上海市老年醫(yī)學(xué)中心

公立三級(jí)綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺膿腫
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呼吸系統(tǒng) —— 肺膿腫呼吸系統(tǒng)——肺膿腫一、概述1.概念：肺膿腫(lungabscess)是由多種病原體所引起的肺組織化性病變,早期為化膿性肺炎,繼而壞死、液化，膿腫形成。2.分型：3.壞死性肺炎：如多個(gè)直徑＜2cm的空洞。二、病因和機(jī)制及病理改變1.發(fā)病機(jī)制：1）吸入型肺膿腫：①.正常保護(hù)機(jī)制：口、咽、鼻部有致病菌時(shí)，體內(nèi)的纖毛及粘液系統(tǒng)，就會(huì)通過(guò)咳嗽、排痰等形式，排出體外。②.發(fā)病機(jī)制：當(dāng)麻醉、醉酒、腦血管意外、誤吸、受涼、勞累等，機(jī)體免疫力下降或清除能力下降，就會(huì)可能致病。2）血源性肺膿腫：通過(guò)皮膚感染或某些細(xì)菌性肺炎、支氣管異物堵塞等。3）繼發(fā)性肺膿腫：有基礎(chǔ)疾病的如支氣管擴(kuò)張、肺Ca，肺結(jié)核，支氣管異物阻塞等。2.病理改變：三、臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：高熱（體溫39~40℃），寒戰(zhàn)，乏力，厭食，波及胸膜時(shí)可引起胸痛，全身中毒表現(xiàn)等。2.肺部表現(xiàn)：咳嗽、咳痰（咳膿臭痰：伴厭氧菌感染，但是50%厭氧菌感染不一定會(huì)有膿臭痰，因此若無(wú)膿臭痰也不可以排出厭氧菌感染。）3.兩種特殊疾病的臨床表現(xiàn)：四、體征1.視診：慢性病人呈現(xiàn)消耗性病容、面色蒼白、消瘦等（一般無(wú)特異性）+杵狀指。2.觸診：語(yǔ)顫減弱。3.叩診：濁音，空翁音：是鼓音的一種，叩診時(shí)具有金屬性回響，頗似以手指彈擊充氣良好的小皮球所發(fā)出的聲音。常見(jiàn)于表淺而腔壁光滑的大空洞或張力性氣胸等。4.聽(tīng)診：呼吸音減弱+空甕音。五、檢查1.檢驗(yàn)科：①血常規(guī)：急性肺膿腫白細(xì)胞高達(dá)（20~30）×109/L；慢性肺膿腫白細(xì)胞稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降。②.細(xì)菌培養(yǎng)：2.影像科：3.特殊檢查：纖維支氣管鏡：明確病因及病原學(xué)檢查，并可用于治療。六、治療1.抗生素治療：（6~8周療程，若X線提示膿腔和炎癥消失）僅有少量纖維化即可停藥）①.吸入型肺膿腫＋厭氧菌感染：青霉素、甲硝唑。②.金黃色葡萄球菌：XX西林③.耐甲氧西林金葡菌：萬(wàn)古霉素④.脆弱擬桿菌：克林霉素+林可霉素⑤.諾卡菌：甲氧芐啶+磺胺甲惡唑⑥.放線菌：甲氧芐啶⑦.紅馬球菌：大環(huán)內(nèi)酯類+環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平或復(fù)方新諾明（任選其一）⑧.阿米巴原蟲(chóng)：甲硝唑治療。2.膿腔引流術(shù)：①.膿腔位置較高：身體狀況較好者可采取體位引流排痰,引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位,每日2~3次每次10~15分鐘。②.近胸壁的肺膿腫病灶：采用胸壁置管引流術(shù)。③.有明顯痰液阻塞征象：可用纖維支氣管鏡沖洗并吸引。3.手術(shù)治療：原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mp1u59RUPZCk4JFC_itMDw
肺膿腫到底嚴(yán)重嗎？患者，王某。突然發(fā)生高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰，肺CT顯示有濃密形球形病灶，其中有液化。醫(yī)生診斷為“肺膿腫”。于是，患者會(huì)問(wèn)，我怎么會(huì)得了肺膿腫？肺膿腫究竟嚴(yán)重嗎？一、肺膿腫是怎么形成的？絕大多數(shù)肺膿腫是內(nèi)源性感染，主要是由于吸入口咽部菌群所導(dǎo)致的?？诒茄是患木拥募?xì)菌經(jīng)口咽部吸入，是導(dǎo)致急性肺膿腫最主要的原因。扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽溢膿的膿性分泌物，口腔鼻咽部手術(shù)后的血塊，齒垢或嘔吐物等，由于意識(shí)不清（昏迷、酗酒、癲癇發(fā)作、全身麻醉、藥物濫用）或吞咽困難如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致球麻痹等情況下，經(jīng)氣管而被吸入肺內(nèi)，造成病原菌在局部繁殖，發(fā)生肺炎，經(jīng)7-10日后發(fā)生組織壞死，最終導(dǎo)致肺膿腫發(fā)生。常為單發(fā)性。皮膚創(chuàng)傷感染、疥癰、骨髓炎、腹盆腔感染、右心感染性心內(nèi)膜炎等所導(dǎo)致的菌血癥，病原菌膿毒栓子經(jīng)血液循環(huán)到肺，引起肺小血管栓塞，進(jìn)而肺組織炎癥、壞死，形成膿腫。常為多發(fā)性。此外，其他的肺部疾病，如空洞型結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫和支氣管肺癌等繼發(fā)感染，也可引起肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫、食管穿孔等，穿破至肺可形成肺膿腫。阿米巴肺膿腫多繼發(fā)于阿米巴肝膿腫。由于阿米巴肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成肺膿腫。二、肺膿腫會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？肺膿腫患者的癥狀和一般肺部感染相同，常包括咳嗽、膿痰、胸痛、發(fā)熱和咯血等。急性吸入性肺膿腫起病急驟、患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39-40攝氏度。伴咳嗽、咳黏痰或黏液膿性痰，炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大者，可出現(xiàn)氣急。此外，還可有精神不振、多汗、乏力、納差等。大約7-10天以后，咳嗽加劇，肺膿腫破潰于支氣管，隨之咳出大量膿臭痰，每天可達(dá)300-500毫升，體溫隨即下降。由于病原菌多為厭氧菌，常帶有腐臭味。30%的患者有不同程度的咯血。慢性肺膿腫患者可有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血和不規(guī)則發(fā)熱、盜汗等，常有貧血、消瘦等消耗狀態(tài)。血源性肺膿腫常先有原發(fā)灶，以及原發(fā)病灶引起的全身膿毒癥狀，數(shù)天后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺部癥狀，痰量通常不多，也極少咯血。三、如何診斷肺膿腫？根據(jù)口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入后，出現(xiàn)急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例顯著增高，肺部影像學(xué)顯示肺野大片濃密陰影中有膿腔及有液平面，可以作出診斷。對(duì)血液、胸腹水、下呼吸道分泌物或經(jīng)胸壁細(xì)針抽吸物培養(yǎng)分離到細(xì)菌，可以明確什么病原體感染。有皮膚創(chuàng)傷感染、疥、癰化膿性病灶，或腹盆腔感染、發(fā)熱不退，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，影像學(xué)檢查提示有兩肺多發(fā)性小膿腫，血培養(yǎng)陽(yáng)性可診斷為血源性肺膿腫。四、肺膿腫患者如何處理？預(yù)防肺膿腫主要是減少和防止誤吸，保持良好口腔衛(wèi)生，發(fā)生肺炎早期積極給于敏感抗菌藥物治療。治療的原則是選擇敏感藥物抗炎和采取適當(dāng)方法進(jìn)行膿液引流。治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者不同的病情采取不同的治療方法?？咕幬锟偗煶桃话銥?-10周，或直至臨床癥狀完全消失，影像學(xué)顯示膿腔及炎性病變完全消散，或僅殘留纖維條索狀陰影為止。體位引流非常重要，尤其在患者一般情況較好并且體溫不是很高時(shí)。操作使膿腫部位處于高位，在患部輕拍，每天2-3次，每次10-15分鐘。但對(duì)膿液甚多且身體虛弱者體位引流應(yīng)慎重，以免大量膿痰涌出，來(lái)不及咳出而造成窒息。有明顯痰液阻塞現(xiàn)象時(shí)可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗吸引。有異物者需行纖維支氣管鏡摘除異物。痰液粘稠、有支氣管痙攣存在時(shí)，可考慮使用化痰藥物以及支氣管擴(kuò)張劑，也可霧化治療。合并膿胸時(shí)要盡早穿刺引流。對(duì)有昏迷、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給于營(yíng)養(yǎng)支持治療。絕大多數(shù)肺膿腫患者不需要外科手術(shù)。通常來(lái)說(shuō)，肺膿腫預(yù)后相對(duì)較好，治愈率達(dá)90%-95%。但有明顯合并癥，感染病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌的免疫受損患者病死率較高。