耳鼻喉科

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是常見的兒童睡眠呼吸疾病，兒童打鼾的發(fā)病率3.2%-12.1%，伴呼吸暫停的發(fā)病率0.7%-2.9%，腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童睡眠呼吸障礙的最常見原因。兒童時(shí)期若腺樣體反復(fù)炎癥或周圍組織的炎癥長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致腺樣體病理性增生，造成永久性的肥大，若肥大的腺樣體堵塞后鼻孔后可使鼻竇黏膜、鼻腔黏膜的纖毛擺動(dòng)受到限制，進(jìn)而影響鼻腔鼻竇的通氣引流，最終導(dǎo)致慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、后鼻孔滴流綜合征、慢性咳嗽、哮踹及分泌性中耳炎等并發(fā)癥。同時(shí)，由于鼻塞而代償性的出現(xiàn)鼾聲，張口呼吸嚴(yán)重時(shí)可引起OSAHS，同時(shí)長(zhǎng)期用口呼吸會(huì)影響兒童面部的正常發(fā)育，形成所謂的腺樣體面容，若肥大的腺樣體堵塞或壓迫鄰近的咽鼓管咽口可引起分泌性中耳炎，出現(xiàn)聽力下降、耳鳴等癥狀，隨著病程的遷延及加重，患兒睡眠及生活質(zhì)量均將明顯下降，大腦處于慢性持續(xù)缺氧狀態(tài)，會(huì)引起兒童認(rèn)知功能的減退。兒童腺樣體和扁桃體肥大的手術(shù)治療以及術(shù)后管理美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于2012年更新的兒童OSAHS治療指南推薦，對(duì)于腺樣體及扁桃體肥大且無手術(shù)禁忌證的OSAHS患兒，腺樣體和扁桃體切除術(shù)是首選治療方法。對(duì)于同時(shí)存在腺樣體和扁桃體肥大兒童，單純切除腺樣體和（或）扁桃體不足以緩解鼻咽及口咽部同時(shí)存在的氣道狹窄，建議腺樣體和扁桃體同時(shí)切除，黏膜下腭裂是手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，這類患兒可考慮行腺樣體部分切除術(shù)，腺樣體及扁桃體切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，主要為術(shù)后疼痛、出血、感染、腭咽帆關(guān)閉不全以及麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，極少出現(xiàn)死亡。盡管經(jīng)過腺樣體扁桃體切除術(shù)治療，大部分患兒病情均可顯著改善，但仍有13%-29%的患兒存在術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)睡眠打鼾的風(fēng)險(xiǎn)，在肥胖患兒中這一比例可高達(dá)73%。這類患兒?jiǎn)渭兪中g(shù)并不能解決所有的問題，需要術(shù)后持續(xù)隨訪復(fù)查以決定是否需要進(jìn)一步治療。建議大于4歲的兒童腺樣體和扁桃體切除術(shù)后，一定要去找口腔正畸科醫(yī)生就診，看是否還需要進(jìn)一步處理。腺樣體和（或）扁桃體手術(shù)后，口腔科針對(duì)性的治療有：唇肌訓(xùn)練、用口呼吸習(xí)慣糾正、牙頜面畸形的正畸或／和正頜等，這些治療主要在口腔正畸科完成，發(fā)現(xiàn)遲或畸形嚴(yán)重者需到口腔（顱）頜面外科進(jìn)行正頜手術(shù)和正畸聯(lián)合治療。兒童腺樣體和扁桃體肥大的藥物治療研究表明患兒夜間反復(fù)缺氧和覺醒可以導(dǎo)致局部和系統(tǒng)炎癥棳如超敏C反應(yīng)蛋白、白三烯B4、IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子等明顯升高，這些炎癥因子可導(dǎo)致上氣道淋巴組織的增生并造成內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠呼吸障。因此抗炎藥物成為OSAHS的重要治療方案，臨床常用如鼻用皮質(zhì)類固醇激素，白三烯受體拮抗劑等。藥物一般難以達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，但可緩解患兒睡眠用口呼吸暍打鼾等癥狀，降低呼吸暫停指數(shù)，復(fù)查鼻咽部X線片或鼻咽部CT或鼻內(nèi)鏡檢查見腺樣體體積也明顯縮小。另外還容易復(fù)發(fā)。鼻用激素一般以6周為一治療周期，白三烯受體拮抗劑治療周期可持續(xù)8-12周，有研究認(rèn)為二者聯(lián)用效果優(yōu)于單純應(yīng)用。兒童腺樣體和扁桃體肥大以引發(fā)睡眠呼吸問題為首發(fā)癥狀，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步引起口腔頜面發(fā)育異常、心肺功能、神經(jīng)認(rèn)知功能等全身多系統(tǒng)功能受損，病程遷延將嚴(yán)重影響患兒生理及心理健康。臨床醫(yī)師需提高兒童OSAHS診治的敏感性，盡早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療、避免不可逆轉(zhuǎn)。從個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)看手術(shù)最佳年齡3-6歲，年齡越大手術(shù)后只能解決兒童睡眠打鼾癥狀及解決夜間低氧血癥問題，而無法解決兒童依舊張口呼吸的習(xí)慣問題，術(shù)后用口呼吸還需要外界手段來矯正，同時(shí)由于兒童長(zhǎng)期張口呼吸導(dǎo)致面頜骨發(fā)育異常，需要牙科正畸治療來矯正，而這些并發(fā)癥需要更多的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)來做支撐為代價(jià)。張口呼吸判斷我們都知道，人正常的呼吸模式是鼻呼吸，用口呼吸或口呼吸是一種特殊或異常的狀態(tài)，用口呼吸分阻塞性用口呼吸和習(xí)慣性用口呼吸，阻塞性用口呼吸是因?yàn)榭谘室陨虾粑雷枞仁够颊哂每诟淖兒粑Ｊ?，?xí)慣性用口呼吸是指上呼吸道通暢，但患者依然習(xí)慣用口呼吸，通常多見于之前有上氣道阻塞的患兒，如腺樣體和或扁桃體肥大患兒，雖然腺樣體和或扁桃體萎縮，但長(zhǎng)期的用口呼吸改變了顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)周肌群，用口呼吸已經(jīng)形成常態(tài)或習(xí)慣，是否有用口呼吸可用簡(jiǎn)單的棉絮法或霧鏡試驗(yàn)，閉唇或含水測(cè)試法來判斷：1、棉絮法或霧鏡試驗(yàn)：用一棉絮絲或小鏡子分別置于患兒鼻孔前，口腔外，看棉絮是否飄動(dòng)或鏡面是否有霧氣，可依據(jù)棉絮飄動(dòng)或鏡面霧氣大小情況粗略判斷鼻、口呼吸狀態(tài)。2、閉唇測(cè)試法：用膠布完全封上清醒兒童的嘴或?qū)⑹焖瘍和淖齑捷p輕抿上并持續(xù)3min.如患兒能平靜呼吸或繼續(xù)安然睡眠，說明患兒呼吸道基本通暢，用口呼吸為習(xí)慣性用口呼吸；如果患兒掙扎，說明上氣道有阻塞。3、含水試驗(yàn)：讓患兒口含約 15ml的水，看呼吸狀況可判斷上呼吸道的通暢情況。腺樣體面容和牙頜畸形的矯治 根據(jù)其特征主要手段為：擴(kuò)弓、下頜后縮或反牙合的正畸和（或）正頜治療，兒童的最佳矯治時(shí)間在3-6歲，青少年最佳的矯正時(shí)間在青春期快速發(fā)育期的前1-2年，即10-12歲。綜上所述，腺樣體和(或)扁桃體肥大治療通常是一個(gè)序列的過程,腺樣體和(或)扁桃體的切除或許僅僅是治療的開始，對(duì)于這類患者應(yīng)按手術(shù)指證盡早切除肥大的腺樣體和(或)扁桃體,阻斷一系列繼發(fā)畸形的產(chǎn)生，同時(shí)對(duì)患者隨訪和治療需多學(xué)科合作，眼光不能僅僅聚焦于上呼吸道占位上，需高度關(guān)注用口呼吸及其帶來的牙頜畸形的預(yù)防和治療，越早治療，手段越簡(jiǎn)單，效果也越好。另外本人專家門診時(shí)間為每周一上午8:00-12:00和周四下午13:00-17:00.

（1）通風(fēng)除濕，保持室內(nèi)干燥，通風(fēng)，相對(duì)濕度

目前過敏性疾病的發(fā)病率越來越高，塵螨是現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的變應(yīng)原之一，也是最常見的過敏原之一，今天聶醫(yī)師就和大家說說如何預(yù)防塵螨過敏。 塵螨的預(yù)防 塵螨是一種八足節(jié)肢動(dòng)物，大小約0.1—0.3mm之間，大約為一粒米的百分之一，所以，肉眼是看不見的，必須借助顯微鏡才能觀其真面目。塵螨是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的變應(yīng)原之一，其變應(yīng)原主要位于其排泄物、分泌物、蛻皮及尸體中，糞便顆粒是最重要的變應(yīng)原來源。其生活特性包括： （1）螨蟲靠吃人身上掉下來的皮屑為生， 平均生存時(shí)間為34天，螨類孳生最佳溫度為２０～２５℃，相對(duì)濕度７０％～８０％，經(jīng)４周的發(fā)育達(dá)到密度高峰，而溫度過低或過高均會(huì)引起螨的死亡。 （2）螨蟲在60℃的空氣中1及-17℃冰箱中10分鐘即死亡。 （3）與身體接觸越密切的物品，就越容易聚集螨蟲。枕頭、床單、被套、毛絨玩具或抱枕、窗簾、空調(diào)濾芯、地毯等不常清洗的物品都是螨蟲的“樂土”。 塵螨過敏原的避免措施 （一）使用防螨被褥套；換季衣物和棉被在收起與拿出時(shí)，最好先在陽光下吹干，透氣再貯存或者使用。夏季使用的涼席，應(yīng)該經(jīng)常用熱水擦拭，并在太陽下暴曬。 （二）勤打掃，打掃時(shí)可佩戴防塵螨口罩，使用濕抹布或濕拖把等“濕式”作業(yè)；每1-2周使用60攝氏度的以上的熱水清洗床上用品，毛絨玩具或枕頭等可使用保鮮膜包起來放入冰箱冰凍6—24小時(shí)除螨。 （三）盡量簡(jiǎn)化室內(nèi)布置以方便除塵。臥室中不要擺放花木及過多書籍：少用地毯、掛毯、布窗簾，并定期清洗：家具首選木質(zhì)、塑料等硬材質(zhì)的家具。給孩子購(gòu)買的填充式玩具應(yīng)當(dāng)是可洗滌的類型。 （四）經(jīng)常保持室內(nèi)通風(fēng)良好，降低室內(nèi)的相對(duì)濕度及溫度，減少螨蟲的繁殖。浴室可以設(shè)計(jì)單獨(dú)的通風(fēng)口，臥室要做到干爽、通風(fēng)。黃梅季節(jié)，可以適當(dāng)使用除濕機(jī)、高效的空氣凈化器等等。由于夏季天氣炎熱，在使用空調(diào)、電扇前一定要做好相應(yīng)的清潔工作，如擦去扇片上的灰塵、清洗空調(diào)過濾網(wǎng)，以免塵螨隨著冷氣吹出。 最后聶醫(yī)師祝大家疾病早日康復(fù)！ 本文系聶敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。