皮膚科

瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中必然的產(chǎn)物。傷口愈合過(guò)程中，各種原因?qū)е碌哪z原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。瘢痕從外觀和機(jī)體功能方面均可給患者帶來(lái)心理和生理上的痛苦，嚴(yán)重者甚至影響患者自信心，使其產(chǎn)生自卑心理。因此，無(wú)論在燒創(chuàng)傷科、整形科還是皮膚科，瘢痕都是臨床上所高度關(guān)注的焦點(diǎn)。瘢痕客觀可靠的臨床評(píng)判方法和防治措施仍是熱點(diǎn)問(wèn)題之一。而治療方面，多數(shù)治療方法已經(jīng)在過(guò)去20年的使用中得到了一定的效果，但是很少有在對(duì)照組的前瞻性調(diào)查中得到支持，甚至部分方法連安全性資料都缺乏。許多新治療方法在小樣本實(shí)驗(yàn)中早期有療效，但在大樣本的長(zhǎng)期隨訪中沒(méi)有得到證實(shí)。近年來(lái)對(duì)于傷口愈合和瘢痕形成的認(rèn)識(shí)不斷加深，瘢痕治療的大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，新型制劑及新的治療方式的研發(fā)應(yīng)用，尤其是新興技術(shù)顛覆了一些傳統(tǒng)治療理念，因而需要建立安全有效并能夠在常規(guī)臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化瘢痕處理方案，以指導(dǎo)臨床治療。本次共識(shí)借鑒針對(duì)歐美人種編寫的《國(guó)際臨床瘢痕管理推薦意見(jiàn)更新版》，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)際，經(jīng)中國(guó)臨床瘢痕防治專家共識(shí)制定小組廣泛討論，提出符合國(guó)內(nèi)應(yīng)用的瘢痕診療指南建議，以規(guī)范我國(guó)的瘢痕臨床治療，促進(jìn)瘢痕臨床治療水平的提高。一、對(duì)瘢痕形成的認(rèn)識(shí)瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。適度的瘢痕形成，是機(jī)體修復(fù)創(chuàng)面正常的表現(xiàn)，是人體自衛(wèi)體系的一個(gè)重要組成部分。但過(guò)度的瘢痕增生則是一種病態(tài)表現(xiàn)。瘢痕形成機(jī)制雖未完全清楚，但相關(guān)認(rèn)知探索在微觀和宏觀兩方面均得以不斷深化。微觀方面不僅涉及細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、細(xì)胞因子（TGF-b、TNF-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等）、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原的代謝與排列失常、糖胺聚糖的改變等）等成分的相互作用，組織空間結(jié)構(gòu)（修復(fù)細(xì)胞間形成的空間調(diào)控網(wǎng)絡(luò)等）的三維層面也可能參與瘢痕形成的全過(guò)程。而宏觀方面因素對(duì)瘢痕的形成也有著極大影響，包括患者個(gè)體的人口學(xué)特征（種族、性別、年齡、皮膚張力等），以及外在因素（傷情、手術(shù)切口等治療因素）等。多維度、多層面的復(fù)雜因素造成了瘢痕形成的復(fù)雜性、多元性，因此，對(duì)臨床工作者而言，對(duì)瘢痕形成過(guò)程的深入理解是必要的，它可以為醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)地進(jìn)行瘢痕分類、有的放矢地進(jìn)行瘢痕治療提供重要的參考，為更有效的瘢痕臨床防治奠定基礎(chǔ)。二、瘢痕的分類關(guān)于瘢痕的分類，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的方法。根據(jù)顏色、質(zhì)地、感覺(jué)的不同，瘢痕分為未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指?jìng)谟虾笤缙?，局部瘢痕顏色紅，表面可見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，厚度可達(dá)數(shù)毫米到數(shù)厘米，表面粗糙，質(zhì)地較硬，彈性差，可存在瘙癢、疼痛等明顯不適。瘢痕生長(zhǎng)具有一定的時(shí)程，一般經(jīng)1年左右，長(zhǎng)者則需要數(shù)年可達(dá)到成熟期，顏色與周圍皮膚近似，表面不見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，厚度變薄，質(zhì)地變軟，不適癥狀消失，稱為成熟瘢痕或稱瘢痕的成熟期。根據(jù)解剖形態(tài)的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是臨床最為常見(jiàn)的瘢痕類型，可基于臨床特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)分。線性增生性瘢痕（如手術(shù)、外傷引起的）和廣泛生長(zhǎng)的增生性瘢痕（如燒傷、創(chuàng)傷引起的）是常見(jiàn)于臨床的亞類別）。瘢痕疙瘩則是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現(xiàn)為高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，質(zhì)地較硬，彈性較差，可伴有瘙癢或疼痛，具有治療抵抗和治療后高復(fù)發(fā)率的腫瘤類疾病的特征。瘢痕疙瘩按其發(fā)病機(jī)制大致可以分為“炎癥型”和“腫瘤型”兩大類，前者通常以明顯充血伴有痛癢癥狀為主要臨床特征；后者表現(xiàn)為充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤。萎縮性瘢痕臨床上表現(xiàn)為皮膚凹陷，它是一種由于皮膚膠原纖維缺失或皮下纖維攣縮而誘發(fā)的皮膚萎縮，可見(jiàn)于痤瘡感染、外傷之后。瘢痕癌則是發(fā)生于瘢痕皮膚且具有一定侵襲性的惡性腫瘤，亦稱馬喬林（Marjolin's ulcer）潰瘍。燒傷所致的瘢痕癌在臨床中最常見(jiàn)。三、瘢痕的評(píng)估有效的瘢痕評(píng)估可指導(dǎo)臨床治療，以減少臨床工作中的盲目性，有目的性地觀察瘢痕的發(fā)展趨勢(shì)及最后效果，解除患者對(duì)瘢痕轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心。當(dāng)前常用評(píng)估工具如下所述。（一）溫哥華評(píng)估量表（vancounver scar scale，VSS）VSS是目前國(guó)際上較為通用的瘢痕評(píng)定方法，該量表不需要借助特殊的設(shè)備，僅依靠測(cè)試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行測(cè)定，具有操作簡(jiǎn)單，內(nèi)容較全面的特點(diǎn)，在國(guó)外及香港地區(qū)廣泛應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕的評(píng)估。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。（二）視覺(jué)評(píng)估量表（visual analogue scale，VAS）VAS是基于圖像的評(píng)分體系，針對(duì)血液供應(yīng)、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、輪廓等分別進(jìn)行評(píng)分，將各項(xiàng)評(píng)分相加得出總分。分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越嚴(yán)重。該量表表現(xiàn)出對(duì)觀察者的高度依賴性，具有中等可信度。（三）患者與觀察者瘢痕評(píng)估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS）POSAS包括觀察者量表和患者量表，見(jiàn)圖1。觀察者量表的6項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容為：血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積?；颊吡勘淼?項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容為：疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感。POSAS量表的主要優(yōu)勢(shì)在于納入患者自評(píng)項(xiàng)目。世界范圍內(nèi)，新的瘢痕評(píng)估工具不斷出現(xiàn)并得到應(yīng)用，但以上3種評(píng)估體系仍是最廣為接受的選擇。需要注意的是，專家小組一致認(rèn)為：當(dāng)前量表主觀判斷參數(shù)所占權(quán)重偏大，臨床應(yīng)用存在短期精細(xì)評(píng)估受限、長(zhǎng)期判斷一致性不足等問(wèn)題。隨著影像技術(shù)發(fā)展，一些高精度、高分辨率影像學(xué)工具的應(yīng)用，可對(duì)瘢痕顏色、質(zhì)地、厚度進(jìn)行相對(duì)客觀測(cè)量，有助精確評(píng)價(jià)瘢痕。但目前測(cè)量?jī)x器設(shè)備局限性較大，期待未來(lái)的提升和改進(jìn)。因此，仍推薦常規(guī)采用國(guó)際評(píng)估工具，但可適當(dāng)增加客觀指標(biāo)所占權(quán)重，有條件的單位可以根據(jù)具體情況借助影像學(xué)工具實(shí)現(xiàn)客觀測(cè)量和評(píng)估。四、瘢痕的防治（一）防治的原則1.早期干預(yù)：瘢痕發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，對(duì)于瘢痕形成后治療尚無(wú)理想方法。因此，對(duì)瘢痕的早期干預(yù)意義重大。對(duì)瘢痕的早期干預(yù)主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開(kāi)始形成時(shí)即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期兩個(gè)階段的管理。早期干預(yù)的目的在于減少瘢痕進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長(zhǎng)。有大量數(shù)據(jù)支持，硅酮制劑、壓力治療和外用藥物（如洋蔥提取物及某些中藥外用制劑）等單一或者聯(lián)合應(yīng)用是瘢痕早期干預(yù)的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好。2.聯(lián)合治療：瘢痕因其復(fù)雜的形成機(jī)制和持續(xù)的進(jìn)展過(guò)程，單一治療方案的療效常不明顯。經(jīng)驗(yàn)和部分證據(jù)提示，將各種有效方法進(jìn)行合理的聯(lián)合應(yīng)用，包括不同機(jī)制、不同類別的治療方案聯(lián)用（如硅酮制劑和洋蔥提取物制劑等藥物之間聯(lián)用、藥物聯(lián)合手術(shù)、藥物聯(lián)合激光治療等）效果更優(yōu)。但最為理想的聯(lián)合方案仍有待進(jìn)一步研究明確。隨著臨床技術(shù)發(fā)展，瘢痕防治方法還會(huì)有進(jìn)一步更新，也必將促進(jìn)瘢痕防治策略的改進(jìn)。3.充分治療：瘢痕的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)和長(zhǎng)期的病理過(guò)程，需要一個(gè)持續(xù)、充分的治療過(guò)程。定期評(píng)估是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一方面對(duì)瘢痕生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)定；另一方面對(duì)前期治療進(jìn)行評(píng)估分析。應(yīng)基于評(píng)估結(jié)果持續(xù)、動(dòng)態(tài)治療，直至獲得滿意療效。（二）瘢痕的預(yù)防瘢痕的預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)開(kāi)始，目的是減少瘢痕發(fā)生，其重要性不亞于治療。臨床應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，并基于風(fēng)險(xiǎn)分層采取相應(yīng)的預(yù)防措施。1.瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前尚缺乏界定瘢痕危險(xiǎn)分層的大規(guī)模證據(jù)，臨床進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量影響瘢痕形成相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)患者發(fā)生瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。女性、年齡較小、傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時(shí)間較長(zhǎng)（3周以上）、酸燒傷、反復(fù)破潰、感染以及多次手術(shù)、網(wǎng)狀植皮、術(shù)后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素，均是臨床上認(rèn)可或臨床研究中證實(shí)的瘢痕危險(xiǎn)因素。專家組成員一致認(rèn)為，既往存在病理性瘢痕，或接受術(shù)后瘢痕發(fā)生率高的手術(shù)，如胸、頸部手術(shù)，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于一種以上述危險(xiǎn)因素的個(gè)體可視為瘢痕形成高風(fēng)險(xiǎn)患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術(shù)，無(wú)病理性瘢痕家族史，且不存在上述危險(xiǎn)因素的個(gè)體可視為瘢痕形成低風(fēng)險(xiǎn)患者。介于二者之間的，則視為瘢痕形成中風(fēng)險(xiǎn)患者。2.瘢痕形成的預(yù)防措施包括瘢痕形成前的預(yù)防和瘢痕形成期的預(yù)防。形成前的預(yù)防主要是從創(chuàng)面處理和手術(shù)操作兩方面著手。優(yōu)化創(chuàng)面處理，預(yù)防瘢痕形成的重點(diǎn)在于預(yù)防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。手術(shù)操作相關(guān)的主要的預(yù)防措施為無(wú)菌原則、無(wú)(微)創(chuàng)技術(shù)、無(wú)張力、無(wú)異物、無(wú)死腔、手術(shù)方法得當(dāng)與手術(shù)時(shí)機(jī)合適。瘢痕形成期采取一些措施對(duì)瘢痕的生長(zhǎng)仍會(huì)有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對(duì)機(jī)體造成的危害。主要方法有：壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術(shù)和功能康復(fù)綜合療法，需評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步選擇不同預(yù)防措施。具體推薦意見(jiàn)總結(jié)如下。（1）高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦意見(jiàn)1：推薦將硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療、某些中藥外用制劑等在創(chuàng)面愈合（上皮化）后盡早合理聯(lián)合使用，建議使用至瘢痕穩(wěn)定成熟。推薦意見(jiàn)2：用于活動(dòng)度大、面部或潮濕區(qū)域，硅凝膠制劑可能優(yōu)于硅膠片。藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。推薦意見(jiàn)3：對(duì)于小面積瘢痕但預(yù)防效果不佳、瘢痕發(fā)展迅猛的病例，可反復(fù)聯(lián)合使用瘢痕內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素。推薦意見(jiàn)4：對(duì)于大面積燒傷患者，除上述預(yù)防方案外，建議定期聯(lián)合應(yīng)用光電技術(shù)多次治療。推薦意見(jiàn)5：對(duì)于充血嚴(yán)重的瘢痕，除上述預(yù)防方案外，可聯(lián)合應(yīng)用光電治療。（2）中等風(fēng)險(xiǎn)推薦意見(jiàn)1：推薦硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療和某些中藥外用制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用。推薦意見(jiàn)2：可根據(jù)患者受傷部位、經(jīng)濟(jì)情況、文化層次選擇患者較易長(zhǎng)期堅(jiān)持的預(yù)防方法。（3）低風(fēng)險(xiǎn)推薦意見(jiàn)1：建議遵循規(guī)范的衛(wèi)生習(xí)慣即可。推薦意見(jiàn)2：如患者擔(dān)心瘢痕形成，可使用硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、某些中藥外用制劑。（4）其他注意事項(xiàng)證據(jù)顯示，日光紫外線輻射對(duì)瘢痕組織的美觀影響較罕見(jiàn)。一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后日光暴露可使瘢痕外觀惡化。因此，防曬是減少及預(yù)防色素沉著的關(guān)鍵。臨床相關(guān)的動(dòng)物模型顯示，防曬霜是皮膚直接暴露于日光時(shí)的主要保護(hù)手段。建議瘢痕愈合階段不應(yīng)暴露于日光下。3.瘢痕癌的預(yù)防由于瘢痕反復(fù)潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌，建議對(duì)反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早進(jìn)行皮膚活檢，明確病灶病理性質(zhì)，為治療方案提供依據(jù)。建議對(duì)反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早采取手術(shù)方法，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法徹底修復(fù)創(chuàng)面。（三）瘢痕的治療瘢痕的治療方式主要取決于瘢痕分類、患者瘢痕史（包括既往治療失敗或成功）、治療依從性等均可影響治療方法的選擇。此外，患者瘢痕常見(jiàn)癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要特殊治療或其他輔助治療?，F(xiàn)有的瘢痕治療方式和藥物主要包括：體表外用制劑（洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特），局部注射治療（博來(lái)霉素、局部注射糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶），物理療法（硅酮制品、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶），手術(shù)治療和光電技術(shù)（強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光、點(diǎn)陣激光、射頻消融）等。1.增生性瘢痕的治療增生性瘢痕的治療基于臨床常見(jiàn)的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷后增生性瘢痕進(jìn)行方案推薦。（1）未成熟或紅色增生性瘢痕推薦意見(jiàn)1：建議使用硅酮制劑、低敏性紙膠帶和含洋蔥提取物制劑進(jìn)行預(yù)防性治療。推薦意見(jiàn)2：采用預(yù)防措施后仍持續(xù)發(fā)紅（超過(guò)1個(gè)月），應(yīng)采用線性增生性瘢痕處理方法詳細(xì)見(jiàn)下文（2）或激光治療，包括脈沖染料激光治療和點(diǎn)陣激光治療。（2）手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕推薦意見(jiàn)1：增生期首選治療方案包括硅酮制劑、脈沖染料激光或點(diǎn)陣激光治療。點(diǎn)陣激光也可用于成熟期線性增生性瘢痕治療，剝脫性點(diǎn)陣激光效果優(yōu)于非剝脫性點(diǎn)陣激光。推薦意見(jiàn)2：硅酮制劑治療一段時(shí)間無(wú)效或效果不理想，有嚴(yán)重瘢痕、瘙癢癥狀者，出現(xiàn)上述一種或者兩種同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，可采用局部注射糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶輔助治療。推薦意見(jiàn)3：壓力治療可作為首選治療不能緩解時(shí)的聯(lián)用方案，其單獨(dú)應(yīng)用效果一般不顯著。推薦意見(jiàn)4：較長(zhǎng)時(shí)間的保守治療（如12個(gè)月）無(wú)效，可采用手術(shù)切除。術(shù)后應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)分層采用相應(yīng)措施預(yù)防復(fù)發(fā)。推薦意見(jiàn)5：當(dāng)瘢痕收縮過(guò)度造成攣縮，引起功能性障礙時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)松解。Z-成形術(shù)或W-成形術(shù)適合減少瘢痕張力、減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。波浪形切口法或S-成形術(shù)也可用于長(zhǎng)線性增生性瘢痕的重建，效果良好。推薦意見(jiàn)6：植皮或局部皮瓣移植可用于治療較大的線性瘢痕。建議術(shù)后采用輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)，但尚無(wú)單一方法是首選。推薦意見(jiàn)7：對(duì)于嚴(yán)重瘢痕患者，治療方案包括：①手術(shù)切除聯(lián)合逐層注射曲安奈德、連續(xù)數(shù)月，每月1次注射糖皮質(zhì)激素；②每月1次皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶和糖皮質(zhì)激素，以及新的藥物制劑，如博來(lái)霉素或絲裂霉素C。（3）燒傷后增生性瘢痕推薦意見(jiàn)1：廣泛燒傷的患者應(yīng)在專業(yè)燒傷科進(jìn)行護(hù)理。一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，應(yīng)開(kāi)始瘢痕的預(yù)防和治療。推薦意見(jiàn)2：硅酮制劑是首選治療，可與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯(lián)合使用。推薦意見(jiàn)3：應(yīng)重視激光治療在燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕早期防治中的合理應(yīng)用。①對(duì)于燒傷、創(chuàng)傷性瘢痕出現(xiàn)紅斑的患者，應(yīng)盡早開(kāi)展激光治療。但臨床應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估愈合、攣縮和急性潰瘍等情況并給予相關(guān)處理。②點(diǎn)陣激光（包括剝脫性點(diǎn)陣和非剝脫性點(diǎn)陣激光）治療可與血管激光（（脈沖染料激光（PDL）、釹：釔-鋁-石榴石（Nd：YAG）激光、鉀-鈦氧磷酸鹽（KTP）激光、強(qiáng)脈沖光（IPL））交替或同期聯(lián)合使用。③剝脫性點(diǎn)陣激光療程較非剝脫點(diǎn)陣激光性短。推薦意見(jiàn)4：燒傷瘢痕的防治體系復(fù)雜，處理須個(gè)體化，應(yīng)聯(lián)合治療或采用替代療法：硅膠片、個(gè)體化壓力治療；按摩/理療或聯(lián)合治療；涂抹糖皮質(zhì)激素；激光；手術(shù)?？杉佑冒茨?、水膠體及抗組胺劑緩解瘙癢。2. 瘢痕疙瘩的治療專家組成員認(rèn)為，與歐美患者相比，我國(guó)瘢痕疙瘩患者通常具有較為嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)傾向，疾病發(fā)展更迅速、程度更嚴(yán)重和復(fù)發(fā)傾向更明顯。而國(guó)際指南中有關(guān)瘢痕疙瘩治療方法偏于保守，可能不一定適合我國(guó)（亞洲）患者的疾病情況。我國(guó)醫(yī)學(xué)界同行基于臨床實(shí)踐提出的具有我國(guó)特色、臨床療效明確的治療方案和策略更適合中國(guó)瘢痕疙瘩患者。主要治療原則如下。推薦意見(jiàn)1：首先考慮患者的年齡因素，制定治療方案時(shí)應(yīng)區(qū)分成人和兒童患者。所有的治療共識(shí)主要用于成人患者，兒童患者需要參照兒童專用的治療原則。推薦意見(jiàn)2：手術(shù)切除、預(yù)防復(fù)發(fā)是瘢痕疙瘩臨床治療中的優(yōu)先手段。術(shù)后采用抗張力治療、放射治療和抗腫瘤化學(xué)藥物注射治療可在很大程度上控制復(fù)發(fā)。對(duì)于超大面積瘢痕疙瘩，手術(shù)切除后無(wú)法直接閉合傷口者，可考慮輔以皮瓣、擴(kuò)張器或植皮方法來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。推薦意見(jiàn)3：非手術(shù)治療可作為小型瘢痕疙瘩和“炎癥型”瘢痕疙瘩的優(yōu)先治療手段。建議采用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的混合藥物注射治療為主，并聯(lián)合其他治療方案預(yù)防復(fù)發(fā)。推薦意見(jiàn)4：抗腫瘤化學(xué)治療藥物應(yīng)成為瘢痕疙瘩注射治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的必用藥物。推薦5-氟尿嘧啶作為首選的注射治療用藥物。推薦意見(jiàn)5：放射治療是預(yù)防瘢痕疙瘩疙瘩切除術(shù)后復(fù)發(fā)的首選方法。推薦意見(jiàn)6：兒童瘢痕疙瘩治療應(yīng)該以保守物理治療為優(yōu)先的治療手段。3. 萎縮性瘢痕的治療專家組成員認(rèn)為，萎縮性瘢痕的治療方案選擇應(yīng)基于瘢痕所處部位及初始傷/原發(fā)病。就萎縮性瘢痕總體而言，光電技術(shù)、局部注射、手術(shù)切除和外用藥物是目前可選的治療方案，但現(xiàn)有臨床證據(jù)尚不足以支持專家組對(duì)其中任一方案給出優(yōu)先推薦。具體到臨床治療需求較為集中的痤瘡感染后萎縮性瘢痕，證據(jù)數(shù)量和專家經(jīng)驗(yàn)累積相對(duì)豐富，推薦如下：推薦意見(jiàn)1：萎縮性痤瘡瘢痕的治療，一般需多種方法聯(lián)合才能達(dá)到滿意的改善，治療的關(guān)鍵不僅需要合理化個(gè)體化治療方案還需要治療者熟練的操作手法。推薦意見(jiàn)2：激光治療可作為萎縮性痤瘡瘢痕治療的首選治療方案，其中，點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用療效較好。推薦意見(jiàn)3：以凹陷為主要癥狀者可采用注射填充治療。推薦意見(jiàn)4：化學(xué)剝脫術(shù)和手術(shù)切除，涉及較為復(fù)雜的方案選擇，如術(shù)式選擇、精細(xì)化操作、剝脫劑選擇等，需要結(jié)合治療者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及患者基線情況制定個(gè)體化治療方案。4. 瘢痕癌的治療手術(shù)是瘢痕癌最有效的治療方式，包括截肢術(shù)和病灶擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)切除后的創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化選擇，考慮因素包括瘢痕癌的部位、面積、深度、患者情況及治療者的經(jīng)驗(yàn)。五、展望瘢痕是一項(xiàng)國(guó)際性難題，對(duì)瘢痕的評(píng)估和治療是一個(gè)完整的、連續(xù)的過(guò)程，針對(duì)不同的個(gè)體，在不同的階段做出正確的評(píng)估是決定相應(yīng)治療手段的基礎(chǔ)，而推出一種穩(wěn)定、有效、方便、可重復(fù)性強(qiáng)的瘢痕評(píng)估方法將進(jìn)一步推動(dòng)瘢痕的深入研究。而隨著研究的不斷深入，新的治療理念和技術(shù)的不斷成熟無(wú)疑將為瘢痕的治療帶來(lái)新的希望，對(duì)于瘢痕防治的指導(dǎo)建議也會(huì)隨之而更新。鑒于共識(shí)是學(xué)術(shù)指導(dǎo)文件，循證是重要依據(jù)，具有豐富循證基礎(chǔ)的治療方案是本次共識(shí)推薦的主體。此外，中醫(yī)藥作為祖國(guó)傳統(tǒng)文化瑰寶，在臨床應(yīng)用也有較多病例和歷史，期待后續(xù)能有更多相應(yīng)研究針對(duì)療效、安全性進(jìn)行更多驗(yàn)證。瘢痕治療方式及藥物介紹1． 洋蔥提取物制劑: 有效成分為洋蔥提取物、肝素鈉、尿囊素。以上活性成分具有抗炎、止癢、軟化膠原蛋白、抑制纖維細(xì)胞增殖、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、促進(jìn)上皮化等作用。作用機(jī)制是通過(guò)介導(dǎo)黃酮類化合物槲皮素和山柰酚，抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白合成，進(jìn)而減少瘢痕增生。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，洋蔥提取物制劑可改善瘢痕外觀如色素沉著，癥狀如疼痛、瘙癢等?？陕?lián)合激光治療、病灶內(nèi)注射激素等，效果更佳。2． 絲裂霉素C: 多為小樣本量及非對(duì)照研究，研究方法變異性大，關(guān)于增生性瘢痕的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，多數(shù)為手術(shù)后的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。3． 咪喹莫特: 屬咪唑喹啉類化合物，是一個(gè)小分子免疫調(diào)節(jié)劑，但臨床前研究提示本品可能通過(guò)誘導(dǎo)體內(nèi)包括腫瘤壞死因子-α在內(nèi)的細(xì)胞因子而產(chǎn)生抗病毒活性。耳廓、胸壁、頸部的復(fù)發(fā)率不一。濃度5%的乳霜可有效預(yù)防耳廓瘢痕疙瘩切除后復(fù)發(fā)。局部注射治療1． 5-氟尿嘧啶: 臨床療效同脈沖染料激光治療或局部注射曲安奈德，但不良反應(yīng)更少; 與局部注射曲安奈德相比，5-氟尿嘧啶的改善作用更顯著; 與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。2． 局部注射糖皮質(zhì)激素: 作為瘢痕疙瘩的一線治療方式，增生性瘢痕的二線治療，可與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，提高療效。低劑量可能減少不良反應(yīng)，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素缺失等。3． 博來(lái)霉素: 數(shù)項(xiàng)小樣本量及非對(duì)照研究證實(shí)其可治療皮膚瘢痕，療效良好。多數(shù)患者瘢痕變平或消退，疼痛減輕。物理療法1． 硅酮制劑: 臨床長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用，硅凝膠預(yù)防高危患者異常瘢痕的獲益循證等級(jí)較弱，研究方法的質(zhì)量等級(jí)較弱，可能存在大量不確定性。硅凝膠療效與硅膠片相同或甚至比后者更優(yōu)。新型硅酮制劑克服了黏貼的問(wèn)題，適合頭頸部使用，可有效預(yù)防瘢痕發(fā)生并治療增生性瘢痕。2． 放射治療: 與手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用可減少瘢痕疙瘩復(fù)發(fā); 與冷凍療法及局部注射糖皮質(zhì)激素相比不良反應(yīng)更少，患者滿意度更高; 根據(jù)受損部位調(diào)整方案可降低復(fù)發(fā)率; 瘢痕切除術(shù)后高劑量體表短程治療可預(yù)防復(fù)發(fā)。3． 冷凍療法: 僅限較小瘢痕，需要反復(fù)治療，但延長(zhǎng)愈合時(shí)間，可能引起永久性色素改變，皮膚增生風(fēng)險(xiǎn)和疼痛等。傳統(tǒng)冷凍療法聯(lián)合皮損內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素可提高治療小瘢痕疙瘩的療效。4．壓力治療: 主要基于經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)，為燒傷后防治增生性瘢痕的長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，壓力值較高時(shí)療效更優(yōu);中重度瘢痕患者臨床獲益更優(yōu)。2009年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，未改變整體瘢痕評(píng)分，僅輕微改善瘢痕厚度。5． 黏性微孔低致敏性紙膠帶: 用于手術(shù)切口瘢痕形成低風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防增生性瘢痕。光電技術(shù)治療應(yīng)根據(jù)瘢痕皮膚色澤( 紅斑、色素沉著、色素減少) ，瘢痕類型( 增生性、扁平、萎縮性) ，部位( 面部、頸部、四肢) 和患者的特征( 皮膚分型和共存的疾病) 選擇合適的激光治療方法。激光治療時(shí)，需遵循“安全的治療，應(yīng)避免過(guò)度的熱損傷”的原則，采用低密度、小光斑、低脈寬及減少治療次數(shù); 采用較高的脈沖能量時(shí)，要減少治療密度，從而降低瘢痕加重的風(fēng)險(xiǎn)。每次治療間隔最少2～3個(gè)月，直至達(dá)到治療目的和效果不再改善。每例患者的治療過(guò)程變化較大，但多數(shù)可接受3～6次治療。即便是外觀相似的瘢痕，設(shè)定相同的治療參數(shù)，患者也會(huì)因個(gè)體差異、創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量不同等原因而臨床療效不同。1． 強(qiáng)脈沖光治療: 利用激光的選擇性光熱解作用，即選定的光波被皮膚相應(yīng)的色素結(jié)構(gòu)吸收并產(chǎn)生作用，對(duì)皮損進(jìn)行無(wú)損傷性治療，因光斑大、受熱均勻、不良反應(yīng)少，痛苦小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較廣泛。2． 脈沖染料激光治療: 脈沖染料激光治療瘢痕已被廣泛接受，增生性瘢痕及瘢痕疙瘩首選585nm脈沖染料激光治療，個(gè)別研究認(rèn)為595nm脈沖染料激光療效更優(yōu)。3． 點(diǎn)陣激光治療: 可分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光。剝脫性點(diǎn)陣激光主要包括波長(zhǎng)10600nmCO點(diǎn)陣激光和波長(zhǎng)2940nm鉺點(diǎn)陣激光。CO點(diǎn)陣激光療法光穿透能力強(qiáng)、熱損傷大，可改善燒傷瘢痕的臨床和結(jié)構(gòu)特征，因此，治療后皮膚重塑療效好，但持久性紅斑和色素沉著等不良反應(yīng)較常見(jiàn)。2940nm鉺點(diǎn)陣激光穿透皮膚能力差，且缺乏止血功能。非剝脫性點(diǎn)陣激光主要是波長(zhǎng)1320～1550nm 的遠(yuǎn)紅外線激光，此類點(diǎn)陣激光能穿透至真皮深層，刺激皮膚產(chǎn)生新的膠原蛋白，但不引起表皮氣化破壞，治療的同時(shí)保留角質(zhì)層和表皮的完整性。因此，具有治療后感染概率小，愈合時(shí)間短，炎癥后色素沉著少等優(yōu)點(diǎn)，但此類激光的療效常不如剝脫性點(diǎn)陣激光好。4． 射頻消融治療: 可用于治療較深的病變，可對(duì)瘢痕病變組織進(jìn)行切割，在被切割組織的內(nèi)部?jī)H產(chǎn)生相對(duì)較小的溫度升高，對(duì)周圍組織的熱損傷非常小，損傷范圍僅約15μm，而普通電刀或激光的損傷范圍一般為500～650μm，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，還具有凝閉瘢痕組織血管，緩解病變局部疼痛、瘙癢等癥狀的作用。

慢性蕁麻疹是常見(jiàn)的全身性變態(tài)反應(yīng)性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的伴瘙癢風(fēng)團(tuán)，也可間斷發(fā)作，一般一周發(fā)作2次以上，病程大于6周。慢性蕁麻疹病因多種多樣，細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等慢性感染，自身免疫性疾病如甲狀腺疾病，食物、藥物、花粉、霉菌、動(dòng)物毛皮屑等過(guò)敏原引起的過(guò)敏，凝血功能紊亂，精神因素，物理因素，代謝功能紊亂如肥胖、糖尿病、血脂異常等均會(huì)引起或加重慢性蕁麻疹。慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為以肥大細(xì)胞活化為中心，T細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等通過(guò)各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子形成網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行信號(hào)互通，放大并維持慢性蕁麻疹的慢性炎癥反應(yīng)。慢性蕁麻疹的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和病程，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者需要查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、過(guò)敏原檢測(cè)、寄生蟲(chóng)檢查、幽門螺桿菌檢測(cè)、自身抗體檢測(cè)、甲狀腺功能、自體血清皮膚試驗(yàn)等，有些甚至需要皮膚活檢、嗜堿性粒細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)和免疫分析等慢性蕁麻疹的治療首選第二代抗組胺藥物：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀、奧洛他定等，常規(guī)劑量2周治療病情未控制，國(guó)際慢性蕁麻疹指南建議增加劑量，最高可增加4倍劑量治療，但我國(guó)蕁麻疹指南也推薦聯(lián)合另外一種二代抗組胺藥物或聯(lián)合一代抗組胺藥物如撲爾敏、賽庚啶、酮替芬等治療或聯(lián)合非抗組胺藥物如抗白三烯藥物孟魯斯特鈉、糖皮質(zhì)激素（推薦短期應(yīng)用，一般不超過(guò)10天）、復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多甙等，如果這些治療持續(xù)1-4周，病情仍不能控制，建議聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素A、奧瑪珠單抗（抗IgE抗體）。另外，光療對(duì)慢性蕁麻疹有一定療效，如PUVA、窄譜UVB等治療。中醫(yī)中藥治療如學(xué)位埋線、穴位激光照射、穴位注射、針刺、耳穴治療，中成藥如防風(fēng)通圣丸、玉屏風(fēng)顆粒等以及中草藥辨證施治?？傊?，慢性蕁麻疹病因多樣，機(jī)理復(fù)雜，治療困難，需要根據(jù)個(gè)人情況個(gè)體化綜合治療，才能達(dá)到良好療效。本文系雍磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

基底細(xì)胞癌是常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，多數(shù)可臨床診斷，但一些早期或者不典型的皮損應(yīng)與色素痣、脂溢性角化、惡性黑素瘤等相鑒別。國(guó)外學(xué)者提出的色素性基底細(xì)胞癌皮膚鏡診斷模式分為經(jīng)典診斷模式和非經(jīng)典模式，其中經(jīng)典模式：1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)：不含色素網(wǎng)；6個(gè)陽(yáng)性特點(diǎn)：大的藍(lán)灰色卵圓形巢；多發(fā)的藍(lán)灰色小球；楓葉樣區(qū)域；輪輻狀區(qū)域；潰瘍以及樹(shù)枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。滿足1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)陽(yáng)性特點(diǎn)至少具備其中之一即可診斷為基底細(xì)胞癌。非經(jīng)典指征：短小的毛細(xì)血管擴(kuò)張；多發(fā)小的糜爛；同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)和多發(fā)聚焦的藍(lán)灰色小點(diǎn)。李薇薇等研究表明，國(guó)外的皮膚鏡診斷模式同樣適合我國(guó)的基底細(xì)胞癌患者，且他們的團(tuán)隊(duì)還從實(shí)踐中總結(jié)出了4個(gè)其他指征：藍(lán)黑色斑片、周邊放射狀的線狀或發(fā)卡樣血管、周邊色素加深和周邊色素柵狀排列，也適合我國(guó)的基底細(xì)胞癌患者。