腎內(nèi)科

患者劉某，是一位中年女性，患糖尿病多年，后合并糖尿病腎病，腎衰竭達(dá)尿毒癥期規(guī)律行血液透析治療，使本來拮據(jù)的家庭更是雪上加霜，丈夫間斷打工賺錢，勉強(qiáng)可以維持透析治療的費(fèi)用。為了減少透析支出，劉某在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院規(guī)律做透析治療，因?yàn)楫?dāng)?shù)赝肝雒赓M(fèi)，而且藥物報(bào)銷比例也較高，只有遇到病情變化加重才來到我們醫(yī)院就診，處理完問題3-5天就出院，因?yàn)闆]有太多的錢住院，自己也在家做點(diǎn)靈活添補(bǔ)家用。雖然家庭困難，還患有尿毒癥，但患者及家人心態(tài)挺平淡，也許長期的疾病讓家人已經(jīng)接受，他們沒有怨天由命，沒有表現(xiàn)出對命運(yùn)的不公，坦然面對疾病，該治療時積極配合治療。同時長期的透析，加上糖尿病，患者身體容易發(fā)生各種意外，加上患者飲食不是很注意，也不能堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，每次來到我們醫(yī)院都是當(dāng)?shù)靥幚聿涣?，或者不敢接收，遂只能來我們這里。所以每一次她的到來，都是拖到最后實(shí)在脫不了了。每一次都是救命。2018年6月患者動靜脈內(nèi)瘺流量不佳，到后期無法維持血液透析。動靜脈內(nèi)瘺就是患者的生命線，內(nèi)瘺不通，透析無法維持，就會影響患者生命。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法解決問題遂來我院，當(dāng)時超聲提示內(nèi)瘺血栓形成，我們給予藥物溶栓等治療但效果差，流量仍達(dá)不到透析要求。此種情況可以手術(shù)取栓，或內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張，或者內(nèi)瘺再造。每種方案各有利弊及風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者實(shí)際情況，結(jié)合患者家屬意見最終選擇了球囊擴(kuò)張治療。其實(shí)，球囊擴(kuò)張治療的創(chuàng)傷小，術(shù)后1-2天即可用于透析，唯一不足就是費(fèi)用太高，需1萬多元。對于此種情況內(nèi)瘺取栓再造也是比較好的方案，但是創(chuàng)傷大些，同時會消耗患者血管資源，手術(shù)后不能立即用于透析，還要置臨時管透析。丈夫能選擇球囊擴(kuò)張也是難能可貴。后來了解到，丈夫需要外出打工，術(shù)后的一段時間沒人照顧，為了盡快解決通路問題，選擇了球囊擴(kuò)張。手術(shù)成功，術(shù)后第三天試透一次流量良好，就辦理了出院。劉某高興的說我們又救了她一命。2018年11月一天早上上班，看到走廊的床上躺著一個患者，蜷縮狀態(tài)，惡心嘔吐，精神萎靡，定睛一看原來是患者劉某。心想這次問題又不輕，不然不會來我們這里。原來她已經(jīng)難受了一夜，一直堅(jiān)持到今天早上來到我院就診，直接來到病房，還沒辦理住院手續(xù)。我們立即召集護(hù)士給予生命體征監(jiān)測，做體格檢查。監(jiān)測顯示心率只有40多次/分，血壓90/50mmHg左右，患者全身乏力，無法動彈。立即給予床旁心電圖檢查，提示T波高聳，對于尿毒癥患者出現(xiàn)這種情況我們基本可以斷定患者有嚴(yán)重的高鉀血癥，出現(xiàn)了心臟抑制，隨時有生命危險(xiǎn)，急查電解質(zhì)，血?dú)獾?，此時患者已經(jīng)出現(xiàn)了躁動，后來出現(xiàn)神志恍惚狀態(tài)，建議立即給予血液透析，可是患者的血壓進(jìn)一步下降，最低到了65/38mmHg左右，聽診內(nèi)瘺雜音已經(jīng)消失，局部無任何震顫，因?yàn)檠獕哼^低，內(nèi)瘺閉塞了。患者的檢查結(jié)果很快報(bào)了危急值：血鉀9.3mmol/l，異常增高?。?，無需等待，立即給予置管透析，患者無法平臥，間斷躁動，只能置股靜脈，可是血壓低，搏動極弱，置管也很困難，好在憑借經(jīng)驗(yàn)試穿兩針順利置入左側(cè)股靜脈（右側(cè)幾乎摸不到動脈搏動），直接接血透機(jī)緊急透析。透析后患者生命體征平穩(wěn)，行走自如，大飽一餐，對我們的搶救渾然不知。后來血壓、心率恢復(fù)正常，但患者的內(nèi)瘺雜音仍未恢復(fù)，立即給予手法按摩拍打，瞬間內(nèi)瘺雜音再現(xiàn)，局部也逐漸恢復(fù)震顫。不僅救了命，還保存了內(nèi)瘺?；颊咴僖淮蜗蛭覀兏鎰e說：又救了她一命。2018年12月的一天，劉某又一次病重來診，主要是腰腹痛不適，逐漸加重劇烈，急查電解質(zhì)、心電圖、心肌酶沒有問題，我們懷疑致命性的動脈夾層，同時腹腔器質(zhì)性疾病待排，建議盡快完善胸腹部影響學(xué)檢查，結(jié)果提示腸梗阻可能？，給予相關(guān)處理患者病情未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)視物不清，隨后血壓、心率不穩(wěn)定，患者診斷不明，病情急轉(zhuǎn)直下，建議轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，但患者家屬拒絕了，因?yàn)榛ㄙM(fèi)太高，建議進(jìn)一步檢查，患者家屬也是拒絕了。后來只能在我們科觀察治療，但病情進(jìn)展很快，入院后的十多個小時，患者逐漸意識喪失，血壓不穩(wěn)定，最后家屬放棄進(jìn)一步治療，在第二天凌晨把患者劉某帶回了家。這一回，只有是死亡。這一次我們沒能救得了她。醫(yī)院里看過了太多生死，尤其是冬天，透析的患者很容易發(fā)生生命的意外，每年都會有一批透析的患者離我們而去。家屬也是看開了一切，因?yàn)殚L期的透析治療，對于一些普通家庭是不小的負(fù)擔(dān)。每次我們交代病情患者家屬大都表示理解，因?yàn)殚L期的疾病陪伴，他們也許倦了、累了，也許治病的錢不多了，家里還有太多需要花錢的地方，也許患者的離開對一個家庭也是一種解脫。但是生命卻沒有了，這個人沒有了，丈夫失去了妻子，孩子失去了母親，失去了就不會再來。劉某最后一次住院，只交了1000塊錢，此次住院共花了3000多元，由于她是凌晨辦理的自動出院，沒能結(jié)賬，所以還欠住院費(fèi)2000多元，只要不接賬，病人的信息會一直在我們的病例系統(tǒng)顯示。但人已離去，不會再來。我們沒有人打電話問劉某的情況，雖然知道她99.99%已經(jīng)離世，也沒有人催繳住院費(fèi)。一周后的一天，我們看到電腦上劉某的名字消失了，住院費(fèi)已交清完畢。

慢性腎衰竭是指各種慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降，以及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀綜合征。按血肌酐異常水平的高低分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期、尿毒癥期。臨床中很多患者非常在意自己的肌酐值高低，而往往不注重其他并發(fā)癥的存在。肌酐值真的那么重要嗎？我們真的有必要在意肌酐的高低嗎？首先必須明肌酐是什么？簡單來說肌酐是機(jī)體代謝產(chǎn)生的廢物，由機(jī)體代謝產(chǎn)生，經(jīng)腎臟隨尿排出。專業(yè)一點(diǎn)來說，肌酐是由肌酸和磷酸肌酸代謝產(chǎn)生，肌酸和磷酸肌酸是機(jī)體能量儲存與利用的重要化合物，它們又由氨基酸代謝產(chǎn)生，氨基酸是蛋白質(zhì)代謝的單位。所以只要人活著，就存在能量代謝，就會產(chǎn)生代謝廢物，就會產(chǎn)生肌酐。正常人體的腎臟，通過水液調(diào)節(jié)，溶質(zhì)濾過使生成的肌酐及時排出，保證體內(nèi)廢物維持在一定水平，當(dāng)腎功能出現(xiàn)衰竭，代謝廢物排出障礙，當(dāng)我們抽血檢查時就會發(fā)現(xiàn)血中肌酐水平增高，提示腎功能不全。因?yàn)槟軌蛴绊懠◆叩偷囊蛩睾芏啵饕ㄉ珊团懦鰞蓚€方面，前面已經(jīng)說了肌酐來源于能量代謝，原料是蛋白質(zhì)，所以人體能量代謝高低，機(jī)體蛋白質(zhì)含量及攝入量均會影響肌酐值；腎臟的排泄能力，尿液量等同樣會影響肌酐值。簡單來說，飲食、運(yùn)動量、尿量、機(jī)體狀態(tài)（發(fā)熱、應(yīng)激、饑餓、出血及消耗性疾?。⑺幬?、檢驗(yàn)誤差等或多或少都會對肌酐值有所影響。就如同一個人的血壓一樣，不同的時間點(diǎn)檢測的值是不一樣的。對于慢性腎衰竭肌酐升高的患者來說，只要肌酐能夠穩(wěn)定在一個平均值，就可說明腎功能相對穩(wěn)定，一次檢查肌酐高5個或10個絕對值真的無所謂，一般我們建議短期內(nèi)肌酐增長不超過30%，每年升高不超50ummol/l，均屬于可控范圍。當(dāng)我們在1-3月內(nèi)復(fù)查肌酐升高過快超過30%，此時需引起重視，應(yīng)及時就醫(yī)，去除可能存在的加重肌酐進(jìn)展的因素。目前很多住院患者經(jīng)過治療，肌酐值不降反升的大有存在，此類患者肌酐值只是極輕度升高，真的不必引起恐慌。可能和上述所說的飲食、運(yùn)動量、尿量等有關(guān)系。尤其對于透析替代的患者肌酐高低波動更不需要擔(dān)心，因?yàn)榧词挂?guī)律的血液透析治療，也只能替代腎臟大約7%的功能，這就意味著即使透析，患者仍處于腎功能衰竭的尿毒癥期，所以患者肌酐值一般維持在600-800ummol/l左右。所以對于慢性腎衰竭患者不要過于關(guān)注某一點(diǎn)的肌酐值，要注意某一時間段內(nèi)的肌酐平均水平，看是否穩(wěn)定。更需要我們關(guān)注的是：1、飲食、休息的情況；2、原發(fā)病控制的情況（蛋白尿、血糖、血壓等）；3、并發(fā)癥控制的情況，包括：貧血、高血壓、鈣磷代謝、心功能情況等。因?yàn)檫@些方面控制不良會加重腎臟損害，或增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

日常生活中及網(wǎng)友咨詢過程中，有部分人（貌似也不少）把腎功能等同于性功能，生活中的朋友有時候問我是什么科的大夫，答“腎內(nèi)科的”，然后他會對你一絲詭笑，貌似遇到了一位性愛專家，欣喜萬分，然后想和你探討如何提高性愛能力。在此向大家做個說明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎功能和性功能沒有半毛錢的關(guān)系，腎內(nèi)科大夫不是性功能專家。 腎臟主要負(fù)責(zé)人體的排泄功能，人體代謝會產(chǎn)生上百種，甚至數(shù)百種廢物，目前比較容易測定的是：尿素、肌酐、微球蛋白等，日常生活中所說的腎功能檢查主要就是抽空腹血，通過上述監(jiān)測指標(biāo)的高低來評價(jià)腎功能；腎臟另一個重要功能就是維持水、酸堿度及電解質(zhì)平衡；最后還有分泌功能，主要影響血管功能和非血管功能，但所分泌的物質(zhì)與性功能沒有直接關(guān)系。 性功能障礙不說大家也會明白了，現(xiàn)在治理性功能障礙的廣告鋪天蓋地，廣告詞及廣告畫面極具誘惑性。性功能主要與心理因素（大腦皮層的高級功能）、環(huán)境、生活習(xí)慣、社會因素等有關(guān)，器質(zhì)性病因較少見，如果你有勃起障礙、早泄等癥狀是屬于性功能障礙范疇。 所以荷爾蒙分泌旺盛的你，瘋狂的做你想做的事吧，做多了不會影響你的腎功能，但可能會影響你的前列腺功能（量力而行）；反過來，腎臟疾病不是性功能疾病，當(dāng)然長期腎功能衰竭病人，機(jī)體一般情況下降，會對性能力有一定影響，但這也是通過心因性因素影響的，試想一下，一個慢性腎衰竭透析患者，面色黯淡，身上還有尿素味，誰愿意和你XXOO。 為什么會有人將腎功能誤認(rèn)為性功能，這肯定和我們博大精深的中醫(yī)有關(guān)，中醫(yī)理論認(rèn)為“腎主藏精，生命之源”，具體理論我也不懂，就不在這里班門弄斧了；另外生活中我們常常會聽到“腎虧、腎虛、陽虛、陰虛”等中醫(yī)名詞，還有更奇葩的性藥廣告詞“把腎透支了，補(bǔ)回來！”真TMD的強(qiáng)大，瞬間感覺耳朵被QJ了。在這里我不想詆毀中醫(yī)，中醫(yī)在某些方面是有一定作用，如果你有想法想看中醫(yī)，做調(diào)理等，不是不可以，但建議到正規(guī)、高級別醫(yī)院就診，切莫聽信偏方。最后給個指導(dǎo)性建議：日常生活中如果出現(xiàn)下列情況，歡迎你到腎內(nèi)科（有的醫(yī)院也叫泌尿內(nèi)科）就診：不明原因的肢體水腫；肉眼血尿，尿色異常；突發(fā)少尿；腰痛；高血壓難以控制；面色暗淡；乏力；眼結(jié)膜指甲蒼白（腎性貧血）等。體檢過程中發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)蛋白、潛血、尿糖（+）；血生化見肌酐、尿素等異常；彩超見腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)異常等。