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疾?。? 肺癌
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北腫、協(xié)和、北大人民等醫(yī)院以及網(wǎng)上各胸外影像大佬意見都不一致，這個肺部陰影我們該如何解析決策？前言：肺部實性病灶最怕啥？有人會說怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認(rèn)了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽天由命了；有人會說怕開刀，當(dāng)然誰都怕手術(shù)的，而如果確實肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問問那些發(fā)現(xiàn)就晚期無法手術(shù)的患者看。其實最怕的是：良惡性定不了！不開怕耽誤病情，開了怕白挨一刀。這時候大家肯定都想到兩個招：一是到大醫(yī)院去看，聽大教授怎么說；二是多看幾個醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級醫(yī)院，也網(wǎng)上問診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見仍不一致。這時候你說該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號后面的留言開始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號分享，這一下子就讓我覺得該為她提供更有價值的意見?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城?，F(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢，4月最新ct提出左肺上葉前段實性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢？（2）最新2025年4月的報告又說左肺上葉前段有一個實性，考慮不好。這個結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來就有又長大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏?，但磨玻璃成分只在邊上一圈，實性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊。靠胸膜近，似略有牽拉影響，另見小血管進入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過高，血管進入但說不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時認(rèn)為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒有顯著異常，只是血管覺得稍粗了點。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實性密度陰影，表面不平，有收縮力，見毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點，但整體形態(tài)變化不太明顯，進展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時感覺整體范圍較前略有縮?。ㄗ蠲黠@層面），有血管走向病灶但血管無異常增粗，靠胸壁側(cè)有點片狀，病灶有收縮力，但不太強，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時掃描條件不同，密度更顯高點，收縮力不強，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少沒有顯著進展。密度一開始就是偏實性的。我的意見：我在看了2025年4月的影像后先問結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說：因為我知道是不是說要開右中葉的病灶，以及有沒有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評估其良惡性。結(jié)果說手術(shù)是針對右中葉，但意見不一致，有說穿刺，有說可隨訪，也有說手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗過，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個特點：（1）右中葉陰影大部分實性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實性結(jié)節(jié)，有小的脈管進入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍色方形框起來的這處也是慢性炎的概率就大些了，因為致病的因素在同一機體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點的樣子?？墒菍Ρ?024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說不上明顯進展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過程用惡性似乎不太好解釋，沒有道理突然出現(xiàn)，而又長達半年卻又沒什么進展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過程我覺得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒有找到癌細(xì)胞，則可相對保守點，如果穿刺找到癌細(xì)胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴散風(fēng)險，那是不能這樣的去考慮問題的。本來我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測也可考慮，但你后來有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗過。3、左下的微小實性結(jié)節(jié)倒是從2022年時就一直有的，而且似乎略有進展，但顯然進展并不顯著。個人認(rèn)為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對比了2024年10月和2025年4月的：細(xì)看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時均有，那這個病灶首先得考慮機化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實性病灶本身就是難點，我覺得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因為實性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過度隨訪容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實是良性的，做手術(shù)確實也不劃算。這時候的影像判斷就會顯得無比重要，因為精確的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強CT（影像上到頂了）等檢查手段用過之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險而沒有選擇）仍定不了的時候，細(xì)致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無法等同于真相，權(quán)衡以及細(xì)節(jié)的把握永遠(yuǎn)也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來是肺結(jié)核分枝桿菌。
劉懿博士說肺癌（九四四四）肺癌到晚期鬧呼吸困難家屬看了難接受一位家住河北省的患者家屬通過線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為晚期肺鱗癌，現(xiàn)在疾病出現(xiàn)了進展，現(xiàn)在呼吸困難癥狀比較嚴(yán)重，家屬看了難以接受，覺得太痛苦了。肺癌發(fā)展到晚期時，約70%的患者會出現(xiàn)呼吸困難，這一癥狀在患者離世前的發(fā)生率更是高達90%。呼吸困難，作為患者主觀的呼吸不適感，是診斷中的重要參考，其臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者會伴有瀕死感，恐懼和焦慮則會進一步加重癥狀。晚期肺癌患者的呼吸困難成因復(fù)雜，可能是腫瘤本身侵犯呼吸系統(tǒng)，也可能是感染、慢性阻塞性肺部疾病等合并癥所致。因此，治療需辯證施策。對于可逆病因，應(yīng)盡可能祛除；針對腫瘤和感染，可給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病患者，支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素是常用藥物；上腔靜脈和支氣管阻塞者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架；胸腔積液時，胸腔穿刺引流術(shù)則是有效的緩解手段。面對晚期肺癌的呼吸困難，我們既要科學(xué)認(rèn)識其復(fù)雜性，也要積極采取合理的治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。