甲狀腺乳腺外科

近年來，隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用，甲狀腺乳頭狀癌的患病率逐年增加，而其中甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT）所占比重越來越高，目前對PMCT的治療方式仍有爭議。微小癌的意思就是直徑＜1cm所謂甲狀腺微小癌，全名“甲狀腺微小乳頭狀癌”（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT），世界衛(wèi)生組織（WHO）對它有一個(gè)定義，即直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌，這個(gè)定義僅僅是腫瘤大小的描述，并沒有腫瘤的侵襲性、多灶性以及轉(zhuǎn)移等描述。所以微小癌不等于“低?！卑?，微小癌的預(yù)后未必就比非微小甲狀腺癌好，必須要結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷。微小癌可以“等等”再治？根據(jù)2018年WHO公布的全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，近年來，微小癌的檢出率明顯上升。在甲狀腺癌的新發(fā)病例中，50%以上都是微小癌。各國對于微小癌的處理態(tài)度，略有不同。日本2010年版的《甲狀腺癌臨床指南》提出，對于腫瘤危險(xiǎn)分層處于低危水平的微小癌患者不推薦手術(shù)，而是建議密切觀察。這一說法在中國也獲得了大批擁蹙，其中有患者，也有醫(yī)護(hù)人員。“這兩年，關(guān)于微小癌是否可以等一等再治療，學(xué)界存在一些爭論。日本指南是基于一項(xiàng)長期臨床研究的支持。”王朝暉主任介紹，這項(xiàng)研究始于1993年。當(dāng)時(shí)，日本歷史最悠久的甲狀腺?？漆t(yī)院Kuma醫(yī)院提出一個(gè)假設(shè)：甲狀腺乳頭狀微小癌在確診后不立即手術(shù)，而是觀察一段時(shí)間，療效是否有影響？這一假設(shè)基于兩個(gè)發(fā)現(xiàn)。第一，日本有資料表明，在30歲以上女性，體檢時(shí)用B超來檢查乳腺和甲狀腺，結(jié)果3.5%的人被診斷為甲狀腺癌，其中75%的腫塊＜1.5cm。第二，還是在日本，有尸檢研究發(fā)現(xiàn)，在因其他疾病去世的老年人中，尸檢發(fā)現(xiàn)生前未被診斷出的甲狀腺癌的幾率在3-5%左右。這比經(jīng)過手術(shù)證實(shí)的甲狀腺癌發(fā)病率，高幾百至一千倍。Kuma醫(yī)院的宮本教授等人認(rèn)為，這說明，多數(shù)甲狀腺癌生長很慢，若沒有B超發(fā)現(xiàn)，也沒有手術(shù)，部分人可能直至去世，都不知道自己患有甲狀腺癌。于是，他們針對甲狀腺乳頭狀微小癌患者展開了研究。這些患者經(jīng)B超，發(fā)現(xiàn)有0.3cm-0.9cm的甲狀腺腫物，并經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。截至2004年，共有1395名甲狀腺乳頭狀微小癌患者入組。其結(jié)果提示，如果微小癌不具備4個(gè)“排除標(biāo)準(zhǔn)”，可以不立即手術(shù)，進(jìn)行觀察。而且在觀察過程中，病情變化再做手術(shù)，效果也不受影響。這4個(gè)“排除標(biāo)準(zhǔn)”分別是：1、腫塊緊貼氣管；2、腫塊位于甲狀腺背側(cè)，可能侵犯喉返神經(jīng)；3、細(xì)針穿刺發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的惡性程度高；4、局部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象?！皯?yīng)該注意到，他們觀察的就是低危組甲狀腺癌患者，排除的恰恰是高危組患者?！彪S機(jī)查了我科近期數(shù)十多個(gè)手術(shù)治療的微小癌患者資料，腫瘤最大徑在0.4-0.9cm不等。雖然樣本量很少，但驚訝地發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)的患者都發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者?！拔乙恢痹谒伎?，哪些微小癌可以等一等、觀察一下，哪些不能，判斷難度比較大?！薄暗炔坏取?，誰說了算？但迄今為止，還沒有好的手段能夠在術(shù)前區(qū)分出這部分低危的微小癌。首先，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前“難發(fā)現(xiàn)”。①、雖然醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展迅猛，但目前掌握的影像技術(shù)都不能較好地發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有沒有轉(zhuǎn)移，是高危因素之一。影像學(xué)技術(shù)有局限性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)在氣管周圍。所有彩超醫(yī)生都知道，氣會影響彩超結(jié)果，導(dǎo)致診斷困難，很難100%的準(zhǔn)確判斷。這屬于技術(shù)上的“先天問題”，解決不了。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可能很小即有轉(zhuǎn)移，CT和MRI等也不能達(dá)到100%的準(zhǔn)確判斷。備選方案=0。②、非病理學(xué)高危亞型，很難通過術(shù)前的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)做出準(zhǔn)確判斷。其次，患者的心理因素。中國患者大多“等不了”。“如果觀察數(shù)年、數(shù)十年，腫塊沒長大，淋巴結(jié)沒轉(zhuǎn)移，患者不用手術(shù)，是個(gè)獲益者。但在臨床上，我們確實(shí)看到一些患者，觀察了一段時(shí)間，最后病情進(jìn)展，需要手術(shù)。按照甲狀腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，45歲以上患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于Ⅰ期；一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就是Ⅲ期。患者會不會說，我2年前手術(shù)，是個(gè)早期癌，現(xiàn)在手術(shù)沒躲過，病情還惡化了?；颊咝睦锸欠衲芙邮?，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛?；驒z測未來，隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，我們找到了更精準(zhǔn)的甲狀腺癌分子標(biāo)志物，那鑒別‘惰性癌 ’就不再是難點(diǎn)。醫(yī)生在建議這類患者觀察時(shí)，也就有了底氣。多數(shù)微小癌仍需手術(shù)治療“惡性腫瘤治療有三早原則，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者有較好的預(yù)后。微小癌仍屬于惡性腫瘤范疇，同樣適用三早原則。”對于微小癌患者主張手術(shù)治療觀點(diǎn)，出于幾點(diǎn)原因。1微小癌不等于“低危癌”，微小癌（PTMC）與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）僅是根據(jù)腫瘤大小而被人為劃分的同類腫瘤，兩者并無生物學(xué)特征及屬性的不同，即具相同的BRAFV600E突變頻率、腫瘤侵襲性，且在患者年齡、性別、多病灶發(fā)生率、甲狀腺外侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率上兩者也無差別。2中國患者的心理感受，對于診斷了甲狀腺癌的患者建議觀察，患者不一定接受?！芭R床上就有一些在他院觀察的患者跑來問我，到底有沒有轉(zhuǎn)移、會不會轉(zhuǎn)移？介于現(xiàn)在的影像學(xué)等診斷技術(shù)，很難準(zhǔn)確回答。往往只能告訴他，目前沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的表現(xiàn)，多數(shù)患者聽了，覺得答案不滿意、心很慌、接受不了?！?從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，微小癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就手術(shù)，和觀察待病情進(jìn)展時(shí)再做手術(shù)，費(fèi)用會有差異。比如，有的患者年齡超過45歲，觀察期間發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后要接受碘131治療，治療費(fèi)用將明顯增加。還有的患者在觀察期間發(fā)生側(cè)頸轉(zhuǎn)移，手術(shù)切口擴(kuò)大，手術(shù)和后期護(hù)理費(fèi)用也會上升。4國內(nèi)醫(yī)院的水平參差不齊，不是所有醫(yī)院和地區(qū)都有觀察的條件?！都谞钕傥⑿∪轭^狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》有一條：臨床觀察的微小癌應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查。“高分辨率超聲影像設(shè)備不是所有醫(yī)院都有，也不是所有醫(yī)院的彩超醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)能做出準(zhǔn)確的判斷?！笔裁礃拥幕颊呖梢越邮苡^察？當(dāng)然不是所有的微小癌都要手術(shù)，臨床上有部分微小癌生長非常緩慢，無需立即手術(shù)，可以嚴(yán)密、動態(tài)觀察。比如對于一些2、3mm的微小癌、沒有甲狀腺外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也沒有必要積極手術(shù)，是可以密切隨訪。根據(jù) 《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》對于可以觀察的微小癌，有明確的適應(yīng)證，大致總結(jié)下：1.非病理學(xué)高危亞型；2.腫瘤直徑≤5mm；3.腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織侵犯；4.無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5.無甲狀腺癌家族史；6.無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；7.患者心理壓力不大、能積極配合。指南強(qiáng)調(diào)，滿足以上“全部條件”的患者，可以觀察。首先，患者的選擇權(quán)很重要，有的微小癌患者因?yàn)楦鞣N原因不愿意手術(shù)要求觀察，在給患者講清利弊的情況下，且患者依從性較好，這類患者可以進(jìn)行觀察；一些老年患者有其他合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者也可以選擇觀察。其次，要有一個(gè)正規(guī)專業(yè)的隨訪團(tuán)隊(duì)，能做出正確的判斷。出現(xiàn)病灶增長、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一定選擇手術(shù)治療。總之，應(yīng)該正確的認(rèn)識微小癌，依據(jù)現(xiàn)有的檢查手段進(jìn)行正確評估，同時(shí)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者的意愿、醫(yī)療資源等綜合考慮，做出合理的診療方案。

惡心、嘔吐是化療患者的默認(rèn)項(xiàng)？ 在普通人的觀念里，一提到化療可能最先想到的不是治療效果，而是化療所引起的一系列不良反應(yīng)，其中屬于胃腸道反應(yīng)的惡心嘔吐現(xiàn)象最為根深蒂固。惡心、嘔吐是腫瘤患者應(yīng)用抗癌藥后常見的不良反應(yīng)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受聯(lián)合化療的患者75％可出現(xiàn)。隨著化療應(yīng)用次數(shù)的增多，發(fā)生頻率亦不斷增加，且程度加重。反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可引起脫水、食欲不振、營養(yǎng)不良，甚至影響化療的繼續(xù)進(jìn)行。舊的觀念認(rèn)為：忍忍就過去了化療哪有不惡心、嘔吐的，忍忍就過去了?？纯粗車煹幕颊叨加胁煌潭鹊膼盒?、嘔吐，也就沒有過多要求。最新的國內(nèi)指南怎么說呢？化療所致惡心嘔吐的治療原則是以預(yù)防為主，在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評估嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的嘔防治方案。如在化療前給予預(yù)防性的止吐治療；在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療的患者，惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù)３天和２天。因此在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期，均需對嘔吐予以防護(hù)?；熕幬锎碳の负湍c道黏膜，導(dǎo)致腸道嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，經(jīng)過一級級上傳到大腦的嘔吐中樞，產(chǎn)生嘔吐。醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)抑制這些神經(jīng)遞質(zhì)，會有很好的止吐效果。因此制造出了抑制神經(jīng)遞質(zhì)的藥物。化療后胃腸粘膜產(chǎn)生——會“作”的神經(jīng)遞質(zhì)腫瘤患者化療嘔吐的治療原則化療相關(guān)嘔吐全程監(jiān)測1.預(yù)防惡性嘔吐的發(fā)生，全程控制惡心嘔吐。高、中催吐性化療結(jié)束后止吐治療持續(xù)2～4天（延遲性嘔吐的預(yù)防）。多日化療依首日及末日化療藥物的催吐強(qiáng)度給予止吐治療。2.腫瘤相關(guān)治療前充分評估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。3.止吐治療應(yīng)先于抗腫瘤治療，根據(jù)擬行抗腫瘤治療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)、患者自身的高危因素、既往發(fā)生惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，制訂個(gè)體化的防治方案。4.考慮止吐藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用。常見止吐藥物個(gè)體化使用1.5HT3受體拮抗劑：恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊2.NK-1受體拮抗劑：阿瑞吡坦、福沙吡坦3.多巴胺受體阻滯劑：甲氧氯普胺、多潘立酮4.腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松5.精神類：奧氮平、氟哌啶醇、勞拉西泮、阿普唑侖6.吩噻嗪類：苯海拉明、氯丙嗪、異丙嗪腫瘤患者心理及行為治療1、護(hù)理人員對惡心嘔吐病人應(yīng)給予安慰和幫助，指導(dǎo)其保持樂觀情緒，如果出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神則應(yīng)及時(shí)調(diào)整，因?yàn)椴涣记榫w可使血中5-TH增高，加重惡心嘔吐。2、暗示、松弛和轉(zhuǎn)移注意力的方法：聽音樂來轉(zhuǎn)移病人的不良情緒，如聽節(jié)奏平穩(wěn)、音調(diào)恒定的音樂有助于情緒的轉(zhuǎn)移，但避免聽傷感的音樂。腫瘤患者飲食“五忌”“四要”原則1、注意調(diào)整食物的色、香、味，選擇營養(yǎng)豐富和清淡、易消化的食物。2、“五忌”一忌食用甜、膩、辣、炸、烤食品；二忌酒精；三忌食有濃烈氣味的食品如臭豆腐等；四忌某些含5-TH豐富的食品如核桃、香蕉、茄子等；五忌餐后立即躺下，以免食物反流而引起惡心。3、“四要”一要少食多餐，每日可5-6餐；二要選擇堿性或固體食物，可于化療前吃一點(diǎn)餅干或烤面包等干且溫和的食物；三要限制餐前餐后1小時(shí)的飲水量，盡量不飲水；四要多吃薄荷類食物及冷食等。化療藥物輸注時(shí)間也很重要病人進(jìn)食平常半量食物或進(jìn)餐2小時(shí)后進(jìn)行化療，因胃低充盈狀態(tài)時(shí)給藥，胃內(nèi)壓力低，胃酸分泌少，食物返流概率降低，惡心、嘔吐減輕。并非所有接受化療的人都會出現(xiàn)惡心和嘔吐，您到底有多大可能會出現(xiàn)這種癥狀，以及癥狀可能的嚴(yán)重程度，與您的化療方案、個(gè)人體質(zhì)、化療周期、化療次數(shù)、藥物劑量等有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員通過化療前仔細(xì)的評估、制定合理的化療方案、止吐方案、飲食指導(dǎo)、健康宣教等，多數(shù)患者可以避免化療相關(guān)性嘔吐，順利完成化療。

男性乳腺發(fā)育癥(gynecomastia)是常見的臨床問題。一般認(rèn)為男性一生中除了3 種情況(新生兒的一過性乳腺增生癥，青春期乳腺增大和偶爾發(fā)生在老年男性的乳腺增生)外，可觸摸到乳腺組織即視為異常。男子出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)可觸及的乳腺組織，呈圓盤狀結(jié)節(jié)或彌漫性增大，有時(shí)可伴有乳頭和乳暈增大。局部可感隱痛不適或觸痛，少數(shù)患者在擠壓乳頭時(shí)可見少量白色分泌物溢出。1.生理性男性乳腺增生癥 在男性一生中，有3 個(gè)階段出現(xiàn)的乳腺發(fā)育是屬于生理性的：①新生兒乳腺增生癥。約有50%以上的新生兒出生時(shí)乳腺增大，這是由于母體或胎盤的雌激素進(jìn)入胎兒循環(huán)，作用于乳腺組織引起的。通常在數(shù)周內(nèi)消退，個(gè)別病例持續(xù)稍長一些。②青春期男性乳腺增生癥。正常男性青春期階段可出現(xiàn)一過性乳腺增生，發(fā)生率約39%(也有高達(dá)50%～70%的報(bào)道，另有一些統(tǒng)計(jì)數(shù)字低一些)。出現(xiàn)青春期男性乳腺增生癥的年齡多在13～14 歲，多數(shù)男孩兩側(cè)乳腺增生的程度不對稱，一側(cè)較另一側(cè)大，增生出現(xiàn)的時(shí)間兩側(cè)也可不一致。可伴疼痛，無紅腫，持續(xù)數(shù)月至1～2 年，絕大多數(shù)在20 歲前增生的乳腺自然消退，僅有少數(shù)男孩一側(cè)或雙側(cè)乳腺永久殘留不能完全消退的乳腺組織。極少數(shù)男孩一側(cè)或雙側(cè)乳腺增生可以比較顯著，類似少女乳房(青春期巨乳癥)并可一直持續(xù)到成人階段。 青春期乳腺增生的確切原因還不清楚。在男孩血漿睪酮達(dá)到成人水平之前，血漿雌二醇濃度已達(dá)到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。有些研究發(fā)現(xiàn)伴乳腺增生癥的男孩的平均血漿雌二醇水平較高。因此，伴乳腺增生癥的男孩，其血漿睪酮和雌二醇的比值以及腎上腺雄激素與雌酮的比值較低。此外，青春期階段乳腺局部的芳香化酶作用增強(qiáng)，局部雌激素形成增多，導(dǎo)致青春期乳腺增生。老年男性乳腺增生癥，健康老年男性可發(fā)生乳腺增生癥，也可以是某種疾病的表現(xiàn)，但要首先排除器質(zhì)性疾病可能。老年男性乳腺增生癥的發(fā)生率較高，一組老年男性尸檢的結(jié)果為40%。另一報(bào)道在50～69 歲的住院男性中高達(dá)72%。但老年男性常有各種疾病，如心血管疾病、肝臟病、腎臟病，而且常服用多種藥物，這些因素均有可能引起乳腺增生。 關(guān)于老年男性乳腺增生癥的原因有以下解釋：老年男性大多伴有不同程度的睪丸功能下降，雌激素和雄激素的代謝已發(fā)生變化，包括血漿總睪酮下降，血漿游離睪酮降低，血漿睪酮結(jié)合球蛋白升高，老年人身體組織中脂肪含量增高，使外周組織的芳香化酶作用增強(qiáng)，雄激素與雌激素的比值降低，血漿LH 和FSH 升高，血漿睪酮的晝夜節(jié)律變化消失或減弱等。老年人出現(xiàn)的上述變化，足以使乳腺組織中睪酮與雌二醇的比例發(fā)生改變，從而使乳腺組織增生。2.病理性男性乳腺增生癥 主要為引起睪酮生成不足，或其作用減弱，或雌激素產(chǎn)生過多的疾病或某些藥物。 (1)雄激素分泌過少或受體對雄激素不敏感：如Klinefelter 綜合征、無睪癥、雄激素不敏感綜合癥、等患者，因雄激素低下，使垂體促性腺激素增加或雄激素對受體不敏感，雌雄激素比例失調(diào)，促使乳腺增生。 (2)克隆核型異常：有些男性乳腺發(fā)育是由于克隆核型(clonal karyotype)異常所致，如12p 缺失、9、17、19 和20 號染色體單體，有些病人伴有乳腺的良性或惡性腫瘤。 (3)雌雄激素平衡失調(diào)：主要見于①肝硬化、酒精中毒。肝功能減退，雌激素降解減弱。同時(shí)雄激素的芳香化作用增強(qiáng)，使雌激素相對增多。②甲亢。約有10%男性甲亢患者有乳腺發(fā)育。甲狀腺激素可引起TeBG 增加(結(jié)合睪酮增多、游離睪酮減少大于游離E2)和對外周芳香化酶也有促進(jìn)作用，使睪酮轉(zhuǎn)化E2增多。此外，甲亢對Leydig 細(xì)胞功能下降造成比值增高。③慢性腎功能不全，有毒物質(zhì)堆積抑制睪丸功能，睪酮水平降低，同時(shí)LH、FSH 升高伴泌乳素升高。④營養(yǎng)不良?？芍滦奂に睾铣上陆担贵w促性腺激素合成和分泌受抑制。當(dāng)營養(yǎng)改善后，這種抑制作用消失。 (4)雌激素產(chǎn)生增加：見于①睪丸腫瘤。有些睪丸腫瘤(如絨癌、畸胎瘤及少數(shù)精原細(xì)胞瘤)能產(chǎn)生HCG，可使睪丸殘存組織合成睪酮和雌二醇增加。同時(shí)由于癌組織中芳香化酶濃度升高，可使雄激素過多地轉(zhuǎn)化成雌激素。②腎上腺腫瘤。如某些腎上腺癌能產(chǎn)生大量的雌激素或其前體—雄烯二酮等物質(zhì)，這些前體又可在周圍組織內(nèi)被芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌二醇。同時(shí)，本病患者垂體促性腺激素分泌被抑制，睪酮分泌減低。 (5)甲亢或甲減：甲亢病人偶伴有男性乳腺發(fā)育、因原因未明，經(jīng)抗甲亢藥物治療后消失，甲減伴男性乳腺發(fā)育可能與PRL 分泌過多，雌激素不足等有關(guān)。多神經(jīng)病-組織肥大癥-內(nèi)分泌病-M 蛋白病-皮膚損害綜合征(POEMS syndrome)發(fā)生的乳腺發(fā)育亦主要與甲減有關(guān)。 (6)外源性藥物影響：主要原因：①雌激素及其類似物—可因某些疾病(如前列腺癌等)應(yīng)用雌激素或在工業(yè)生產(chǎn)中接觸雌激素、食用含雌激素的食物甚至使用含雌激素的化妝品均可導(dǎo)致本癥。此外，洋地黃也有輕微雌激素的作用。②HCG 能使睪丸增加雌二醇和睪酮的分泌，長期使用可致乳房發(fā)育。③雄激素拮抗劑。如環(huán)丙孕酮(Cyproterone)氟他胺(Flutamide)能抑制睪酮與受體結(jié)合。此外，西咪替丁、螺內(nèi)酯等也有類似作用(西咪替丁、螺內(nèi)酯還可有抑制17，20 裂鏈酶作用而抑制睪酮的合成)。④長期使用雄激素?？山?jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌激素，故長期用雄激素也能使乳腺發(fā)育。⑤其他藥物，如異煙肼、利舍平、白消安(馬利蘭)、鈣拮抗劑、ACE 抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗抑郁劑、青霉胺、地西泮(安定)、大麻、海洛因等。這些藥物作用機(jī)制不明。此外，放療與化療可能損害睪丸功能，引起睪酮分泌減少，也能引起男性乳腺發(fā)育。 不同病因引起的男子乳腺發(fā)育具有相同的組織學(xué)改變。早期的特點(diǎn)是腺管系統(tǒng)增生，腺管變長，出現(xiàn)新的管苞和分支，基質(zhì)的成纖維細(xì)胞增生。晚期(數(shù)年后)上皮增殖退化，漸進(jìn)性纖維化和透明變性，腺管數(shù)目減少，并有單核細(xì)胞浸潤。當(dāng)病情發(fā)展至廣泛的纖維化和透明變性階段時(shí)，乳腺就不可能完全消退。除了某些病理性男子乳腺發(fā)育癥外，激素水平在正常范圍。PRL 水平亦正常，PRL 不是乳腺的生長激素，對男子乳腺發(fā)育沒有直接的影響。診斷檢查 診斷：首先要確定是否為真的乳腺組織。男子乳腺發(fā)育應(yīng)是一塊可觸及的乳暈下堅(jiān)實(shí)的乳腺組織，底端游離，直徑>2cm。乳房脂肪沉積(lipomastia)常見于肥胖男子，外觀上很像乳腺發(fā)育，但是并無腺體組織。如果仔細(xì)的觸診仍不能作出判斷，乳房X 線照相或超聲波檢查可以區(qū)別脂肪和乳腺組織。其次是排除乳腺癌，男子罹患乳腺癌非常少見。男子乳腺發(fā)育癥發(fā)生癌變的頻率略高于正常男子，發(fā)病率約為0.4%。如果乳腺組織表面不光滑、生長不規(guī)則和質(zhì)地堅(jiān)硬往往提示早期癌變，局部出現(xiàn)潰瘍或鄰近淋巴結(jié)腫大則是晚期乳癌表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行乳房X 線照相或活檢進(jìn)一步確診。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.性腺素測定、促性腺素測定。有助于診斷是否有原發(fā)性或繼發(fā)性睪丸功能減退癥。 2.肝、腎功能檢查。有助于診斷肝和腎功能衰竭。 3.皮質(zhì)醇與ACTH，17-OHP、17-生酮類固酮測定?？稍u價(jià)先、天性腎上腺皮質(zhì)增生。 其他輔助檢查： 1.乳腺B 超，乳腺X 線照相?？梢詤^(qū)別脂肪和乳腺組織，及時(shí)排除乳腺癌。 2.乳腺組織病理檢查，進(jìn)一步確診。治療方案 1.庚烷酸雙氫睪酮 200mg，每3～4 周肌注1 次。一組報(bào)道治療3 個(gè)月，乳腺縮小67%～78%，治療期間血漿DHT 升高，LH，F(xiàn)SH，T 和E2水平受抑制，停藥2 個(gè)月后恢復(fù)正常，追隨觀察6～15 個(gè)月，病情無反復(fù)。目前，仍在試驗(yàn)階段，尚無DHT 制劑上市。 2.他莫昔芬(三苯氧胺) 能與靶組織的雌激素受體結(jié)合，阻斷雌激素的作用。常用劑量20mg/d，分次口服。有人報(bào)道服藥1 個(gè)月乳腺即有明顯縮小，效果不顯著者可適當(dāng)提高劑量。 3.氯米芬 作用機(jī)制和他莫昔芬(三苯氧胺)相似。口服50～100mg/d，約70%的患者有不同程度的療效。 4.睪酮內(nèi)酯 抑制芳香化酶，阻斷睪酮在外周轉(zhuǎn)化為E2。有人報(bào)道450mg/d，分次口服，有明顯療效。未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。服藥后△4A 水平顯著增高，T，DHEA和E1 輕度增高，△4A/E1 比值增高，LH，PRL 和E2 水平無明顯變化。 5.中藥 中醫(yī)認(rèn)為男子乳腺發(fā)育癥是肝氣郁結(jié)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致，治法宜用疏肝理氣，健脾化痰之劑。有人報(bào)道逍遙散有效率可達(dá)90%，可惜缺乏對照。 6.乳腺成形術(shù) 由于男子乳腺發(fā)育癥長期延宕后的不可逆性，乳腺成形術(shù)仍是治療本病的重要手段，一般采用環(huán)乳暈入路切除乳暈下乳腺組織。（治療本病的重要手段）預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后：使用庚烷酸雙氫睪酮可提高體內(nèi)睪酮水平，不被芳香化酶轉(zhuǎn)化為E2。1 組報(bào)道治療3 個(gè)月，乳腺縮小67%～78%。治療期間血漿DHT 升高，LH，F(xiàn)SH，T 和E2 水平受抑制，停藥2 個(gè)月后恢復(fù)正常，追隨觀察6～15 個(gè)月，病情無反復(fù)。 預(yù)防：停服和停止使用可能引起男性乳腺發(fā)育的藥物。必要時(shí)應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并定期做檢查。手術(shù)治療——立竿見影①術(shù)前②術(shù)中③術(shù)畢④術(shù)后完整保留乳頭乳暈，術(shù)后未發(fā)生乳頭乳暈壞死，外觀同健側(cè)。