腫瘤科

哌柏西利適應癥全球范圍內(nèi)第一個被批準用于：治療晚期激素受體（HR）陽性、人表皮生長因子受體2（HER2）陰性局部晚期或轉移性乳腺癌的一種CDK4/6靶向抑制劑。作用機制：?CDK4/6是細胞周期的關鍵調(diào)控因子，能夠與周期蛋白結合形成復合體，在細胞周期的運行和有序轉化過程中起核心調(diào)控作用。但若復合體失調(diào)，就會導致周期蛋白或CDK4/6過表達，從而引起細胞周期失控，而這正給腫瘤細胞的無限增殖鉆了空子，就這樣，腫瘤細胞不斷攻城略地，最終找上門的就是惡性腫瘤這個大Boss。???而哌柏西利作為一種CDK4/6靶向抑制劑，能夠通過與CDK4/6結合的方式使CDK4/6與周期蛋白結合形成的復合體失活，從而達到遲滯細胞周期、抑制腫瘤細胞增殖的效果。使用方法服用方便又安全??推薦劑量為125mg，每天1次，連續(xù)口服21天，每天1次，停藥7天，每周期28天。初始從125mg給藥，若患者服藥后出現(xiàn)了某些不良反應，無法耐受，且醫(yī)生評估確需要的，逐漸減量：首次減量至每天100mg，第2次減量至每天75mg。建議初始兩個周期時每2周查血常規(guī)，每4周查血常規(guī)、生化常規(guī)及心電圖。每2-3周期行影像學檢查評估療效。副作用處理：1.骨髓抑制較明顯，主要是中性粒細胞減少、白細胞減少。血小板減少和貧血也偶見，但發(fā)生率不足2%。雖然白細胞及中性粒細胞下降常見，但很少合并發(fā)熱情況，一般不需要升白針處理，大多數(shù)出現(xiàn)此不良反應的患者不需要停藥，但若癥狀嚴重程度在3級及以上，可在醫(yī)生的建議下逐漸減藥、中斷服藥或延遲治療。出現(xiàn)白細胞＜2.0，中性粒細胞＜1.0時停藥，2-3天后復查，若達到2.0/1.0界值可以繼續(xù)開始口服藥物。若合并感染則要進行抗感染治療。血小板減少和貧血也偶見，但發(fā)生率不足2%。2.惡心、嘔吐服藥期間患者應食用清淡且易消化的食物，少食多餐，避免攝入過多甜食及大蒜等易產(chǎn)氣的食物，若癥狀較重可遵醫(yī)囑口服胃復安類藥物。3.腹瀉患者若出現(xiàn)腹瀉，可先通過大量飲水的方式盡快補充自身丟失的水分，多吃新鮮蔬果，避免食用辛辣、生冷、刺激的食物，同時也要保證戒煙戒酒，若癥狀還未得到緩解，也可在醫(yī)生的建議下合理使用止瀉藥。4.口腔炎服藥期間患者應堅持早晚用軟毛刷刷牙、飯后漱口，若出現(xiàn)口腔炎癥應遵醫(yī)囑口服維生素C與維生素B2，若出現(xiàn)口腔局部潰瘍可使用潰瘍散。同時患者不要食用刺激性強的食物，若癥狀較重可遵醫(yī)囑使用復達欣、甲硝唑進行抗炎治療。注意事項與食物一起服用，但注意不能與葡萄柚和葡萄柚汁同服；最好能每天固定時間隨餐服藥，保證整粒吞服，若當天忘記服藥或嘔吐，下次正常服藥即可，不用補服。保持好的生活習慣：??要有規(guī)律的作息，不能長時間的坐著，要有適量的體育鍛煉，才能維持一個健康的身體；??要養(yǎng)成一個好的飲食習慣，要做到少食多餐，做到營養(yǎng)均衡，多吃魚類、蛋類等優(yōu)質蛋白，不要吃含糖較多的食物和飲料，在藥物使用過程中要避免食用柑橘、西柚、楊桃等水果；??不抽煙，不喝酒；??不要濫用保健食品，服用前要咨詢醫(yī)生。

林奇（Lynch）綜合征是一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征，是一種由錯配修復基因突變造成的遺傳性結直腸癌綜合征，可引起結直腸及其他部位（包括子宮內(nèi)膜、卵巢、胃、小腸、肝膽、上尿道、腦和皮膚等）發(fā)生腫瘤，其風險高于正常人群。過去又稱HNPCC：遺傳性非息肉病性大腸癌，約占全部大腸癌的5%~15%。Lynch綜合征是最常見的遺傳性結直腸癌綜合征。錯配修復基因的種系突變和微衛(wèi)星不穩(wěn)定是其分子遺傳學基礎。近年來隨著分子生物學的進展,林奇綜合征的診斷及治療越來越受到重視。臨床特征?腫瘤發(fā)生早，平均發(fā)病在45歲左右?好發(fā)于近端結腸?同時或異時結直腸癌發(fā)生率升高?腸外腫瘤：子宮內(nèi)膜、胃、小腸等如何診斷林奇綜合征呢？阿姆斯特丹（Amsterdam）標準結直腸癌診斷時年齡小于50歲同時或異時性結直腸癌或HNPCC相關腫瘤，任何年齡組織學檢測MSI-H，年齡小于60歲一位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關腫瘤，其中一例診斷時年齡小于50歲。兩位及以上一級親屬發(fā)生HNPCC相關腫瘤，任何年齡。LS的主要分子基礎是DNA錯配修復（MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）突變，從而導致大范圍微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI），90%以上的LS表現(xiàn)為MSI，故MSI被看作LS的基因標志。因此，凡是符合以上標準的病人，均應進行LS相關的基因篩檢。關于分子診斷，有條件的醫(yī)院，可推薦對所有結直腸癌病人進行腫瘤組織的4個MMR蛋白免疫組化或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測來進行初篩?！禢CCN指南》和《遺傳性結直腸癌臨床診治和家系管理中國專家共識（2018）》等眾多國內(nèi)外指南均建議：LS的基因檢測應包括MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）和EPCAM基因。存在問題：臨床醫(yī)生對Lynch綜合征認識不足診斷標準的應用？腸外腫瘤的范圍？系統(tǒng)的診斷治療不足MMR蛋白檢測在一些醫(yī)院尚未普遍納入結直腸癌術后常規(guī)檢測國內(nèi)針對患者的遺傳咨詢服務缺乏，標準化數(shù)據(jù)庫的尚未建立

保乳術后放療相關問題保乳手術指征1. I-II期；2. 保證手術切緣陰性；3. 術后不影響乳房美容效果；4. 術后可行放療者保乳術后放療指征保乳手術后，包括各種類型的浸潤性癌，無論腋窩淋巴結陰性或陽性，一般均應術后放療。但如果患者高齡（一般是大于70歲）、合并其他疾病、預期壽命短、能耐受長期內(nèi)分泌治療者，可以考慮單純內(nèi)分泌治療，不做放療。保乳術后放療時機1. 如果術后沒有化療指征，建議術后8周內(nèi)開始放療。2. 如果有化療指征，可綜合考慮患者腫瘤情況決定放化療順序，如果患者切緣陽性或切緣近或不詳，建議先放后化。如果患者腋窩淋巴結陽性、有脈管癌栓、ER陰性等，建議先化后放。3. 因乳腺癌目前整體治療效果滿意，同步放化療價值不大。 保乳術后放療和內(nèi)分泌治療順序 放療與內(nèi)分泌治療同步或序貫使用均可。 保乳術后照射部位及劑量：1. 保乳術后常規(guī)行全乳腺照射，劑量為45-50Gy/1.8-2Gy;2. 瘤床補量，如切緣陰性，補量10-16Gy，切緣陽性，補量15-20Gy；3. 腋窩淋巴結陰性的病人可不照區(qū)域淋巴結；4. 腋窩淋巴結轉移≥4個，需要預防性照射區(qū)域淋巴結；5. 腋窩淋巴結轉移1-3個，伴高危因素者需要照射區(qū)域淋巴結。6. 乳腺癌區(qū)域淋巴結包括腋窩、鎖骨上下、內(nèi)乳。7. 腋窩淋巴結已清掃徹底的無需照射腋窩。8. 腋窩淋巴結未清掃或清掃不徹底的，需要腋窩預防放療。9. 內(nèi)乳照射需篩選高危病人，如腋窩淋巴結陽性且腫瘤位于內(nèi)象限或腋窩淋巴結轉移數(shù)≥4個的病人，在保證放療技術安全、不增加心肺劑量的前提下進行。10. 腋窩前哨淋巴結活檢陰性的病人，無需預防性照射區(qū)域淋巴結。11. 腋窩前哨淋巴結陽性1-2個低危病人，可行全乳切線野或高位切線野。12. 腋窩前哨淋巴結陽性1-2個高危病人，建議全乳+腋窩±鎖骨上照射。13. 腋窩前哨淋巴結陽性>2個或有淋巴結包膜外侵犯需進一步腋窩清掃或放療（研究顯示這部分病人的腋窩淋巴結復發(fā)率分別是放療1.3%，清掃0.82%）。14. 臨床N0，腋窩未手術者，建議腋窩預防放療。15. 區(qū)域淋巴結預防放療劑量：45-50Gy/1.8-2Gy.新輔助化療后保乳術后放療1. 保乳術后均需要全乳放療，即使病理CR。2. 瘤床補量范圍參考手術范圍，不強調(diào)包全化療前腫瘤范圍；3. 臨床N2-3，病理腋窩淋巴結陽性的病人需要預防照射區(qū)域淋巴結。4. 臨床N1，新輔助化療后ypN0，是否需要區(qū)域淋巴結照射尚無定論，建議參加臨床研究或選擇高危病人預防照射。