肝膽胰外科

近日，一例胰十二指腸切除術(shù)患者在術(shù)后11天順利恢復(fù)出院，我照例向家屬交代以后的注意事項，家屬對這種重大復(fù)雜手術(shù)如此快的順利康復(fù)出院，在高興的同時，也表達了對深深的遺憾和自責(zé)。為什么呢？是因為50歲的患者原來的良性疾病沒能更早的及時手術(shù)而發(fā)生了癌變。這個患者因反復(fù)上腹部隱痛不適10余年，以前超聲檢查也發(fā)現(xiàn)胰腺結(jié)石，但由于癥狀不是很嚴重，也能緩解，盡管病情遷延反復(fù)，并沒有引起重視，沒有找外科醫(yī)生進一步檢查診斷和處理。在這次到我院就診前10天開始，感到上腹部疼痛加重，且延續(xù)不止。入院后檢查報告很快出來，胰管廣泛結(jié)石伴有慢性胰腺炎，結(jié)石以主胰管及胰頭部最多最大，同時患者的CA199輕度升高，我在進一步復(fù)讀CT片時，發(fā)現(xiàn)胰頭部部分胰腺組織可能癌變，向家屬充分交代病情，并對各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點進行了充分溝通，最后決定施行胰十二指腸切除+胰管取石術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管與胰頭粘連致密，盡管手術(shù)分離較為困難，但整個根治性切除及胰管取石手術(shù)還是很順利完成，清掃比較理想，術(shù)后病理顯示胰頭結(jié)石伴慢性胰腺炎、胰頭腺鱗癌，有神經(jīng)侵犯，切緣陰性，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)非常順利。這個胰腺疾病患者如果能更早一些手術(shù)，是可以避免癌變的。這也正是家屬遺憾和自責(zé)的原因，但已經(jīng)無法改變。這也使我想起10余年前另一個胰管多發(fā)復(fù)雜結(jié)石的病人由于及時手術(shù)，只是做了取石及引流手術(shù)，效果良好，至今未發(fā)現(xiàn)癌變。兩個人的結(jié)果完全不同。那什么是胰管結(jié)石？它的表現(xiàn)及治療有哪些呢？下面簡單科普一下。胰管結(jié)石的病因迄今尚不十分明了，從大量資料統(tǒng)計的結(jié)果證明，胰管結(jié)石與酗酒、膽道疾病、慢性胰腺炎、遺傳性因素、甲狀旁腺功能亢進、蛋白質(zhì)缺乏等有關(guān)。胰管結(jié)石分為胰管內(nèi)結(jié)石（真性結(jié)石）和胰實質(zhì)內(nèi)鈣化（假性結(jié)石）。胰腺結(jié)石往往在胰頭部最多，尾部較少，體部居中。結(jié)石大者對主胰管阻塞較重，絕大多數(shù)伴有胰管阻塞，并發(fā)癥亦多見。根據(jù)胰管結(jié)石的發(fā)布可分為三種類型，①彌漫型：有一些大小不一的結(jié)石，廣泛散布在胰腺上；②孤立型：可以是一個或多個塊狀的結(jié)石，大多分布在胰管內(nèi)；③混合型：有粟粒狀結(jié)石和塊狀結(jié)石并存。胰管結(jié)石可以沒有明顯癥狀，也可有部分或全部如下臨床表現(xiàn)：1、上腹痛：隱痛、脹痛、可有絞痛并向背部放射；2、胰腺損害導(dǎo)致的的各種良性并發(fā)癥：當(dāng)胰腺萎縮后可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脂肪性腹瀉（胰腺外分泌功能不良，胰酶分泌減少所致）、黃疸（胰管結(jié)石或腫大胰頭壓迫膽總管所致）、糖尿??；3.惡性并發(fā)癥：胰石癥與胰腺癌的關(guān)系極為密切。并發(fā)胰腺癌者多為大結(jié)石，半數(shù)以上為胰頭部。合并胰腺癌的發(fā)病率在歐美文獻記載為3.6～25%，日本為5.3%～10%。4.超聲及CT、MR檢查：可以發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石，特別是CT及MRI可以清楚顯示結(jié)石的分布，并能對胰腺癌的診斷可提高陽性檢出率。5.當(dāng)CEA及CA199升高是要懷疑癌變。治療方法治療原則是祛除結(jié)石、解除梗阻、防止胰腺進一步毀壞并防止惡變、緩解疼痛。胰實質(zhì)內(nèi)鈣化(假性結(jié)石)一般不需手術(shù)。胰管內(nèi)結(jié)石（真性結(jié)石）應(yīng)爭取手術(shù)治療。主胰管內(nèi)簡單的小結(jié)石也可以考慮內(nèi)鏡取石外科治療原則：主胰管擴張者宜行取石引流術(shù)，無主胰管擴張，有胰腺局限性病變者，可采用胰腺部分切除術(shù)。具體術(shù)式由醫(yī)生根據(jù)病情選擇。胰管結(jié)石宜早發(fā)現(xiàn)早治療，根據(jù)患者病情選擇合適的治療方法，是可以取得好的治療效果的。

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除的金標準，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在腹壁上打洞（即戳孔）可以有一個、二個、三個、四個。其中三個及四個戳孔較為常用，一個及二個較為少用，對于醫(yī)生來說，每增加一個戳孔，手術(shù)更方便快捷，每減少一個戳孔，手術(shù)難度就要增加，對患者來說，每減少一個戳孔，腹壁的疤痕就更少，特別是一個戳孔（即經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)）由于疤痕隱匿于凹陷的臍部，術(shù)后大部分患者會看不到明顯疤痕，可以說是一種美容手術(shù)。我們對一個、二個、三個、四個戳孔進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)都進行過臨床實施和研究，取得良好效果，認為一個、二個、三個、四個戳孔進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)各自有自己的適應(yīng)癥，不可盲目追求孔少，安全完成手術(shù)才是最為重要的。目前還有更潮的腹腔鏡膽囊切除方法，經(jīng)口腔－胃－腹腔、經(jīng)陰道－腹腔，可以完全避免腹壁疤痕，但手術(shù)難度、創(chuàng)傷、風(fēng)險明顯增加，爭議很大。

患者：化驗、檢查結(jié)果：江陰市人民醫(yī)院肝膽外科劉雙海：1.你說的“肝水泡”就是肝囊腫，B超檢查一般就能明確，但也要少數(shù)囊性病變不是普通囊腫，而是腫瘤。2.一般來說肝囊腫5cm應(yīng)該處理，主要是外科手術(shù)，盡量行腹腔鏡手術(shù)。如懷疑是囊性腫瘤應(yīng)盡早手術(shù)。4.藥物治療無效。