皮膚科

黃褐斑俗稱“蝴蝶斑”、“肝斑”或者“妊娠斑”。主要表現(xiàn)為面部對稱性分布色素沉著性皮膚病，輕者為淡黃色或淺褐色,點片狀散布于面頰兩側(cè),以眼部下外側(cè)多見；重者呈深褐色或淺黑色,似面罩般散布于整個面部。本病多發(fā)于中青年女性，少數(shù)男性也患此病。 黃褐斑的病因比較復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為與內(nèi)分泌密切相關(guān)，尤其與女性的激素水平有關(guān)。婦女妊娠期的黃褐斑，開始于妊娠的前3～5個月，部分患者分娩后皮損可漸漸消失。面部色素沉著可能是由于雌激素與黃體酮聯(lián)合作用，刺激黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素，而孕激素促使黑色素的轉(zhuǎn)運(yùn)和擴(kuò)散。黃褐斑也見于多種疾病，如肝腎功能不全、各種婦科病、糖尿病、慢性胃腸疾病、甲狀腺疾病、結(jié)核、腫瘤和慢性酒精中毒等。長期服用某些藥物如避孕藥、苯妥英鈉、冬眠靈、安體舒通等均可誘發(fā)黃褐斑。同時強(qiáng)烈的日曬、化妝品、護(hù)膚品的濫用也可引發(fā)黃褐斑。此外遺傳、情志不暢、睡眠不佳也在黃褐斑的發(fā)病中扮演了重要的角色。 預(yù)防： 1、要調(diào)理好內(nèi)分泌環(huán)境，積極預(yù)防治療婦科疾病、腸胃疾病、慢性肝腎疾病、月經(jīng)不調(diào)等是預(yù)防黃褐斑的有效手段； 2、生活中應(yīng)注意皮膚的保濕和防曬，特別是夏季時，比如搽防曬霜、帶太陽鏡、太陽帽、遮陽傘等； 3、多吃新鮮水果時令蔬菜，飲食清淡為宜，少食辛辣刺激性食物； 4、保持精神愉快、心情舒暢、樂觀平和，適量參加運(yùn)動； 5、選用美容化妝品時，應(yīng)選用正規(guī)廠家產(chǎn)品，不要盲目輕信廣告宣傳，應(yīng)根據(jù)自己皮膚的特點，在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 治療： 1、首先應(yīng)該去醫(yī)院做相應(yīng)的檢查。以排除內(nèi)臟系統(tǒng)、內(nèi)分泌方面的問題，若發(fā)現(xiàn)問題，及時治療； 2、日常生活中注意補(bǔ)充一些維生素。比如多吃富含維生素的食物，如西紅柿、黃瓜、胡蘿卜、薏米、牛奶、豆類等，水果類如柑橘、草莓、鮮桃、山楂等； 3、避免刺激性食物。比如辛辣類食物、咖啡、可樂、濃茶等，戒掉不良習(xí)慣如抽煙、喝酒、熬夜等； 4、必要時可配合藥物治療。外用氫醌霜或維甲酸類乳膏，同時可配合一些舒肝、補(bǔ)腎、活血、益氣的中藥調(diào)理； 5、激光治療。原理是利用激光的光熱效應(yīng)原理，特定波長的激光被皮膚中色素或組織所吸收，激光在納秒級的時間里將沉積于皮膚的色素物質(zhì)擊碎使其分解，當(dāng)色素顆粒被身體吸收代謝，皮膚顏色也隨之變淡。值得注意的是激光治療的同時，輔以藥物調(diào)理，效果會更佳。

痤瘡是一種累及皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病, 其發(fā)病率為70%～87%, 對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癎。皮膚科醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異, 有些治療方法療效不肯定, 缺乏臨床試驗的文獻(xiàn)支持; 有些甚至對患者有傷害, 產(chǎn)生了不好的社會影響, 使患者的經(jīng)濟(jì)受損。因此, 對目前正在從事臨床皮膚科工作而又未經(jīng)正規(guī)皮膚科?？朴?xùn)練的臨床醫(yī)師, 有一套行之有效的治療痤瘡指南來規(guī)范其治療是非常必要的。1 痤瘡發(fā)生的病理生理學(xué)因素 痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)。引起痤瘡的病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺快速發(fā)育和皮脂過量分泌, 而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄激素支配的。進(jìn)入青春期后雄激素特別是睪酮的水平快速升高, 睪酮在皮膚中經(jīng)5- α還原酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪酮, 后者與皮脂腺細(xì)胞的雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。雄激素水平的升高可促進(jìn)皮脂腺發(fā)育, 并產(chǎn)生大量皮脂。部分痤瘡患者血中睪酮水平較無痤瘡者高。此外孕酮和腎上腺皮質(zhì)中的脫氫表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角沙烯、蠟酯、三酰甘油和少量固醇及膽固醇酯組成, 痤瘡患者的皮脂中蠟酯含量較高, 亞油酸含量較低, 而亞油酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少, 并促進(jìn)毛囊上皮的角化。 毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴(kuò)大, 這種擴(kuò)張繼發(fā)于異常角化的角層細(xì)胞。在毛囊漏斗下部, 角質(zhì)形成細(xì)胞中板層顆粒減少, 代之以大量張力細(xì)絲、橋粒和脂質(zhì)包含體, 這種角質(zhì)細(xì)胞不易脫落, 導(dǎo)致角質(zhì)層增厚和角質(zhì)物堆積, 使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙, 最終形成角質(zhì)栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障礙易繼發(fā)細(xì)菌感染。毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和馬拉色菌, 其中以痤瘡丙酸桿菌感染最為重要。痤瘡丙酸桿菌為厭氧菌, 皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境, 使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖, 痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的脂酶可分解皮脂中的三酰甘油, 產(chǎn)生游離脂肪酸, 后者是導(dǎo)致痤瘡炎癥性損害的主要因素。此外, 痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì), 趨化中性粒細(xì)胞、活化補(bǔ)體和使白細(xì)胞釋放各種酶類, 誘發(fā)或加重炎癥。除上述因素外, 部分患者痤瘡的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能等有關(guān), 特別是在一些特殊類型的痤瘡如聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡, 免疫反應(yīng)起著重要的作用。2 痤瘡的分級 痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為3 度、4 級: 1 級( 輕度) : 僅有粉刺; 2 級( 中度) : 除粉刺外還有炎性丘疹; 3 級( 中度) : 除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰; 4 級( 重度) : 除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。3 痤瘡的局部治療3.1 局部清洗 用清水洗臉, 去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物,但不能過分清洗。忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺。此外, 忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜劑。3.2 外用藥物治療3.2.1 維A 酸類藥物① 0.025%～0.1%維A 酸(全反式維A酸)霜或凝膠: 此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化, 使粉刺溶解和排出。開始用藥5～12 d 時皮膚有輕度刺激反應(yīng), 如局部潮紅、脫屑, 有緊繃或燒灼感, 但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用, 每晚應(yīng)用1 次, 避免光照后增加藥物刺激性, 癥狀改善后每周外用1 次。②13- 順維A 酸凝膠: 調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化, 減少皮脂分泌, 每日1 次或2 次。③ 第2 代維A 酸類藥: 0.1%阿達(dá)帕林凝膠, 每晚1 次, 治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠, 隔日晚上使用1 次, 以減少局部刺激。3.2.2 過氧苯甲酰此藥為過氧化物, 外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸, 具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠, 應(yīng)從低濃度開始使用。含有5%過氧苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。3.2.3 抗生素紅霉素、氯霉素或克林霉素( 氯潔霉素) 用乙醇或丙二醇配制, 濃度為1%～2%, 療效較好。1%克林霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液, 適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%克林霉素溶液也同樣有效。3.2.4 壬二酸此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群, 尤其對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用, 對不同類型的痤瘡均有效?？膳涑?5%～20%的霜劑外用, 其不良反應(yīng)為局部紅斑與刺痛。3.2.5 二硫化硒2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用, 可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后, 將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位, 約20 min后再用清水清洗。3.2.6 硫磺洗劑5%～10%硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化、降低皮膚游離脂肪酸等作用, 對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。4 痤瘡的抗生素治療 口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。在眾多定植的微生物( 包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等) 中, 只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應(yīng)加重有明確的關(guān)聯(lián), 故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎癥外, 免疫和非特異性炎癥反應(yīng)也參與了痤瘡炎癥性損害的過程, 因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素應(yīng)優(yōu)先考慮使用。綜合以上因素, 結(jié)合抗生素藥代動力學(xué)特別是選擇性分布于皮脂溢出部位, 應(yīng)首選四環(huán)素類, 其次大環(huán)內(nèi)酯類, 其他如磺胺甲噁唑- 甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)和甲硝唑也可酌情使用, 但β內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素類中第1 代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差, 對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低; 第2 代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇, 兩者不宜相互替代。對系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等避免選擇。 由于抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖, 而不是非特異性抗炎作用, 故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要, 這就要求在使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100～200 mg/d, 可以1次或分2 次口服; 四環(huán)素1.0 g/d, 分2 次空腹口服; 紅霉素1.0g/d, 分2 次口服。療程6～12 周?？股刂委燄畀彂?yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括: ①避免單獨使用治療痤瘡, 特別是長期局部外用; ②治療開始要足量, 一旦有效不宜減量維持; ③治療后2～3 周無療效時要及時停用或換用其他抗生素, 并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭陰性桿菌性毛囊炎; ④要保證足夠的療程, 并避免間斷使用; ⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌, 治療以有效抑制其繁殖為目的, 而不是達(dá)到完全消滅, 因此不可無原則地加大劑量或延長療程, 更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施; ⑥條件許可的情況下可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性, 指導(dǎo)臨床合理用藥。治療中要注意藥物的不良反應(yīng), 包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累( 如頭昏、眩暈) 和良性顱內(nèi)壓增高癥( 如頭痛) 等。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征, 特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時, 對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16 歲以下的兒童。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服, 或使用緩釋劑型每晚1 次服用, 可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時要及時停藥, 并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用, 聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物間的相互作用。痤瘡的維A 酸治療 口服異維A 酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法, 也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A 酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié), 治療效果雖顯著, 但考慮到其不良反應(yīng), 故盡量不作為輕型痤瘡的首選治療。 口服異維A 酸的應(yīng)用指征: ①嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式; ②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡; ③對以下治療無效的中、重度痤瘡: 采用聯(lián)合療法治療3 個月, 包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者; ④伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者( 毀容恐懼癥) ; ⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎; ⑥頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長程全身應(yīng)用抗生素者; ⑦由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。使用劑量: 常用劑量為0.25～0.5 mg/(kg·d), 為了減少不良反應(yīng), 劑量不應(yīng)超過0.5 mg/(kg·d)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60 mg/kg 為目標(biāo), 但如果累積劑量達(dá)到60 mg/kg 尚未取得滿意療效時, 可以增加到75 mg/kg。然而即使1級痤瘡?fù)耆宄? 在尚未達(dá)到60 mg/kg 域值時就停止使用異維A 酸, 則永久性治愈的概率會顯著降低。也有所謂的沖擊療法, 就是每月的最初7 d, 使用異維A 酸0.5 mg/(kg·d), 這種方法在曾經(jīng)完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。 在某些條件下, 如患有嚴(yán)重粉刺的青少年, 可以采用連續(xù)低劑量的異維A 酸進(jìn)行治療, 在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差, 但是異維A 酸10～20 mg/d, 使用4～6 個月療程能夠較快清除皮損, 然后外用維A 酸以維持療效。不提倡大劑量維A 酸療法, 因為療效提高并不明顯, 反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。系統(tǒng)使用維A 酸前, 對患者的輔導(dǎo)和解說是非常重要的,應(yīng)向患者說明維A 酸能引起很多不良反應(yīng), 特別是致畸胎作用?；颊咴谥委熐? 個月應(yīng)嚴(yán)格避孕, 直至在治療結(jié)束后3 個月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過程中懷孕了, 必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維A 酸后會產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹(jǐn)慎, 一旦發(fā)生情緒波動或出現(xiàn)任何抑郁癥狀,應(yīng)立即停藥。 異維A 酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會有暫時的痤瘡加重。5%的患者會有光敏感, 關(guān)節(jié)和肌肉疼痛,在夜間行駛時發(fā)生嚴(yán)重夜盲, 重度脫發(fā), 血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查, 并在治療1 個月后復(fù)查。如果均正常, 就不需要進(jìn)一步的血液學(xué)檢查。長期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形, 如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。應(yīng)注意異維A 酸不能與四環(huán)素類藥物同時應(yīng)用, 也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素, 因為異維A 酸與糖皮質(zhì)激素可能會協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維A 酸, 但口服吸收略差, 起效慢,不良反應(yīng)相對較輕。6 痤瘡的激素治療6.1 雌性激素和抗雄激素類藥物的應(yīng)用6.1.1 雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前 認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用, 女性中、重度痤瘡患者,如果同時伴有雄激素水平過高、雄激素活動旺盛的表現(xiàn)如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)(SAHA) 或存在多囊卵巢綜合征( PCOS) , 應(yīng)及早采用雌、孕激素治療。對于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可以考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15 歲的女性痤瘡患者?？诜?、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制: (1) 雌激素: ①通過減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過多, 同時刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成( SHBG) , 降低血清中活性雄激素的濃度, 起到抗皮脂分泌作用。②雌激素可以增加SHBG合成量, 減少游離睪酮量。③雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。( 2) 孕激素: ①為5- α還原酶的抑制劑, 它可以通過負(fù)反饋抑制作用, 使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。②可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。③醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結(jié)合。(3) 雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺, 減少皮脂分泌和抑制粉刺生成。 口服避孕藥口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑,其種類選擇也非常重要。有的避孕藥中含有雄激素成分, 某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng), 可降低SHBG, 增加游離睪酮的量, 從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片( 達(dá)因- 35, Diane35, 每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg + 炔雌醇35 μg) , 在月經(jīng)周期的第1 天開始每天服用1 片, 連用21 d,停藥7 d, 再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21 d, 連用2～3 個月后有效, 療程3～4 個月。對于皮脂溢出特別多的患者, 常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好, 可以在口服達(dá)因- 35 的基礎(chǔ)上, 在月經(jīng)周期的5～14 d 另外服用50～100 mg 醋酸環(huán)丙氯地孕酮, 療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。6.1.2 其他抗雄激素治療 安體舒通安體舒通又稱螺內(nèi)酯, 是醛固酮類化合物。作用機(jī)制: ①競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合,從而影響其作用, 抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5- α還原酶, 減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1～2 mg/(kg·d),療程為3～6 個月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)( 發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)) 、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁用。不推薦男性患者使用, 用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。甲氰咪胍( 西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用, 能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合, 但不影響血清雄激素水平, 從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200 mg, 每日3 次, 療程為4～6 周。6.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡, 因為這些類型的痤瘡?fù)c過度的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)有關(guān), 短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身可誘發(fā)痤瘡。口服僅用于炎癥較嚴(yán)重的患者, 而且是小量、短期使用。推薦劑量: ①暴發(fā)性痤瘡: 潑尼松20～30 mg/d, 持續(xù)4～6周, 之后2 周內(nèi)逐漸減量, 加用維A 酸口服。②聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A 酸治療時出現(xiàn)病情加重, 給予潑尼松20～30 mg/d, 持續(xù)2～3 周, 之后6 周內(nèi)逐漸減量; 同時停用口服維A酸或減量至0.25 mg/(kg·d), 然后根據(jù)病情增加或減少劑量。③潑尼松5 mg/d 或地塞米松0.375～0.75 mg/d,每晚服用,可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌,抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素, 好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者, 可以在月經(jīng)前10 d 開始服用潑尼松5 mg/d 至月經(jīng)來潮為止。Fisher 等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用,小劑量則有抗雄激素作用。7 痤瘡的中藥治療 中藥療法應(yīng)分型論治, 隨癥加減。紅色丘皰疹型痤瘡治療宜清泄肺胃; 膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結(jié); 月經(jīng)前痤瘡治療宜調(diào)理沖任法; 對聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者宜活血散瘀法。針灸療法: 常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等, 平補(bǔ)平瀉法, 針刺得氣后留針30 min, 每日1 次, 7 次為1 個療程。耳針療法: 以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴, 配以神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽, 外用膠布固定, 每日按摩上穴3 次, 每次約10 min。飲食療法:患者宣少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物, 多食蔬菜( 豆芽、青菜、蓬蒿菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺) 及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功效。多食含長纖維的食品, 保持大便通暢, 對防治痤瘡有良效。此外, 忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有激素成分的軟膏及霜劑, 每日宜用溫?zé)崴茨? 次, 不要用堿性強(qiáng)的肥皂, 洗時用力擦去面部脂垢, 禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰, 以防遺留瘢痕, 保證睡眠充足, 調(diào)整消化系統(tǒng)功能, 這些均有助于痤瘡的治愈。8 痤瘡的物理治療對于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者,物理治療是最好的選擇。目前, 常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動力療法、激光治療和果酸療法等。8.1 光動力療法(PDT)使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉, 通過光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍(lán)光( 415 nm) 、藍(lán)光與紅光(630 nm)聯(lián)合療法以及紅光+5- 氨基酮戊酸( 5- ALA) 療法治療各種尋常痤瘡。治療方案: 每周1～2 次,藍(lán)光能量為48 J/cm2, 紅光為126 J/cm2, 治療4～8 次為1 個療程。治療過程中有輕微的瘙癢, 治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑, 未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。實驗證明光動力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。8.2 果酸療法果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中, 分子結(jié)構(gòu)簡單, 分子質(zhì)量小, 無毒無臭, 滲透性強(qiáng), 作用安全, 不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性, 加速表皮細(xì)胞脫落與更新, 同時刺激真皮膠原合成, 增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高, 作用時間越長, 其效果越好, 但相對不良反應(yīng)也越大。治療方案: 應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的果酸( 羥基乙酸) 治療痤瘡每2～4 周1次, 4 次為1 療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退,消退率為30%～61%。增加治療次數(shù)可提高療效。8.3 激光療法1 450 nm 激光、強(qiáng)脈沖光( IPL) 、脈沖染料激光和點陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一, 也可與藥物聯(lián)合治療。1 450 nm 激光是美國食品藥品管理局( FDA) 批準(zhǔn)用于治療痤瘡的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點陣激光對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。8.4 其他治療①粉刺挑除這是目前粉刺治療的有效方法之一, 但必需同時使用藥物治療, 從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。②結(jié)節(jié)和(或)囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射有助于炎癥的迅速消除, 是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的辦法。③囊腫切開引流: 對于大的囊腫, 切開引流是避免日后皮損機(jī)化并形成瘢痕的有效方法。9 痤瘡的分級治療痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì), 故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。無論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級的國際改良分類法, 還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級法對痤瘡進(jìn)行分級, 其治療方案的選擇基本上是相同的。當(dāng)然, 痤瘡的治療方案并不是一成不變的, 應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況靈活掌握, 充分體現(xiàn)個體化的治療原則。1 級: 一般采用局部治療。如果僅有粉刺, 外用維A 酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可作為輔助治療的方法。2 級: 通常采用1 級痤瘡的治療方法, 但對炎癥性丘疹和膿皰較多, 局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療, 如口服抗生素聯(lián)合外用維A 酸類制劑,或聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、光動力療法、果酸療法等物理療法。3 級: 此類患者常需采用聯(lián)合治療的方法, 其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一, 且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合療法是口服抗生素聯(lián)合外用維A 酸類制劑, 也可同時外用過氧苯甲酰。對要求避孕或有其他婦科指征的女性患者激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯(lián)合治療方法也可采用, 如紅藍(lán)光、光動力療法等, 但要注意四環(huán)素類和異維A 酸藥物間的相互作用和配伍禁忌, 以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨口服異維A 酸治療, 也可同時外用過氧苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3 個月以上者, 聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要, 可防止和減少耐藥的產(chǎn)生。4 級: 口服異維A 酸是這類患者最有效的治療方法, 可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者, 也可先系統(tǒng)應(yīng)用抗生素聯(lián)合過氧苯甲酰聯(lián)合治療, 待皮損明顯改善后再改用口服異維A 酸治療囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第3 級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。無論哪一級痤瘡, 待癥狀改善后予以維持治療均是非常重要的。10 痤瘡的聯(lián)合治療口服抗生素與外用維A 酸可通過各自不同的作用途徑產(chǎn)生協(xié)同作用, 這兩種方法聯(lián)合治療對炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同時外用維A 酸可以縮短抗生素的治療時間、增加抗生素的穿透和增加毛囊細(xì)胞的更替, 從而使更多的抗生素進(jìn)入皮脂腺單位, 并降低耐藥的發(fā)生率。聯(lián)合治療目前是輕、中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法, 聯(lián)合治療的優(yōu)勢: ①抗生素聯(lián)合外用維A 酸臨床療效顯著優(yōu)于抗生素單獨使用; ②對炎癥性損害和粉刺起效更快; ③能針對不同的病理生理因素; ④局部使用維A 酸能增加抗生素的穿透性和促使抗生素盡快起效。 聯(lián)合治療的原則: ①口服抗生素聯(lián)合維A 酸局部外用能作用于3 種發(fā)病因素; ②口服抗生素不應(yīng)與局部抗生素聯(lián)用( 可增加細(xì)菌耐藥而不增加療效) ; ③過氧苯甲酰或局部用維A 酸與口服抗生素聯(lián)合使用, 可降低耐藥的發(fā)生率; ④當(dāng)需要長時間使用抗生素時應(yīng)聯(lián)合外用過氧苯甲酰; ⑤外用維A 酸與過氧苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用可以每日用一種或兩種藥物早、晚交替用。11 痤瘡的維持治療11.1 維持治療的重要性 系統(tǒng)應(yīng)用異維A 酸和抗生素療程結(jié)束后, 在急性期痤瘡癥狀得到改善的情況下( 改善率> 90%) , 應(yīng)盡可能考慮維持治療以防復(fù)發(fā), 因為目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過程, 而不是治愈痤瘡。因此, 有必要在治療后進(jìn)行維持治療。在最初的系統(tǒng)治療完成后, 局部使用維A 酸是維持治療的主要方法, 當(dāng)伴有炎癥性損害時, 可考慮聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰。11.2 維持治療的必要性 ①微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程; ②痤瘡清除后微粉刺的形成過程仍然是永久和持續(xù)的; ③避免微粉刺的形成具有預(yù)防痤瘡的效果; ④維A 酸的主要作用機(jī)制是干預(yù)微粉刺的病理過程。11.3 維持治療方案 ①局部外用維A 酸: 局部外用維A 酸是維持治療的主要選擇; ②維持治療的時間: 6～12 個月; ③過氧苯甲酰: 與局部維A酸聯(lián)合應(yīng)用可降低抗生素治療后的耐藥性; ④第2 線治療藥物的選擇: 壬二酸和水楊酸。

目前銀屑病患者對銀屑病的認(rèn)知情況不盡人意，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所調(diào)查顯示：320例銀屑病患者中對銀屑病不了解者占58．6％；向醫(yī)生咨詢有關(guān)知識者占8．6％；未閱讀銀屑病科普知識者占89％；認(rèn)為可治愈者占24％；相信各種廣告宣傳者占72．6％；曾接受過個體醫(yī)生治療者占65．7％。對銀屑病知識缺乏、盲目追求根治，以致許多患者及其家屬輕信一些廣告宣傳而亂投醫(yī)，誤治和濫用藥物而加重病情，甚至造成嚴(yán)重后果。 銀屑病俗稱為牛皮癬，其發(fā)病誘因或加重因素有感染、受寒、勞累、精神因素、外傷、皮膚干燥及藥物等。根據(jù)銀屑病的臨床特征，可分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型及紅皮病型。歐美等國家發(fā)病率為1%-3%，我國目前估計為0.5%。 銀屑病治療目的：控制病情，延緩向全身發(fā)展進(jìn)程，減輕癥狀，穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)，盡量避免副作用 ，提高患者生活質(zhì)量。銀屑病患者在生活與治療中要注意：1．該病無傳染性，也不是不治之癥。2. 不要相信任何廣告特別是郵購藥品，其療效是短暫的，后果可能會使輕者加重疾病，重者危及生命。3．細(xì)心尋找使疾病加重的個體因素。如食物，有的患者在進(jìn)食狗或羊肉后加重，有的在進(jìn)食魚、蝦等水產(chǎn)品后加重，有的在飲酒后加重，個人的體驗非常重要，盡量避免可能使疾病加重的個體因素。但也不要過多"忌口"。4．在醫(yī)師的指導(dǎo)下堅持針對皮膚的治療，如窄波紫外線照射和外用藥物，擦藥時應(yīng)按摩數(shù)次幫助藥物吸收。5．瘙癢時不要搔抓；貼身衣物宜選擇柔軟、全棉質(zhì)地的。6．多洗浴，浴后使用具有皮膚屏障保護(hù)功能的保濕劑。7.如有感染病灶如復(fù)發(fā)性扁桃體炎、齒與齒齦或齒槽感染等及時向皮膚科醫(yī)師咨詢。8．注意保暖，生活規(guī)律，避免勞累。多個研究報告認(rèn)為吸煙會加重銀屑病。9．定期門診隨訪，時間：周六運(yùn)城市中心醫(yī)院新院皮膚科門診。