關(guān)鍵點：新版指南關(guān)于妊娠、哺乳期女性影像學(xué)檢查的主要建議 ①超聲和 MRI 雖沒有風(fēng)險，但仍需謹(jǐn)慎使用，建議只用于解答臨床相關(guān)問題或?qū)颊哂幸鏁r選用。 ②除少數(shù)例外，診斷性 X 拍片、CT 掃描和核醫(yī)學(xué)成像檢查所帶來的放射劑量遠(yuǎn)低于對胎兒產(chǎn)生危害的劑量。如果有必要將它們與超聲或 MRI 結(jié)合應(yīng)用，建議不要拒絕和回避。 ③應(yīng)限制 MRI 檢查中的軋造影劑使用，建議只在其可以顯著提高診斷準(zhǔn)確性或預(yù)期能改善孕婦及胎兒預(yù)后時選用。 ④使用釓對比造影劑后，不需要中斷哺乳。