骨科

有很多頸椎病患者莫名其妙就出現(xiàn)手指或者手部腫脹，就診很多科室發(fā)現(xiàn)不了原因所在。究竟是什么原因造成的那？ 其實，頸椎病可以引起手部腫脹，其機制：是血管運動神經(jīng)癥狀，又稱血管神經(jīng)性水腫，是由于頸椎神經(jīng)根受到椎間盤等化學、物理刺激壓迫而產(chǎn)生的神經(jīng)激惹癥狀。 其表現(xiàn)形式有以下特點： 1、表現(xiàn)為手部腫脹，皮膚潮紅或蒼白、干燥無汗等； 2、手部腫脹為非可凹陷性水腫，即按壓沒有凹陷； 3、手指屈伸困難并伴有疼痛； 4、嚴重者導致患者難以完成抓捏動作，長久以后出現(xiàn)患側(cè)手指屈曲性攣縮。 出現(xiàn)這種狀況關(guān)鍵是治療原發(fā)病，也就是頸椎病。

母乳喂養(yǎng)不僅是親子關(guān)系的體現(xiàn)，與母嬰的健康也有著密不可分的聯(lián)系。長期以來，科學界認為，在生命早期 1,000 天期間，純母乳喂養(yǎng)和持續(xù)母乳喂養(yǎng)為嬰兒和兒童提供足夠的營養(yǎng)，是預防各類營養(yǎng)不良以及母嬰疾病的有效途徑之一。 根據(jù) 2008 年國家衛(wèi)生及計劃生育委員會發(fā)布的《全國衛(wèi)生服務調(diào)查研究》顯示，中國的母乳喂養(yǎng)率全國整體的比例為 27.8%，其中農(nóng)村 30.3%，城市 15.8%。 需要指出的是，這里母乳喂養(yǎng)比例是指嬰兒出生后 0～6個月期間的「純母乳喂養(yǎng)」，也就是不喂給嬰兒除母乳以外的任何食物或飲品。這也是世界衛(wèi)生組織關(guān)于母乳喂養(yǎng)問題給出的建議之一。 目前新生兒六個月之內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)比例在世界上的的水平是：38%，而我國對此在《國民營養(yǎng)計劃（2017-2030 年）》中明確設(shè)定的目標是：50%，這與國際設(shè)定的目標是一致的。 無論是與國際平均水平相比，還是與目標比例相比，目前我國的母乳喂養(yǎng)都并未處于讓人樂觀的狀況。 而根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會的數(shù)據(jù)，在過去的十年中，是由于一些國家的純母乳喂養(yǎng)增加了 20% 或更多，才使得國際平均母乳喂養(yǎng)率上升到 38%。 減少 80 萬兒童的死亡 「母乳使世界更健康、更聰明、更平等」，這是《柳葉刀》關(guān)于母乳喂養(yǎng)系列研究的結(jié)論。2013 年，《柳葉刀》發(fā)表的關(guān)于母嬰營養(yǎng)系列研究表明，每年有 823,000 名兒童和 2 萬名母親的死亡可以通過普遍母乳喂養(yǎng)得以避免，同時可以節(jié)省 3,000 億美元的經(jīng)濟支出。 關(guān)于母乳喂養(yǎng)的益處的問題上，在過去的幾十年中，母乳喂養(yǎng)對婦女及兒童健康的推動作用不斷得到印證。 《柳葉刀》雜志于 2016 年發(fā)布的關(guān)于母乳喂養(yǎng)的權(quán)威科學報告顯示，母乳喂養(yǎng)在健康和經(jīng)濟方面的益處巨大，提高母乳喂養(yǎng)率每年可以挽救數(shù)十萬生命，在中高等收入國家，母乳喂養(yǎng)可以減少兒童成年之后的超重/肥胖和糖尿病患病率，降低母親得乳腺癌、卵巢癌的幾率。 世界衛(wèi)生組織的 Nigel Rollins 博士曾公開表示：「母乳喂養(yǎng)的成功與否不應該僅僅看作是女性的責任。母乳喂養(yǎng)的能力很大程度上取決于她生活的支持和環(huán)境。政府和社會有更廣泛的責任通過社區(qū)的政策和方案來支持婦女?！? 第 25 個世界母乳喂養(yǎng)周（8 月 1 日～ 7 日）從今天開始，它的主題是「母乳喂養(yǎng) 共同堅持」。社會各界已經(jīng)認識到，母乳喂養(yǎng)不僅是醫(yī)學學術(shù)問題，還受到社會、文化綜合因素的影響。母乳喂養(yǎng)狀況不理想，不是某一個國家或地區(qū)的問題，而是一個全球問題。 50% 的目標有多遠？ 在《國民營養(yǎng)計劃（2017-2030 年）》中已經(jīng)明確指出：2020 年實現(xiàn) 0～6 個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到 50% 以上的目標。 然而，中國的母乳喂養(yǎng)的平均比例尚處于較低水平，距離 2020 年的全國 50% 母乳喂養(yǎng)率到底有多遠的距離，如果存在一些障礙和難題，那么問題究竟在是什么？ 中國營養(yǎng)學會理事長楊月欣教授在接受丁香園采訪時表示，媽媽是母乳喂養(yǎng)的核心，但并不是唯一的責任人。只有政府、學術(shù)界及媒體多方共同發(fā)揮作用，才會提高母乳喂養(yǎng)水平。 關(guān)于母乳喂養(yǎng)的相關(guān)研究顯示，4 個月前停止母乳喂養(yǎng)、加入飲水或其他嬰兒食品的常見原因是：母乳不足、母親工作影響、母親和嬰兒疾病影響以及乳房健康問題。 其中，不正確的傳統(tǒng)觀念對欠發(fā)達地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)的「純母乳喂養(yǎng)」產(chǎn)生了強烈的負面影響。 紐迪希亞公司的 Bernd Stahl 博士分享了一項針對中國兩城市母乳喂養(yǎng)障礙的定性研究結(jié)果： 孕期的系統(tǒng)的認知及心理和生理的準備，產(chǎn)后住院期間正確的開奶方法，月子期間到產(chǎn)后三四個月期間專業(yè)指導的缺位，四個月后重返工作崗位后缺乏支持，六個月后對母乳的質(zhì)量懷疑等因素影響著母乳喂養(yǎng)的情況」均是母乳喂養(yǎng)在不同階段的影響因素。 大部分媽媽都傾向母乳喂養(yǎng)，但常心存疑慮與擔憂，實踐中遇到種種困擾又得不到專業(yè)支持，常常會在既無法解決問題也無法應對周圍的壓力時，最終放棄了母乳喂養(yǎng)。此外，目前社會輿論和公共場所的設(shè)施上并沒有給母乳喂養(yǎng)提供更多的便利。 2015 年 11 月，微博上關(guān)于「地鐵上母乳喂養(yǎng)是在公共場合裸露性器官」的問題受到關(guān)注并引發(fā)討論。 在中國的公共場所，未能充分考慮到母嬰房間的需求，機場、火車和公交車站、購物中心、超市、醫(yī)院和公園等公眾場所的母嬰房間普及率也愿不能滿足需求。 克服「沒有母乳」 面對這么多的「障礙」，想要母乳喂養(yǎng)的媽媽們應該做些什么呢？ 為了使母親能夠開始并維持長達 6 個月的純母乳喂養(yǎng)，世衛(wèi)組織和兒童基金會還給出了更具體的建議： 在嬰兒誕生一小時之內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)； 根據(jù)需要進行母乳喂養(yǎng)——即無論白天或是晚上，嬰兒一旦有需要就要進行喂養(yǎng)； 純母乳喂養(yǎng)——不喂給嬰兒除母乳之外的任何食物或飲料，甚至不喂水； 無需奶瓶、橡皮奶頭或安慰奶嘴。 但這樣的「建議」對于媽媽們來說，似乎「沒那么簡單」。 一個不得不注意的問題是，產(chǎn)后抑郁的出現(xiàn)率越來越高，很多新產(chǎn)婦普遍缺乏有效指導，其尋求幫助的渠道不暢通，很多母親在網(wǎng)絡平臺上尋求幫助，表達其精神壓力的原因之一是，沒有母乳。 「很多選擇剖宮產(chǎn)的孕婦由于手術(shù)帶來疼痛而不得不推遲哺乳嬰兒的時間。但媽媽們必須盡可能早地以母乳喂養(yǎng)寶寶，以確保身體分泌足夠多的母乳?！?

1.什么是DDH “DDH”是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的簡稱，英文全稱“Developmental dysplaisa of the hips”，它是兒童常見的骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)出生缺陷之一，也是最常見的小兒髖關(guān)節(jié)疾患，指因某種因素導致患兒出生時或在以后的生長發(fā)育過程中出現(xiàn)股骨頭與髖臼位置的異常（股骨頭完全或部分脫出于髖臼之外）或髖臼形態(tài)的異常（髖臼發(fā)育不良）。它包括髖臼畸形、股骨近端畸形或兩者均有畸形，分為三種類型：⑴完全脫位，即股骨頭全部位于髖臼之外；⑵半脫位，即股骨頭部分位于髖臼之外，頭臼之間仍有接觸；⑶髖臼發(fā)育不良，即髖臼陡而直，髖臼對股骨頭的覆蓋不良，但股骨頭仍位于髖臼內(nèi)（圖1）。 曾經(jīng)很多年這一疾患被稱為先天性髖脫位（Congenital dislocation of the hips，CDH），認為其主要是先天性出生缺陷，在出生前股骨頭就有脫位存在。后來，專家們注意到某些患兒在出生時髖關(guān)節(jié)并沒有脫位，是穩(wěn)定的或輕度不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，但在生后由于一些原因逐漸發(fā)展為脫位或半脫位的髖關(guān)節(jié)，或者盡管未發(fā)生股骨頭位置異常，但髖臼發(fā)育不良持續(xù)不改善。因此，DDH更全面的涵蓋了嬰幼兒髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常的病理形式，同時強調(diào)其是一種動態(tài)發(fā)育性疾患，會隨著生長發(fā)育而發(fā)生改變，或逐漸好轉(zhuǎn)或或進一步加重，需要我們持續(xù)觀察至骨發(fā)育成熟（男孩一般15歲，女孩一般14歲）。 2.為什么會發(fā)生DDH 目前DDH確切的病因尚未完全明了，其發(fā)生率大概在1~3‰，可能與種族、地理環(huán)境、生活習慣、性別、關(guān)節(jié)松弛、胎兒在子宮內(nèi)的位置及基因突變等因素有關(guān)。如果把髖關(guān)節(jié)發(fā)育比喻成一顆種子在土壤里生長，那DDH的病因其實歸根結(jié)底不是“種子”的問題，就是“土壤”的問題。 “種子”問題即內(nèi)源性因素，即髖關(guān)節(jié)（髖臼和股骨頭）本身的發(fā)育存在問題，原發(fā)性髖臼或股骨頭結(jié)構(gòu)異常，這種情況干預早期可以好轉(zhuǎn)，但內(nèi)源性問題未能解決，髖關(guān)節(jié)異常容易再出現(xiàn)。目前中國、日本等地區(qū)對高發(fā)人群進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)了一些易感基因，但不同種群存在明顯的差異性，其明確的基因定位仍不明確。女胎在胎內(nèi)對母體松弛素（多肽類激素）敏感，容易導致髖關(guān)節(jié)韌帶松弛（圖2），這是一種作用在髖關(guān)節(jié)外的內(nèi)源性因素。 “土壤”問題即外源性因素，即髖關(guān)節(jié)發(fā)育所處的環(huán)境（體位、壓力）出現(xiàn)問題，導致髖臼或股骨頭偏離正常發(fā)育，一旦恢復正常環(huán)境，能夠很快恢復正常發(fā)育?！巴寥馈眴栴}主要的原因包括頭胎（子宮、產(chǎn)道相對緊）、臀位、羊水少、出生后不良抱姿或襁褓（并腿、拉伸），其中臀位和不正確襁褓是最顯著的兩個引起DDH的危險因素（圖3 ）。完全臀位時DDH發(fā)生率高達20%，主要是由于髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直時股二頭肌向后牽拉股骨頭，容易導致股骨頭與髖臼的位置改變，以及不正常的應力對髖臼及股骨頭發(fā)育產(chǎn)生影響。出生后襁褓能夠有利于患兒入睡，可能更利于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，但是不當?shù)鸟唏贂绊戵y關(guān)節(jié)發(fā)育。襁褓法干預也是我們唯一可以針對的致病因素，是實現(xiàn)DDH早期預防的關(guān)鍵。 在中東、美國印第安納州以及中國北方，雙下肢伸直位“蠟燭包”樣捆綁是常見的方法，和DDH高發(fā)病率有關(guān)（圖4）。印第安地區(qū)DDH發(fā)生率高達21%，與當?shù)叵轮熘薄?nèi)收位襁褓法明顯相關(guān)。國內(nèi)DDH發(fā)病率北方也顯著高于南方。而相關(guān)動物實驗也證實雙下肢伸直、內(nèi)收位捆綁導致髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、不穩(wěn)定甚至完全脫位。已有學者通過推廣一種以厚紙尿褲為原型的嬰兒包，使DDH發(fā)病率下降65%。另外有學者通過超聲觀察發(fā)現(xiàn)，限制下肢活動的襁褓法可能導致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，建議采用允許髖關(guān)節(jié)自由活動的包裹。奧地利近年來DDH晚期診斷率（＞12周發(fā)現(xiàn)）逐年升高，認為和不當襁褓法有關(guān)，而改進襁褓法能夠作為降低晚期診斷率的有效措施。 國際髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良協(xié)會（International Hip Dysplasia Institute）推薦采用健康的有利于髖關(guān)節(jié)發(fā)育的襁褓方法，不同于傳統(tǒng)的伸髖伸膝、緊縮捆綁，新的方法更加寬松，提供了髖關(guān)節(jié)屈曲及外展的空間(圖5)。 3.DDH患兒都有什么表現(xiàn) 經(jīng)常有細心的家長來到門診告訴我們“孩子雙腿不一樣長”、“腿上的紋路不對稱”、“有一條腿不怎么愛踢蹬”（圖6）。DDH患兒可以有這些表現(xiàn)，但是需要明確的是有些表現(xiàn)也一樣出現(xiàn)在正常的或者非DDH患兒身上。尤其是雙腿紋不對稱就出現(xiàn)于1/3正常嬰兒。那么DDH患兒到底會有什么樣的表現(xiàn)？ 上述提到，DDH包含了三種基本的病理改變。單純髖臼發(fā)育不良或半脫位可能沒有任何表現(xiàn)，有時候可能僅表現(xiàn)為雙腿外展受限（圖7 ）。只有完全脫位的患兒會有明確的表現(xiàn)，尤其是單側(cè)脫位是由于一側(cè)股骨頭脫出于髖臼外可以發(fā)現(xiàn)明顯的雙下肢不等長（圖8 ）。專業(yè)的醫(yī)生查體有時候能夠查出股骨頭重新復位于髖臼內(nèi)時的彈響，即Ortolani試驗（圖9），這是可復位的脫位髖關(guān)節(jié)，而不可復位的脫位髖關(guān)節(jié)此檢查是陰性的。反之也有部分患兒在檢查中發(fā)現(xiàn)本來復位的股骨頭能夠在輕柔外力下脫出，即Barlow試驗（圖10），這部分就是我們稱之的不穩(wěn)定或可脫位的髖關(guān)節(jié)。需要注意，Ortolani或Barlow試驗適用于4個月以內(nèi)的嬰兒，由于肌肉軟組織張力升高，在4個月以上嬰兒很難檢出。 因此，DDH早期診斷單純依靠臨床表現(xiàn)或臨床檢查是不能準確診斷的，必須依靠相應的影像手段，比如X線、B超。