腦病科

焦慮抑郁治療流程????焦慮癥和抑郁癥，表現(xiàn)在我們大腦的一-些神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的水平減少，所以需要補(bǔ)充、恢復(fù)生產(chǎn)，讓這些神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽恢復(fù)正常,病情才能控制并治愈。常有哪些治療方式呢?第一，西藥治療。?藥物治療效果可靠，首選一線的藥物，比如舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、度洛西汀，文拉法辛等。這類藥物使用時需注意:1.起效比較慢。一般要等到2~4周才能夠起效。所以剛開始感覺沒有效果，甚至癥狀加重，都是正常的。一定要堅持服用2~4周以后，再評估下一步的方案調(diào)整。2.服藥初期的副作用可以耐受。最常見的有胃腸道癥狀、嗜睡或者失眠、體重增加。胃腸道的副作用、嗜睡、失眠一般使用2周后，就會自行緩解，所以一定要堅持使用。3.沒有成癮性，不會引起依賴。這一點是眾多患者的最大顧忌，認(rèn)為這類抗焦慮、抗抑郁的西藥一旦吃上，就再也停不下來，認(rèn)為是成癮了。因而堅持不使用西藥。這當(dāng)然是誤解，焦慮抑郁的發(fā)生，現(xiàn)在的最新機(jī)制研究認(rèn)為，是腦神經(jīng)突觸間的三類神經(jīng)遞質(zhì)缺乏，西藥補(bǔ)充進(jìn)去后，自然會癥狀緩解。但最終的落腳點是患者自身的神經(jīng)細(xì)胞可以足量產(chǎn)生這幾種物質(zhì)，那時，就無需再額外補(bǔ)充，也就是可以停藥了。所以能否完全恢復(fù)患者的自身腦神經(jīng)生產(chǎn)力才是根除本病的基礎(chǔ)，這就與患者病前的人格個性、發(fā)病時情況、環(huán)境支持等綜合因素有關(guān)。最新的中藥現(xiàn)代腦科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：中藥有改善腦神經(jīng)內(nèi)部微環(huán)境、重塑神經(jīng)突觸的效果，所以有三分之二多的患者，對中藥的治療產(chǎn)生良好效果，而這一效果，是建立在改變了自身內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)上，也就是真正落到了停藥、防復(fù)發(fā)的核心之處。對于某些堅持不用西藥的，還要分情況處理：多數(shù)非危重癥狀發(fā)作期的，做好說服工作，中西藥結(jié)合，西藥量減低，用中藥配合，減輕癥狀，減藥順利，多數(shù)患者是愿意服從醫(yī)囑的；真有危急癥狀（自殘、消極念頭、傷人可能），務(wù)必先用西藥迅速控制癥狀，再轉(zhuǎn)而結(jié)合中藥，一樣可以調(diào)整體質(zhì)減少易發(fā)性。4.不會產(chǎn)生耐藥。所需的藥量，取決于自身大腦的產(chǎn)量情況。5.不能突然停藥。突然停藥，很容易引起停藥反應(yīng)。如果有停藥指征，一定要在醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下緩慢地減量停藥。這是給自身大腦一個自我反饋調(diào)整的階段，讓大腦覺察到外源性補(bǔ)充不足時，自身才能逐漸加大產(chǎn)量。6.這些藥物有可能和其他的藥物有相互作用。所以如果需要服用其他藥物的時候，一定要咨詢藥師，看一看有沒有不良的相互作用。7.一般都是單藥治療。但是如果為了快速起效，或者病情較重，或者伴有幻聽、幻覺的時候，可能會加用其他藥物，比如阿普唑侖、奧氮平、喹硫平等。第二、中醫(yī)治療??如果能找到有經(jīng)驗的精神科中醫(yī)，選擇中藥聯(lián)合西藥治療，效果更好，可以減少西藥的使用量，尤其配合在西藥減藥期使用，可以減藥順利，減少復(fù)發(fā)率！特別是針對18歲以下、有基礎(chǔ)病、或堅持不用西藥的患者。????經(jīng)過畢業(yè)近四十年的中醫(yī)積累，我現(xiàn)在對中藥精神科的臨床應(yīng)用，也有了新的認(rèn)識，從最初的“精神科疾病西藥為主，中藥為輔”到“中藥消除精神科西藥的副反應(yīng)很有效”，再到現(xiàn)在的“中藥對精神科疾病的主要癥狀也有很好的攻克”！?但這首先必須依賴良好的中醫(yī)神志病辨證的理論功底；其次，與患者的溝通：中藥現(xiàn)在價格不低，作為作用與腦神經(jīng)的中藥，一般方藥劑量也不小，湯藥平均80-100元一劑，在維持期，可以用濃縮丸，方便服用，價格低一些，也得30--60元一天，是不是每位患者都承擔(dān)的起這樣的費用；再則，中藥的敏感其效率三分之二強(qiáng)點。會有一少部分患者，中藥效果不理想。????中醫(yī)的物理療法也再可選之內(nèi)：針灸、耳穴、按摩等等。第三、心理治療。?對于一些成長期，人格未穩(wěn)定的青少年、起病源于明顯的社會心理因素的患者，可以選用心理治療。找到了問題的竅點，那就效如桴鼓?，F(xiàn)在的四大心理治療流派（認(rèn)知行為、人本主義、信息加工、精神分析）各有千秋。對心理師的選擇，建議以教育系統(tǒng)者首選，他們理論功底較好、性格本質(zhì)較為單純，沒有太多受到醫(yī)院“績效考核”的影響，銅臭味輕點。第四、物理療法：低頻電刺激、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋等。以上的內(nèi)容，供患者學(xué)習(xí)參考，解疑答惑。

抗精神病藥概述 精神分裂癥是一種常見的精神科疾病，主要是精神活動與客觀現(xiàn)實的脫離，可表現(xiàn)為思維、情感等方面的障礙。精神分裂癥包括陽性癥狀和陰性癥狀，陽性癥狀有躁動、幻覺妄想之類，陰性癥狀包括情感淡漠、主動性缺乏、意志減退等?？咕癫∷幨且唤M用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙的藥物。在通常的治療劑量并不影響患者的智力和意識，卻能有效地控制患者的精神運動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。 抗精神病藥可分為經(jīng)典抗精神病藥和非典型抗精神病藥。經(jīng)典抗精神病藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的4個多巴胺能通路，包括中腦皮質(zhì)通路、中腦邊緣通路、下丘腦漏斗結(jié)節(jié)通路和黑質(zhì)-紋狀體通路。非典型抗精神病藥除氨磺必利和阿立哌唑外，都僅對多巴胺D2受體產(chǎn)生較弱的親和力，并且更明顯地與5-HT1A,2A等受體產(chǎn)生較強(qiáng)的親和力，部分還具有調(diào)節(jié)谷氨酸能受體的作用。 不良反應(yīng)機(jī)制方面，經(jīng)典抗精神病藥陽性癥狀的緩解是由于對中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺通路D2受體阻斷的結(jié)果。對中腦皮質(zhì)、黑質(zhì)-紋狀體和漏斗結(jié)節(jié)系統(tǒng)的D2受體阻斷則可引起相應(yīng)的不良反應(yīng)。非典型抗精神病藥對紋狀體多巴胺D2受體的阻斷與EPS相關(guān)。阻斷下丘腦-垂體軸特別是結(jié)節(jié)-漏斗部多巴胺D2受體，導(dǎo)致高催乳素血癥。 所以在臨床中，要根據(jù)患者癥狀學(xué)的特點、藥物作用及不良反應(yīng)的特點，還有患者對藥物的耐受性來綜合考慮，選擇合適的抗精神病藥物。并告知患者藥物可能出現(xiàn)的短期和長期不良反應(yīng)，從小劑量開始，緩慢加量，避免快速加量帶來的不良反應(yīng)。 抗精神病藥不良反應(yīng)的識別與對策 抗精神病藥常見的不良反應(yīng)有錐體外系反應(yīng)、體重增加、QT間期延長、血脂異常、高泌乳素血癥等。一般來說，副作用較輕，患者可以耐受的，就不需要換藥。如果患者反應(yīng)比較大，不能耐受，可能就需要換藥了。 1、錐體外系反應(yīng)（EPS） 抗精神病藥物對黑質(zhì)-紋狀體D2受體的拮抗就會導(dǎo)致EPS，高效價、第一代抗精神病藥、大劑量時最易發(fā)生；氯氮平、奧氮平、喹硫平和阿立哌唑較為少見，但一旦發(fā)生可能會持續(xù)存在。首次發(fā)病的精神分裂癥患者服用抗精神病藥，8%的患者會出現(xiàn)帕金森癥，1%會出現(xiàn)肌張力障礙，11%靜坐不能。一般來說，藥物對D2受體的占有率超過80%，EPS的發(fā)生率就會升高。 類帕金森綜合癥。主要表現(xiàn)為手足震顫或強(qiáng)直、運動遲緩、思維遲緩、流涎。使用第一代抗精神病藥的患病率約20%，多見于老年女性、原有神經(jīng)系統(tǒng)損害（頭外傷、卒中等）。主要發(fā)生在抗精神病藥開始使用或劑量增加后數(shù)天至數(shù)周。對應(yīng)治療策略包括：減少抗精神病藥劑量，換用帕金森癥風(fēng)險低的抗精神病藥，給予抗膽堿能藥。需要注意的是，多數(shù)患者不需要長期使用抗膽堿能藥。應(yīng)該至少每3月評估一次。盡量不在晚上服用（睡眠時通常無癥狀）。 肌張力障礙（無法控制的肌痙攣）。主要表現(xiàn)為身體任何部位肌肉痙攣，如眼上翻（動眼危象），頭、頸向一側(cè)扭轉(zhuǎn)（斜頸），無法吞咽或清晰講話，極個別背部拱起或下頜脫位。使用第一代抗精神病藥的患病率約10%，多見于年輕男性、從未使用過神經(jīng)阻滯劑、使用高效價藥物（如氟哌啶醇）的患者。急性肌張力障礙可發(fā)生于服用抗精神病藥數(shù)小時內(nèi)（若肌注或靜注，數(shù)分鐘）；遲發(fā)性肌張力障礙發(fā)生于服藥后數(shù)月至數(shù)年。可根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度給予抗膽堿能藥，口服、肌注或靜注，切記患者可能無法吞咽，靜注后在5分鐘內(nèi)可見反應(yīng)，肌注后20分鐘可見反應(yīng)，遲發(fā)性運動障礙可能用ECT有效。 靜坐不能（坐立不安）。主要癥狀有主觀不快、內(nèi)心不安，有強(qiáng)烈渴望或沖動去活動，如：坐位時跺腳、不停徘徊；靜坐不能易誤診為精神病性激越。使用第一代抗精神病藥的患病率約25%，第2代抗精神病藥少見；發(fā)病率從高到低：阿立哌唑、魯拉西酮、利培酮、奧氮平、喹硫平和氯氮平。急性靜坐不能發(fā)生于開始服藥或增加劑量后數(shù)小時至數(shù)周；遲發(fā)性靜坐不能發(fā)生較遲，在停藥后仍可持續(xù)。治療對策包括：減少抗精神病藥劑量，換用靜坐不能風(fēng)險低的抗精神病藥?？墒褂闷蛰谅鍫?0~80mg/d（證據(jù)弱），氯硝西泮（低劑量）等減輕癥狀，需要注意的是，這些藥物都屬于非適應(yīng)證使用。 遲發(fā)性運動障礙（異常運動）。可見面部、四肢各種動作，如伸舌、鼓腮、舞蹈樣手部運動、骨盆聳動等。使用第一代抗精神病藥的患病率約為5%，多見于老年女性、情感障礙患者、治療早期出現(xiàn)急性EPS者。可發(fā)生在服藥數(shù)月至數(shù)年后，約50%病例是可逆的。專家建議，在發(fā)現(xiàn)TD早期征象時，最初步驟是停用抗膽堿能藥，減少抗精神病藥的劑量。常規(guī)做法是停止所用的抗精神病藥，換成另一藥物。支持證據(jù)最充分的是氯氮平，喹硫平對紋狀體DA拮抗作用較弱，也有效。奧氮平和阿立哌唑也可以考慮。目前尚無證據(jù)支持利培酮的使用，從邏輯上也不應(yīng)考慮用于已經(jīng)發(fā)生TD的患者，因為利培酮本身比氯氮平、喹硫平和奧氮平更易導(dǎo)致運動障礙的發(fā)生。 2、體重增加 如果患者在服藥后出現(xiàn)體重增加，特別是年輕女性，會增加她們的病恥感，影響治療的依從性。她們在尋求減肥治療的同時，還可能帶來一定的并發(fā)癥和醫(yī)療資源的耗費。所以，患者在開始接受抗精神病藥治療或換藥治療時，至少應(yīng)該稱量和記錄體重。在治療早期，在前3個月每周測查體重。理想情況下應(yīng)做好體重指數(shù)（BMI）和腰圍記錄，至少每6個月評估1次。造成體重增加的危險因素包括：阻斷5-HT2C受體食欲增加；阻斷H1受體引起的貪食鎮(zhèn)靜；阻斷γ-氨基丁酸會減少運動；激活5-HT1A受體增加食欲；以及鎮(zhèn)靜引起的活動減少；抗膽堿能作用引起的口干從而攝入高能飲料等。 早期干預(yù)可能阻止或減少體重增加，少吃能量多的食物，如低糖低脂類，控制住飲食再加上多鍛煉，可有效幫助到一些患者。如果患者體重增加時，醫(yī)生可選擇給予換藥，或指定行為訓(xùn)練項目。換藥為阿立哌唑、齊拉西酮等，對逆轉(zhuǎn)體重增加具有明確療效。藥物減肥要謹(jǐn)慎，僅限于行為學(xué)訓(xùn)練或換藥治療失敗，或迫切的軀體風(fēng)險時。 3、QT間期延長 許多抗精神病藥與心電圖的改變有關(guān)，其中一些與嚴(yán)重的室性心律失常及心源性猝死有因果關(guān)系。盡管心源性猝死的絕對風(fēng)險較低，并且與藥物劑量相關(guān)，但它發(fā)生的幾率高于氯氮平所致的致死性粒細(xì)胞減少癥。QT間期延長的發(fā)生率約為3%，老年患者比率可能達(dá)到6%。研究還表明，女性的發(fā)生率高于男性，這與雌激素有關(guān)，因為雌激素與心動過緩有關(guān)，會誘發(fā)QT間期延長。 將藥物對心臟QTc間期的影響進(jìn)行分類，按照從小到大的順序可分為： “無影響”：治療劑量或超量時均未見QTc延長報道。 “低度影響”：超量時發(fā)生嚴(yán)重QTc延長，或正常劑量僅輕度延長（＜10ms）的藥物。 “中度影響”：正常劑量使QTc延長＞10ms，或建議心電監(jiān)測的藥物。 “高度影響”：使QTc明顯延長的藥物（正常劑量致使QTc延長＞20ms）。 所有被處方抗精神病藥的患者均需進(jìn)行QTc的監(jiān)測。入院時要進(jìn)行心電圖監(jiān)測，若之前存在異?；蛞阎嬖谄渌ｋU因素，每年體檢時都要檢查心電圖。新近使用有中度或高度QTc延長風(fēng)險的抗精神病藥達(dá)到治療劑量，或新近合用抗精神病藥，均應(yīng)在一周內(nèi)檢測QTc。 QT間期延長通常取決于血藥濃度，盡可能低劑量給藥。應(yīng)避免藥物相互作用，代謝受抑制使藥物濃度升高，導(dǎo)致QT間期延長。有心率失常病史的患者，在藥物聯(lián)用時要謹(jǐn)慎。 4、血脂異常 吩噻嗪類抗精神病藥會升高甘油三酯及低密度脂蛋白（LDL）的濃度，降低高密度脂蛋白的含量（HDL）。非典型抗精神病藥對血脂影響的數(shù)據(jù)相對較多。奧氮平對血脂影響最大，喹硫平、利培酮次之。阿立哌唑和齊拉西酮對血脂的影響最小，可能輕度逆轉(zhuǎn)血脂異常。要定期進(jìn)行血脂篩查，換用新藥3個月后化驗血脂，每年復(fù)查1次。使用氯氮平或奧氮平的患者，最好在治療的第1年每3個月化驗血脂，之后每年復(fù)查1次。嚴(yán)重的甘油三酯血癥（空腹水平＞5mmol/L）是胰腺炎的危險因素。 治療期間出現(xiàn)中、重度血脂異常，首先應(yīng)考慮換用對血脂影響較小的藥物。盡管不作為難治性患者的推薦策略，但氯氮平所致的高脂血癥可在換用利培酮后得到改善。對于抗精神病藥所致的血脂異常，阿立哌唑是現(xiàn)有情況下的換藥選擇。膽固醇水平升高的患者可從改善飲食結(jié)構(gòu)、改變生活方式或使用他汀類藥物治療中獲益。盡管沒有證據(jù)表明這能減低死亡率，當(dāng)僅有甘油三酯升高時，減少飽和脂肪的攝入、食用魚油和貝特類藥物都是有效的治療手段。 5、高泌乳素血癥 多巴胺抑制催乳素的釋放，因而預(yù)期多巴胺拮抗劑能夠提高血漿中催乳素的水平。催乳素的升高程度可能與劑量相關(guān)。催乳素水平持續(xù)升高與許多不良后果有關(guān)。包括月經(jīng)紊亂、乳房發(fā)育和溢乳以及乳腺癌風(fēng)險可能增加。使用升高催乳素的抗精神病藥前，測定催乳素水平。服藥3個月，是否有催乳素相關(guān)癥狀（溢乳、閉經(jīng)等）。懷疑有高泌乳血癥，再次測定血漿催乳素水平。 如果催乳素升高，且有癥狀，考慮換用對催乳素影響較小的抗精神病藥。如果催乳素升高，但無癥狀，與患者討論檢測結(jié)果的臨床意義，并共同做出決定：繼續(xù)目前的治療方案但要每年監(jiān)測催乳素水平，或者換用另一種抗精神病藥。 對于大多數(shù)伴有癥狀的高泌乳素血癥的患者，首選換用不升高催乳素的藥物。其次可在原治療基礎(chǔ)上選加阿立哌唑。合用的阿立哌唑治療催乳素的效果是劑量依賴性的：3mg/d有效，但6mg/d效果更好，不需要用更高的劑量。對于那些需要使用升高催乳素的抗精神病藥作為維持治療的患者，以及不能耐受阿立哌唑的患者，多巴胺激動劑可能有效。金剛烷胺和溴隱亭都被使用過，但每種藥物都有加重精神癥狀的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，植物制劑芍藥甘草湯也是有效的。 不良反應(yīng)相關(guān)科研實踐與思考 從藥品風(fēng)險識別等方面探討藥品和不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性，以及不良數(shù)據(jù)的挖掘等角度開展藥品不良反應(yīng)的相關(guān)科研工作。 藥品風(fēng)險識別，可以發(fā)現(xiàn)藥品的風(fēng)險信號，初步評估風(fēng)險信號的特點，為深入研究藥品的安全性提供線索或依據(jù)。 采用藥物流行病學(xué)或者循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的方法，研究藥品與事件間的關(guān)聯(lián)性。 利用計算機(jī)技術(shù)開展數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)潛在的藥品風(fēng)險信號。針對藥品不良反應(yīng)大數(shù)據(jù)的特征，對藥品不良反應(yīng)信息資源進(jìn)行處理、整合。

1. 焦慮、抑郁等情緒障礙，常常導(dǎo)致不健康的生活方式，如吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動，進(jìn)而造成肥胖、高血壓、高血糖、高血脂。 2. 焦慮、抑郁等情緒障礙，造成體內(nèi)神經(jīng)紊亂、內(nèi)分泌失衡、胰島素抵抗等，導(dǎo)致心臟病風(fēng)險增加。 同時，身體的疾病也可加重焦慮、抑郁等情緒障礙。 冠心病、高血壓、心衰等心臟病，都屬于慢性疾病，無法治愈，經(jīng)常出現(xiàn)的身體各種不適癥狀，造成情緒低落、嚴(yán)重導(dǎo)致焦慮、抑郁。 近年來，心臟科門診或者心臟科病房，焦慮和抑郁狀態(tài)普遍存在。 1. 冠心病人士抑郁患病率大約是普通人群的3至4倍。 2. 在冠心病住院人士，其中50%合并焦慮。 二.如何知道是否存在“嚴(yán)重的焦慮、抑郁”狀態(tài)？ 1. 感覺自己有不治之癥,精神壓力大。 2. 經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好,但臨床癥狀頻繁發(fā)作。 3. 對疾病不了解,造成思想負(fù)擔(dān)。 4. 存在抑郁癥狀:情緒低落,對事情失去興趣,無原因乏力,睡眠困難,早醒。 5. 存在焦慮癥狀:緊張不安,失眠煩躁,易疲勞,注意力不集中,對外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂。 6. 驚恐發(fā)作:多為胸悶、胸痛、呼吸困難等心血管病癥狀,伴消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,極度恐懼。