重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院

雀斑在臨床工作中是很常見的，表現(xiàn)為淡褐色至黃褐色針尖至米粒大小斑點(diǎn)，與日曬有明顯關(guān)系，夏季加重，冬季則減輕。多分布在面部，尤其是鼻梁，顴部及頰部，女性多見，多始發(fā)于5歲左右的兒童。雀斑的色素顆粒位置較淺，位于表皮基底層，任何不超過皮膚真皮淺層的治療手段,對(duì)它都是有效的，也不會(huì)有明顯的疤痕產(chǎn)生，基本上可以說是臨床最容易治療的色斑。過去采用液氮冷凍，酚、三氯醋酸等化學(xué)剝脫，連續(xù)co2激光，電灼等手段治療，都有效。缺點(diǎn)在于不宜準(zhǔn)確掌握皮膚的深淺層次，且局部水腫反應(yīng)及疼痛較明顯，產(chǎn)生色素沉著及色素脫失風(fēng)險(xiǎn)大，治療過深還會(huì)留下淺表凹陷性疤痕，目前有了更好的選擇，這些手段基本都淘汰了。Q開關(guān)激光及強(qiáng)脈沖光是目前治療雀斑公認(rèn)的效果比較好的方法，優(yōu)點(diǎn)在于光的選擇性吸收，對(duì)正常皮膚損傷小，愈合快，愈后無疤痕，常用的Q開關(guān)激光有Q開關(guān)倍頻Nd：YAG532激光、Q開關(guān)翠綠寶石755激光、Q開關(guān)紅寶石694激光。以色斑對(duì)光的吸收來說，532激光＞694激光＞755激光,再淡的斑,用Q開關(guān)倍頻Nd：YAG532激光治療都能有結(jié)痂反應(yīng)，都能有效果。Q開關(guān)治療的缺點(diǎn)是治療后局部的反應(yīng)相對(duì)重,會(huì)有明顯的結(jié)痂期,脫痂前明顯影響外貌，術(shù)后可能有色素減退、色素沉著及暫時(shí)性的色素失調(diào)。脫痂之后的上皮呈淡粉色，如果患者原來的皮膚較黃或較黑，則差異比較明顯，看上去色澤不均勻，恢復(fù)起來需要幾個(gè)月。如果沒做好防曬，脫痂后也可能出現(xiàn)色素沉著，即返黑現(xiàn)象。這其中Q開關(guān)倍頻Nd：YAG532激光因?yàn)樽饔玫奈恢帽容^淺，尤其要注意治療的能量高低，避免這些副反應(yīng)。強(qiáng)脈沖光治療雀斑使用也比較普遍，它祛斑的原理是黑色素細(xì)胞的選擇性光熱作用。其光源為高功率氙燈，經(jīng)濾光鏡片在連續(xù)波長(zhǎng)的復(fù)合光（500—1200nm）中篩選用于治療，其中較短波長(zhǎng)的光可被黑色素細(xì)胞中的黑色素顆粒優(yōu)先選擇性吸收，達(dá)到治療目的。優(yōu)點(diǎn)在于光斑大，術(shù)后膚色更均勻，術(shù)后反應(yīng)輕，結(jié)痂薄，可洗臉，無需休假，術(shù)后色素減退及色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)小。此外強(qiáng)脈沖光對(duì)于色素疾病，血管性疾病，和皮膚紋理疾病都有效，可以同時(shí)治療雀斑，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張及恢復(fù)皮膚原有彈性，治療后患者面部皮膚看上去更細(xì)嫩，更有光澤。缺點(diǎn)在于強(qiáng)脈沖光是寬譜復(fù)合光，針對(duì)性不強(qiáng)，一次清除率低，只能使雀斑變淡，需多次治療。以往的強(qiáng)脈沖光治療雀斑，一般需要5次，3—4周一次。近年出現(xiàn)的窄譜強(qiáng)脈沖光針對(duì)性更強(qiáng)，提高了療效，一般也需要3次。綜合來看，對(duì)于年輕患者，雀斑表現(xiàn)為孤立的斑點(diǎn)，數(shù)目少，一般推薦使用Q開關(guān)激光治療，通過1~2次治療，即可達(dá)到理想效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率也低一點(diǎn)。如果面部雀斑數(shù)量多，而且皮膚還有其他的問題如：面部紅血絲，皮膚發(fā)黃，則首選強(qiáng)脈沖光治療，對(duì)于效果不佳的淡斑及上眼瞼等特殊部位的斑點(diǎn)，則結(jié)合使用Q開關(guān)激光治療。還有兩種激光也可以用于治療雀斑，一是Q開關(guān)Nd：YAG1064激光，二是超脈沖CO2激光。前者的優(yōu)點(diǎn)在于不易色沉，對(duì)于皮膚較黑的患者及伴有黃褐斑的患者用Q開關(guān)532、694、755激光易出現(xiàn)并發(fā)癥，可以考慮用該激光治療。缺點(diǎn)在于雀斑對(duì)該激光的吸收較差，需要使用較高的能量，一次性清除率低；后者的優(yōu)點(diǎn)在于基本上不會(huì)有色素減退，缺點(diǎn)在于無選擇性，術(shù)后表皮暫時(shí)呈剝蝕狀，暫時(shí)性的色素沉著也較普遍，同時(shí)光斑太小，做起來耗時(shí)長(zhǎng)。對(duì)于雀斑患者來說，最大的顧慮，還是雀斑的復(fù)發(fā)問題。因?yàn)槿赴呤沁z傳性疾病，暴曬后都會(huì)有可能復(fù)發(fā)，目前還沒有保證不復(fù)發(fā)的治療方法。好在復(fù)發(fā)后治療同樣有效，如果能夠承諾復(fù)發(fā)后治療優(yōu)惠，對(duì)于打消患者的疑慮，應(yīng)該有一定幫助。本文系李翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

尖銳濕疣只是門診很常見的一種性病，我從事皮膚性病科工作18年，親自診斷及治療的尖銳濕疣病人很多，并不覺得本病是一個(gè)很疑難的疾病，但現(xiàn)在門診經(jīng)常碰到因該病而困擾的患者，在這里想談?wù)勎覍?duì)該病的認(rèn)識(shí)。 如何診斷尖銳濕疣？現(xiàn)根據(jù)張學(xué)軍教授2010年主編的《皮膚性病學(xué)高級(jí)教程》做一說明診斷要點(diǎn)（1） 接觸史：有直接接觸史、配偶感染史或間接接觸史。（李翔注：男性患者大部分會(huì)承認(rèn)有婚外性接觸史；女性患者通常表示無辜，檢查其男性伴侶大部分外生殖器確實(shí)無可見贅生物，如果做HPVDNA檢查部分可陽(yáng)性。美國(guó)CDC2015年6月5日最新發(fā)布的尖銳濕疣治療指南的意見是：性伴之間通常會(huì)同時(shí)感染HPV，但無法確定是誰最先感染HPV。一個(gè)人感染了HPV并不意味者這個(gè)人本身或者他/她的性伴與他/她人發(fā)生性行為。）（2） 臨床表現(xiàn)：1.外生殖器、會(huì)陰或肛門周圍（偶見于口腔、乳房等處）多個(gè)粉紅色、灰白色或灰褐色贅生物，可呈扁平、乳頭狀、雞冠狀或菜花狀；2.一般無自覺癥狀，部分患者有癢感、異物感、壓迫感或疼痛。常因脆性增加而出血。女性可有白帶增多。（李翔注：原本光滑的外陰皮膚黏膜突然出現(xiàn)的多個(gè)表面粗糙或柔軟、無明顯自覺癥狀的丘疹，應(yīng)考慮該病。好發(fā)部位，男性依次為冠狀溝、包皮系帶、龜頭、包皮內(nèi)側(cè)、尿道口、陰莖體、肛周、陰囊、腹股溝、恥骨區(qū)等處。女性依次為大小陰唇、陰道口、陰道壁、陰蒂、子宮頸、尿道口、會(huì)陰及肛周，偶可發(fā)生在生殖器以外的部位。結(jié)合發(fā)病部位及皮損形態(tài)，大部分尖銳濕疣是很好診斷的。）（3） 實(shí)驗(yàn)室檢查：1.皮損活檢有HPV感染的特征性凹空細(xì)胞。2.必要時(shí)皮損活檢組織中用抗原或核酸檢測(cè)顯示有HPV感染。3.醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性。（李翔注：組織病理是重要依據(jù)，其他兩項(xiàng)可做參考。但活檢是個(gè)有創(chuàng)的操作，而且有時(shí)皮疹很典型，病檢卻未看見凹空細(xì)胞，也不能排除尖銳濕疣，還需重復(fù)切片與連續(xù)取材，相對(duì)麻煩，因此醫(yī)生對(duì)皮疹有把握的時(shí)候一般未做。當(dāng)然不能明確診斷的時(shí)候或患者要求可以做。核酸檢測(cè)目前主要有兩種，用二代雜交捕獲法（HC2）查HPV高危型感染，但不能分型；用PCR、基因芯片技術(shù)可查出低危及高危HPV病毒，并可分型。但這個(gè)僅供參考，因?yàn)镠PV感染是普遍存在的，部分無癥狀的性活躍人群中外生殖器、尿道、宮頸均可查出HPV感染，大部分是一過性的，可被機(jī)體的免疫力自動(dòng)清除，這個(gè)是不必大驚小怪的。同時(shí)陰性結(jié)果也不能排除HPV感染,因?yàn)楦腥镜腍PV亞型可能在檢測(cè)的試劑之外。醋白試驗(yàn)并不是一個(gè)特異性的試驗(yàn)，對(duì)有些慢性炎癥、非特異性炎癥或外傷后初愈的上皮可出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，另外，有時(shí)候組織致密，也存在假陰性的可能。因此我國(guó)2014年版的尖銳濕疣診療指南中有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的內(nèi)容未提及醋酸白試驗(yàn)。）（4） 病例分類：1.報(bào)告病例：具備（1）（2）指標(biāo)；2.確診病例：具備（1）(2)指標(biāo)及（3）中的任何一項(xiàng)指標(biāo)。（李翔注：報(bào)告病例即是指臨床診斷病例，鑒于部分患者會(huì)矢口否認(rèn)接觸史或確實(shí)說不清，我國(guó)2014年版的尖銳濕疣診療指南對(duì)臨床診斷病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為：應(yīng)符合臨床表現(xiàn)，有或無流行病學(xué)史。意思是說憑典型的臨床表現(xiàn)，即可臨床診斷尖銳濕疣。這沒有什么可奇怪的，在病毒疣的大家族里，尋常疣、跖疣、扁平疣都是靠臨床表現(xiàn)診斷的，尖銳濕疣的診斷并不會(huì)更難。）“目前我國(guó)的尖銳濕疣的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)起了決定性的作用”這是我國(guó)權(quán)威的皮膚科參考書《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》的原話，因此對(duì)于需與尖銳濕疣鑒別的疾病，是要牢記在心的。以下的鑒別診斷依然出自張學(xué)軍教授2010年主編的《皮膚性病學(xué)高級(jí)教程》，總結(jié)得比較全。鑒別診斷（1） 假性濕疣：見于女性小陰唇內(nèi)側(cè)或陰道前庭對(duì)稱分布的多發(fā)性、群集性顆粒狀丘疹或絨毛狀突起；病理檢查無空泡化細(xì)胞；醋酸白試驗(yàn)陰性。（李翔注：假性濕疣是很常見的，型如魚卵狀或絨毛狀突起，表面光滑，濕潤(rùn)而柔軟，大小較均一，很好鑒別。但注意女性的小陰唇內(nèi)側(cè)及前庭外用5%醋酸后經(jīng)常會(huì)發(fā)白，表現(xiàn)為均勻一致的片狀白斑，這就是醋酸白的假陽(yáng)性。）（2） 陰莖珍珠樣丘疹：男性冠狀溝邊緣的細(xì)小圓錐形或絲狀、排列成單行或多行的、白色或淡紅色小丘疹，直徑為1-3mm,不融合，無自覺癥狀；醋酸白試驗(yàn)陰性。(李翔注：陰莖珍珠樣疹也是很常見的，性質(zhì)上與女性假性濕疣類似，都是一種生理性變異，無需治療。部分患者系帶旁可見對(duì)稱的小丘疹，表面光滑，形如魚卵，稱為陰莖系帶旁丘疹或陰莖系帶旁丘疹性纖維瘤，也屬于這類病變。這都是肉眼很容易鑒別的。)（3） 扁平濕疣：是二期梅毒特征性皮損；主要發(fā)在肛門生殖器部位成群的褐紅色斑塊，基底寬而無蒂，表面扁平、糜爛，可有密集顆粒，呈乳頭狀、菜花狀；暗視野顯微鏡可查到梅毒螺旋體；梅毒血清反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性。（李翔注：扁平濕疣多伴有二期梅毒的其他表現(xiàn)，如手足掌的紅色斑丘疹，蟲蝕狀脫發(fā)等，可幫助鑒別。另外梅毒血清試驗(yàn)偶有陰性結(jié)果，應(yīng)考慮前帶現(xiàn)象或HIV感染。）（4） 鮑溫樣丘疹病：易發(fā)生于青年男女生殖器皮膚黏膜部位多發(fā)性色素小丘疹，可融合成斑塊，可自行消退；組織病理類似鮑溫病樣改變。（李翔注：常為多個(gè)，扁平狀，形態(tài)較一致。懷疑該病必須做病檢。）（5） 生殖器鱗狀細(xì)胞癌：臨床上于巨大型CA相似；多見于年齡較長(zhǎng)者，皮損浸潤(rùn)明顯，質(zhì)堅(jiān)硬，易出血，常形成潰瘍；組織病理可見鱗狀細(xì)胞癌的特征性改變。（李翔注：老年人、潰瘍、惡臭，必須病檢。）（6） 皮脂腺異位癥：發(fā)生于口唇、龜頭及陰唇內(nèi)側(cè)，為數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)半球形丘疹，直徑3-125px,膚色或淡黃色，可伴有瘙癢，很少自行消退。組織病理檢查可確診。（李翔注：臨床常見，聚集成堆，表面光滑，易鑒別。）（7） 生殖器部位汗管瘤：好發(fā)于女性大陰唇內(nèi)側(cè)，為數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)半球形丘疹，直徑3-5mm,膚色或淡黃色，可伴有瘙癢，很少自行消退。組織病理檢查可確診。（李翔注：密集分布，兩側(cè)對(duì)稱，常伴瘙癢。）（8） 光澤苔蘚：多發(fā)于兒童與青年，好發(fā)于陰莖、龜頭、下腹部、股內(nèi)側(cè)面等處，表現(xiàn)為一致的發(fā)亮的或圓形平頂丘疹，針尖至粟粒大小，密集而不融合，無自覺癥狀；病理特點(diǎn)為抱球狀炎性浸潤(rùn)，具有診斷意義。（李翔注：陰莖干多見，表面光滑。）（9） 陰部傳染性軟疣：好發(fā)于生殖器周圍，皮損初起為米粒至黃豆大半球形丘疹，中央微凹呈臍窩狀，表面蠟樣光澤，內(nèi)含白色乳酪樣物質(zhì)，皮質(zhì)散發(fā)，不融合。(李翔注：臨床多見，偶爾單個(gè)皮損直徑可長(zhǎng)大至10-15mm,或多個(gè)小皮疹聚合形成斑塊狀損害。)根據(jù)以上的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷，可診斷絕大多數(shù)尖銳濕疣，其余如陰莖硬化性淋巴管炎、血管角皮瘤、疥瘡結(jié)節(jié)等也可注意排除。但臨床上有時(shí)也可碰上一些不典型的，則需要做進(jìn)一步檢查。本文系李翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。