髖關(guān)節(jié)外科診療中心

來(lái)源：微信公眾號(hào)《股骨頭壞死不換關(guān)節(jié)》可能很多人對(duì)這個(gè)問(wèn)題不屑一顧：肯定是進(jìn)口的好嘛！這個(gè)說(shuō)法猛一聽(tīng)沒(méi)毛病。確實(shí)，近代以來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、科技、軍事......發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后歐美太多，已經(jīng)給很多人造成了習(xí)慣性思維。不過(guò)嘛，環(huán)望寰球，中國(guó)已經(jīng)不是1840年的中國(guó)，我們用幾十年的時(shí)間完成了其他國(guó)家200~300年才能完成的現(xiàn)代化進(jìn)程，他們已經(jīng)沒(méi)有實(shí)力跟我們這樣講話了。一聊國(guó)與國(guó)的比拼就容易讓人激動(dòng)，接著聊聊今天的正事兒。髖關(guān)節(jié)置換以后一般是這樣的：人工髖關(guān)節(jié)，分成兩大部分：固定組件和摩擦界面固定組件：髖臼杯①、股骨柄④，有時(shí)還會(huì)在臼杯上安裝釘子以輔助固定；磨損界面：髖臼內(nèi)襯②、股骨頭③，根據(jù)不同的配置，內(nèi)襯可以是陶瓷材質(zhì)，也可以是聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，股骨頭可以是金屬頭或陶瓷頭。所以，評(píng)價(jià)假體質(zhì)量可以從這兩方面入手：01陶瓷瓷界面很多人特別在乎關(guān)節(jié)是不是陶瓷股骨頭，事實(shí)上，這個(gè)問(wèn)題最不是問(wèn)題。市場(chǎng)上絕大多數(shù)陶瓷關(guān)節(jié)是德國(guó)CeramTec公司2003年推出的BIOLOX?delta氧化鋁基復(fù)合陶瓷（粉陶），BIOLOX?forte黃陶基本已退出市場(chǎng)。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷頭則占據(jù)一定的市場(chǎng)份額。日本京瓷的藍(lán)陶則更是鮮有耳聞。相應(yīng)的，髖臼內(nèi)襯一般為聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，或者陶瓷內(nèi)襯。需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的關(guān)節(jié)最好，比如對(duì)于農(nóng)村老年女性，生活中需要下蹲如廁、從事農(nóng)活，半陶瓷關(guān)節(jié)不僅耐磨損，而且更降低了脫位的風(fēng)險(xiǎn)。再者，選擇關(guān)節(jié)還要看具體病人，某些發(fā)育異常、身材矮小的病人并沒(méi)有充足型號(hào)的關(guān)節(jié)可供選擇。目前，全世界絕大多數(shù)人工關(guān)節(jié)廠家選用的陶瓷均來(lái)自德國(guó)CeramTec公司，所以，無(wú)論美國(guó)關(guān)節(jié)還是中國(guó)關(guān)節(jié)，第四代粉陶都是一樣一樣的。02固定組件如同蓋房子，再好的室內(nèi)設(shè)計(jì)、再漂亮的玻璃幕墻，如果沒(méi)有扎實(shí)穩(wěn)固的地基作支撐，一切都會(huì)成為海市蜃樓。行外人往往只關(guān)注股骨頭和內(nèi)襯能磨損多少年，卻忽略了磨損其實(shí)是建立在髖臼、股骨柄能否與骨床牢固結(jié)合、融為一體的基礎(chǔ)上——假體表面處理技術(shù)至關(guān)重要。某進(jìn)口品牌髖臼假體的做工：某國(guó)產(chǎn)品牌髖臼假體的做工：該品牌除了與進(jìn)口產(chǎn)品同樣水平的表面處理技術(shù)外，還精心設(shè)計(jì)了釘孔封堵帽，這些細(xì)節(jié)很暖心。某進(jìn)口品牌股骨假體的做工：某國(guó)產(chǎn)品牌股骨假體的做工：能看出進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)的區(qū)別嗎？國(guó)產(chǎn)的是不是更秀氣些？想想看，國(guó)人與歐美人體型是不是有差別？需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，國(guó)產(chǎn)假體制造工藝上不是在模仿，而是一直按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行......面子很重要，里子更要看假體材質(zhì)、表面處理技術(shù)是評(píng)價(jià)質(zhì)量的重要方面，關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)是否能滿足病人需求則是醫(yī)生更加關(guān)注的問(wèn)題。大千世界，每個(gè)人除了長(zhǎng)相不同之外，身高更是參差不齊，相應(yīng)的髖關(guān)節(jié)各解剖參數(shù)也不盡相同。這就決定了一個(gè)品牌的關(guān)節(jié)假體不可能適用于所有病人。醫(yī)生的重要性就體現(xiàn)出來(lái)了：為病人選擇最合適的關(guān)節(jié)。否則，就會(huì)出現(xiàn)片子很美、病人很不爽的尷尬結(jié)果。如下面的案例1：病人之前選用國(guó)產(chǎn)某小眾品牌關(guān)節(jié)做了左側(cè)置換，術(shù)后下肢變長(zhǎng)，又因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，髖臼安裝過(guò)高致旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)行走乏力、不協(xié)調(diào)，假體近端過(guò)寬、應(yīng)力大導(dǎo)致大腿痛；我們采用了另一品牌的關(guān)節(jié)，根據(jù)對(duì)側(cè)情況適當(dāng)調(diào)整了肢體長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)中心，使得雙下肢能夠在行走時(shí)協(xié)調(diào)一致，且選擇了合適的假體，避免了股骨近端應(yīng)力集中，術(shù)后第2天下地行走，避免了廢用性骨質(zhì)疏松；病人明顯體驗(yàn)不一樣的手術(shù)效果。再如案例2：病人施行的是進(jìn)口全陶瓷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后訴術(shù)側(cè)延長(zhǎng)2cm，行走特別不舒服，進(jìn)行康復(fù)治療較長(zhǎng)時(shí)間亦無(wú)明顯改善；盡管從影像看雙下肢等長(zhǎng)——卻改變了髖關(guān)節(jié)解剖（旋轉(zhuǎn)中心上移、略內(nèi)翻）。所以，很多情況不是錢的問(wèn)題，不是進(jìn)口的越貴越好，合適的才是最好。正如農(nóng)村人買車，既要往城里跑，也要下莊稼地，那么，皮卡就是最好的選擇。結(jié)論：進(jìn)口關(guān)節(jié)依據(jù)歐美人種解剖數(shù)據(jù)，假體材質(zhì)質(zhì)量整體較高；國(guó)產(chǎn)高端關(guān)節(jié)和進(jìn)口關(guān)節(jié)陶瓷部件質(zhì)量零差別，但產(chǎn)品設(shè)計(jì)來(lái)自國(guó)人解剖數(shù)據(jù)，更適合多數(shù)人；國(guó)產(chǎn)低端關(guān)節(jié)一直在模仿，總有一天會(huì)超越；關(guān)節(jié)集采在少數(shù)省份落地執(zhí)行，意味著還有很多省份沒(méi)降價(jià)，也就不難理解集采地區(qū)經(jīng)常斷貨了；在質(zhì)量無(wú)顯著差異的情況下，選擇一款不太匹配的進(jìn)口關(guān)節(jié)顯然不是特別理智的事兒。1918年11月15日李大釗《庶民的勝利》演說(shuō)

塌陷的股骨頭進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換是基本常識(shí)：對(duì)于年輕股骨頭壞死而言，保頭既是患者的夢(mèng)想，同時(shí)也是醫(yī)者的理想。但不得不承認(rèn)，塌陷股骨頭的保頭往往比關(guān)節(jié)置換充滿了更多挑戰(zhàn)和不確定性。努力奔跑，只為實(shí)現(xiàn)飛天夢(mèng)想下面這位23歲的XYY女士，雙側(cè)股骨頭壞死塌陷、骨盆傾斜，相信會(huì)讓很多人一臉無(wú)奈：換還是不換？雙側(cè)股骨頭塌陷、軟骨面節(jié)裂，骨盆明顯傾斜，提示病情發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重的階段，疼痛持續(xù)、功能明顯受限。感受感受股骨頭的塌陷程度，虛線為正常的圓形：如此塌陷，一看就懂如此階段的股骨頭壞死，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換無(wú)可厚非！……復(fù)習(xí)一下患者的病歷：23歲，疑似用過(guò)激素……這么年輕的患者，盡管對(duì)于任何醫(yī)生來(lái)講都不舍得立刻換關(guān)節(jié)，但還是要正面事實(shí)的：CT顯示雙側(cè)股骨頭塌陷碎裂嚴(yán)重，再怎么修復(fù)恐怕都是夢(mèng)想！雙髖CT：病人來(lái)自遙遠(yuǎn)的福建，患者及其家屬滿眼的期待，令人很難拒絕，但又恐保頭埋下日后醫(yī)療糾紛的禍根——醫(yī)療行業(yè)，做好事未必有好報(bào)。思來(lái)想去，我們反復(fù)思忖做出了一個(gè)艱難的決定：右側(cè)進(jìn)行植骨保頭，左側(cè)暫且保守(藥物、鍛煉)，以觀后效。右側(cè)股骨頭術(shù)中取出的死骨：死骨如豆腐渣般軟糯采用自體髂骨和人工陶瓷骨（白色顆粒物）作為植骨材料：這個(gè)病例住院的前后時(shí)期，我科正在嘗試非血管化的骨移植治療股骨頭壞死，所以當(dāng)時(shí)并沒(méi)有采用傳統(tǒng)的帶血管蒂或帶肌肉蒂骨瓣移植——只為更小刀口、更快下地、更短臥床。右側(cè)植骨術(shù)后四個(gè)月影像如下：植骨手術(shù)中所見(jiàn)（血供評(píng)估、骨質(zhì)量）比術(shù)前更加有信心，術(shù)后3天讓病人拄拐下地站立、床上自由活動(dòng)，但不鼓勵(lì)負(fù)重行走。此外，本院?？扑幬锇才派稀Ｒ韵率切g(shù)后歷次隨訪：說(shuō)錯(cuò)了，不是隨訪！病人自覺(jué)、主動(dòng)每年來(lái)院復(fù)查，至今已七年有余——感謝病友！術(shù)后1.5年：▲右側(cè)左側(cè)▲右側(cè)股骨頭植骨區(qū)骨密度增高，但關(guān)節(jié)間隙變窄；左側(cè)可見(jiàn)骨修復(fù)，但關(guān)節(jié)面碎裂加重。術(shù)后2.5年：右側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面較前修復(fù)有改善；左側(cè)關(guān)節(jié)面亦可見(jiàn)修復(fù)跡象，但骨質(zhì)疏松明顯，關(guān)節(jié)間隙不等寬。患者關(guān)節(jié)功能倒還可以：病友有一點(diǎn)很值得欣賞，每次來(lái)復(fù)查都樂(lè)呵呵的，貌似沒(méi)有多大的心理壓力。術(shù)后4年：右側(cè)股骨頭的修復(fù)已無(wú)大礙，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙不均，髖臼頂也出現(xiàn)了囊性變，股骨頭扁平。當(dāng)時(shí)沒(méi)有現(xiàn)在更好的辦法，只有一個(gè)：部分負(fù)重功能鍛煉。用病友愛(ài)人的話說(shuō)，“估計(jì)沒(méi)有人比俺家媳婦更有毅力鍛煉......“4年來(lái)，病人夫妻每次前來(lái)復(fù)查，聽(tīng)了指示沒(méi)有任何質(zhì)疑，回去就堅(jiān)決執(zhí)行的態(tài)度，感動(dòng)著筆者想法設(shè)法幫她找出路、想辦法、細(xì)琢磨，外加默默祈禱。隔行如隔山，非專業(yè)人士與專業(yè)人士進(jìn)行切磋時(shí)，最明智的選擇就是一切行動(dòng)聽(tīng)指揮。術(shù)后7年：▲右側(cè)左側(cè)▲這張片子看上去比以往任何一次隨訪都要好：1.右側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面規(guī)整、關(guān)節(jié)間隙等距；2.左側(cè)股骨頭骨密度均勻、未見(jiàn)繼續(xù)塌陷；3.左側(cè)髖臼頂囊性變消失；4.骨盆傾斜矯正滿意，達(dá)到歷史上最好水平；全屏觀看患者近期視頻：2一個(gè)人，代表的不止一個(gè)家庭幾點(diǎn)感慨：對(duì)塌陷的股骨頭壞死進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，無(wú)可厚非、放之四海而皆準(zhǔn)；年輕股骨頭壞死塌陷保頭堪稱困難重重，重要的不是手術(shù)技術(shù)本身多復(fù)雜，如果還停留在“手術(shù)越高端，技術(shù)越牛逼”的認(rèn)識(shí)層面，只能說(shuō)醫(yī)者處于股骨頭壞死保頭入門級(jí)水平；對(duì)股骨頭壞死的預(yù)后判斷能力建立在對(duì)疾病本質(zhì)、發(fā)生發(fā)展的深層次理解和掌控上；不打無(wú)準(zhǔn)備之仗，不做無(wú)把握手術(shù)；手術(shù)不是保頭的唯一方法，鍛煉、生活調(diào)攝、沖擊波等保守手段貌似碌碌無(wú)為，其實(shí)是無(wú)為而治——持續(xù)良性刺激遠(yuǎn)比盲目手術(shù)更具保護(hù)意義；塌陷前保頭已經(jīng)不是很及時(shí)了，只能算亡羊補(bǔ)牢；無(wú)癥狀期就應(yīng)該保頭，確診之日便是保頭之時(shí)；塌陷后的保頭純屬醫(yī)生、病人之間在充分信任基礎(chǔ)上的通力嘗試，請(qǐng)注意是“嘗試”；擔(dān)當(dāng)不起失敗的病友，建議在第一時(shí)間進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，越早置換康復(fù)越快，很多醫(yī)院都能實(shí)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天或第二天下地行走。

骨髓水腫綜合征(Bonemarrowedemasyndrome，BMES)是一種少見(jiàn)的、自限性疾病，以疼痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及行走能力減退為主要表現(xiàn)；早期病理改變?yōu)楣撬杷[，約1個(gè)月后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，自然病程3~12個(gè)月；其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺血似乎是最可能的原因，組織學(xué)表現(xiàn)類似于早期骨壞死。1959年，Curtis和Kincaid首先報(bào)道了3名孕婦在孕期后3個(gè)月出現(xiàn)髖部疼痛，X線片上顯示股骨頭、股骨頸彌漫性骨質(zhì)疏松，并將其命名為髖部暫時(shí)性去礦化(Transientdemineralizationofthehip)，用以描述妊娠后期髖關(guān)節(jié)短暫性脫鈣變化。1968年，Lequesne又將其命名為暫時(shí)性骨質(zhì)疏松(Transientosteoporo-sis)，Banas將BMES稱為區(qū)域遷移性骨質(zhì)疏松(Regionalmigratoryosteoporosis)。但Berger認(rèn)為并非MRI上所有的骨髓水腫均可發(fā)展為X線片上可顯示的骨質(zhì)疏松。因此，骨質(zhì)疏松的說(shuō)法似乎并不全面。股骨頭骨髓水腫綜合征的影像、臨床特點(diǎn)與股骨頭壞死高度相似，非常容易誤診，甚至一些骨科醫(yī)生都會(huì)“黑白不分”?！肮撬杷[綜合征”系列文章：那年，醫(yī)務(wù)人員也曾患過(guò)的?。築MES或保守，或手術(shù)：股骨頭骨髓水腫綜合征......腳脖子“骨髓水腫綜合征”極速康復(fù)：特有個(gè)性的骨髓水腫綜合征股骨頭骨髓水腫綜合征的快速康復(fù)識(shí)破“骨髓水腫”設(shè)下的陷阱，聊一聊髖關(guān)節(jié)疼痛疾病的臨床診斷思維由骨髓水腫談“髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)與撞擊”住院9天，沖擊波顛覆對(duì)骨髓水腫綜合征自然病史的傳統(tǒng)認(rèn)知骨髓水腫不可怕，發(fā)展到股骨頭壞死就玩大了！典型病例：被輕視的骨髓水腫變成了股骨頭壞死快來(lái)看看沖擊波的神奇療效吧骨髓水腫綜合征通過(guò)系統(tǒng)保守治療比較容易康復(fù)，反之，若失治、誤治也可能造成病情加重，甚至被稀里糊涂“砍頭”做了關(guān)節(jié)置換。下面這位江西病人的遭遇很具有教育意義。該病人在確診之時(shí)沒(méi)有得到足夠的重視，僅予以休息、口服藥物治療，以至于3個(gè)月后骨髓水腫波及整個(gè)股骨頭，卻被建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換；所幸，在我科進(jìn)行系統(tǒng)檢查、治療12天得到明顯改觀，后續(xù)2個(gè)月觀察獲得影像、功能的徹底康復(fù)。某男，42歲，2021年8月被確診股骨頭骨髓水腫綜合征，先后在4家醫(yī)院治療，至2021年11月病情明顯加重，前來(lái)我院就診。病情概況如下：最早的磁共振檢查如下：▲右側(cè)左側(cè)▲上圖，右側(cè)股骨頭頸區(qū)骨髓水腫，左側(cè)股骨頭頭頸區(qū)少量骨髓水腫。此后又行X線檢查，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育欠佳，如下圖：首次確診20天后，疼痛癥狀加重，復(fù)查磁共振顯示病情加重，如下：白色區(qū)域即為骨髓水腫，病變范圍較20天前明顯增加。9月底10月初輾轉(zhuǎn)至上海某醫(yī)院就診，此時(shí)再次復(fù)查磁共振，磁共振顯示病情繼續(xù)加重。盯著白色區(qū)域看即可在上海某醫(yī)院口服藥物治療20天復(fù)查，雙側(cè)股骨頭骨髓水腫面積、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)臨床癥狀創(chuàng)歷史水平。左髖關(guān)節(jié)：右髖關(guān)節(jié)：Tips：?jiǎn)误y核磁一般用于盂唇損傷的評(píng)估，檢查股骨頭骨髓水腫綜合征只需雙髖同時(shí)掃描即可，此處深意沒(méi)理解。經(jīng)常見(jiàn)文獻(xiàn)說(shuō)骨髓水腫可以自愈、休息即可之類的描述......旁觀者很難體會(huì)當(dāng)事人焦灼的心情，疾病不會(huì)平白無(wú)故找上門來(lái)，當(dāng)然也不會(huì)悄無(wú)聲息的離去。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的某醫(yī)生介紹，患者于2021年11月01日前來(lái)我科住院治療，經(jīng)影像分析、化驗(yàn)評(píng)估等，制定了“中西藥物、高能沖擊波、康復(fù)鍛煉”的綜合治療方案。治療1個(gè)療程約12天，疼痛與日俱減，應(yīng)患者請(qǐng)求，出院前再次復(fù)查磁共振：與以往歷次檢查相比，雙側(cè)股骨頭的骨髓水腫面積、信號(hào)強(qiáng)度均有明顯改善。囑病人回家繼續(xù)藥物調(diào)理、堅(jiān)持循序漸進(jìn)進(jìn)行雙下肢康復(fù)訓(xùn)練。出院20天后的磁共振檢查，骨髓水腫信號(hào)幾近消失：饒是如此，患者仍然非常滿意，因?yàn)榇饲半U(xiǎn)些被建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換！聽(tīng)聽(tīng)患者的感慨：06通過(guò)保守治療得到痊愈，與關(guān)節(jié)置換擦肩而過(guò)的感覺(jué),您細(xì)品......這么玩忒嚇人了從南昌到洛陽(yáng)，高鐵需要6小時(shí)18分鐘，盡管如此，病人依然堅(jiān)持定期來(lái)院復(fù)查。雙側(cè)股骨頭骨髓水腫信號(hào)完全消失！好日子在后面，跑起來(lái)：跑步奔健康骨髓水腫千萬(wàn)不要急著換關(guān)節(jié)！