神經(jīng)外科

今年34歲的桂先生（化姓），在睡夢(mèng)中突發(fā)劇烈頭痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，行頭顱CT掃描提示“小腦出血”，考慮桂先生的病情危重，遂轉(zhuǎn)運(yùn)至海醫(yī)二院。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，桂先生在救護(hù)車(chē)上出現(xiàn)呼之不應(yīng)。到達(dá)海醫(yī)二院急診科院前時(shí)，突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停。該院急診科當(dāng)即為患者開(kāi)辟綠色通道。神經(jīng)外科在接到急診科通知后，第一時(shí)間趕到急診科評(píng)估病情。該患者當(dāng)時(shí)已處于深度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)消失，無(wú)自主呼吸及心跳。在協(xié)同急診科搶救后患者心跳恢復(fù)，但仍無(wú)自主呼吸，病情仍十分危重，急診行CT提示“左側(cè)小腦半球腦出血并破入腦室，第四腦室及腦干受壓，繼發(fā)幕上腦室輕度腦積水，環(huán)池消失。”腦內(nèi)出血較前明顯增多，腦疝形成，需立即進(jìn)行手術(shù)。明確診斷后，各科室快速完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。從桂先生入院到進(jìn)入手術(shù)室，耗時(shí)不到30分鐘。手術(shù)過(guò)程順利，患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)過(guò)全力搶救后，患者的生命體征逐漸恢復(fù)到平穩(wěn)狀態(tài)，術(shù)后第10天轉(zhuǎn)至普通病房。經(jīng)過(guò)精心的術(shù)后康復(fù)治療，患者意識(shí)清醒，出院后繼續(xù)康復(fù)治療。小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，大量出血可引起梗阻性腦積水，在短時(shí)間內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象。晚期患者可出現(xiàn)瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，嚴(yán)重時(shí)因枕大孔疝而死亡。小腦出血一旦發(fā)生，特別是大量出血，搶救難度大，如果沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)治療，很容易導(dǎo)致患者死亡。青年男子睡夢(mèng)中突發(fā)腦出血

腦出血是一種常見(jiàn)的出血性腦血管疾病，長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生病變，甚至形成微小動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上由于各種原因?qū)е卵獕后E然升高時(shí)，腦血管破裂所造成的腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血可以說(shuō)是全身性疾病的一個(gè)局部反應(yīng)，病人長(zhǎng)期高血壓病史，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，在腦部引發(fā)血管破裂，一旦發(fā)病，致殘率、致死率極高，近些年來(lái)，有年輕化的發(fā)展趨勢(shì)?；颊咻p者會(huì)有不同程度的神經(jīng)功能障礙，甚至生活不能自理，嚴(yán)重者植物狀態(tài)，甚至失去生命，對(duì)個(gè)人、家庭乃至社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，不斷提升手術(shù)技術(shù)，做到科學(xué)、精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、有效的治療成為當(dāng)前的腦出血治療的重要任務(wù)。??隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，高血壓性腦出血的治療已經(jīng)從經(jīng)典神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科過(guò)渡到以神經(jīng)內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)神經(jīng)外科時(shí)代。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是利用神經(jīng)內(nèi)鏡，通過(guò)精密的光學(xué)、攝像及顯示技術(shù)，將微創(chuàng)與可視化相結(jié)合，達(dá)到近距離實(shí)現(xiàn)高清放大的效果。神經(jīng)內(nèi)鏡與3D成像軟件、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲等技術(shù)結(jié)合，使神經(jīng)內(nèi)鏡充分發(fā)揮了定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢(shì)。在高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中，可以將神經(jīng)內(nèi)鏡置入血腫腔內(nèi)，視野清晰，顯露充分，避免血腫殘留。??神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)遵循的基本原則包括：選擇非功能區(qū)、充分利用自然間隙、抵達(dá)病變位置最短等。神經(jīng)內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵技術(shù)包括：定位技術(shù)、通道技術(shù)、止血技術(shù)、沖水技術(shù)等。近些年來(lái)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科出血性腦血管病組在神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓性腦出血方面做了一系列工作，結(jié)合相關(guān)指南、共識(shí)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們將神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)總結(jié)如下：==手術(shù)步驟==1.血腫定位??血腫的定位是手術(shù)最為關(guān)鍵的一步，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)依據(jù)患者的頭顱CT掃描資料進(jìn)行相關(guān)測(cè)量，獲得充足和精確的數(shù)據(jù)，在結(jié)合解剖學(xué)定位綜合分析，確定顱內(nèi)血腫的位置，再進(jìn)行手術(shù)切口以及入路的設(shè)計(jì)。但是在臨床中，尤其對(duì)于深部血腫，我們發(fā)現(xiàn)即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師仍存在定位偏差的概率，因此我們建議可以在術(shù)前采用神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向，術(shù)中超聲結(jié)合3D-slicer輔助精準(zhǔn)定位。除此以外，我們還提出在患者頭部粘貼電極片或金屬標(biāo)記物進(jìn)行定位的簡(jiǎn)易1點(diǎn)或2點(diǎn)體表定位法進(jìn)行精準(zhǔn)定位。??對(duì)于血腫位于腦葉淺部或皮層下方、非重要功能區(qū)時(shí)，依據(jù)路徑最短原則，采用簡(jiǎn)易1點(diǎn)定位法。步驟如下：術(shù)前備頭皮，依據(jù)患者頭顱CT結(jié)果，大致定位穿刺點(diǎn)進(jìn)行頭皮體表標(biāo)記，將電極片或金屬標(biāo)記物貼于標(biāo)記點(diǎn)，隨后進(jìn)行頭顱CT掃描，依據(jù)CT掃描結(jié)果適當(dāng)調(diào)整標(biāo)記點(diǎn)，重新標(biāo)記并粘貼電極片或金屬標(biāo)記物再次進(jìn)行CT掃描，將標(biāo)記點(diǎn)作為手術(shù)的最終穿刺點(diǎn)，并以此設(shè)計(jì)骨窗、手術(shù)切口，此種方法簡(jiǎn)便易行，如病例1及病例2。??對(duì)于基底節(jié)區(qū)常見(jiàn)的形態(tài)規(guī)則的橢圓形血腫，我們常規(guī)采用經(jīng)額中回入路（長(zhǎng)軸）行內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除，術(shù)前定位我們可以采用2點(diǎn)定位法，其中1點(diǎn)為額部穿刺點(diǎn)，及冠狀縫前1cm，中線(xiàn)旁開(kāi)3-4cm（Kocher點(diǎn)）旁。第二點(diǎn)為與1點(diǎn)法定位點(diǎn)相似，即大致血腫中心位置。將電極片或金屬標(biāo)記物貼于2處標(biāo)記點(diǎn)，隨后進(jìn)行頭顱CT掃描，依據(jù)CT掃描結(jié)果適當(dāng)調(diào)整標(biāo)記點(diǎn)，重新標(biāo)記并粘貼電極片或金屬標(biāo)記物再次進(jìn)行CT掃描，將額部標(biāo)記點(diǎn)作為手術(shù)的最終穿刺點(diǎn)，并以此設(shè)計(jì)骨窗、手術(shù)切口，如病例3。2.開(kāi)顱，置入通道，連接神經(jīng)內(nèi)鏡??皮瓣和切口的設(shè)計(jì)以定位的穿刺點(diǎn)為中心，可以為直切口、弧型切口或者馬蹄形切口。值得提醒的是，對(duì)于剛剛開(kāi)始此類(lèi)技術(shù)的醫(yī)師，皮瓣和骨窗不易太小，以免影響接下來(lái)的內(nèi)鏡下操作。取下骨瓣剪開(kāi)硬膜后，避開(kāi)皮層靜脈穿刺血腫腔，探及血腫腔后逐步擴(kuò)張置入工作通道。助手同時(shí)連接神經(jīng)內(nèi)鏡，進(jìn)行白平衡及對(duì)焦，準(zhǔn)備清除血腫。3.清除血腫??置入神經(jīng)內(nèi)鏡過(guò)程中，邊進(jìn)入邊用生理鹽水沖洗，找到血腫后，由淺入深的方法逐步吸除血腫。常用的手術(shù)技術(shù)為單人雙手操作和雙人多手操作。單人雙手操作即術(shù)者左手持內(nèi)鏡，右手持吸引器進(jìn)行操作，在一般情況下這種操作能夠滿(mǎn)足大多數(shù)手術(shù)的要求，但是在進(jìn)行深部止血或者血腫機(jī)化不易吸除時(shí)，就需要助手協(xié)助進(jìn)行雙人多手操作。助手一手持鏡，必要時(shí)另一手調(diào)整工作通道位置和角度，協(xié)助術(shù)者進(jìn)行精細(xì)操作。術(shù)者一手持吸引器，一手持雙極電凝或顯微活檢鉗進(jìn)行操作。血腫清除完畢后，仔細(xì)止血，反復(fù)沖水，無(wú)活動(dòng)性出血后，填入明膠海綿及止血紗，于血腫腔內(nèi)置入引流管。4．關(guān)顱??縫合硬膜，還納骨瓣，縫合頭皮各層。==典型病例==注意事項(xiàng)：??1.術(shù)前定位十分必要，而且最好在手術(shù)當(dāng)日，甚至是手術(shù)前進(jìn)行定位，以免血腫擴(kuò)大，血腫中心或者形態(tài)發(fā)生變化。??2.如果出血時(shí)間較短，術(shù)中在清除血腫后要多角度觀(guān)察，徹底止血。??3.術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)質(zhì)地較韌的血凝塊，可以尋找容易吸引的血腫部分，待血腫變小以后再吸除。如果難以吸除，可以先用活檢鉗夾碎以后再分塊吸除。??4.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于術(shù)前腦疝的腦出血患者該采用大骨瓣減壓時(shí)不要盲目應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。??5.如果術(shù)中遇到大出血，雙極電凝無(wú)法止血時(shí)，要及時(shí)中轉(zhuǎn)使用顯微鏡進(jìn)行止血。????神經(jīng)內(nèi)鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的重要工具，其使用范圍會(huì)越來(lái)越廣，相信隨著科技的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡器械的不斷改進(jìn)，內(nèi)鏡手術(shù)也會(huì)成為腦出血治療的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)方式。由于內(nèi)鏡手術(shù)損傷小，進(jìn)一步減少了致殘率和病死率，提高了患者的生存率和生存質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)鏡的合理和規(guī)范化使用會(huì)使更多的腦出血患者獲得更好的救治，以便今后重返家庭和社會(huì)。