腫瘤內(nèi)科

編譯：醫(yī)脈通來源：醫(yī)脈通腫瘤科營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。有數(shù)據(jù)表明，在我國，胃癌、腸癌和胰腺癌中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達70%至80%。約有22%的病人直接死于營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會影響患者的臨床結局。營養(yǎng)治療會不會促進腫瘤生長？腫瘤細胞是一種生長迅速的細胞，需要大量的營養(yǎng)物質(zhì)，具有超常的攫取養(yǎng)分的能力。那么營養(yǎng)治療會不會促進腫瘤生長？事實上，腫瘤細胞在生長過程中，必然與正常組織爭奪營養(yǎng)，而在這場爭奪戰(zhàn)中，正常細胞永遠是失敗者，所以不進行營養(yǎng)治療，首先受損的往往是正常細胞和組織器官。即使在病程的終末期，一些惡性腫瘤患者嚴重營養(yǎng)不良最終出現(xiàn)惡病質(zhì)的現(xiàn)象，但腫瘤細胞非但沒有減慢生長速度，反而更加肆無忌憚地掠奪人體的營養(yǎng)。無臨床資料表明營養(yǎng)治療可以導致腫瘤細胞生長加速，歐洲危重患者腸外營養(yǎng)指南指出營養(yǎng)支持治療不會刺激腫瘤增值。如何對腫瘤患者實施營養(yǎng)治療？為了更好地規(guī)范我國腫瘤患者的臨床營養(yǎng)實踐，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會組織專家制定了《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》（2017），我們簡要摘錄主要內(nèi)容。目前的一般觀點是，營養(yǎng)支持無法完全逆轉已經(jīng)發(fā)生的惡病質(zhì)，對于腫瘤患者進行營養(yǎng)支持能夠獲得的最肯定效果是防止機體營養(yǎng)狀況的進一步惡化；對于腫瘤進展較緩慢的腫瘤患者，營養(yǎng)支持能夠使機體儲備得到較好的恢復，以保證機體能夠耐受手術、放療或化療等治療措施，從而獲得較好的遠期治療效果；對于機體消耗嚴重、腫瘤已累及多個器官的患者，營養(yǎng)支持只是起到緩減自身消耗的作用。營養(yǎng)支持的內(nèi)容包括：飲食指導、改善攝食、口服營養(yǎng)補充（ONS）及人工營養(yǎng)支持。1.腫瘤患者如何進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定?推薦1：腫瘤患者一經(jīng)確診，即應進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定，包括飲食調(diào)查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查。營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定在腫瘤患者治療過程中應多次進行(證據(jù)級別：低; 強烈推薦)。推薦2a：營養(yǎng)風險篩查2002 ( nutritional risk screening，NRS?2002) 可作為住院腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查工具。營養(yǎng)不良通用篩查工具( malnutrition universal screening tool，MUST)和營養(yǎng)不良篩查工具( malnutrition screening tool，MST) 是常用的腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查工具( 證據(jù)級別： 中; 強烈推薦)。推薦2b：腫瘤患者常用的營養(yǎng)評定方法有體重變化、體重指數(shù)、主觀綜合評價法( subjective global assessment， SGA)、患者提供的主觀綜合評價法 ( patient-generated subjective global assessment， PG-SGA )、簡易營養(yǎng)評定( mini--nutritional assessment，MNA)等(證據(jù)級別：中;強烈推薦)。推薦2c：骨骼肌含量是評價腫瘤患者營養(yǎng)不良及癌性惡病質(zhì)的有效指標，與腫瘤患者生存時間和預后相關(證據(jù)級別：低;強烈推薦)。2.如何確定腫瘤患者能量及蛋白質(zhì)的目標需要量? 腫瘤患者營養(yǎng)底物如何選擇?推薦3：腫瘤患者的能量目標需要量推薦按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25 ~30 kcal·kg-1·d-1提供(證據(jù)級別：中;強烈推薦)。推薦4：腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標需要量為1.0 ～2.0 g·kg-1·d-1(證據(jù)級別：中;強烈推薦)。推薦5：提高腫瘤患者膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。推薦6：補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。3.腫瘤患者如何選擇營養(yǎng)支持方式？推薦7：可經(jīng)口進食腫瘤患者的營養(yǎng)支持應首選強化營養(yǎng)咨詢；當強化營養(yǎng)咨詢使經(jīng)口進食改善但仍無法滿足機體的營養(yǎng)需求時，則給予ONS（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。推薦8：無法經(jīng)口進食或ONS無法滿足機體的營養(yǎng)需求時，應及時給予人工營養(yǎng)（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。推薦9：腫瘤患者實施人工營養(yǎng)應首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)；當EN 無法實施或不能滿足機體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予腸外營養(yǎng)（PN）（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。推薦10：無法經(jīng)口進食或ONS無法滿足機體營養(yǎng)需求時，腫瘤患者EN 首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)；如預計喂養(yǎng)時間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。推薦11：長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期，EN 或 PN 應從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征（ 證據(jù)級別：低；強烈推薦）。推薦12：病情穩(wěn)定的腫瘤患者在有條件的情況下，可考慮實施家庭營養(yǎng)支持來滿足機體的營養(yǎng)需求（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。4.哪些腫瘤患者圍手術期需要營養(yǎng)支持？推薦13：中、重度營養(yǎng)不良腫瘤患者可從圍手術期營養(yǎng)支持中獲益(證據(jù)級別：中;強烈推薦)。推薦14：預期圍手術期無法經(jīng)口進食或攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標需要量超過7 d 的腫瘤患者應接受營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：中;強烈推薦)。5.腫瘤患者圍手術期如何實施營養(yǎng)支持？推薦15：無論是行根治還是行姑息手術的腫瘤患者，均應按照加速康復外科( ENhanced recoveryafter surgery，ERAS) 原則和流程實施圍手術期的營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：高;強烈推薦)。推薦16：圍手術期接受營養(yǎng)支持的營養(yǎng)不良腫瘤患者，出院后應繼續(xù)接受適當?shù)臓I養(yǎng)支持（ 證據(jù)級別：中；強烈推薦）。推薦17：含精氨酸、ω-3 PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)成分的免疫增強型EN 制劑對頭頸部及上消化道腫瘤手術患者有益(證據(jù)級別：中;有條件推薦)。6.化療與營養(yǎng)狀況之間的相互影響如何？推薦18：化療可引起食欲缺乏、惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等一系列不良反應，導致患者營養(yǎng)攝入障礙，引起營養(yǎng)不良(證據(jù)級別：中;強烈推薦)。推薦19：患者的營養(yǎng)狀況會影響化療藥物的分布、代謝，營養(yǎng)不良將增加化療相關不良反應發(fā)生率，并影響腫瘤對化療的反應( 證據(jù)級別：中;強烈推薦)。7.接受化療的腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持？推薦20：化療期間應保證機體充足的營養(yǎng)供應，對于治療前已存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者，以及治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應及時給予營養(yǎng)支持( 證據(jù)級別：中;強烈推薦)。推薦21：接受高劑量化療、造血干細胞及外周干細胞移植( hematopoietic and peripheral bloodstem cell transplantation，HSCT) 的患者需保證充分的營養(yǎng)攝入，經(jīng)口攝入不足的患者應進行積極的人工營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：極低;強烈推薦)。8.接受化療的腫瘤患者如何選擇合理的營養(yǎng)支持方式？推薦22：吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS，進食障礙但胃腸道功能正?；蚩赡褪艿幕颊呓ㄗh選擇管飼；腸道功能障礙、EN 無法施行或無法提供能量與蛋白質(zhì)目標需要量時應選擇補充性PN 或PN （證據(jù)級別：低；強烈推薦）。9.哪些接受放療的腫瘤患者需要營養(yǎng)支持？推薦23：營養(yǎng)狀況良好的放療患者不推薦常規(guī)接受營養(yǎng)支持。存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。推薦24：放療期間出現(xiàn)嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應及時給予充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。10.接受放療的腫瘤患者如何進行合理的營養(yǎng)干預？推薦25：放療期間需要通過個體化的營養(yǎng)咨詢確保充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。推薦26：ONS 是放療患者 EN 的首選方式，對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質(zhì)攝入不足的患者建議早期行管飼營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。推薦27：出現(xiàn)嚴重放射性腸炎和營養(yǎng)吸收不良，EN 無法實施或滿足機體需求時應及時行PN（證據(jù)級別：中；強烈推薦）。11.晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持？ 如何實施？推薦28：晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持應綜合考慮腫瘤預后、患者預期生存時間和生活質(zhì)量、營養(yǎng)支持的潛在效果及患者和家屬的意愿（ 證據(jù)級別：低；有條件推薦）。12.是否應用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽？推薦29：可短時間應用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，可應用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽，但必須考慮可能的不良反應（ 證據(jù)級別：中；有條件推薦）。13.腫瘤患者營養(yǎng)支持是否需要添加特殊藥理營養(yǎng)素？推薦30：沒有足夠證據(jù)支持腫瘤患者在放化療期間可通過補充谷氨酰胺獲益，暫不推薦常規(guī)應用谷氨酰胺，也不推薦高劑量化療及ＨＳＣＴ 患者接受谷氨酰胺治療（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。推薦31：化療期間是否補充抗氧化劑需權衡其對正常組織及腫瘤的影響，其效果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等因素影響，需慎重選擇（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。推薦32a：不推薦常規(guī)補充ω-3 PUFA( 證據(jù)級別：中;有條件推薦)。推薦32b：伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的進展期腫瘤患者，放化療期間補充ω-3 PUFA 能減少體重丟失、保持瘦體重、改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)( 證據(jù)級別：低;有條件推薦)。推薦32c：圍手術期需要PN 的腫瘤患者，可通過添加ω-3 PUFA 改善術后短期結局( 證據(jù)級別：中;有條件推薦)。推薦33：放療患者可從富含ω-3 PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物EN 制劑中獲益(證據(jù)級別：低;有條件推薦)。參考文獻[1]中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會. 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南[J]. 中華外科雜志, 2017, 55(11).[2]ESPENPNGuidelinesNonESPENPNGuidelinesNon--SurgicalOncology, SurgicalOncology, Clin Nutr, Aug 2009.

來源：CardiothoracicSurgery研究背景肺腫瘤切除患者術后靜脈血栓栓塞（VTE）的患病率目前并不明確，前期的研究報道其死亡率可高達14.3%。然而，大部分患者并無癥狀，所以臨床上常會低估起發(fā)病率。鑒于此，來自加拿大的Shargall教授等開展了一項研究，該研究根據(jù)住院VTE預防指南進行篩查，并進行統(tǒng)計分析，研究結果發(fā)表在近期的JTCVS雜志上。研究概述該研究收集2013年6月－2014年12月間接受肺腫瘤切除患者。所有患者接受VTE預防指南直至出院?；颊咝g后30天左右進行胸部計算機斷層掃描血管造影診斷肺栓塞（PE），雙下肢靜脈多普勒超聲檢查確定術后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率。單變量分析比較VTE組和非VTE組患者的基線資料。該研究共納入157例患者，45.9％為男性，平均年齡為66.7歲。靜脈血栓栓塞癥的發(fā)患病率為12.1％，共19例患者出現(xiàn)VTE事件，包括14例PEs（8.9％），3例為深靜脈血栓（DVTs）（1.9％），1例為PE/DVT和1例為肺葉切除后源于肺靜脈殘端的巨大左心房血栓。64％的PE患者肺栓塞發(fā)生于術側肺部，4例（21.1％）患者診斷時存在癥狀。靜脈血栓栓塞事件患者的30天死亡率為5.2％，其中1例患者再次入院后死于繼發(fā)性大面積原位同側PE。單因素分析表明VTE組和非VTE組患者的基線特征無顯著差異。小編寄語該研究堅持按照住院VTE預防指南進行篩查，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞事件頻繁，患者常無癥狀，且與患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率相關。該研究表明，肺切除術后靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病率遠較我們想象的高，這可能與目前的檢測手段越來越先進有關。將來需要更多的研究以明確出院前篩查的必要性，以及預防的重要性。參考文獻Postdischarge venous thromboembolic complications following pulmonary oncologic resection: An underdetected problem責任編輯：腫瘤資訊-Rub