華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院

治療前 外傷導致小腿開放性脛腓骨粉碎性骨折，部分骨質缺損，小腿神經血管肌肉均斷裂。局部部分皮膚軟組織缺損。一期給予小腿短縮，外固定架固定脛骨，修復神經血管肌肉。術后部分皮膚壞死，給予植皮后傷口愈合。 治療中 傷口愈合后給予行骨延長手術治療。18個月后延長骨礦化，拆除外固定，正常行走。 治療后 治療后500天 外18個月后延長骨礦化，拆除外固定，正常行走。

腰背肌功能鍛煉方法圖解之一“五點支撐”、“小燕飛”此鍛煉圖譜有六個分解動作，建議練習三組動作中最上面一組兩個動作，即“五點支撐”和“小燕飛”?！拔妩c支撐”示意圖，適合對于腰肌力量較弱或者肥胖的人鍛煉，鍛煉要點：仰臥于床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩、雙肘部和雙腳這5個點支撐起整個身體的重量，持續(xù)3-5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3-5秒為一個周期，當腰部感到勞累時更換下一個動作。“小燕飛”示意圖，適合對于腰肌力量較弱或者體型中等的人鍛煉，鍛煉要點：俯臥床上，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開床面，同時膝關節(jié)伸直，大腿用力向后離開床面，持續(xù)3-5秒，然后休息3-5秒為一個周期。腰背肌鍛煉的時機宜在腰背部疼痛經藥物治療或理療緩解后進行。此鍛煉方法的次數及強度因人而異，每天可練十余次及數十次，分3-5組完整。一定注意循序漸進增加鍛煉量。若鍛煉后次日感到腰部酸痛、發(fā)僵等不適，應適當減少鍛煉的強度和頻率，以免加重癥狀，鍛煉時不要突然用力過猛，防止扭傷。鍛煉次數以身體耐受程度自行決定，堅持練習，逐漸增加所做組數，腰背肌力量及腰椎曲度會得到逐步改善，祝您早日康復！注意：如果已經有腰部酸痛等不適癥狀時，應停止或減少腰背肌鍛煉；在腰腿痛急性發(fā)作時應當及時休息，停止練習，否則，可能使原有癥狀加重。

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經根、馬尾神經所導致的臨床綜合征，表現為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。腰椎間盤突出癥的治療分為保守治療和手術治療兩種，本文將對這兩種治療方式展開介紹，以期對大家有所幫助。一、保守治療腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經保守治療，癥狀均能得到改善。因此，非手術治療應作為不伴有顯著神經損害的腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法。突出的椎間盤隨時間推移通常會出現不同程度的萎縮，臨床功能得到改善。非手術治療的成功率約為80~90%，但臨床癥狀復發(fā)率達25%。（一）保守治療的時間文獻報道，多數腰椎間盤突出癥患者的癥狀經保守治療6~12周得到改善。因此，對無顯著神經損害的病例，一般推薦保守治療的時間為6~12周。（二）保守治療方法1.臥床休息臥床休息一直被認為是腰椎間盤突出癥保守治療最重要的方式之一。但越來越多的循證醫(yī)學證據表明，與正常的日?；顒酉啾扰P床休息并不能降低患者的疼痛程度及促進患者功能恢復。對疼痛嚴重需臥床休息的患者，應盡量縮短臥床時間，且在癥狀緩解后鼓勵其盡早恢復適度的正?；顒樱瑫r需注意日?；顒幼藙?，避免扭轉、屈曲及過量負重。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療腰背痛的一線藥物。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態(tài)，但對坐骨神經痛的改善效果并不明確，不同種類NSAIDs之間效果也未發(fā)現明顯差異。（2）阿片類止痛藥在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神經痛患者的癥狀改善和功能恢復方面，阿片類藥物的效果仍不明確，同時應關注藥物長期使用的副反應及藥物依賴。（3）糖皮質激素全身應用可短期緩解疼痛，但缺乏長期隨訪的數據；考慮到激素全身使用帶來的副反應，不推薦長期使用。（4）肌肉松弛劑可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。但在治療坐骨神經痛方面，是否選用肌肉松弛劑缺乏相關研究。（5）抗抑郁藥抗抑郁藥對慢性腰背痛和坐骨神經痛有一定療效，但目前相關的高證據級別研究較少。（6）其他藥物目前尚沒有足夠的證據支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對腰椎間盤突出癥患者的療效。3.運動療法運動療法包括核心肌群肌力訓練、方向特異性訓練、腰痛學校等。應在康復醫(yī)學專業(yè)人員的指導下進行針對性、個體化的運動治療。運動療法可在短期內緩解坐骨神經痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益。4.硬膜外注射硬膜外類固醇激素注射（ESI）可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。對根性癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，ESI短期內可改善癥狀，但長期作用并不顯著。5.腰椎牽引腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的傳統手段，但目前牽引治療對緩解腰背痛和坐骨神經痛的價值缺乏高質量的循證醫(yī)學證據支持。牽引治療應在康復科專業(yè)醫(yī)生的指導下進行，避免大重量、長時間牽引。6.手法治療手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態(tài)。對沒有手術指征的輕中度腰骶神經痛患者可改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀，但應注意手法治療有加重腰椎間盤突出的風險。7.其他熱敷、針灸、按摩、中藥等對緩解腰椎間盤突出癥的癥狀均有一定的效果，但相關文獻隨訪時間較短，且實驗設計有局限。二、手術治療與非手術治療相比，手術治療通常能更快及更大程度地改善癥狀。手術治療方式是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，但手術不能改善患者恢復工作的比例。（一）手術適應證包括：（1）腰椎間盤突出癥病史超過6~12周，經系統保守治療無效；或保守治療過程中癥狀加重或反復發(fā)作；（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，或患者處于強迫體位，影響工作或生活；（3）腰椎間盤突出癥出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹，表現為肌肉癱瘓或出現直腸、膀胱癥狀。（二）手術方式可分為四類：開放性手術、微創(chuàng)手術、腰椎融合術、腰椎人工椎間盤置換術。1.開放性手術（1）后路腰椎突出椎間盤組織摘除術：該術式應遵循椎板有限切除的原則，盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術中短期療效優(yōu)良率90％左右，長期隨訪（>10年）的優(yōu)良率為60%~80%。（2）腹膜后入路椎間盤切除術：該術式能夠保留脊柱后方結構的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出，同時需聯合融合技術。單獨針對腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關研究較少，但對椎間盤突出復發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術也是一種選擇。2.微創(chuàng)手術（1）經皮穿刺介入手術：該術式主要包括經皮椎間盤切吸術、經皮椎間盤激光消融術、經皮椎間盤臭氧消融術及射頻消融髓核成形術等。其工作原理是減少椎間盤內壓，間接減輕神經根壓迫。對椎間盤內壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴格掌握手術適應證。（2）顯微腰椎間盤切除術：相對于開放手術，顯微腰椎間盤切除術（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術）同樣安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術治療的有效方式。（3）顯微內窺鏡腰椎間盤切除術（MED）：該術式是開放手術向微創(chuàng)手術的過渡。盡管其手術操作技術有較陡峭的學習曲線，但安全性和有效性與開放手術相當，在住院天數、出血量、早期恢復工作等方面優(yōu)于開放手術，可作為開放手術的替代方案。（4）經皮內鏡腰椎間盤切除術：該術式是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術式，與開放手術、顯微或顯微內窺鏡腰椎間盤切除術的效果相同，而經皮內鏡腰椎間盤切除術更加微創(chuàng)化，創(chuàng)傷更小、恢復更快。???????????????????????????3.腰椎融合術腰椎融合術不作為腰椎間盤突出癥首選的手術方案，但以下情況可選擇腰椎融合術：（1）腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；（2）巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)；（3）復發(fā)性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況。4.腰椎人工椎間盤置換術腰椎人工椎間盤置換術主要用于腰椎椎間盤源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用于非包容型椎間盤突出和有嚴重神經壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無定論。大量超過10年的長期隨訪研究證實該技術具有不低于腰椎融合術的手術有效性和安全性。目前針對腰椎人工椎間盤置換術治療腰椎間盤突出癥的高證據等級研究較少。同時應注意腰椎人工椎間盤置換術技術難度及技術要求較高，具有一定的學習曲線。參考文獻腰椎間盤突出癥診療指南[J].中華骨科雜志,2020(08):477-487.?