海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

患者在做血管造影前需要進行腎功能評估，以確定是否適合接受該檢查。如果患者的腎功能已經(jīng)受損，那么是否就不適合接受血管造影了？因為血管造影需要使用大量的造影劑，而這些造影劑是通過腎臟代謝的，如果患者腎功能不全，可能會引起腎臟急性衰竭或其他更嚴重的并發(fā)癥。不得不做時，醫(yī)生也會讓你簽字畫押，后果自負。真的就無解了嗎？還有兩個解決辦法，MRI血管成像和二氧化碳造影。很多人說磁共振的血管成像也要用造影劑，其實不然，磁共振血管成像不一定用造影劑，利用特殊的成像序列，特別在顱腦、腎臟、盆腔的動脈、靜脈顯示方面均可不用造影劑。二氧化碳與常用CT或MR造影劑不同，二氧化碳分子量低、比重小，密度低于周圍組織，所以可以形成對比而顯影。二氧化碳造影的優(yōu)點是無腎毒性，無過敏原性，且價格便宜。盡管上述兩種血管成像方法的成像效果不如傳統(tǒng)造影劑，但是對于常見血管的診斷，完成相應治療已經(jīng)足夠了。

潘醫(yī)生曾經(jīng)遇到這樣一個女患者，在幾年前就開始一個手指疼痛，疼起來是鉆心的痛，尤其是壓到指甲，會痛得哭起來。來就醫(yī)的時候說她爸爸讓她把手指剁掉。潘醫(yī)生檢查后認為是一個良性腫瘤------甲下血管球瘤。因為是外地來的，當天中午加班，門診手術后她坐高鐵回家，半個月后發(fā)消息說“醫(yī)生，我好了”。那這個瘤子到底是什么？潘醫(yī)生帶大家揭開廬山真面目。 錐心之痛這種痛是發(fā)生在指甲部位的刀割樣的疼痛，用朋友們的話就是“痛到心里了”。用筆尖一壓，患者會痛得跳起來或甚至哭起來。有時能透過指甲看到一個淡藍色的影子，那是疼痛最集中的點。特點是對冷熱刺激過敏、陣發(fā)性疼痛和點狀壓痛 輔助檢查及病理特點醫(yī)生可能要求你做一個磁共振檢查，這種腫瘤在磁共振下可以分辨，T-1加權像上是深色病灶，T-2加權像是明亮病灶。病理特點一般是良性錯構瘤。 如何治療治療上主要采取手術治療，醫(yī)生會在指根部打一針麻醉，掀起甲板后，切開甲床，完整切除腫瘤，然后用很細的縫線縫合甲床。有的會留有痕跡，有的恢復較好。 預后如何預后一般較好，有20%的復發(fā)率，如果術后持續(xù)疼痛超過三個月考慮復發(fā)。 很多朋友擔心指甲拔除后會不會再長，答案是肯定的，只要腫瘤發(fā)生部位不是甲基質，指甲再生和形狀不會有什么影響。

潘醫(yī)生今天拿到陳德松教授的第二版《局部封閉》，內心是相當激動的。記得當年的第一針封閉就是從這本書的第一版學到的。后來從藥物配比到進針要領；從手指、前臂、打到頸部、腰部、瘢痕治療，按圖索驥不斷深入。再后來又結合超聲技術，延伸了針尖所能達到的范圍。而效果往往立竿見影，出乎意料！可以說局部封閉是潘醫(yī)生酷愛的一項技術，手里的一個法寶。有很多朋友聽到封閉就畏懼，會和醫(yī)生說“人家告訴我，封閉不能打”。我問他為什么不能打？那個“人家”又是誰？然后他就沉默了。這是大眾心心理學中普遍的一種現(xiàn)象，會相信子虛烏有的東西、相信偏方治大病、越是離奇的越信以為真，更會相信陰謀論（其實我也相信，呵呵）。所謂封閉（localblock）就是用注射器將局部麻藥和糖皮質激素的混合液送到疼痛部位，有將疼痛與中樞隔離的意思，就得了封閉這個名字。是20世紀50年代維什涅夫斯基創(chuàng)立的“局部注射”療法的延伸。與中醫(yī)的針灸區(qū)別在于：①針灸瞄準穴位，封閉找痛點或肌肉②針灸是干針，封閉會把藥物從針尖推送到組織里。封閉為什么能立竿見影，它有幾方面的作用：①局麻藥的作用，局麻藥會將疼痛阻斷②糖皮質激素的強大抗炎作用，它會使水腫的神經(jīng)根、組織迅速消退，這樣就去除了壓迫神經(jīng)的因素以及炎性因子的釋放③液壓擴張作用。比如狹窄性腱鞘炎封閉時高壓液體打入腱鞘，這種機械擴張作用會使狹窄的腱鞘擴大。局麻藥：利多卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等。因后兩者藥效較長，風險較低（尤其是頸部封閉，引起呼吸抑制的風險較低），現(xiàn)應用較廣泛。糖皮質激素：地塞米松、曲安奈德、復方倍他米松（也叫得寶松，以其優(yōu)良的效果為現(xiàn)在封閉的主力藥物）。因激素的副作用比如骨質疏松、股骨頭壞死等使大家非常抵觸。但局部封閉用量很少，并不是全身應用，這種副作用可以忽略不計。肉毒素：這種藥物現(xiàn)應用最火的領域是美容，原理是把它注射到相應的肌肉里面，肌肉就萎縮了，于是就變美了（我也不知道為啥這就變美了）。同理，把肉毒素注射到痙攣的肌肉里面，疼痛也就緩解了，所以對于肌肉痙攣性問題或者需要松弛肌肉以緩解神經(jīng)壓迫的時候，肉毒素就派上用場了。其他輔助藥物：比如糜蛋白酶、彌可保等。任何治療方法都不是萬能的，封閉也一樣。封閉對于有些問題能徹底解決，有些也只能緩解或者效果不良。腱鞘炎：早期的腱鞘炎，效果相當不錯，尤其是橈骨莖突狹窄性腱鞘炎神經(jīng)卡壓性疾?。和蠊芫C合征、肘管綜合征等等，這類疾病早期神經(jīng)水腫，糖皮質激素會使神經(jīng)水腫迅速消退肌肉止點痛：比如網(wǎng)球肘、高爾夫球肘，這類問題本質上是無菌性炎癥腰背疼痛：腰背肌筋膜炎、第三腰椎橫突綜合征、棘上韌帶炎等等瘢痕增生：藥物高張力注射到瘢痕疙瘩內部，瘢痕就會慢慢變小變平本文旨在消除朋友們對封閉的疑慮和恐懼，這種治療應用得當是非常好的治療手段。當然還是那句話，任何治療都有它固有的局限性。要尊重科學、理性認識、合理應用。