昆明市兒童醫(yī)院

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疾?。? 骨纖維結(jié)構(gòu)不良
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骨纖維結(jié)構(gòu)不良科普知識(shí) 查看全部

股骨近端骨纖維異樣增殖癥的個(gè)體化治療進(jìn)展股骨近端骨纖維異樣增殖癥的個(gè)體化治療進(jìn)展1、纖維結(jié)構(gòu)不良發(fā)病機(jī)理簡(jiǎn)述纖維結(jié)構(gòu)不良（FibrousDysplasia,FD）又稱為骨纖維異樣增殖癥，是一種先天性骨發(fā)育障礙。屬于良性骨樣病損，占所有良性骨腫瘤的7%（JAmAcadOrthopSurg，?2004）。青春期和年輕人多見(jiàn)。由于參與骨代謝的基因（編碼G蛋白亞基）發(fā)生突變，為獲得性功能亢進(jìn)突變，正常體內(nèi)GTP酶活性受到抑制，成骨細(xì)胞內(nèi)cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過(guò)量產(chǎn)生，正常骨發(fā)育過(guò)程障礙，產(chǎn)生了大量異常纖維組織或未成熟的編織骨替代了正常的骨組織（圖1）。此病雖然有基因突變（體細(xì)胞突變），但非遺傳性基因突變（胚胎突變），因此此病不會(huì)遺產(chǎn)給下一代。纖維結(jié)構(gòu)不良可為單骨型、多骨型或多骨型合并內(nèi)分泌功能障礙，如合并牛奶咖啡斑和性早熟稱為McCune-Albright綜合征；合并多發(fā)肌內(nèi)粘液瘤，稱為Mazabraud綜合征。圖1：受體G蛋白突變使cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過(guò)量產(chǎn)生，可刺激垂體、甲狀腺、腎上腺或性腺等；刺激皮膚細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量黑色素；出現(xiàn)骨代謝障礙（圖片參考InsightsImaging，2018）。2、纖維結(jié)構(gòu)不良的臨床表現(xiàn)纖維結(jié)構(gòu)不良的臨床表現(xiàn)各種各樣，輕重不一。80%為單骨型，最常見(jiàn)的發(fā)病部位是肋骨、顱骨和股骨；多骨型最常見(jiàn)的部位為顱骨、頜骨、骨盆和股骨。單骨型大多數(shù)患者均為偶然發(fā)現(xiàn)，而多骨型在幼年即可被診斷，10歲時(shí)出現(xiàn)明顯臨床癥狀，15歲之后不會(huì)再出現(xiàn)新的病變部位。單骨型一生中可能不發(fā)展或發(fā)展非常緩慢，但絕不會(huì)進(jìn)展為多骨型或Albright綜合征或自行消失。圖2、股骨病變是肢體中最需要外科處理的部位（60%），（圖片參考StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）3、纖維結(jié)構(gòu)不良影像學(xué)診斷單骨型和多骨型或合并綜合征的纖維結(jié)構(gòu)不良影像學(xué)表現(xiàn)相同，?？蓡螒{X線平片做出診斷。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性溶骨性病灶，骨皮質(zhì)變薄，骨皮質(zhì)內(nèi)緣呈扇貝狀，膨脹骨髓腔呈特征性的磨砂玻璃狀。有些小病灶出現(xiàn)較厚的硬化邊。這些征象強(qiáng)烈提示骨纖維結(jié)構(gòu)不良。病變部位沒(méi)有正常的骨髓組織和骨基質(zhì)，可能出現(xiàn)出血或囊性變，因此纖維結(jié)構(gòu)不良（FD）可繼發(fā)類似于動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（ABC）表現(xiàn)。纖維結(jié)構(gòu)不良病變周圍絕不會(huì)出現(xiàn)骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊，除非出現(xiàn)了惡性轉(zhuǎn)化，但這種幾率非常罕見(jiàn)。另外，5歲之前一般不建議做骨掃描來(lái)除外多骨型，因?yàn)樵?歲之前的骨掃描不能顯示一些小的病灶，骨掃描正常不能除外多發(fā)性病變。6歲之后所有病變幾乎均可被顯示（InsightsImaging，2018）。沒(méi)有癥狀和骨折的患者，2年復(fù)查一次。肢體其他部位的病變不必要每次都進(jìn)行X線片檢查，但對(duì)于股骨的病變的患者要求每次復(fù)查X線片，觀察畸形的變化。FD病變可被描述為靜止（穩(wěn)定）、活躍（緩慢生長(zhǎng)）和侵襲（生長(zhǎng)迅速，并出現(xiàn)疼痛、病理性骨折、神經(jīng)壓迫或惡性轉(zhuǎn)化表現(xiàn)）。圖3、靜止性病變。男性40歲（A），女性55歲（B）女性75歲（C）。三名患者均為偶然發(fā)現(xiàn)股骨頸“磨砂玻璃樣”病變，邊緣硬化，無(wú)皮質(zhì)破壞，邊界清楚，為典型纖維結(jié)構(gòu)不良表現(xiàn)，不需要手術(shù)，定期復(fù)查無(wú)變化。圖4、活躍或侵襲性病變。女性18歲（A），男性27歲（B），男性14歲（C），女性29歲（D），女性23歲（E），女性30歲，“牧羊拐”（F）。這些都有病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)或已存在病理性骨折，需要手術(shù)治療4、為啥需要特別關(guān)注股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良由上可見(jiàn)，無(wú)論單骨型還是多骨型，股骨都是臨床上最常見(jiàn)的受累部位。尤其在股骨近端，承受了身體的垂直壓力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，此部位的骨強(qiáng)度減弱，很容易出現(xiàn)疼痛和病理性骨折，大部分需要外科手段干預(yù)。如下圖，股骨近端出現(xiàn)病理性骨折的比例高達(dá)40%（圖5）。股骨近端病理性骨折或“牧羊拐”畸形矯形在臨床上極具挑戰(zhàn)性！至今沒(méi)有確切的關(guān)于股骨近端矯形的臨床指南，報(bào)道的病例也是依賴不同大夫的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理。圖5、股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良（圖片參考JChildOrthop，2014）5、個(gè)體化治療股骨近端靜止性病變不建議刮除植骨治療，觀察即可；活躍性病變主要位于股骨頸，股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)正常患者，可使用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定；出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，建議DHS動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鋼板或近段髓內(nèi)針治療，如果同時(shí)存在股骨弓狀畸形，可同時(shí)截骨矯正股骨畸形或待骨折愈合后二期再處理；對(duì)于股骨近端“牧羊拐”截骨矯形后使用股骨全長(zhǎng)髓內(nèi)針恢復(fù)下肢力線是相對(duì)比較公認(rèn)的內(nèi)固定手段。纖維結(jié)構(gòu)不良的治療既往認(rèn)為需要處理病灶、植骨，但現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)該以預(yù)防和避免病理性骨折，或畸形矯正為主要目的。遵循矯形原則，恢復(fù)下肢力線和活動(dòng)功能，F(xiàn)D截骨矯形后骨愈合能力沒(méi)有問(wèn)題（JBoneJointSurgAm，?1998；JChildOrthop，2014；OrphanetJournalofRareDiseases，2018；StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）。6、兒童患者的治療難點(diǎn)兒童患者的特點(diǎn)是股骨頭骨骺和大粗隆骨骺沒(méi)有閉合，且股骨髓腔較細(xì)，股骨近端直徑小，常規(guī)成人髓內(nèi)針和DHS動(dòng)力髖螺釘、股骨近端解剖板可能損傷骨骺或無(wú)法使用。矯形后隨著年齡增長(zhǎng)，畸形容易復(fù)發(fā)，且某些多骨型患者股骨近端、股骨頸和股骨頭可能都受累，內(nèi)固定不牢固，容易失敗。出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，可以使用成人肱骨髓內(nèi)針或肱骨近端解剖鋼板替代，但需要與家屬充分溝通，手術(shù)只是穩(wěn)定骨折，對(duì)疾病發(fā)展沒(méi)有實(shí)質(zhì)性作用。對(duì)于無(wú)癥狀無(wú)病理性骨折兒童患者是否需要過(guò)于積極的進(jìn)行早期處理和畸形矯正沒(méi)有定論。7、藥物治療進(jìn)展纖維結(jié)構(gòu)不良的溶骨性破壞有破骨細(xì)胞參與，RANKL通路活躍，臨床上既往應(yīng)用二膦酸鹽制劑，如唑來(lái)膦酸等輔助治療纖維結(jié)構(gòu)不良，近來(lái)逐漸被地舒單抗替代，原因在于地舒單抗臨床使用方便，且在回顧性多中心研究中顯示對(duì)于唑來(lái)膦酸無(wú)效的患者，使用地舒單抗仍然有效（Bone,2023）。雖然目前地舒單抗在臨床上應(yīng)用于纖維結(jié)構(gòu)不良為超適應(yīng)證用藥，但在纖維結(jié)構(gòu)不良患者上應(yīng)用是安全有效的（NEnglJMed，2023）。對(duì)于纖維結(jié)構(gòu)不良患者使用地舒單抗，需要應(yīng)用前告知患者。8、典型病例1）女性，30歲，右股骨近端病理性骨折，微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定，人工骨注射。術(shù)后1個(gè)月活動(dòng)錄像2）男性31歲，因疼痛發(fā)現(xiàn)左股骨近端纖維異樣增殖癥，病理性骨折。手術(shù)采用病灶刮除，自體腓骨和異體骨植入，鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2.5年復(fù)查，骨折愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)，患者日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)完全正常（錄像）3）、男性，28歲，疼痛發(fā)現(xiàn)右股骨近端纖維異樣增殖癥，骨折風(fēng)險(xiǎn)很高，建議手術(shù)，然而在等待住院期間行走時(shí)突然摔倒，出現(xiàn)病理性骨折，急診手術(shù)4）、男性，43歲，年輕時(shí)在當(dāng)?shù)匦杏夜晒腔纬C正鋼板內(nèi)固定，但矯正不滿意?，F(xiàn)股骨近端出現(xiàn)病理性骨折。這個(gè)病人首先處理病理性骨折，將原固定鋼板取出，股骨近段髓內(nèi)針骨折內(nèi)固定，待二期再進(jìn)行股骨畸形矯正5）、男性，29歲，左股骨近端“牧羊拐”畸形，兒時(shí)曾行股骨彈性針置入，隨著年齡增長(zhǎng)，畸形仍持續(xù)加重，現(xiàn)雙下肢相差7cm，患者行走跛行重，患者體重也較大，活動(dòng)后容易疲勞不適，影響正常生活。制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃，我們使用最新的3D打印技術(shù)，術(shù)前計(jì)算機(jī)模擬截骨角度，髓內(nèi)針植入長(zhǎng)度和位置，矯形后效果等。術(shù)中通過(guò)3D截骨導(dǎo)板，精確截骨矯形，髓內(nèi)針內(nèi)固定?；颊叱C形后雙下肢基本等長(zhǎng)，隨訪骨折愈合良好。術(shù)后三個(gè)月復(fù)查，建議逐漸脫拐（活動(dòng)錄像）9、總結(jié)股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良容易出現(xiàn)病理性骨折或合并“牧羊拐”畸形，其臨床治療充滿挑戰(zhàn)，包括手術(shù)內(nèi)固定的選擇、骨質(zhì)條件差、是否一期進(jìn)行矯形、矯形可能需要進(jìn)行多次手術(shù)以及兒童股骨近端纖維結(jié)構(gòu)不良的治療等。目前沒(méi)有現(xiàn)成的指南應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。隨著3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中精確截骨矯形是最大進(jìn)展，為手術(shù)帶來(lái)了便利，患者也獲得了良好的手術(shù)收益-風(fēng)險(xiǎn)比。
骨纖患者盲視力，在八大處自體骨修復(fù)顱骨并視力提高該女性幼時(shí)發(fā)現(xiàn)眉骨處突出，并伴有內(nèi)分泌，甲亢等激素紊亂，眉骨及額骨處骨纖維異常增殖壓迫雙側(cè)視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，生小孩后甚至雙眼視力下降到只有0.02的水平，在家?guī)抟哺辛Σ粡男??；颊叱惺懿槐闶畮啄?，一直用頭發(fā)擋住前額。查房看到雙額凸起，一側(cè)顴弓凸起，雙側(cè)視力0.02合并視野缺損，視乳頭萎縮。頸部有牛奶咖啡斑，稱”麥-奧綜合征（MAS）”手術(shù)討論將骨瓣取下，雙額磨皮，額部骨瓣取下后用自體顱骨外板修補(bǔ)；開(kāi)顱時(shí)行雙側(cè)視神經(jīng)減壓。術(shù)前診斷：1.顱面部骨纖維異常增殖癥2.胸部骨纖維異常增殖癥3.視神經(jīng)受壓(雙側(cè))4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥查房看到雙額凸起，一側(cè)顴弓凸起，雙側(cè)視力0.02合并視野缺損，視乳頭萎縮。頸部有牛奶咖啡斑，稱”麥-奧綜合征（MAS）”手術(shù)討論將骨瓣取下，雙額磨皮，額部骨瓣取下后用自體顱骨外板修補(bǔ)；開(kāi)顱時(shí)行雙側(cè)視神經(jīng)減壓。術(shù)前診斷：1.顱面部骨纖維異常增殖癥2.胸部骨纖維異常增殖癥3.視神經(jīng)受壓(雙側(cè))4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)中確如術(shù)前所顧慮出血較多，幸好準(zhǔn)備了自體血回收，手術(shù)將額部眶部增生的骨質(zhì)磨平，并進(jìn)行了右側(cè)視神經(jīng)減壓，考慮到病變出血多，將左側(cè)視神經(jīng)減壓及顴骨修復(fù)列為二次手術(shù)計(jì)劃。術(shù)中出血約1500ml，術(shù)后返回AICU?；颊哂覀?cè)視力提高滿意，開(kāi)心出院，與其他患友暢聊就診經(jīng)驗(yàn)，她說(shuō)：“我這十幾年的心結(jié)終于解了，我要早找到傅主任也不至于這樣（視力缺損較重），我去過(guò)有名的醫(yī)院都沒(méi)解決問(wèn)題，最后是傅主任給我做好的，并保住了我的顱骨，視力提高了，我非常滿意。”據(jù)悉，傅繼弟教授從事神經(jīng)外科工作三十余年，曾在北京天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院工作，長(zhǎng)期從事骨纖維異常增殖癥（亦被稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良）臨床研究，他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)手術(shù)例數(shù)近二百例，在國(guó)內(nèi)手術(shù)例數(shù)排名第一。傅教授認(rèn)為骨纖維異常增殖癥屬于良性病變，多在青春期左右放緩或停止，但是女性的懷孕會(huì)加速骨纖維異常增殖癥的增長(zhǎng)。他提示有此類病友患病早期關(guān)注視力變化，外觀不佳不要急于手術(shù)，盡可能拖后，在青春期前做一次手術(shù)解決問(wèn)題，手術(shù)盡可能不用材料修補(bǔ)顱骨，而是用自己的顱骨，并發(fā)癥少，節(jié)約費(fèi)用。