運城市第二醫(yī)院

公立二甲傳染病醫(yī)院

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疾?。? 結核性腦膜炎
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結核腦膜炎性腦積水外院治11天無效后，及早直接轉來李小勇腦脊液科治后身體變完全正常患者男，28歲，貴州省大方縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2021年1月份間斷出現走路不穩(wěn)，每天1次，每次持續(xù)2-3分鐘后可自行緩解，按“頸椎病”給予保守治療后仍無效。間斷走路不穩(wěn)3個月后即2021年4月的一天，突發(fā)意識不清倒地1次，送至當地的貴州省大方縣某醫(yī)院后自行緩解，未給予特殊治療。2021年9月18日（走路不穩(wěn)已8個月），病情進一步加重：走路不穩(wěn)持續(xù)加重無法緩解，伴雙手顫抖，且自覺視力在慢慢減退，至上級的貴州省貴陽市某三級醫(yī)院，檢查頸椎和腰椎MRI未發(fā)現異常（圖-1）；但頭顱MRI發(fā)現腦積水，室周水腫，室管膜強化（圖-2）；因患者有乙型肝炎病史，陳舊性肺結核病史，考慮結核性腦膜炎或隱球菌腦炎，感染性腦積水，給予抗感染及對癥治療。圖-1：2021年9月18日頸椎腰椎核磁圖-2：2021年9月18日頭顱核磁入院第2天即2021年9月20日，查頭顱MRI增強（圖-3）后確定是結核性腦膜炎，感染性腦積水，繼續(xù)抗感染治療。圖-3：2021年9月20日頭顱核磁但抗感染治療9天后即2021年9月27日，不但沒有效果，且出現了頭暈伴嘔吐，無法進食，睡眠差，病情進一步加重的癥狀。為了進一步有效治療，患者及家屬在網上查詢咨詢后，在貴州省當地醫(yī)院僅治療11天后轉住入北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結果2021年9月29日（間斷走路不穩(wěn)8個月，外院治療僅11天，）入院時：頭暈伴嘔吐已2天，無法進食，睡眠差；走路不穩(wěn)；視力下降（圖-4）；入院時頭顱CT示腦積水（圖-5）。圖-4：2021年9月29日入院時圖-5：2021年9月29日入院時頭顱CT入院次日即2021年9月30日，進行了腦室引流術，術后當天查頭顱CT示引流管位置良好（圖-6）。圖-6：2021年9月30日頭顱CT2021年10月6日（入院治療7天），頭暈嘔吐消失，飲食變正常，查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-7）。圖-7：2021年10月6日頭顱CT2021年10月8日（入院治療9天），引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-8）。圖-8：2021年10月8日2021年10月21日（入院治療22天），頭暈嘔吐已消失，走路變穩(wěn)，睡眠變好（圖-9）；頭顱CT示腦室進一步縮?。▓D-10）。圖-9：2021年10月21日圖-10：2021年10月21日頭顱CT2021年10月31日（入院治療32天），引流出的腦脊液已變清亮（圖-11）。圖-11：2021年10月31日2021年12月9日（入院治療71天），進行了腦室腹腔分流術，術后次日身體一切正常（圖-12）。圖-12：2021年12月10日2021年12月20日（入院治療82天）康復出院，出院時：精神抖擻，飲食、睡眠均變正常，走路變穩(wěn)，視力也自覺變好些（圖-13）；出院時頭顱CT示未見異常（圖-14）。圖-13：2021年12月20日圖-14：出院時頭顱CT三、出院后隨訪出院后半年即2022年6月，隨訪：身體、視力均已恢復至發(fā)病前正常的健康狀態(tài)，已準備去上班，且體重較發(fā)病時增加了20來斤（圖-15）。圖-15：2022年6月
10歲女孩重度結核腦膜炎性腦積水，被多家醫(yī)院告知“沒有辦法治了”，但李小勇腦脊液科艱難治療后變正常患兒女，10歲，山東省淄博市人。一、李小勇腦脊液兒科入院前病史1、當地醫(yī)院門診治療（17天）：患兒在2010年5月6日（9歲時），出現了只有頭痛的癥狀，在家附近的門診按神經痛性頭痛口服藥物治療1周無效后，發(fā)病1周后即2010年5月13日，到第1家的山東省淄博市某醫(yī)院檢查后做出了腦炎的診斷，給予治療后患兒仍反復發(fā)燒最高可達39°C，繼續(xù)使用氨曲南、紅霉素和美洛西林等藥物治療7天的時候，治療10天后因病情未得到有效控制，故而轉至上級的三甲醫(yī)院，第2家山東省濟南市某醫(yī)院小兒神經內科。2、第2家山東省某三甲醫(yī)院小兒神經內科治療（18天）：在2010年5月23日（發(fā)病后17天）轉入小兒神經內科后，腰穿腦脊液檢查的結果提示白細胞數顯著增多，達到>2000的嚴重程度，進一步查頭顱核磁（圖-1）后，診斷為“化膿性腦膜炎”，抗感染治療（萬古霉素，美羅培南等）治療18天。圖-1：2010年5月23日頭顱核磁2010年6月9日（治療17天），突發(fā)癲癇大發(fā)作，醫(yī)生下病危通知書。當日復查核磁（圖-2）發(fā)現腦室有擴張，中度腦積水和腦內多發(fā)腦膿腫。圖-2：2010年6月9日頭顱核磁次日即2010年6月10日，請山東省三甲某胸科醫(yī)院的醫(yī)生會診，被診斷為結核性腦膜炎，并同意轉入第3家的山東省某胸科醫(yī)院。3、第3家山東省某胸科醫(yī)院治療（112天）：在2010年6月10日轉入第3家醫(yī)院給予結核性腦膜炎的治療，在1周后即在2010年6月18日進行了腦CT的檢查（圖-3）示腦室進一步擴大，“因側腦室旁的2個病灶的顯示，證實了結核性腦膜炎的診斷”。圖-3：2010年6月18日頭顱CT腦CT檢查后的當天，因頭痛持續(xù)加重再次癲癇發(fā)作（自入該院后經常發(fā)生癲癇發(fā)作），測顱內壓500mmH2O，于是進行了右側腦室額角引流術。引流術后頭痛迅速減輕，腦室引流共持續(xù)了2周，后因引流管脫出腦室而被迫停止引流。在拔除腦室引流管之后，靠靜脈輸入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制顱壓，經反復腰穿測顱壓證明顱壓被控制在270-280mmH2O（顱壓仍是中度增高水平）。在住院治療1個月零9天的時候即在2010年7月19日，再次復查頭顱CT，結果顯示腦積水又有所加重（圖-4）。此后病情比較穩(wěn)定，平均每周嘔吐一次，頭痛偶然需要臨時加用甘露醇處理。圖-4：2010年7月19日頭顱增強CT在住院近2個月即在2010年8月初，腰穿腦脊液細菌培養(yǎng)檢查發(fā)現了表皮葡萄球菌感染，隨后給予了萬古霉素、美平和丙種球蛋白的藥物治療。在繼續(xù)治療20余天之后即在2010年8月31日，再次查頭顱CT增強（圖-5）雖仍有腦積水的表現，查肺片示稍有感染（圖-6）。但腰穿檢查，具有蛋白和白細胞數均接近正常但顱壓仍高達300mmH2O以上的結果，雖仍經常出現癲癇發(fā)作，以抗癲癇藥物控制；但醫(yī)生仍建議出院觀察。圖-5：2010年8月31日頭顱增強CT圖-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山東省淄博市某醫(yī)院例行檢查，腦核磁結果示仍有腦積水（片子丟失）。因此，當天立即第2次就診于山東省某胸科醫(yī)院，查頭顱核磁示仍有腦積水（圖-7），腰穿發(fā)現顱壓為>300mmH2O；白細胞數和蛋白均又有增高，但醫(yī)生卻認為目前仍沒有更好的治療方法，還是建議“回家繼續(xù)觀察”。圖-7：2010年9月19日頭顱核磁回家后10天即2010年9月29日，患兒出現了頭痛難忍的癥狀，家屬估計山東省某胸科醫(yī)院可能還是沒有好的治療的辦法，所以決定換個著名醫(yī)院去就診。4、第4家山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院治療（14天）：患兒2010年9月29日（發(fā)病后146天），因頭痛無法忍受，到第4家的三甲醫(yī)院，山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院神經內科就診，再次進行頭顱核磁的復查（圖-8）示“嚴重腦積水”。圖-8：2010年9月29日頭顱核磁患兒在入院當天出現了“意識基本不清”的表現，到晚上意識進一步惡化致昏迷，腰大池持續(xù)引流術后有所減輕，但1-2天后又反復加重，反復幾次后，醫(yī)生認為“已經再沒有什么好辦法了”，建議“可以到北京某兒童醫(yī)院再做一次嘗試”。5、第5家醫(yī)院北京某兒童醫(yī)院治療（僅1天）2010年10月13日早晨（發(fā)病后160天），轉住入第5家的北京某兒童醫(yī)院結核病區(qū)。但在住院的當晚，患兒頭痛再次加重并突發(fā)全身抽搐，急用甘露醇降顱壓但無效。因為患者為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，醫(yī)生向家屬“告病?！保灰蛑盎純河羞^“腰大池引流后病情改善”的經過，所以家屬要求醫(yī)生給予腰大池引流，但醫(yī)生斷然拒絕，家屬跟醫(yī)生多次溝通仍被拒絕的無奈的情況下，不得已家屬要求“自動出院”。6、第2次轉回第4家醫(yī)院山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院（17天左右）在第5家醫(yī)院僅住了1天，因患兒病情危急即2010年10月13日當天晚上，乘120急救車返回第4家醫(yī)院，急診給予腰大池引流后，患兒意識很快得到了恢復，并恢復到“正常水平”。在該院神經內科治療了半月的時間，但醫(yī)生還是告知家屬：目前只能暫時使用腰大池引流的方法，仍沒有其它方法可以采用，建議“還是到北京大醫(yī)院再試試”，否則有生命危險。7、北京4家著名大醫(yī)院門診就診（輾轉1周）：2010年10月30日（發(fā)病后177天），患兒帶著腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大醫(yī)院門診就診，但是這些醫(yī)院的專家，都一致地告知家屬：“因為結核性腦膜炎還沒得到根治，所以現在還沒有任何好的治療方法”。最后一位專家提議：“可到北京某三甲醫(yī)院神經外科再試試”。8、第6家醫(yī)院北京某三甲醫(yī)院神經外科住院的診治階段（11天）：在2010年11月6日（發(fā)病后184天），因為腰大池引流管自行脫出出現頭痛，來到北京某三甲醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生采用甘露醇降顱壓和頭孢曲松抗感染的治療方案，但2天后即到2010年11月9日，頭痛再度加重，再次進行了頭顱核磁的檢查（圖-9）仍為“嚴重腦積水，腦室內可能存在多處感染灶”，轉入該院的神經外科。圖-9：2010年11月9日頭顱核磁神經外科醫(yī)生再次給予了腰大池引流術，頭痛癥狀基本緩解。家屬提出了試試腦室鏡的方法治療腦積水，醫(yī)生仍按照了家屬的意愿，進行了腦室鏡手術，手術中發(fā)現了“腦室內多處具有感染灶”的表現，手術毫無懸念的以失敗告終。腦脊液化驗存在多種感染的情況，該院治療11天仍無改善，醫(yī)生無奈告知家屬：至今已經再沒有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家醫(yī)院治療11天），家屬絕望的帶著患兒仍攜帶腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家屬自行進行腰大池內抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脫出，只好尋求別的當地的醫(yī)生給再度給予腰大池引流，此時出現了后頸部嚴重疼痛的“腦膜炎刺激征”加重的癥狀；當地的醫(yī)生勸家屬：“孩子的生命可能沒有多長時間了，不要做無用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家屬仍不放棄救活女兒的努力：在網上閱讀了眾多資料和請教了多位神經外科專家后，在沒有醫(yī)生幫助的情況下，家屬堅持每天自行給孩子經腰大池引流管注入抗生素的治療，并間隔2-3天到當地的醫(yī)院查腦脊液，沒想到白細胞數不斷的下降，從3000降到2000，又降至1000。正在此時，收到了一位原來為女兒看過病的北京某三甲醫(yī)院專家的信息，“建議到北京找李小勇再做最后的嘗試吧”，家屬帶著患兒立即動身前往北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結果2010年11月29日（結核性腦膜炎發(fā)病后207天繼發(fā)腦積水173天，先后經6家醫(yī)院治療無效，多次被告知回家“等死”的情況下），住入李小勇腦脊液科。入院時：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睜眼；面部和軀干因為長久使用激素治療而呈“滿月臉和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的腦脊液黃色而混濁；腦膜炎特征的腦膜刺激征十分顯著：向前屈曲頸部時因劇痛而發(fā)出尖叫聲音和頸項強制的特征；左額部遺留有腦積水神經內鏡手術刀口的疤痕；飲食差（圖-10）。圖-10：2010年11月29日入院時入院時CT檢查發(fā)現在持續(xù)腰大池引流情況下仍具有嚴重的第四腦室及其腦室系統普遍擴大的嚴重腦積水表現（圖-11）；當天給予拔出了腰大池引流管+腦室外引流術。圖-11：2010年11月29日腦室外引流術后次日，患兒頭痛顯著減輕，精神明顯改善（圖-12），腦脊液培養(yǎng)細菌回報白色念珠球菌。圖-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治療3天），查頭顱CT示腦室縮?。▓D-13）。圖-13：2010年12月2日頭顱CT2010年12月6日（住院治療7天），引流出的腦脊液仍有絮狀物，精神變好（圖-14）。圖-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治療10天），查頭顱CT示腦積水進一步變好（圖-15）。圖-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治療15天），在外院4個月長久臥床不起的狀況，在李小勇腦脊液科治半月開始可以在幫助下下床，且在父母攙扶下能走路，其父母的臉上終于露出了久違的笑容（圖-16）。圖-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治療16天），自己吃飯變完全正常，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-17）。圖-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治療26天），單獨站立變穩(wěn)（圖-18）。圖-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治療27天），走路進一步變好，稍有不穩(wěn)僅拉著家屬的手指（圖-19）。圖-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治療29天），時常愉悅的跟父親下棋（圖-20）。圖-20：2010年12月28日患兒在腦脊液細菌被徹底控制后但真菌持續(xù)存在的3個月內，但患兒神智和肢體功能逐步恢復正常，體溫已變完全正常水平。腦脊液真菌終于被消滅后于2011年3月14日（住院治療105天），進行了腦室腹腔分流術（圖-21）。圖-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇腦脊液科住院治療115天）出院。出院前頭顱核磁仍有第四腦室擴大、小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥的影像學異常表現（片子丟失）；出院時：患兒可以自己行走稍有不穩(wěn)，身體向前傾斜的步態(tài)，言語智力均正常（圖-22）。圖-22：2011年3月28日三、出院后隨訪出院后4個月時間內，家屬告知：孩子已恢復了完全自理的能力，并已返回學校上學。出院后1年零4個月即2012年7月15日復查。復查時：已完全恢復正常健康的狀態(tài)，激素性面部也完全消失，并向醫(yī)護人員展示了學習優(yōu)秀的獎狀，也這說明了其智力也完全回到了正常健康水平（圖-23）；雖此時復查顱腦核磁雖顯示第四腦室擴大、感染性小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞的異常后遺癥表現（圖-24）；但患兒目前狀態(tài)一切正常，因此建議繼續(xù)觀察定期復查。圖-23：2012年7月15日圖-24：2012年7月15日頭顱核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期間經常跟父親打羽毛球鍛煉身體，還跟家人一起出去旅游（圖-25）。圖-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身體一切正常，收到大學錄取通知書（圖-26）。圖-26：2021年8月