中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院

今天之所以談這個(gè)話題，是因?yàn)榻衲甑腁SCO大會(huì)又有篇摘要提到這個(gè)問(wèn)題，就是說(shuō)如果肺癌患者接受免疫治療的話，pd-1或pd-l1單抗給藥的時(shí)間如果在下午15:00之前給完，那么對(duì)比之后給藥的人群，生存的時(shí)間將有很明顯的延長(zhǎng)。但實(shí)際上這個(gè)結(jié)論并不是非常新穎，早在4年前柳葉刀腫瘤雜志上面就在接受免疫治療的黑色素瘤患者人群中，發(fā)現(xiàn)了相同的觀察結(jié)果（圖1）。那么圖2是今年最新的一篇薈萃分析，在各個(gè)瘤種中，進(jìn)行了給藥時(shí)間的總結(jié)。我稍微詳細(xì)說(shuō)一下：這個(gè)研究分析了總共21項(xiàng)研究，涉及3,682名平均年齡為64.7歲的患者。對(duì)各種癌癥進(jìn)行免疫治療，最常見的是黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌和腎細(xì)胞癌。只考慮了ICIs，包括nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab、durvalumab、ipilimumab、camrelizumab、tislelizumab、cintilimab以及nivolumab加ipilimumab或ICIs的聯(lián)合治療，以及額外的藥物，如atezolizumab與bevacizumab或pembrolizumab與axitinib。輸注時(shí)間因研究而異，早期和晚期給藥的臨界點(diǎn)在11:37至16:30之間，最常見的是16:30。大多數(shù)研究報(bào)道，早期輸注患者的OS和PFS有所改善，生存益處在+2.7至+26.6個(gè)月之間，平均值為+15.1個(gè)月，PFS延長(zhǎng)在-0.5至+28.3個(gè)月之間，平均值為+8.1個(gè)月。此外，早期輸注組的完全和部分緩解率更高。這些結(jié)果表明，免疫治療施用的時(shí)機(jī)可能會(huì)顯著影響治療效果，這可能是由于與晝夜節(jié)律的相互作用。這里邊不同的研究它的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不一樣，但是我看了一下，更多的考慮是12點(diǎn)前結(jié)束趨勢(shì)更好。機(jī)理就不探討了，主要是人體內(nèi)免疫細(xì)胞的豐度與活性也存在晝夜節(jié)律。所以就這個(gè)結(jié)果，我在腫瘤論壇讀者群里邊也發(fā)表了自己的感想，可以見圖：我們科也回顧自己科室的病例，為什么我們科室免疫治療的效果比很多外面大醫(yī)院的效果好，除了我們科室放化免一體等因素以外，還有一個(gè)重要原因就是我們發(fā)現(xiàn)病人在某些大醫(yī)院因?yàn)橐涌斐鲈?，方案盡量都是所有的藥一天用完。除了副反應(yīng)大以外很多，化免一天給完過(guò)程中，免疫往往是放到下午用了。而我們科從17年12月的第1支k藥開始，所有的免疫給藥時(shí)間也都是在化療結(jié)束之后24~48小時(shí)左右，上午九十點(diǎn)鐘左右給藥。這么多年來(lái)都是如此?，F(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)看當(dāng)時(shí)的給藥策略就符合了免疫晝夜節(jié)律。實(shí)際上各大城市的大醫(yī)院都在拼命的加強(qiáng)流轉(zhuǎn)，腫瘤給藥盡量都在日間病房一天給完，這樣很多時(shí)候是不合理的?！Y(jié)合最新的一些研究結(jié)果，談一下自己的感想，最后還是提示一下大家：記得自己以后免疫治療的給藥時(shí)間，盡量放在上午，因?yàn)檫@樣真的可能活得更長(zhǎng)！

最近查房，發(fā)現(xiàn)科里的患者也好，患者家屬也好，最多的日?；顒?dòng)就是躺著或者坐著看手機(jī)，即使到了晚上病房關(guān)燈的時(shí)候，房間里、過(guò)道和走廊里還是有一些患友家屬捧著手機(jī)樂(lè)呵呵的看著。那這就涉及到一個(gè)問(wèn)題了，怎么保護(hù)眼睛。最新的研究已經(jīng)提示，一日看手機(jī)屏幕超過(guò)6小時(shí)以上，眼睛多種疾病的發(fā)生幾率會(huì)提升，那既然你我都控制不住自己玩手機(jī)的時(shí)間，還有沒(méi)有辦法保護(hù)一下眼睛呢？今天就查了一下適用于大家的日常營(yíng)養(yǎng)食物，能幫助到我們的心靈之窗。首先要知道，眼睛是由角膜、虹膜、視網(wǎng)膜及水晶體等組織構(gòu)成，復(fù)雜且精密，需要均衡的營(yíng)養(yǎng)才能維持健康狀態(tài)。所以，平時(shí)看手機(jī)多了，若再缺乏特定營(yíng)養(yǎng)素如β-胡蘿卜素、維生素A、葉黃素、玉米黃素及Omega-3脂肪酸，就會(huì)間接影響眼睛健康、造成視力惡化。那大家要知道至少有4種對(duì)視力保護(hù)有益的食物：1、深色蔬菜或深紅色蔬菜：前者能過(guò)濾藍(lán)光，減緩視網(wǎng)膜受到傷害，有助於預(yù)防黃斑部病變與白內(nèi)障，后者則可保護(hù)眼睛健康及夜間視力。像是菠菜、花椰菜、胡蘿卜、紅甜椒等皆含有豐富的葉黃素、玉米黃素及胡蘿卜素（是維生素A的前驅(qū)物），建議每日至少烹煮約半碗的量給孩子食用。2、深色水果：如藍(lán)莓、黑莓及葡萄等，因擁有豐富的花青素，能夠增強(qiáng)眼部微血管循環(huán)，降低眼部的氧化損傷，舒緩疲勞，同時(shí)補(bǔ)充維生素C，可增強(qiáng)免疫力。3、蛋黃：蛋黃因其含維生素A及葉黃素，每天1～2顆適量，還能同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。4、堅(jiān)果與種子：如亞麻籽、核桃、奇亞籽等富含Omega-3脂肪酸，具有抗氧化的作用，每天攝取約1湯匙的量能夠減少乾眼癥癥狀，促進(jìn)視網(wǎng)膜健康，而Omega-3中的DHA對(duì)腦部發(fā)育也有重要幫助，都是營(yíng)養(yǎng)好選擇。這些食物可以做成一道早餐或晚餐：護(hù)眼莓果奶昔材料：藍(lán)莓或黑莓50公克、香蕉半根、無(wú)糖優(yōu)格100毫升、亞麻籽粉1小匙、適量的水或牛奶。作法：將所有材料放入果汁機(jī)攪拌均勻，即可飲用。功效：富含花青素、Omega-3，可以視力保健，減少眼睛疲勞，口感滑順，孩子接受度較高。如果想進(jìn)一步增加營(yíng)養(yǎng)的話，還可以加入1個(gè)完整的雞蛋，記得一定要加蛋黃哦。最后再總結(jié)一下：如果患友和家屬們看手機(jī)很多，那一定要注意維持均衡的飲食及良好的生活習(xí)慣（比如間斷的望遠(yuǎn)），每天至少攝取3份蔬菜、2份水果，其中包含紅、橙、黃、綠等不同顏色的蔬果，提供足夠的護(hù)眼營(yíng)養(yǎng)素，就能夠在生活中一定程度的護(hù)眼。如果有些愛(ài)玩手機(jī)的患者朋友們不夠聽話，那也可將護(hù)眼食材悄悄地加進(jìn)他們的飲食中哦。

先解釋一下什么叫憩室，憩室就是在腸道的粘膜和粘膜下層出現(xiàn)了小的囊袋，最常見于大腸?？梢詻](méi)什么癥狀，但是如果有些糞石或糞渣卡在憩室內(nèi)就會(huì)容易引起炎癥形成憩室病（DD）。具體可以看圖1，圖中就說(shuō)明的很清晰。正是因?yàn)樗鼤?huì)反復(fù)引起腸道的炎癥，所以過(guò)去也認(rèn)為有可能會(huì)增加結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。那么有幾項(xiàng)研究調(diào)查了憩室?。―D）與結(jié)直腸癌之間的關(guān)系。另外，DD與結(jié)直腸癌以外的惡性腫瘤之間是否存在關(guān)聯(lián)仍不確定。昨天呢，有一項(xiàng)新的研究發(fā)在一本比較好的雜志上，這是丹麥的科學(xué)家，回顧了在1978-2019年期間的整個(gè)丹麥國(guó)家醫(yī)療保健數(shù)據(jù)，進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)范圍的基于人群的隊(duì)列研究。難能可貴的是，對(duì)DD患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪，從DD診斷日期后一年開始，直到首次發(fā)生癌癥，進(jìn)展，死亡。隨訪截止日期為滿20年或2019年12月31日。主要研究方式就是計(jì)算癌癥的累積發(fā)病率和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率（SIR），比較了DD患者與普通人群的癌癥發(fā)病率。結(jié)果：確定了200639例DD患者，其中20498例在DD診斷后的1-20年內(nèi)被診斷出患有癌癥。然而有意思的是，除結(jié)直腸癌外，大多數(shù)癌癥部位的發(fā)病率均增加（SIR:0.75[95%CI:0.72-0.78]）。其中肺癌（SIR，1.20；95%CI:1.15-1.24）和腎癌（SIR，1.27；95%CI:1.16-1.39）的發(fā)病率升高最多。所以這個(gè)丹麥全國(guó)性的研究結(jié)果顯示，診斷為DD后，癌癥的長(zhǎng)期相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加。這些發(fā)現(xiàn)可能是由于DD患者中許多危險(xiǎn)因素的流行，導(dǎo)致癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加。研究一開始認(rèn)為的結(jié)直腸癌發(fā)病率會(huì)因憩室病升高，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低的原因，可能是丹麥的患者確診了憩室病以后，更多的機(jī)會(huì)接受規(guī)范的結(jié)腸鏡檢查并進(jìn)行息肉切除術(shù)，反而降低了結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！m然人種不同，但是這個(gè)結(jié)果也給我們兩個(gè)啟示：1.看山不是山：確定了憩室病后，不能只想到結(jié)直腸，也要警惕肺癌和腎癌的風(fēng)險(xiǎn)，體檢的時(shí)候，這兩個(gè)部位也要側(cè)重。2.看山還是山：確定了憩室病后，結(jié)直腸癌病發(fā)病沒(méi)有升高的原因主要是進(jìn)行規(guī)范的定期腸鏡檢查，正確的提前干預(yù)能夠減少結(jié)直腸癌的發(fā)生，延長(zhǎng)生存。